PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

NOMOR : 188.47/ /PKS / /2016

TENTANG
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang tercapaian tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Silungkang wajib
mempunyai data yang up to date;
b. bahwa agar pelayanan di Puskesmas Silungkang dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya Peraturan Kepala
Puskesmas Silungkang tentang Pengisian Berkas
Rekam Medis sebagai kewajiban bagi petugas untuk
mengisi rekam medis diseluruh pelayanan di
Puskesmas Silungkang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS.

KESATU : Kebijakan tentang Pengisian Berkas Rekam Medis

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Silungkang
pada tanggal : 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG,

TTD
LUSI DEWINA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SILUNGKANG

NOMOR : 188.47/ /PKS / /2016

TENTANG : PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar,
lengkap dan tepat waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar adalah : sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap adalah : berkas rekam medis diisi secara lengkap sesuai
dengan kebijakan
4. Tepat waktu adalah : pengisian rekam medis dilakukan segera setelah
memeriksa pasien atau melakukan /pengobatan pada pasien

Komponen kelengkapan berkas rekam medis, antara lain

1. Dokumen rekam medis rawat jalan

a) Identitias pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan/tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan
i) Pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
k) Nama dan tanda tangan dokter

2. Dokumen rekam medis rawat inap

a) Identitias pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan/tindakan
h) Persetujuan tindakan
i) Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter
l) Pelayanan lain yang telah diberikan

3. Dokumen rekam medis gawat darurat

 a) Identitas pasien
b) Kondisi pasien saat sampai di Puskesmas
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Anamnesis
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g) Diagnosis
h) Pengobatan/tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya
i) Nama dan tanda tangan dokter
j) Pelayanan lain yang telah diberikan

4. Informasi yang wajib diisi oleh dokter dalam dokumen rekam medis
adalah :
a) Diagnosa masuk dan keluar Puskesmas
b) Pemeriksaan awal pasien masuk Puskesmas
c) Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat
d) Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan
perkembangan klinis terintegrasi
e) Resume pelayanan medis

5. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan adalah :

a) Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b) Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c) Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial
ekonomi dan keluhan nyeri
d) Catatan perkembangan klinis terintegrasi

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG,

LUSI DEWINA