TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA
GANGGUAN MEMORI
Tanda dan gejala mayor
subjektif
 Melaporkan pernah mengalami
pengalaman lupa
 Tidak mampu mempelajari
ketrampilan baru
 Tidak mampu mengingat
informasi fak888tual
 Tidak mampu mengingat
perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
 Tidak mampu mengingat
peristiwa
Objektif
 Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
Gejala dan tanda minor
 Lupa melakukan perilaku pada
waktu yang telah dijadwalkan
 Merasa mudah lupa
Kondisi klinis yang terkait
 Stroke
 Cedera kepala
 Kejang
 Penyakit Alzheimer
 Depresi
 Intoksikasi alcohol
 Penyalahgunaan zat
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF &
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, LATIHAN MEMORI (I.06188)
diharapkan fungsi otak optimal. Obserasi
Kiteria hasil :  Identifikasi masalah memori
yang dialami
Perfusi serebral  Identifikasi kesalahan terhadap
Indicator orientasi
 Tingkat kesadaran  Monitor perilaku dap perubahan
memori selama terapi.
 kognitif
Terapeutik
 Stimulasi memori dengan
Status Neurologis
mengulang pikiran yang terakhir
indikator kali diucapkan, jika perlu
 orientasi kognitif  Koreksi kesalahan orientasi
 status kognitif  Fasilitasi kemampuan
konsentrasi
 komunikasi  Stimulasi menggunakan memori
 frekuensi kejang pada peristiwa yang baru terjadi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan
 Ajarkan teknik memori yang
tepat ( mid. Imajinasi visual,
permainan memori, teknik
asosiasi, membuat daftar)
Kolaborasi
 Rujuk pada terapi okupasi
STIMULASI KOGNITIF (I.0208)
Observasi
 Identifikasi keterbatasan
kemampuan kognitif
Terapeutik
 orientasikan waktu, tempat dan
orang
 rencanakan kegiatan stimulasi
sensori
Edukasi
 anjurkan untuk sering
berinteraksi dengan orang lain
 anjurkan untuk mengunkapkan
kembali pikiran untuk
menstimulasi memori
 anjurkan melakukan kegiatan
untuk meningkatkan kemampuan
dan pembelajaran
 anjurkan untuk mengulani
informasi yang didapatkan
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
&
NAMA
KONFUSI KRONIS Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen delirium (I.06189)
Tanda dan gejala mayor diharapkan fungsi otak optimal. Observasi
subjektif Kiteria hasil :  Identifikasi faktor resik delirum (Mid. >75
 kurang motivasi untuk Tingkat demensia tahun, disfungsi kognitif, gangguan
memulai/menyelesaikan perilaku Indicator penglihatan dan pendengaran, penurunaan
berorientasi tujuan  Kemampuan kemampuan fungsional, infeksi,
 kurang motivasi untuk mengikuti hipo/hipertermia, hipoksia malnutrisi efek
memulai/menyelesaikan perilaku perintah obat toksin gangguan tidur dan stres
terarah  Kemampuan  identifikasi tipe delirium (misal hipoaktif
Objektif mengingat hiperaktif campuran).
 fungsi kognitif berubah progresif peristiwa  Monitor status neurologis dan tingkat
 memori jangka pendek dan atau  Kemampuan delirium
Panjang berubah mengingat nama
 interpretasi berubah  Kemampuan Terapeutik
 fungsi social terganggu mengenal anggota o Hindari stimulus sensorik yang berlebihan
 respon terhadap stimulus berubah keluarga misal televisi pengumuman intercom
Gejala dan tanda minor  Kemampuan o Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna
Subjektif mengingat onjek saat interaksi interpersonal
 salah persepsi familiar o Gunakan isyarat lingkungan untuk simulasi
objektif  kemampuan memori free orientasi dan meningkatkan
 gangguan otak organik mempertahankan perilaku yang sesuai misal tanda gambar jam
Kondisi klinis yang terkait percakapan kalender dan kode warna pada lingkungan
 cedera kepala  orientasi waktu, o berikan informasi baru secara perlahan
 tumor otak tempat,dan orang sedikit demi sedikit diulang-ulang
 Stroke Edukasi
 Penyakit Alzheimer Control gejala o Anjurkan tuntunan keluarga jika
 Penyalahgunaan zat indikator
memungkinkan
 Demensia multi infark  kemampuan o anjurkan penggunaan alat bantu sensory
memonitor
Kolaborasi
munculnya gejala
secara mandiri o kolaborasi pemberian obat ansietas atau
 kemampuan agitasi
memonitor lama
bertahannya gejala
  kemampuan
memonitor
frekuensi gejala
 kemampuanb STIMULASI KOGNITIF (I.06208)
memonitor Observasi
keparahan gejala  Identifikasi keterbatasan kemampuan
 kemampuan kognitif
melekukan Terapeutik
tindakan  orientasikan waktu, tempat dan orang
pencegahan  rencanakan kegiatan stimulasi sensori
 kemampuan
melakukan Edukasi
tindakan untuk  anjurkan untuk sering berinteraksi dengan
menguangi gejala orang lain
 anjurkan untuk mengunkapkan kembali
pikiran untuk menstimulasi memori
 anjurkan melakukan kegiatan untuk
meningkatkan kemampuan dan pembelajaran
anjurkan untuk mengulani informasi yang
didapatkan

