PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR
Desa Sopobutar, Kec. Siempat Nempu Hilir, Kode Pos : 22263
Laman : https://puskesmas.dairikab.go.id/sopobutar
Pos-el : puskesmas.sopobutar@dairikab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR

NOMOR : 400.7.2.13/ /SK/UKP/PSB/I/ 2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS SOPOBUTAR

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang terpadu dan

terintegrasi di Puskesmas, diperlukan pengaturan tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;

b. bahwa pengaturan Penyelenggaraan Rekam Medis lanjut dikelola

sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan, serta kebutuhan program di bidang pelayanan kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a,huruf b,dan untuk melaksanakan ketentuan mengenai Pemulangan
Pasien dan Tindak Lanjut di Puskesmas Sopobutar perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019. Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOPOBUTAR

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS;
Kesatu :Lampiran Surat Keputusan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sopobutar
Pada tanggal : 01 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR

Jaherbin Simamora, S.Kep Ners

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR
NOMOR :
400.7.2.13/ /SK/UKP/PSB/I/ 2023TENTANG :
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

STANDAR RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR

 Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting . Agar informasi
ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus
tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap di butuhkan, serta di jaga untuk mencatat
perkembangan terkini dari kondisi pasien.
 Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adalah
rekam medis yang di buat dan di simpan dalam bentuk digital
 Perlu di lakukan standarisasi kode diagnose, kode prosedur / tindakan , simbol dan
singkatan yang di gunakan dan tidak boleh di gunakan, serta dimonitor oelaksaannya untuk
mencegah kesalalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung
pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar lokal
dan nasiaonal .
 Dokter , perawat , bidan , dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama – sama
menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam
pelaksanaan asuhan pasien.
 Penyelenggarakan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang , dirujuk atau meinggal , meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi
i. Pemusnahan rekam medis
 Efek obat, efek samping obat ,dan kejadian alergi di dokumentasi dalam rekam medis
 Jika di jumpai adanya riwayat alergi pbat, maka riwayat alergi tersut harus di
dokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter , Dokter gigi , dan /atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan .
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan
dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis di buat secara terintegrasi.
 Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberika pelayanan
berurutan sesuai waktu pelayanan
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis , dokter, dokter gigi dan /atau
tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 garis tanpa
menghilangkan catatan yang di betulkan
 Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
- Identitas Pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
- Persetujuan dan penolakan tindakan jika di perlukan
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
- Nama dan tanda tangan dokter , dokter dan atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis , mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan /atau tindakan
- Persetujuan tindakan jika di perlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang ( discharge summary )
- Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan:
- Identitas pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
 - Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/ atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana tranportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
- Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis

dan data serta informasilainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan data derta
informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang udangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hokum, pendidikan
dan peneliatian
 Kebijakan tentang penyimpanan ( retensi ) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi. Berkas rekam medis data dan informasi dapat di musnahkan setelah
melampui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringkasan
pulang persetujuan tindakan medis

Ditetapkan di : Sopobutar
Pada tanggal : 01 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SOPOBUTAR
 STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
UPT PUSKESMA SOPOBUTAR
BERDASARKAN ICD 10

DIAGNOSA

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
 1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 111 Ca. lain
2 C11 Ca. Nasopharink
3 C18 Ca.Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. kulit
9 C50 Ca. Payudara
10 C53 Ca. cervix Uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca.Otak
13 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI &
METHABOLIK
E06
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
 1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F 19 Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganik
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN
MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
 1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
8 J22 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT, GLANDULA
SALIVARIUS & RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
 3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM UROGENETAL
 1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN
LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
 17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA MASA
PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM
SIRKULASI & RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
6 R09 Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM
PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
9 R19 Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM
URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
 5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain

Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan

Z27 Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi
Z33 Status kehamilan, insidental
Z34 Pengawasan kehamilan normal
Z35 Pengawasan kehamilan resti
Z36 Skrining Antenatal
Z37 Hasil dari kelahiran
Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan
 DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Hari/tgl : ……………………… UNIT: …………………………

No. NOMOR Penomoran RM Status Identitas S O A P KIE Kode ICD 10 Tanda tangan
REKAM Pembiayaan lengkap (anamnesa) (Pemeriksaan) (diagnosa) (tatalaksana)
MEDIS Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada tdk Ada Tdk Ada Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
 24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
JUMLAH TOTAL
 Penanggung Jawab Rekam Medis
COMPLIANCE RATE = ……%

(Angka Kepatuhan)

…………………………………………………….

DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

BULAN: ………………………..
No. NOMOR Penomoran Status Identitas S O A P KIE Kode ICD 10 Tanda tangan Kajian Asuhan Asuhan Resuma
REKAM RM Pembiayaan lengkap (anamnesa) (Pemeriksaan (diagnosa) (tatalaksana) dokter Awal Keperawatan Gizi pulang/
MEDIS rujuk
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ya tdk Ya Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
JUMLAH
TOTAL

Penanggung Jawab Rekam Medis

COMPLIANCE RATE = ……%

(Angka Kepatuhan)
……………………………………………………