SURAT PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN STIKER

( ANESTESI )
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi (√)
1 Tindakan Anestesi Umum
1.1 Pengertian Teknik pembiusan dimana pasien tidak sadar dan tidak merasakan
sakit.
1.2 Cara Kerja Tindakan anestesi umum dilakukan dengan cara memberikan obat
bius melalui pembuluh darah dan / atau dihirup melalui hidung /
mulut. Lama kerja obat disesuaikan dengan kebutuhan operasi.
Setelah pasien tidak sadar, sesuai kebutuhan operasi, dapat
dilakukan pemasangan pipa nafas untuk mengalirkan gas-gas
pernafasan dan gas bius.
1.3 Kelebihan 1. Sejak awal operasi pasien sudah tidak sadar dan tidak
merasakan sakit.
2. Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan kebutuhan operasi.
3. Ke dalam pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan operasi.
4. Sebagian besar operasi dapat dilakukan dengan teknik anestesi
umum.
1.4 Kekurangan 1. Obat bius yang diberikan berefek pada seluruh tubuh termasuk
ke aliran darah janin dalam kandungan.
2. Pasca bedah pasien harus susah sadar penuh dengan peristaltic
usus yang sudah pulih sebelum bisa makan / minum.
1.5 Komplikasi 1. Efek samping pasca bedah berupa mual/muntah, menggigil,
pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan yang bisa
diatasi dengan obat-obatan.
2. Pada pasien yang tidak puasa dengan cukup dapat berisiko
terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke dalam jalan
nafas / paru yang dapat mengganggu pernafasan.
3. Dapat terjadi kesulitan pemasangan pipa pernafasan yang tidak
diduga sebelumnya.
4. Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang), mulai derajat ringan
hingga berat/fatal.
5. Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan napas bawah
(spasme bronkus) dari ringan hingga berat yang dapat
menyebabkan henti jantung saat dilakukan pemasangan pipa
pernafasan.
6. Komplikasi akan meningkat pada pasien dibawah 1 tahun, umur
lanjut, pasien dengan penyakit penyerta (jantung, ginjal, hati,
saraf, paru, endokrin dan lain-lain) dan kegemukan yang
ekstrim.
1.6 Alternatif Lain Anestesi Regional : Spinal, Epidural dan Blok Saraf Perifer.
2 Tindakan Anestesi Regional
2.1 Pengertian Salah satu teknik anestesi yang hanya meliputi daerah tertentu saja
dari tubuh, dan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri/sakit. Bila
Pasien menginginkan untuk tidur maka dokter dapat memberikan
obat tidur/penenang melalui suntikan
2.2 Tata Cara Penyuntikan jarum pada sela-sela tulang belakang ataupun pada
area yang akan dilakukan pembiusan, setelah obat anestesi lokal

1 FORM / IRM / 00 / 5.2 / 2016

 disuntikan, akan terasa kesemutan, kebas pada area yang dibius,
kemudian terasa berat dan pada akhirnya tidak dapat digerakan.
Anestesi regional dapat berlangsung hingga 2-3 jam atau bila
memakai kateter maka dapat diperpanjang sesuai kebutuhan operasi
tetap dapat dilanjutkan dengan menggunakan teknik anestesi umum.
2.3 Kelebihan 1. Obat bius lokal yang disuntikan tidak beredar secara langsung
ke seluruh tubuh sehingga janin dalam rahim relatif tidak kena
efek bius.
2. Bisa ditambah obat penghilang rasa sakit ke dalam anestesi
regional yang bisa bermanfaat untuk mengurangi nyeri pasca
operasi.
3. Pasca bedah bisa langsung minum/makan (tergantung jenis
operasi)
4. Relatif lebih aman untuk pasien yang tidak puasa.
2.4 Kekurangan 1. Tidak nyaman pada waktu proses penyuntikan.
2. Ada kemungkinan tidak berhasi.
2.5 Komplikasi 1. Efek samping jarang adalah sakit kepala di bagian depan atau
belakang kepala pada periode pasca operasi terutama pada
waktu mengangkat kepala dan menghilang bila berbaring. Dapat
dicegah dengan tidur berbaring selama beberapa jam setelah
operasi.
2. Alergi / hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat
ringan sampai berat / fatal.
3. Gangguan pernafasan dari mulai ringan sampai berat (henti
nafas)
4. Gangguan saraf berupa rasa kesemutan/baal yang memanjang
hingga terjadinya kelumpuhan, kesulitan buang air kecil.
5. Sakit pada tempat penyuntikan.
6. Intoksikasi obat anestesi lokal.
2.6 Alternatif lain Anestesi Umum
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
(………………..)
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya
beri tanda ( √ ) di kolom kanannya, dan telah memahaminnya.
(………………..)
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENYETUJUI / MENOLAK * untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya / Saya* yang bernama Umur Tahun,
Laki-laki / Perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Jakarta, 20 Pukul WIB

Yang menyatakan Pihak RS Saksi 2

Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas

2 *coret yang tidak perlu FORM / IRM / 00 / 5.2 / 2016