Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR KPS 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal
STANDAR KPS Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 0 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR KPS Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian
EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 0 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
STANDAR KPS 16 penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MFK SKOR Maksimal
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR MFK 2 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 3 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 4 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 5 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 7 SKOR Maksimal
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR MFK 8 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 9 SKOR Maksimal
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 910
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN P
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR TKP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 2 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 3 SKOR Capaian
Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 3.3.2 SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR
SKOR Capaian
3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 4 SKOR Capaian
Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
SKOR
STANDAR TKP 5 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 6 SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 40 40 100.00%
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
Jumlah 35 40 87.50%
Jumlah 30 30 100.00%
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 10 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Jumlah 35 40 87.50%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR AP 1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.2 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.3 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.4 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.4.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.5 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.5.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.7 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.8 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.9 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.11 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 2 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 3 SKOR Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit.
SKOR
STANDAR AP 4 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 4.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5 SKOR Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
SKOR
STANDAR AP 5.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.2 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.3 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.4 SKOR Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 0 10
SKOR
STANDAR AP 5.5 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.6 SKOR Maksimal
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1 0 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 5.7 SKOR Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR AP 5.8 SKOR Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium
lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
pengarahan dan pengawasan dari satu orang
EP 1 atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 0 10
1).
Jumlah 0 60
Jumlah 0 60
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.9.1 Maksimal
EP 2 0 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0 20
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.11 Maksimal
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR AP 6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.2 SKOR Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur 0 10
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
SKOR
STANDAR AP 6.3 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.4 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.5 SKOR Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 0 10
juga MFK.8, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR AP 6.6 SKOR Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 0 10
Jumlah 0 50
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 6.8 SKOR Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 6.9 SKOR Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
6.10 Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 1840
ASESMEN PASIEN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PELAYANAN & KONTINU
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR APK 1 SKOR Maksimal
Jumlah 0 60
Jumlah 0 30
Jumlah 0 50
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR APK 2 SKOR Maksimal
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR APK 3 SKOR Maksimal
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR APK 4 SKOR Maksimal
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR APK 5 SKOR Maksimal
CAPAIAN 0 1050
ES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAYANAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PAB 1 SKOR Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien
SKOR
STANDAR PAB 2 SKOR Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR PAB 3 SKOR Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
SKOR
STANDAR PAB 4 SKOR Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
SKOR
STANDAR PAB 5 SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR PAB 6 SKOR Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
CAPAIAN 0 510
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MKI 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
SKOR
STANDAR MKI 2 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 3 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 5 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 7 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 8 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 9 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 10 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 11 SKOR Capaian
Maksimal
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 12 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 13 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 14 SKOR Capaian
Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 0 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya
SKOR
STANDAR MKI 16 SKOR Capaian
Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 17 SKOR Capaian
Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya
SKOR
STANDAR MKI 18 SKOR Capaian
Maksimal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STD MKI 19 SKOR Capaian
Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDARMKI 20 SKOR Capaian
Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 0 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 21 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 50 60 83.33%
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
STANDAR PPK 2 SKOR Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
STANDAR PPK 3 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR PPK 5 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR PPK 6 SKOR Maksimal Capaian
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 10 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 10 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 10 10
tugas
Jumlah 30 30
SKOR
STANDAR PPI 2 SKOR Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 10 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 10 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3 melibatkan perawat 10 10
SKOR
STANDAR PPI 3 SKOR Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini 5 10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 2 pedoman praktik yang diakui 10 10
SKOR
STANDAR PPI 5 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 5.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 6 SKOR Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 5 10
sampai f)
Jumlah 20 40
SKOR
STANDAR PPI 7 SKOR Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 10 10
Jumlah 30 30
SKOR
STANDAR PPI 7.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 7.2 SKOR Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 10 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 10 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 10 10
Jumlah 30 30
SKOR
STANDAR PPI 7.3 SKOR Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 10 10
direuse.
SKOR
STANDAR PPI 7.4 SKOR Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 10 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 10 10
rumah sakit
Jumlah 20 20
SKOR
STANDAR PPI 7.5 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 8 SKOR Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 10 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab 10 10
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 10 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 10 10
SKOR
STANDAR PPI 9 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 10 SKOR Maksimal
Jumlah 10 20
SKOR
STANDAR PPI 11 SKOR Maksimal
Jumlah 30 50
100.00%
100.00%
87.50%
Capaian Fakta / Analisis
83.33%
78.57%
100.00%
100.00%
75.00%
50.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
Capaian Fakta / Analisis
50.00%
100.00%
50.00%
50.00%
50.00%
82.53%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
UAN DI FOLLOW UP
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
CEKLIST BELUM ADA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
UAN DI FOLLOW UP
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
UAN....PENYAMPAIAN SURVEILANS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PROGRAM KERJA
UAN STAF MEDIS...PERAWAT..MANJEMEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 25
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR
2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 10
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Jumlah 0
CAPAIAN 675
HAK PASIEN DAN KELUARGA
10
10
10
10
10
50 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
10
30 83.33%
10
10
10
10
40 87.50%
10
10
10
30 83.33%
10
10
10
30 100.00%
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 83.33%
10
10
10
10
40 75.00%
10
10
20 75.00%
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
10
10
10
50 80.00%
10
10
20 100.00%
10
10
10
30 100.00%
10
10
10
30 100.00%
10
10
10
30 100.00%
10
10
10
30 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
10
10
20 100.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
20 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
1000 67.50%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :