Anda di halaman 1dari 8

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF &

NAMA
GANGGUAN MEMORI Setelah dilakukan tindakan keperawatan, LATIHAN MEMORI (I.06188)
Tanda dan gejala mayor diharapkan fungsi otak optimal. Obserasi
subjektif Kiteria hasil :  Identifikasi masalah memori
 Melaporkan pernah mengalami yang dialami
pengalaman lupa Perfusi serebral  Identifikasi kesalahan terhadap
 Tidak mampu mempelajari Indicator orientasi
ketrampilan baru  Tingkat kesadaran  Monitor perilaku dap perubahan
 Tidak mampu mengingat memori selama terapi.
 kognitif
informasi fak888tual Terapeutik
 Tidak mampu mengingat  Stimulasi memori dengan
Status Neurologis
perilaku tertentu yang pernah mengulang pikiran yang terakhir
dilakukan indikator kali diucapkan, jika perlu
 Tidak mampu mengingat  orientasi kognitif  Koreksi kesalahan orientasi
peristiwa  status kognitif  Fasilitasi kemampuan
Objektif konsentrasi
 Tidak mampu melakukan  komunikasi  Stimulasi menggunakan memori
kemampuan yang dipelajari  frekuensi kejang pada peristiwa yang baru terjadi
sebelumnya Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
Gejala dan tanda minor latihan
 Lupa melakukan perilaku pada  Ajarkan teknik memori yang
waktu yang telah dijadwalkan tepat ( mid. Imajinasi visual,
 Merasa mudah lupa permainan memori, teknik
asosiasi, membuat daftar)
Kondisi klinis yang terkait Kolaborasi
 Stroke  Rujuk pada terapi okupasi
 Cedera kepala
 Kejang STIMULASI KOGNITIF (I.0208)
 Penyakit Alzheimer Observasi
 Depresi  Identifikasi keterbatasan
 Intoksikasi alcohol kemampuan kognitif
 Penyalahgunaan zat Terapeutik
 orientasikan waktu, tempat dan
orang
 rencanakan kegiatan stimulasi
sensori
Edukasi
 anjurkan untuk sering
berinteraksi dengan orang lain
 anjurkan untuk mengunkapkan
kembali pikiran untuk
menstimulasi memori
 anjurkan melakukan kegiatan
untuk meningkatkan kemampuan
dan pembelajaran
 anjurkan untuk mengulani
informasi yang didapatkan
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
&
NAMA
KONFUSI KRONIS Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen delirium (I.06189)
Tanda dan gejala mayor diharapkan fungsi otak optimal. Observasi
subjektif Kiteria hasil :  Identifikasi faktor resik delirum (Mid. >75
 kurang motivasi untuk Tingkat demensia tahun, disfungsi kognitif, gangguan
memulai/menyelesaikan perilaku Indicator penglihatan dan pendengaran, penurunaan
berorientasi tujuan  Kemampuan kemampuan fungsional, infeksi,
 kurang motivasi untuk mengikuti hipo/hipertermia, hipoksia malnutrisi efek
memulai/menyelesaikan perilaku perintah obat toksin gangguan tidur dan stres
terarah  Kemampuan  identifikasi tipe delirium (misal hipoaktif
Objektif mengingat hiperaktif campuran).
 fungsi kognitif berubah progresif peristiwa  Monitor status neurologis dan tingkat
 memori jangka pendek dan atau  Kemampuan delirium
Panjang berubah mengingat nama
 interpretasi berubah  Kemampuan Terapeutik
 fungsi social terganggu mengenal anggota o Hindari stimulus sensorik yang berlebihan
 respon terhadap stimulus berubah keluarga misal televisi pengumuman intercom
Gejala dan tanda minor  Kemampuan o Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna
Subjektif mengingat onjek saat interaksi interpersonal
 salah persepsi familiar o Gunakan isyarat lingkungan untuk simulasi
objektif  kemampuan memori free orientasi dan meningkatkan
 gangguan otak organik mempertahankan perilaku yang sesuai misal tanda gambar jam
Kondisi klinis yang terkait percakapan kalender dan kode warna pada lingkungan
 cedera kepala  orientasi waktu, o berikan informasi baru secara perlahan
 tumor otak tempat,dan orang sedikit demi sedikit diulang-ulang
 Stroke Edukasi
 Penyakit Alzheimer Control gejala o Anjurkan tuntunan keluarga jika
 Penyalahgunaan zat indikator
memungkinkan
 Demensia multi infark  kemampuan o anjurkan penggunaan alat bantu sensory
memonitor
Kolaborasi
munculnya gejala
secara mandiri o kolaborasi pemberian obat ansietas atau
 kemampuan agitasi
memonitor lama
bertahannya gejala
 kemampuan
memonitor
frekuensi gejala
 kemampuanb STIMULASI KOGNITIF (I.06208)
memonitor Observasi
keparahan gejala  Identifikasi keterbatasan kemampuan
 kemampuan kognitif
melekukan Terapeutik
tindakan  orientasikan waktu, tempat dan orang
pencegahan  rencanakan kegiatan stimulasi sensori
 kemampuan
melakukan Edukasi
tindakan untuk  anjurkan untuk sering berinteraksi dengan
menguangi gejala orang lain
 anjurkan untuk mengunkapkan kembali
pikiran untuk menstimulasi memori
 anjurkan melakukan kegiatan untuk
meningkatkan kemampuan dan pembelajaran
anjurkan untuk mengulani informasi yang
didapatkan

