PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM. 11 Telp (0266) 263233
E-mail : puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
NOMOR : 440/ /SK.A1/PKM-SKL/1/2023

TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis

yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan
pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan rekam
medis diperlukan sebuah pedoman sistem
rekam medis
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu menetapka Keputusan Kepala
Puskesmas Sukalarang tentang pelayanan
Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 38 Tahun 2012 Tentang Rahasia
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia No.43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, La;boratorium, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKALARANG

TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS

KESATU : Menentukan Pelayanan rekam medis pasien

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
surat keputusan ini;
KETIGA : Petugas yang bertanggung jawab untuk
melaksanakan penyimpanan rekam medis
sebagaimana dictum pertama.
KEMPAT : Menentukan Pembakuan singkatan yang
digunakan dalam Rekam Medis sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KELIMA : Menentukan siapa saja yang berhak meminta
informasi medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
 penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : .. Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUKALARANG

DR. H. EDDY RAMDHAN

NIP. 196604152006041011

Salinan Sesuai Dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA,

Kusnaedi
Penata, III.c
NIP. 196811051989021001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Nomor : NOMOR : 440/ /SK.A1/PKM-SKL/1/2023
Perihal : PELAYANAN REKAM MEDIS

A. DEFINISI

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara
lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pelayanan Kesehatan. Bentuk rekam medis berupa manual.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan / atau tenaga
Kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan, dan rekaman elektro diagnostik.
B. KEPEMILIKAN

Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi

(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang
diberikan kuasa / persetujuan oleh pasien.
C. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Setiap dokter atau dokter gigi wajib membuat rekam medis. Rekam
medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan. Rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga Kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan secara
langsung.
Bila terjadi kesalahan dalam pengisian rekam medis, pembetulan yang
diperbolehkan hanya dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
Kesehatan tertentu yang bersangkutan.
D. ISI REKAM MEDIS
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen
tentang:
a. Identitas pasien.
b. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. Anamnesa
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetuan tindakan bila perlu
j. Tanda tangan pemeriksa
2. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
a. Identitas pasien
b. Keadaan saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesa
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan tindakan.
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
i. Tanda tangan pemeriksa.
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

E. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien rawat jalan dan ruang tindakan disimpan
sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien dipulangkan
2. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan
 ringkasan tersebut
4. Rekam medis pasien disimpan pada rak penyimpanan sesuai dengan
nomor personal berdasarkan dalam wilayah dan luar wilayah.
F. PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
Berikut ini kategori pembakuan singkatan yang diperbolehkan dalam
Rekam Medis :

NO
KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
.
Hasil
1.
Pemeriksaan
KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DBN Dalam Batas Normal
APS Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
Preskep Presentasi Kepala

2. Diagnosa
1. BP UMUM DM Diabetes Melitus

NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes

Melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi Saluran Kencing
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis Kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Remathoid Artritis
NO
KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
.
AMI Akut Myocard Infark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Syndrom Nekrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis Dehidrasi Sedang
DHF Dengue Hemoragic Fever
CKR Cedera Kepala Ringan
CKB Cedera Kepala Berat
OBS Observasi
2. KIA / PONED PEB Pre Eklamsi Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus

3. Poli Gigi Pulp Pulpitis

GP Gangreng Pulpa
GR Gangreng Radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
Frc Fractur

3. Laboratorium
Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B Antigen
OT SGOT
PT SGPT
 CT Clooting time
BT Blooding time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UR Urin Rutin
DR Darah Rutin

NO
KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
.
4. Farmasi
PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Cunam ( Sebelum Makan )
PC Post Coenum ( Sesudah Makan )
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag Tab Vagina Tablet
Dtd Dalam Tiap Dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
HPD Halloperidol
IM Inta Maskuler
IV Intra Venous
IC Intra Cutan
SL Sub Lingual

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : .. Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUKALARANG

DR. H. EDDY RAMDHAN

NIP. 196604152006041011