BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA 8.4.4

REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIAJAGA KERAHASIANNYA

TETANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI PROSEDUR
KAJIAN,MASALAH, KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

- SK pengelolaan rekam medis yang EP 1
didalamnya terdapat ketentuan tentang isi
rekam medis
- SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi EP 2
rekam medis
- Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
- SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis EP 3
 KRITERIA 8.4.4

REKAM MEDIS BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN

DIJAGA KERAHASIAANNYA TETANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI
PROSEDUR KAJIAN,MASALAH, KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

- SK pengelolaan rekam medis yang EP 1
didalamnya terdapat ketentuan tentang isi
rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG

KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (komering) Km. 142 Desa Betung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU Timur , SumSel (32184)

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
NOMOR : /KPTS/UPTD PKM BTG/ADMEN/I/2017
TENTANG

ISI REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BETUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien puskesmas maka dipandang perlu adanya
penetapan isi rekam medis.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf (a) di atas perlu ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan menteri kesehatan nomor 269 / MENKES / PER / III /
2008 tentang rekam medis.
3. Peraturan menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG TENTANG ISI

REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BETUNG.

Kesatu : Menetapkan isi rekam medis UPTD Puskesmas Betung.

Kedua : Isi rekam medis yang diatur adalah minimal yang harus dituliskan oleh
provider pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Betung.
Ketiga : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Betung

pada tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG

KEC. SEMENDAWAI BARAT

MEGAWATI
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
NOMOR : /KPTS/UPTD PKM BTG/ADMEN/ I/2017
TENTANG ISI REKAM MEDIS
TANGGAL : 05 JANUARI 2017

ISI REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BETUNG

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di UPTD Puskesmas Betung
c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. diagnosis;
e. pengobatan dan/atau tindakan;
f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
g. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;dan
i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
 c. identitas yang menemukan pasien.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
9. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPTD Kesmas.
11. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
12. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.

Ditetapkan di : Betung

pada tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG

KEC. SEMENDAWAI BARAT

MEGAWATI
 KRITERIA 8.4.4

REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIAJAGA KERAHASIANNYA

TETANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI PROSEDUR
KAJIAN,MASALAH, KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

- SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi EP 2
rekam medis
- Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No.
: SOP/ UKP-VIII/
Dokumen

No. Revisi : 3
SOP
Tanggal
:
Terbit

Halaman : 1/1

UPTD MEGAWATI
PUSKESMAS NIP: 196512251986032013
BETUNG
1. Pengertian Penilaian kelengkapan isi rekam medis adalah suatu prosedur yang digunakan
untuk menilai kelengkpan isi rekam medis
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian
SK Kepala UPTD Puskesmas Betung Nomor : /KPTS/UPTD PKM
3. Kebijakan BTG/ADMEN/I/2017
tentang Isi Rekam Medis
4. Referensi Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam medis
1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian kelengkapan isi
rekam medis
2. Kepala Puskesmas menginstruksikan kepada koordinator rekam medis
untuk melakukan penilaian rekam medis
3. Coordinator melakukan penilaian terhadap isi rekam medis pasien rawat
jalan, UGD dan rawat inap
4. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali
5. Penilaian dilakukan dengan mengambil sampel isi rekam 10 list setiap
bulan pada pasien rawat jalan, 3 list setiap bulan pada pasien UGD, dan 5
list tiap bulan untuk pasien rawat inap
5. Prosedur
6. Coordinator rekam medis melakukan penilaian sesuai dengan instrument
penilaian
7. Coordinator rekam medis membuat hasil rekapitulasi penilaian dan
melaporkan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas
8. Kepala Puskesmas menerima laporan penilaian dan mengevaluasi
kelengkapan isi rekam medis
9. Coordinator rekam medis mensosialisasikan hasil penilaian kelengkapan
isi rekam medis
10. Coordinator rekam medis melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan rekam medis

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

6. Unit Terkait 2. Poli Rawat Jalan
3. UGD
4. Rawat Inap dan VK
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
7. Rekaman
Historis diberlakukan
Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (komering) Km. 142 Desa Betung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU Timur , SumSel (32184)

HASIL EVALUASI

KELENGKAPAN DAN KETETAPAN REKAM MEDIS

BULAN : 2017

RUANGAN EVALUASI ANALISIS TINDAK LANJUT

Rawat Petugas sering lupa Petugas pendaftaran Mensosialisasikan apa
Jalan dan rawat inap menulis waktu belum memahami apa saja yang harus ditulis
berobat saja yang belum di Rekam Medis pada
ditulis di RM saat pasien mendaftar

Betung,.......................2017
KETUA TIM MUTU

dr. HERIYATI

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (komering) Km. 142 Desa Betung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU Timur , SumSel (32184)

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KELENGKAPAN

DAN KETETAPAN REKAM MEDIS

BULAN : 2017

RUANGAN EVALUASI ANALISIS TINDAK LANJUT

Rawat Petugas sering lupa Petugas pendaftaran Mensosialisasikan apa
Jalan dan rawat inap menulis waktu belum memahami apa saja yang harus ditulis
berobat saja yang belum di Rekam Medis pada
ditulis di RM saat pasien mendaftar

Betung,.......................2017
KETUA TIM MUTU

dr. HERIYATI

INSTRUMEN PENILAIAN
 KELENGKAPAN DAN KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

Nama :
Nomor RM :
Bulan :

NO INSTRUMEN PENILAIAN YA TIDAK

1 Apakah petugas menulis identitas pasien
2 Apakah petugas menulis waktu pasien datang
3 Apakah petugas menulis anamnesa pasien
4 Apakah petugas melakukan dan menulis pemeriksaan fisik dan
penunjang
5 Apakah petugas menulis mendiagnosis pasien
6 Apakah petugas menulis rencana terapi pada lembar Rekam Medis
7 Apakah petugas menulis persetujuan tindakan medis bila diperlukan

TIM AUDIT

(........................)

KRITERIA 8.4.4
 REKAM MEDIS BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN
DIJAGA KERAHASIANNYA TETANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI
PROSEDUR KAJIAN,MASALAH, KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

- SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis EP 3

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

SOP No. : SOP/ UKP-VIII/
 Dokumen
No. Revisi : 3
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
MEGAWATI
PUSKESMAS
NIP: 196512251986032013
BETUNG
1. Pengertian Rekam medis merupakan informasi pasien yang harus dijaga kerahasiaannya
Sebagai acuan dalam rangka melindungi kerahasiaan pasien dari pihak yang
2. Tujuan
tidak bertanggung jawab
SK Kepala UPTD Puskesmas Betung Nomor : /KPTS/UPTD PKM
3. Kebijakan
BTG/ADMEN/I/2017 tentang Akses Terhadap Rekam Medis
4. Referensi Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
1. Menjaga informasi yang didapat dari isi rekam medis hanya untuk diri
sendiri atau untuk keperluan penelitian dan hukum
2. Petugas yang menangani rekam medis baik langsung maupun tidak
langsung harus betul-betul menjaga berkas rekam medis tersebut agar
5. Prosedur
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas, pembocoran isi berkas rekam medis
3. Petugas memastikan bahwa selain petugas yang berwenang dan
berkepentingan dilarang masuk keruang penyimpanan berkas rekam medis

6. Unit Terkait 4. Pendaftaran dan rekam medis

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
7. Historis diberlakukan
Perubahan