STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NEUROSENSORI

KONFUSI AKUT (D.0064)

RSUP. H. ADAM MALIK

1. Diagnosa Keperawatan : Konfusi Akut (D. 0064)

1.1 Defenisi : Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persefsi yang reversibel,
berlangsung tiba-tiba dan singkat.

1.2 Penyebab
Delirium
Demensia
Fluktuasi siklus tidur – bangun
Usia lebih dari 60 tahun
Penyalahgunaan zat

1.3 Gejala dan Tanda :

Data Subjektif :
Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah
Salah persepsi

Data Objektif :
Fluktuasi fungsi kognitif
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
Halusinasi
Gelisah

1.4. Kondisi Klinis Terkait :

Cedera kepala
Stroke
Penyakit Alzheimer
Penyalahgunaan zat
Demensia
Delirium

2. Tujuan (SLKI) : Tingkat konfusi (L.06054)

2.1 Defenisi : Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang terganggu
Ekspektasi : Menurun
2.2 Kriteria Hasil
Memenurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Kriteria Hasil Menurun Meningkat
1 2 3 4 5
Fungsi kognitif 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Aktivitas psikomotorik 1 2 3 4 5
Motivasi 1 2 3 4 5
Memulai/menyelesaikan
 perilaku terarah
Memori jangka pendek 1 2 3 4 5
Memori jangka panjang 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Perilaku halusinasi 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
 Interpretasi 1 2 3 4 5
 Fungsi sosial 1 2 3 4 5
 Respon terhadap stimulus 1 2 3 4 5
Persepsi 1 2 3 4 5
Fungsi otak 1 2 3 4 5
Contoh penulisan SLKI :
Tingkat konfusi menurun dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Respon terhadap stimulus membaik

3. Tindakan (SIKI)
Manajemen Delirium (I.06189)
Manajemen Halusinasi (I.09288)
Manajemen Penyalahgunaan Zat (I.09291)
Pencegahan Jatuh (I.14540)

3.1 Manajemen Delirium (I.06189)

A. Observasi :
Identifikasi faktor risiko delirium (mis. usia > 75 tahun, disfungsi kognitif, gangguan
penglihatan/ pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipo /
hipertermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres)
Identifikasi tipe delirium (mis. hipoaktif, hiperaktif, campuran)
Monitor status neurologis dan tingkat delirium

B. Terapeutik :
Berikan pencahayaan yang baik
Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. televisi, pengumuman interkom)
Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
Sediakan informasi tentang apa yang terjaddi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya
Batasi pembuatan keputusan
Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis.
halusinasi, waham)
Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif
Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interversonal
Lakukan reorientasi
Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorientasi, dan mengkatkan
perilaku yang sesuai (mis. tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada
lingkungan)
Berikan informasi bari secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang-ulang
 C. Edukasi :
Anjurkan kunjungan keluarga jika perlu
Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik ( mis. kacamata, alat bantu dengar dan gigi
palsu)

D. Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu

3.2 Manajemen Halusinasi (I.09288)

A. Observasi :
Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan diri)

B. Terapeutik :
Pertahankan lingkungan yang nyaman
Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku ( mis.
limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi

C. Edukasi :
Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
Anjurkan melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik, melakukan aktivitas
dan teknik telaksasi)
Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

D. Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu

3.3 Manajemen Penyalahgunaan Zat (I.09291)

A. Observasi :
Identifikasi penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan zat
Identifikasi perilaku denial tidak efektif
Periksa tanda dan gejala intoksikasi
Periksa pasien dan barang bawaannya secara acak

B. Terapeutik :
Penuhi kebutuhan dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan,
lingkungan tenang
Perbaiki kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain
Pertahankan disiplin diri dengan pengawasan ketat
Berikan batasan pada perilaku manipulatif
Batasi akses penggunaan zat
Hadapi secara konsisten, tidak menghakipi dan menghukum
 C. Edukasi :
Anjurkan berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu
Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit secara
efektif ( mis. tidak menyeludupkan zat)
Anjurkan mengikuti program kelompok
Anjurkan untuk berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat
pulang
Ajarkan ketrampilan pencegahan kekambuhan, ketrampilan supportive dan
tugas perkembangan

D. Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian terapi substitusi, sesuai indikasi

3.4 Pencegahan Jatuh (I.14540)

A. Observasi :
Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. usia > 65 thn, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi orthostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan pengelihatan, neuropati)
Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan kurang)
Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis.Fall Morse Scale, Humty
Dampty Scale), jika perlu
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya

B. Terapeutik :
Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
Pasang handrell tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker)
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

C. Edukasi :
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
kaki saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat