PT.

NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Jl. Bedadung No. 2 jemberTelp. (0331) 487104 Fax. 485912 Email : rs@jember-klinik.co.id Website : www.jember-klinik.co.id

FORM/RSP/RM:49

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

RELEASE TRIGGER FINGER

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
Kelas / Kamar :
Tgl / jam :
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
penerima persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( Ѵ )
1 Pengertian Upaya membebaskan selubung tendon/otot
yang melekat pada tulang, yang menebal dan
menjepit tendon sehingga menimbulkan
kekakuan serta rasa nyeri pada jari
2 Dasar Pemberian Penebalan dan kekauan pada tendon jari
(trigger finger)
3 Tindakan Kedokteran Release Trigger Finger

4 Tata Cara Jari yang mengalami gangguan diberikan bius

lokal. Dokter bedah lalu membuat irisan kecil
dan membuka selubung tendon yang menebal
dan membebaskan jepitan pada tendon,
sehingga tendon dapat membantu
menggerakkan jari tanpa rasa sakit.
5 Tujuan Membuka selubung tendon yang menebal dan
membebaskan jepitan pada tendon, sehingga
tendon dapat membantu menggerakkan jari
tanpa rasa sakit
6 Resiko Nyeri injeksi Lokal Anaestesi

7 Komplikasi Edema lokal, infeksi

8 Prognosis Baik

9 Alternatif Injeksi steroid

10 Perkiraan Biaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter …………………. telah Tanda

menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Tangan
kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga / penanggung jawab Tanda

……………….. Tangan
Bahwa telah menerima informasi sebagai mana diatas yang saya beri tanda /
paraf di kolom kanannya, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/
berdiskusi dan telah memahami.
Saya menyakini Dokter beserta tim akan berusaha sebaik mungkin dan saya
memahami tidak ada jaminan bahwa tindakan tersebut akan berhasil dengan
 PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Jl. Bedadung No. 2 jemberTelp. (0331) 487104 Fax. 485912 Email : rs@jember-klinik.co.id Website : www.jember-klinik.co.id

baik dan saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai
prosedur standar profesi.
Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Saksi Saksi : Tanda Tangan
1. 2. 1. 2.