FORM PANTAU KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SKP 1

Definisi Proses pengecekan identitasi pada pasien pada gelang/label

sebelum: pemberian obat/pengobatan/nutrisi, pemberian
darah/produk darah, pengambilan spesimen, sebelum
melakukan tindakan diagnostik/terapi
N = JUMLAH PROSES YG DILAKUKAN IDENTIFIKASI SECARA BENAR
D = JUMLAH PROSE PELAYANAN YANG DIOBSERVASI
Sasaran 100%
FORMULA = N/D X 100%

Form 1a. Lembar monitoring harian identifikasi

NO RM DILAKUKAN IDENTIFIKASI TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI
1
2

13

Form 1b. Lembar monitoring rekap harian

Tanggal DILAKUKAN IDENTIFIKASI TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI %

Form 2a. Lembar monitoring rekap bulanan

BULAN DILAKUKAN IDENTIFIKASI TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI %

masing2 perawatan 1-6 dan IGD jumlah sample 10 orang. ICU, RB, OK, masing2 jumlah sample 5 orang
 RUMUS MINIMAL SAMPLE SLOVIN
n= N margin error 5% (0,05)
1 + Ne2

kunj rata2
jumlah sample minimal
120 92 identifikasi pasien rawat inap 120
1+ 120 (0,05)(0,05) 67 igd 80
per unit RI @13
FORM PANTAU EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWATDARURAT <5MENIT)

Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sam
Num JUMLAH PASIEN ESI 1, ESI 2 DAN ESI 3 YANG MENDAPAT PELAYANAN GAWATDARURAT<5 MENIT
Denum JUMLAH PASIEN GAWAT DARURAT (ESI 1,2,3) YANG MENDAPAT PELAYANAN DI RS
Eksclude Disaster/ musibah massal
Sasaran 100%
Formula = N/D x100%

Form 2a. Lembar monitoring harian emergency respone time

RM ESI waktu <5 mnt waktu >5 mnt

Form 2b. Lembar monitoring rekap harian

Tanggal Emergency respon time < 5 mnt Emergency respontime > 5mnt %

Form 2c. Lembar monitoring rekap bulanan

Bulan Emergency respon time < 5 mnt Emergency respontime > 5mnt %
n dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter
FORM PANTAU WAKTU TUNGGU RWAT JALAN
Rata2 kunjungan RJ ke dokter/
Definisi Rumus minimal sample SLOVIN
Waktu yang diperlukan mulai kontak dengan petugas
pendaftaran (identifikasi) sampai dengan dilayani oleh n=
dokter/dokter spesialis
Exclude pasien MCU, tidak datang saat dipanggil, Kondisi khusus DPJP ada tindakan cito
Num Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien RJ ≤ 60 mnt
Denum Jumlah seluruh pasien RJ
Sasaran 60%
Formula N/D X 100%

Form 3a. Lembar monitoring harian respon time rawat jalan

No ≤ 60 mnt > 60 mnt
1
2
3

10

Form 3b. Lembar monitoring rekap harian

Tanggal ≤ 60 mnt > 60 mnt %

Form 3c. Lembar monitoring rekap bulanan

Bulan ≤ 60 mnt > 60 mnt %
Rata2 kunjungan RJ ke dokter/ dokter spesialis 520/hari
Rumus minimal sample SLOVIN
N margin error 5% (0,05) 12500
1 + Ne2 520.8333

520
1+ 520 (0,05)(0,05)

226 rata2 per dokter 11.3

untu dokter yang pakai asisten internal

setiap nomor antrian doter terdapat jam pelayanan, saat akan dipanggil masuk R.dokter
dihitung waktu yg dibutuhkan
FORM PANTAU PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF rawat inap

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan
Eksclud Penundaan atas indikasi medis
Standar <5%
Num Jumlah pasien yg waktu jadwal operasinya berubah
Denum Jumlahpasien operasi elektif
Formula N/D x 100%

Form 4a. Lembar monitoring harian penundaan operasi elektif

Tanggal Jumlah penundaan Jumlah kasus operasi alasan
operasi elektif

Form 4b. Lembar monitoring rekap bulanan

Jumlah penundaan Jumlah kasus operasi
Bulan %
operasi elektif
FORM PANTAU KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Num JUMLAH VISITE DOKTER SPESIALIS SEBELUM JAM 14.00 PADA HARI BERJALAN
Denum JUMLAH VISITE DOKTER SPESIALIS PADA HARI BERJALAN
Sasaran 80%
FORMULA = N/D X 100%

Formulir 5a. Lembar monitoring visite dokter spesialis harian Unit:...

