RS JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG BE/IRJ/0003/Kep/01

Jalan Raya Gedong Tataan KM. 13 NRM : ..........................................................

Telp. 0721-271170, Fax 0721-271171
E-mail : rsjlampung@gmail.com Nama : ..........................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA
(Dilengkapi setelah dilakukan asesment oleh perawat) Tanggal lahir: .........................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Perencanaan Keperawatan
Dx Keperawatan
Luaran Keperawatan/Kriteria Evaluasi Intervensi Nama/
(SDKI)
(SLKI) (SIKI) TTD
Persepsi sensori (L.09083) hal. 93 Pertemuan I
Gangguan persepsi sensori Manajemen Halusinasi I.09288 (Hal.178)
Definisi
Halusinasi Definisi: mengidentifikasi dan mengelola
Persepsi realitas terhadap stimulus baik internal maupun eksternal
D.0085 ( Hal 190) peningkatan keamanan, kenyamanan dan orientasi
Ekspetasi: Membaik
Perubahan persepsi tentang realita
Setelah dilakukan tindakan keperawatan x jam diharapkan pesepsi sensori
stimulus baik internal maupun Observasi
membaik membaik dengan Kriteria hasil
 Monitor prilaku yang mengidentifikasi
eksternal yang disertai dengan
Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun halusinasi
respon yang berkurang, berlebihan meningkat Menurun
atau terdistorsi. 1 Verbalisasi 1 2 3 4 5  Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan
mendengar stimulan lingkungan
b.d bisikan
Gangguan penglihatan 2 Verbalisasi 1 2 3 4 5  Monitor isi halusinasi
melihat Terapeutik
Gangguan pendengaran bayangan
 Pertahankan lingkungan yang aman
Gangguan penghiduan 3 Verbalisasi 1 2 3 4 5
merasakan  Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak
Gangguan perabaan sesuatu
dapat mengontrol prilaku
melalui
Hipoksia serebral indra  Anjurkan memonitor sendiri terjadinya
Penyalahgunaan zat penciuman
4 Verbalisasi 1 2 3 4 5 halusinasi
Usia lanjut merasakan  Diskusikan perasaan dan respon terhadap
sesuatu
Pemajanan toksin lingkungan melalui halusinasi
indra
Gejala dan Tanda  Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya
perasaan
Mayor: 5 Verbalisasi 1 2 3 4 5 untuk memberi dukungan dan umpan balik,
merasakan
Subjektif koreksi terhadap halusinasi
sesuatu
Mendengar suara bisikan atau melalui  Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
indra
melihat bayangan pengecapan  Anjurkan melakukan distraksi
Merasakan sesuatu melalui indra 6 Distorsi 1 2 3 4 5 Edukasi
sensori
perabaan, penciuman atau  Ajarakan keluarga cara mengontrol halusinasi
7 Perilaku 1 2 3 4 5
pengecapan halusinasi Kolaborasi
8 Menarik 1 2 3 4 5
Obyektif  Kolaborasi pemberian obat
diri
Distorsi sensori 9 Melamun antipsikotik dan anti ansietas
10 Curiga
Respon tidak sesuai  Latih mengurangi kemarahan secara
11 Mondar-
Bersikap seolah melihat, mandir verbal dan non verbal ( mis : relaksasi,
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
mendengar, mengecap, meraba memburuk membaik bercerita )
atau mencium sesuatu 12 Respons 1 2 3 4 5 Pertemuan ke II
sesuai Minimalisasi rangsangan (I.08241) hal.233
Gejala dan tanda minor stimulus
Subjektif 13 Konsentras 1 2 3 4 5 Definisi :
i Mengurangi jumlah atau pola rangsangan yang ada
 Menyatakan kesal 14 Orientasi 1 2 3 4 5
(baik internal atau ekternal)
Obyektif
Observasi
 Menyendiri  Periksa status mental, status sensori dan
 Melamun tingkat kenyamanan (mis , nyeri, kelelahan)
 Konsentrasi buruk Terapeutik
Disorientasi waktu, tempat, orang  Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
atau situasi sensori ( mis, bising, terlalu terang)
 Batasi stimulus lingkungan (mis. Cahaya,
 Curiga suara, aktivitas)
 Melihat ke satu arah  Jadwalkan aktivitas harian dan waktu
 Mondar-mandiri istirahat

