PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SINDANGLAUT
Jl. Letjen. M.T. Haryono No 02 Lemahabang- Cirebon (0231)
635386
e-mail : pkmsindanglaut@gmail.com Kode Pos 45183

KEPUTUSAN KEPALA UPT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP

SINDANGLAUT
NOMOR : 800/0159-SK/PkmSdl/II/2017

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SINDANGLAUT

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi

dana acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien,
maka berkas tersebut harus dikelola denganbaik agar
dapat dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di UPT Puskesmas DTP Sindang laut maka
diperlukan pelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas
DTP Sindang laut dapat terlaksana denganbaik, perlu
adanya kebijakan kepala UPT Puskesmas DTP Sindanglaut
sebagai landasan bagi penyelenggaraanpelayanan
rekammedis
d. Bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut diatas
maka perlu menetapkan surat keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Sindanglaut tentang isi rekam medis
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
296/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SINDANGLAUT

KABUPATEN CIREBON TENTANG ISI REKAM MEDIS

KESATU : Isi rekammedisuntukpasienmeliputi :

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
 Persetujuan tindakan
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di Lemahabang
Pada Tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
SINDANGLAUT,

dr. Sutara
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SINDANGLAUT
Tanggal :
Nomor : 800/138-SK/PkmSdl/II/2017
Tentang : Isi Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di UPT PUSKESMAS DTP SINDANG LAUT
hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
c. diagnosis;
d. pengobatan dan/atau tindakan;
e. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
f. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
g. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;dan
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. identitas yang menemukan pasien.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP

SINDANGLAUT,

Dr. SUTARA