TGL/JA DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF &


M KEPERAWATAN HASIL NAMA
DISREFLEKSIA OTONOM Setelah dilakukan tindakan Manajemen disk Raflesia
Tanda dan gejala mayor keperawatan, diharapkan fungsi o Identifikasi rangsangan
Subjektif fungsi system saraf membaik. yang dapat memicu
 sakit kepala Kiteria hasil : disrefksia
Objektif Status neurologis o identifikasi penyebab
 tekanan darah sistolik Indicator pemicu disrefleksia
 tingkat
meningkat >20% o monitor tanda dan gejala
kesadaran
 bercak merah pada kulit disleksia otonom
diatas lokasi cedera  orientasi o monitor terjadinya refleksi
 diaphoresis diatas lokasi kognitif monitor tanda-tanda vital
cedera  status kognitif o Therapeutic meinimalkan
 pucat dibawah lokasi  fungsi sensorik rangsangan yang dapat
cedera kranial memicu disrefleksia
 bradikardia dan/atau  fungsi sensorik o Berikan posisi fowler
takikardia spinal pasang kateter urin jika
Gejala dan tanda minor  fungsi motoric diperlukan edukasi
Subjektif kranial Jelaskan penyebab dan
 nyeri dada  fungsi motoric gejala disrefleksia
 pandangan kabur spinal o Jelaskan Penanganan dan

 kongesti konjungtiva  fungsi otonom pencegahan anjurkan

 kongesti nasal  reflex pasien dan atau keluarga

 paresthesia pilomotorik jika mengalami tanda dan


gejala k
 sensasi logam dimulut
Fungsi sensori o Kolaborasi pemberian agen
objektif
indikator anti hipertensi intravena
 menggigil
 ketajaman
sesuai indikasi
 sindrom horner pendengaran
Manajemen peningkatan tekanan
 refleks pilomotorik  ketajaman
intrakranial
 dilatasi pupil penglihatan
Observasi identifikasi penyebab
 penile erection  persepsi peningkatan TIK misal Lesi
 semen emission
Kondisi klinis yang terkait stimulasi kulit gangguan metabolisme edema
 cedera medulla spinalis  persepsi posisi serebral. Monitor tanda dan gejala
 fraktur kepala peningkatan TIK monitor Map.

 thrombosis vena dalam  persepsi posisi Monitor status pernapasan monitor


tubuh intake dan output cairan monitor
 perbedaan bau cairan serebrospinalis misal warna

 perbedaan rasa dan konsistensi


Terapetik minimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan
yang tenang berikan posisi semi
fowler hindari manuver valsava
cegah terjadinya kejang hindari
penggunaan PEEP. Hindari
pemberian cairan hipotonik
pertahankan Suhu tubuh normal
atur ventilator agar paco2 optimal.
Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan jika perlu kolaborasi
pemberian diuretik osmosis
pemberian pelunak tinja Jika perlu
Manajemen kejang
Observasi
o Monitor terjadinya
kejang berulang monitor
karakteristik kejang
misal aktivitas motorik
dan progresinkejang
o Monitor status neurologis
o monitor tanda-tanda vital
terapeutik
o Berikan alas untuk di
bawah kepala
o pertahankan kepatenan
jalan nafas
o longgarkan pakaian
terutama di bagian leher
o Dampingi selama periode
kejang jauhkan benda-
benda berbahaya
o catat durasi kejang
o Edukasi
o ajarkan keluarga
menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
o anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
o kolaborasi
o pemberian antikonvulsan
jika diperlukan