 Bicara sendiri  Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu

waktu, sesuai kebutuhan
Edukasi
 Edukasi keluarga dalam meminimalisasi
stimulus
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan PPA ( Profesional
Pemberi Asuhan) dalam meminimalkan
prosesdu/tindakan
 Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi sensori

Pertemuan III
Manajemen perilaku (I.12463) hal.211
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola perilaku negatif
Observasi
 Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
Terapeutik
 Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
 Hindari berdebat atau menawar batas
perilaku yang telah di tetapkan
  Jadwalkan kegiatan terstruktur
 Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
 Tingkat aktivitas fisik sesuai kemampuan
 Bicara dengan nada rendah dan tenang
 Hindari bersikap menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
 Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
sumber agitasi
 Hindari sikap mengancam dan berdebat
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan perilaku
 Berikan obat sesuai indikasi
 Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
Edukasi
 Informasikan keluarga bahwa keluarga
sebagai dasar pembentukan kognitif
kolaborasi
Pertemuan IV
Terapi kognitif perilaku (I.09323) hal426
Definisi :
Menggunakan teknik berpikir, merasa dan
berperilaku mengenai suatu kejadian untuk
memulihkan penyadaran diri.
Observasi
 Identifikasi riwayat diagnostik menyeluruh
 Identifikasi gejala, faktor lingkungan,
budaya, biologis yang mempengaruhi
 Identifikasi masalah yang menimbulkan
distorsi pikiran dan persepsi negatif
 Identifikasi asumsi, keyakinan mendasar
atau skema dari pola pikir dan distorsi
pikiran
 Identifikasi metode alternative dalam
menyelesaikan masalah (proses koreksi
pikiran)
 Identifikasi distorsi pikiran dan pola
perilaku maladaptif spesifik disetiap situasi
 Monitor dan dokumentasi pikiran yang
dialami (mis, kejadian spesifik yang
mengakibatkan masalh emosional)
 Monitor kemampuan yang telah dilatih
Terapeutik
 Ciptakan hubungan terapeutik dan
kolaboratif (pasien-perawat) yang aktif
 Analisis distorsi pikiran yang dialami (mis
labeling, overgeneralisasi, personalisasi)
 Lakukan pengamatan pemantauan terhadap
 pikiran dan perilaku
 Buatkan penugasan aktivitas dirumah dalam
proses terapi pikiran prilaku
 Arahkan pikiran keliru menjadi
sitematisbuatkan rapot/catatan kegiatan
harian dan sharing
 Beri reinforcmen positif atas kemampuan
yang dimiliki
Edukasi
 Jelaskan masalah yang dialami (mis,
kecemasan, trauma sindrom)
 Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran
perilaku
 Diskusikan pikiran keliru yang dialami
 Diskusikan self-monitoring dalam
memahami kondisi selama terapi
 Diskusikan rencana aktivitas harian terkait
terapi yang diberikan
 Latih teknik relaksasi (mis, pernapasan,
latihan otot progresif)
 Latih restrukturisasi pikiran denga metode
ABC (actual situation, belief,consequence)
dengan mengounter/ melawan pola pikir
yang keliru
 Latih restrukturisasi pikiran alternatif
 dengan metode ABCDE (disputing,effect)
 Latih keterampilan koping individu
 Latih menggunakan prinsip FEAR (feeling
frightened, expecting bad things to happen
attitude and action, result and reward) pada
usia anak-anak
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi (mis.
Psikofarmaka, ECT)