No Nama Doter Spesialis Waktu Visite
< 14.00 >14.00

Total :

Formulir 5b. Form Pantau rekap visite dokter spesialis bulanan

Waktu Visite
Bulan < 14.00 >14.00 %

Total :
FORM PANTAU WAKTU LAPOR HASIL KRITIS TES LABORATORIUM (SKP 2)

Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksa
Definisi dokter yang mengirim baik lisan/tu

Eksclude Semua hasil pemeriksaaan non kritis. Hasil tes sudah dilihat oleh DPJP di SIMRS dan telah ditindaklanjuti

Num JUMLAH PEMERIKSAAN LABORATORIUM KRITITS YANG DILAPORKAN <30 MENIT

Denum JUMLAH SELURUH PEMERIKSAAN LABORATORIUM KRITIS
FORMULA: N/D X 100%

Form 6a. Monitoring harian waktu lapor hasil kritis Lab

Tanggal Nama/ RM Pemeriksaan Jam lapor Jam terima laporan dari perawat

Form 6b. Rekap monitoring waktu lapor hasil kritis lab bulanan
Jmlh seluruh
Tanggal Waktu lapor hasil kritis lab pemeriksaan %
kritis Lab
<30 mnt >30 mnt
rim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim baik lisan/tulisan

n telah ditindaklanjuti

Total waktu Petugas Lab Petugas Perawatan TTD

 FORM PANTAU KEPATUHAN TERHADAP PENGGUNAAN FORNAS

N = JUMLAH ITEM RESEP (R/) SESUAI FORNAS

D = JUMLAH TOTAL ITEM RESEP (R/)

FORMULA = N/D X100%

Form 7a. Lembar monitoring harian dokter Unit:

TANGGAL DOKTER SESUAI FORNAS TIDAK SESUAI

Total

Form 7b. Lembar rekapitulasi monitoring kepatuahn fornas harian

TANGGAL JUMLAH RESEP (R/) SESUAI FORNAS JUMLAH TOTAL ITEM RESEP (R/) %

TOTAL

Form 7 c. Lembar rekapitulasi monitoring kepatuan fornas bulanan

BULAN JUMLAH RESEP (R/) SESUAI FORNAS JUMLAH TOTAL ITEM RESEP (R/) %
 min sample n=
Rata2 resep BPJS IFRJ 6683/bln 280/hr 160
Rata2 resep BPJS IFRI 6733/bln 224/hr 145
RUMUS MINIMAL SAMPLE SLOVIN
N margin error 5% (0,05)
1 + Ne2
FORM PANTAU KEPATUHAN CUCI TANGAN (SKP 5)

Definisi Menilai kepatuhan petugas (Dokter, perawat, PPA, cleaning service)melakukan cuci tangan sesuai 5 momet dengan 6
Num
Denum
Sasran 85%
tangan sesuai 5 momet dengan 6 langkah cuci tangan
FORM PANTAU KEPATUHAN PENCEGAHAN TERHADAP RISIKO JATUH (SKP 6) rawat inap
FORM PANTAU KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang b
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
Inklusi semua kasus yang ada CP
Eksklud pulang APS, varian sesuai dg komorbid atau indikasi klinis lainnya, pasien meningggal
sasaran 80%
Num Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathway
Denum Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan
Formula N/Dx100%

Form 10a. Monitoring kepatuhan CP unit:

RM LOS Penunjang
Tanggal Nama Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Form 10b. Rekap monitoring kepatuhan CP bulanan

Kasus Kesesuaian CP Tidak sesuai %
m menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya varia
hi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:

Kasus:
Terapi Ket
Sesuai Tidak
apat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
FORM PANTAU KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
FORM PANTAU KECEPATAN RESPON TIME TERHADAP KOMPLAIN

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
Definisi mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
operasional keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat

metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* à 1 – 5

Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat

Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:

Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat

SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain

Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat

Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan

Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
internal/ eksternal RS