KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

Nomor : 234/02/I/SK-DIR/2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Prasetya Husada, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Prasetya Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Keputusan Direktur Rumah Sakit Prasetya
Husada, Buku Pedoman Pelayanan sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Prasetya Husada;
c. Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
sakit Prasetya Husada.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
:269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar
Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan;
7. Surat Keputusan Direktur Utama PT Bakti Keluarga
Prasetya Mandiri (PT.BKPM) Nomor 000/02/SK-
BKPM/V/2017 tentang Struktur Organisasi dan Tata
Laksana Rumah Sakit Prasetya Husada;
8. Surat Keputusan Direktur Utama PT Bakti Keluarga
Prasetya Mandiri (PT.BKPM) Nomor 000/01/SK-
BKPM/V/2017 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Prasetya Husada.
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PRASETYA HUSADA TENTANG PANDUAN
REVIEW REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
PRASETYA HUSADA

KEDUA : Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit

Prasetya Husada di maksud dalam dicantum pertama
terlampir dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit
Prasetya Husada dapat digunakan sebagai acuan
dalam penyeleggaraan review rekam medis
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dibetulkan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 20 Mei 2019
Direktur Rumah Sakit Prasetya Husada

dr. M. Arif Surjadi,MMRS

NIK. 10 12 070
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PRASETYA
HUSADA
NOMOR : 234/02/I/SK-DIR/2019
TENTANG
TIM REVIEW REKAM MEDIS

PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan social
ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan rumah
sakit diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi
– tingginya. Dokumen diberikan di rumah sakit oleh karena itu disusunlah
suatu Panduan Review Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan Review Rekam Medis.

B. PENGERTIAN
Review Rekam Medis adalah upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk
menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam
medis di Rumah Sakit Prasetya Husada, pelaksanaa panduan ini adalah Komite
Rekam Medis. Instalasi Rekam Medis dan semua petugas pemberi pelayanan
kesehatan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Jenis da nisi rekam medis sekurang kurangnya berisi

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan riwayat pasien
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnose
f. Rencana penatalaksaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Persetujuan tindalan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge planning)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dua cara yaitu :

1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun
hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pad asaat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telag digunakan (setelah pasien
pulang ) baik untul rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat dua jenis analisi yaitu :
1. Analisis kuantitatif
Analiasi kuantitatif adalah telaat / review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis (formulir yang harus ada). Analisis kuantitatif
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap maupun
belum tepat pengisiannya tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
 Komponen Analisis Kuantitiatif
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review audentifikasi
d. Review pencatatan

2. Analisis kualitatif
Adalah suatu review pengisisan rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan
lengkap

Komponen analisis kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa
b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara /praktek pencatatan (pembetulan dalam hal terjadi kesalahan
pencatatan)

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap (dokter, perawat ataupun petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan) mengecek / mengidentifikasi kekurangan
jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat
inap dari ruang perwawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam
medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan dengan pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan
menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait (
Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas
pemberi pelayanan kesehatan yang terkait).
 BAB IV
DOKUMENTASI

Formulir- formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit

Malang, 20 Mei 2019

Direktur Rumah Sakit Prasetya Husada

dr. M. Arif Surjadi,MMRS

NIK : 10 12 070