Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami

Gangguan jiwa: Waham

Dosen : Ns. Siti Kholifah, M.Kep

Disusun oleh

1. Edo Fardiantoko (2201140745)

2. Tiffanny Far-Far (2201140743)

Kelas : Aquira – Progsus S1 keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PRODI S1 ALIH JENJANG KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara
kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (Budi Anna dkk, 2007)
Keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini
oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen,
1998).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi
dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini
berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep Kes RI, 1994).

B. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

 Faktor Predisposisi
Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan kejiwaan,
selama ini klien belum pernah melakukan pengobatan. Saat ini klien tinggal
bersama kedua orang tuanya. Setelah ditinggal pergi oleh istrinya 5 tahun
yang lalu, klien tidak memiliki seorang anakpun dari istrinya ini, klien
mengatakan dulu ia bekerja di sebuah perusahaan dan adanya pembagian
pendapatan yang tidak merata. Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak
dikabulkan oleh keluarga.
Keluarga klien mengatakan klien sering melamun, ngoceh sendirian,
selalu merasa dikejar-kejar, bercerita hal-hal yang terlalu meawah dan tinggi
yang tidak sesuai dengan keadaan klien, adanya orang yang mau merebut
posisi jabatannya.
 Faktor Presipitasi
Klien sering menyendiri, duduk di samping ruangan bagian luar, tidur-tiduran,
berjalan mondar-mandir, mengoceh sendirian, sering diajak bercerita, selalu
bercerita bahwa ia memiliki jabatan yang tinggi.
C. RENTANG RESPON didalamnya ada Pohon Masalah
Ada pun rentang respon manusia terhadap stress yang menguraikan tentang
respon gangguan adaptif dan malladaptif dapat dijelaskan sebagai berikut (stuart
dan sundeen, 1998 hal 302) :
Rentang respon
neurobiologis

Respon adaptif Respon maladaptif

maladaptif

II.Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan proses

III.
Persepsi akurat pikir/delusi/waham
Ilusi
IV.
Emosi konsisten dengan Halusinasi
Reaksi emosi berlebihan
pengalaman atau kurang
Sulit brespon emosi
Prilaku sesuai Prilaku
Prilaku aneh
disorganisasi
Berhubungan social IsolasiMenarik
sosial diri

 POHON MASALAH

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL AKIBAT

HARGA DIRI RENDAH

GANGGUAN PROSES PIKIR :

WAHAM CORE PROBLEM

DEFISIT PERAWATAN DIRI

KURANGNYA DUKUNGAN CAUSA / PROBLEM

KELUARGA
D. BATASAN KARAKTERISTIK (NANDA INTERNATIONAL)
 TANDA MAYOR
Tidak akurat nya interpretasi tentang stimulus, baik internal maupun eksternal
 TANDA MINOR
 Penurunan kognitif, termasuk deficit memori, abstraksi, pemecahan
masalah
 Kecurigaan
 Halusinasi
 Delusi/Waham
 Fobia
 Obsesi
 Konfusi/disorientasi
 Perilaku ritualistic
 Impulsivitas
 Perilaku social yang tidak sesuai
 Distraksibilitas (dapat dialihkan)
 Kurangnya persetujuan validasi

E. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tunggal (Single Diagnosis)
1. Gangguan Orientasi Realita (Waham Kebesaran)
2. Harga Diri Rendah
F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI
1 Waham (D.0105) Status Orientasi (L.09090)
Setelah dilakukan interaksi 3 kali pertemuan
pasien dapat:
1. Produktivitas meningkat (5)
2. Verbalisasi waham menurun (5)
3. Perilaku waham menurun (5)
4. Khawatir menurun (5)
5. Curiga menurun (5)
6. Sikap bermusuhan menurun (5)
7. Tegang menurun (5)
8. Menarik diri menurun (5)
9. Perilaku sesuai realita membaik (5)
10. Isi pikiran sesuai realita membaik (5)
11. Pembicaraan membaik (5)
12. Konsentrasi membaik (5)
13. Pola tidur membaik (5)
14. Kemampuan mengambil keputusan
membaik (5)
15. Proses pikir membaik (5)
16. Perawatan diri membaik (5)
SIKI
Manajemen waham (1.09295)
 Observasi
1. Monitor waham yang isinya membahayakan
diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Monitor efek taraupetik dan efek samping
obat
 Teraupetik
1. Bina hubungan interpersonal saling percaya
2. Tunjukan sikap tidak menghakimi secara
konsisten
3. Diskusikan waham dengan berfokus pada
perasaan yang mendasari waham
4. Hindari perdebatan tantang keyakinan yang
keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta
5. Hindari memperkuat gagasan waham
6. Sediakan lingkungan aman dan nyaman
7. Berikan aktivitas reakreasi dan pengalihan
sesuai kebutuhan
8. Lakukan intervensi pengontrolan perilaku
waham (mis. Limit setting, pembatasan
 wilayah, pengekangan fisik atau seklusi
 Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi
waham (uji realitas) dengan orang yang
dipercaya (pemberi asuhan/keluarga)
2. Anjurkan melakukan rutinitas harian secara
konsisten
3. Latih manajemen stres
4. Jelaskan tentang waham serta penyakit
terkait (mis, delirium, skizifrenia atau
depresi), cara mengatasi dan obat yang
diberikan
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi
2 Harga diri rendah Harga diri (L.09069) Manajemen perilaku (1.12463)
kronis (D.0086) Setelah dilakukan interaksi selama 3 kali  Observasi
pertemuan pasien dapat: Identifikasi harapan untuk mengendalikan
1. Penilaian diri positif meningkat (5) perilaku
2. Perasaan memiliki kelebihan atau  Teraupetik
kemampuan positif meningkat (5) 1. Diskusikan tanggung jawab terhadap
3. Penerimaan penilaian positif terhadap diri perilaku
sendiri meningkat (5) 2. Jadwalkan kegiatan terstruktur
4. Minat mencoba hal baru meningkat (5) 3. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
5. Berjalan menampakan wajah meningkat kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
(5) 4. Tingkatkan aktifitas fisik sesuai kemampuan
6. Postur tubuh menampakkan wajah 5. Batasi jumlah pengunjung
meningkat (5) 6. Bicara dengan nada rendah dan tenang
7. Konsentrasi meningkat (5) 7. Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
8. Tidur meningkat (5) sumber agitasi
9. Kontak mata meningkat (5) 8. Cegah perilaku pasif dan agresif
10. Gairah aktivitas meningkat (5) 9. Berikan penguatan positif terhadap
11. Aktif meningkat (5) keberhasilan mengendalikan perilaku
12. Percaya diri berbicara meningkat (5) 10. Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
13. Perilaku asertif meningkat (5) 11. Hindari bersikap menyudutkan dan
14. Kemampuan membuat keputusan menghentikan pembicaraan
meningkat (5) 12. Hindari sikap mengancam dan berdebat
15. Perasaan malu menurun (5) 13. Hindari berdebat atau menawarkan batas
16. Perasaan bersalah menurun (5) perilaku yang telah ditetapkan
17. Perasaan tidak mampu melakukan  Edukasi
apapun menurun (5) Informasikan keluarga bahwa keluarga sebgai
18. Ketergantungan pada penguatan secara dasar pembentukan kognitif
berlebihan menurun (5)
19. Pencarian penguatan secara berlebihan
menurun (5)