PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN
JL.PasarIkan No.254 Kota Bengkulu
Email: pkmpasarikan@gmail.com, Telepon (0736) 28101
Kode Pos 38118

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

NOMOR: 800/036/PKM-PSI/I/2018

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

Menimbang : a. bahwa dalam kebutuhan data dan informasi asuhan bagi bahwa
dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di
Puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar maka perlu dilakukan metode identifikasi yang baku;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka
perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi;

Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik mandiri
Dokter,dan Tempat Prktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kota Bengkulu Nomor 06 Tahun 2013 dan
Peraturan Walikota Nomor 05 Tahun 2014 Tentang Retribusi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

KESATU : Ketentuan mengenai Pelayanan rekam medis di UPTD Puskesmas Pasar

Ikan seperti terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA Setiap dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu dalam
menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis dokter gigi
dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan
atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 18 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR

IKAN KOTA BENGKULU

RA.Yeni Warningsih
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PASAR IKAN
NOMOR: 800/036/PKM-PSI/I/2018
TENTANG: PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
METODE IDENTIFIKASI

I. Pelayanan Rekam Medis, sistem pengkodean, dan Metode Identifikasi Puskesmas Pasar
Ikan
a. Setiap orang yang berobat di puskesmas Pasar Ikan memiliki satu nomor rekam
medis yang digunakan untuk berobat
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat.
c. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
dan dibantu oleh paramedis
d. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
e. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
telah ditentukan
f. Pada rekam medis, dicantumkan coding penyakit berdasarkan ICD X
g. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasaan pasien.
h. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

II. Isi Rekam Medis

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasein kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medsi untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
g. diagnosis
h. pengibatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

III. Ketentuan penyimpanan Rekam Medis

1. Petugas Rekam medis memeriksa berkas rekam medis yang sudah terkumpul dari
poliklinik
2. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis memilah – milah sesuai
dengan nomor rekam medis dan menyimpan ke dalam rak penyimpanan.
3. Setiap akhir tahun ataupun awal tahun petugas rekam medis melakukan retensi
berkas rekam medis.
4. Petugas melakukan retensi rekam medis dengan cara
a. Petugas rekam medis melihat tanggal terakhir pasien berobat .
b. Setelah 2 tahun dari kunjungan terakhir tersebut pasien tidak berkunjung ke
puskesmas, berkas diambil dari rekam medis yang masih aktif ,kemudian catat
dalam buku retensi rekam medis.
c. Retensi dilakukan apabila tempat penyimpanan sudah penuh dan atau sudah
memenuhi syarat untuk dilakukan retensi..
5. Petugas melakukan pemusnahan jika setelah batas waktu yang ditentukan
terlampaui, rekam medis di kategorikan rekam medis inaktif selama 1 (satu) tahun
untuk rawat jalan, dengan cara;
a. Status rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada kepala puskesmas
b. Kepala puskesmas membuat surat keputusan tentang pemusnahan status rekam
medis dan menunjuk tim pemusnahan status rekam medis
c. Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan SK
kepala puskesmas
d. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani ketua
dan sekretaris dan diketahui kepala puskesmas
e. Berita acara pemusnahan status rekam medis yang asli di simpan di puskesmas
f. Khusus untuk arsip status rekam medis yang rusak / tidak dapat dibaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu dicatat dalam buku catatan
pemusnahan.
g. Pemusnahan dilaksanakan dengan dibakar biasa disaksikan pihak ketiga dan tim
pemusnah.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR

IKAN KOTA BENGKULU

RA.Yeni Warningsih