RSUD dr. DRADJAT Nama Pasien : RM.

22b1
PRAWIRANEGARA RMK :

IINFORMASI DAN PERSETUJUAN Tgl. Lahir :

TINDAKAN SEDASI - ANESTESI Umur :

Jl. Rumah Sakit No.1 (Tempelkan stiker/barcode identitas pasien)

Telp. (0254) 200528

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN SEDASI ANESTESI UMUM

Dokter Pelaksana Sedasi dan atau Anestesi :

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA

1. Diagnosa(WD/DD)

⎕Anamnesis ⎕ Pemeriksaan Fisik ⎕ Hasil Pemeriksaan Fisik ⎕ EKG

2. Dasar Diagnosa
⎕Hasil Pemeriksaan Radiologi (Thoraks, MRI, USG, dll) ⎕ Lain-lain

4. Tindakan Sedasi Anestesi Umum

5. Anestesi Umum a. Pengertian Anestesi Umum

Adalah pembiusan total dimana pasien menjadi tidak sadar dan tidak merasakan apa-apa,obat-

obat bius diberikan dengan cara suntikan kedalam pembuluh darah atau dihirup melalui sungkup

muka. Seringkali dilakukan dengan pemasangan alat/pipa pernapasan khusus melalui mulut atau

hidung ke temggorokan (pipa endotrakeal) untuk menjaga jalan napas dan memelihara kedalam

pembiusan. Obat-obat bius pada umumnya akan menyebabkan tidak sadar, menghilangnya rasa

sakit rasa nyeri dan melemasnya otot-otot yang bersifat sementara (reversibel).

b. Manfaat

Dari awal pemberian obat anestesi pasien sudah tidak sadar,tidak sakit dan relaksasi.

Lama pembiusan dapat disamakan dengan lama operasi

Kedalaman anastesi (hipnosis, analgesi dan relaksasi) dapat diatur sesuai kebutuhan.

Fungsi berkemih tidak terpengaruh

c. Kekurangan Tehknik Anestesi Umum

Obat bius yang diberikan berefek keseluruh tubuh terlebih masuk kealiran pembuluh janin dalam

kandungan, pasca bedah pasien harus sadar penuh untuk bisa diberi minum, pemulihan lebih

lama,dan biaya bisa lebih mahal.

d. Komplikasi / Efek samping

1. Efek samping pasca bedah berupa mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk yang bisa

diatasi dengan obat-obatan.

2. Dapat terjadi nyeri tenggorokan dan batuk-batuk karena pemasangan pipa pernapasan yang

bersifat sementara dan bisa diatasi dengan obat-obatan.

3. Pemasangan pipa pernapasan dapat mencederai gusi dan gigi.

4. Beresiko pada pasien yang tidak puasa bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung

kejalan napas dan paru.

5. Dapat terjadi kesulitan pemasangan pipa pernapasan yang tidak dapat diduga sebelumnya.
 6. Walaupun sangat jarang, dapat terjadi reaksi alergi/hipersensitif terhadap obat, mulai derajat

ringan hingga berat/fatal.

7. Dapat terjadi spasme laring (kejang pita suara), spasme bronkus (kejang jalan napas

bawah)dari ringan hingga berat yang bisa menyebabkan henti jantung

Komplikasi seperti diatas bisa timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan diatasi sesuai

prosedur, bila masih ada yang belum jelas dapat ditanyakan kepada dokter anastesi yang

bersangkutan.

e. Lain lain

Bila diperlukan dapat dilakukan resusitasi jantung dan paru

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan

kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi

Pemberi Informasi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang telah disampaikan di atas.

Penerima Informasi

Bila pasien tida berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali/keluarga atau yang bertanggung jawab

PERSETUJUAN TINDAKAN SEDASI / ANESTESI UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .................................................................................... L/P
Tanggallahir : ....................................................................................
No KTP/SIM/PASPOR : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
......................................................................... Telpon .........................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan Tindakan Sedasi / Anestesi Umum tersebut diatas terhadap:
⎕ Saya ⎕ Suami ⎕ Istri ⎕ Anak ⎕ Ibu ⎕ Ayah ⎕ Saudara ⎕ Lain-lain ...............................................................:
Nama : .................................................................................... L/P
Tanggallahir : ....................................................................................
No KTP/SIM/PASPOR : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
......................................................................... Telpon .........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul, saya juga
menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan
melainkan sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Serang, ................ 20... Jam : ............

Ybs/Wali Saksi I Saksi II Dokter Anestesi

 (………………..…..) (………………..…..) (………………..…..) (………………..…..)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Rev 01/IX/2022/RM 22b1/IBS