TGL/JA DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF &

M KEPERAWATAN
DISREFLEKSIA OTONOM
Tanda dan gejala mayor
Subjektif
 sakit kepala
Objektif
 tekanan darah sistolik
meningkat >20%
 bercak merah pada kulit
HASIL NAMA
Setelah dilakukan tindakan Manajemen disk Raflesia
keperawatan, diharapkan fungsi o Identifikasi rangsangan
fungsi system saraf membaik. yang dapat memicu
Kiteria hasil : disrefksia
Status neurologis o identifikasi penyebab
Indicator pemicu disrefleksia
 tingkat
o monitor tanda dan gejala
kesadaran
disleksia otonom
 diatas lokasi cedera
 diaphoresis diatas lokasi
cedera
 pucat dibawah lokasi
cedera
 bradikardia dan/atau
takikardia
Gejala dan tanda minor
Subjektif
 nyeri dada
 pandangan kabur
 kongesti konjungtiva
 kongesti nasal
 paresthesia
 sensasi logam dimulut
Fungsi sensori
objektif
 menggigil
 sindrom horner
 refleks pilomotorik
 dilatasi pupil
 penile erection
 semen emission
 orientasi o monitor terjadinya refleksi
kognitif monitor tanda-tanda vital
 status kognitif o Therapeutic meinimalkan
 fungsi sensorik rangsangan yang dapat
kranial memicu disrefleksia
 fungsi sensorik o Berikan posisi fowler
spinal pasang kateter urin jika
 fungsi motoric diperlukan edukasi
kranial Jelaskan penyebab dan
 fungsi motoric gejala disrefleksia
spinal o Jelaskan Penanganan dan
 fungsi otonom pencegahan anjurkan
 reflex pasien dan atau keluarga
pilomotorik jika mengalami tanda dan
gejala k
o Kolaborasi pemberian agen
indikator anti hipertensi intravena
 ketajaman
sesuai indikasi
pendengaran
Manajemen peningkatan tekanan
 ketajaman
intrakranial
penglihatan
Observasi identifikasi penyebab
 persepsi peningkatan TIK misal Lesi
Kondisi klinis yang terkait stimulasi kulit gangguan metabolisme edema
 cedera medulla spinalis  persepsi posisi serebral. Monitor tanda dan gejala
 fraktur kepala peningkatan TIK monitor Map.

 thrombosis vena dalam  persepsi posisi Monitor status pernapasan monitor

tubuh intake dan output cairan monitor
 perbedaan bau cairan serebrospinalis misal warna

 perbedaan rasa dan konsistensi

Terapetik minimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan
yang tenang berikan posisi semi
fowler hindari manuver valsava
cegah terjadinya kejang hindari
penggunaan PEEP. Hindari
pemberian cairan hipotonik
pertahankan Suhu tubuh normal
atur ventilator agar paco2 optimal.
Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan jika perlu kolaborasi
pemberian diuretik osmosis
pemberian pelunak tinja Jika perlu
Manajemen kejang
Observasi
o Monitor terjadinya
kejang berulang monitor
karakteristik kejang
misal aktivitas motorik
dan progresinkejang
o Monitor status neurologis
o monitor tanda-tanda vital
terapeutik
o Berikan alas untuk di
bawah kepala
o pertahankan kepatenan
jalan nafas
o longgarkan pakaian
terutama di bagian leher
o Dampingi selama periode
kejang jauhkan benda-
benda berbahaya
o catat durasi kejang
o Edukasi
o ajarkan keluarga
 menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
o anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
o kolaborasi
o pemberian antikonvulsan
jika diperlukan