LEMBAR INFORMASI

UNTUK PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Anestesi adalah suatu proses pembiusan untuk pengurangan atau penghilangan sensasi untuk
sementara sehingga operasi atau prosedur lain yang menyakitkan dapat dilakukan.

Tujuan Tindakan Anestesi

Tujuan Tindakan Anestesi adalah mengupayakan kenyamanan dan keselamatan pasien
selama operasi/tindakan medis. Tindakan anestesi dilakukan oleh tim anestesi yang terdiri dari
Dokter Spesialis Anestesi dan dibantu oleh Perawat Anestesi.

Jenis Tindakan Anestesi

Jenis Tindakan Anestesi adalah: Sedasi, Anestesi Umum, Anestesi Regional, dan Tindakan
Intervensi Nyeri (Blok Saraf Perifer).

Pilihan Tindakan Anestesi disesuaikan dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan,
kondisi pasien sebelum dan selama operasi, dan ketersediaan sarana penunjang. Pasien atau
keluarga pasien dapat mengajukan pilihan atas rencana tindakan anestesi yang dilakukan jika
kondisi pasien memungkinkan, tetapi pilihan akhir jenis tindakan anestesi yang dilakukan
sepenuhnya berada pada kewenangan Dokter Spesialis Anestesi dengan mempertimbangkan
kondisi pasien.

ANESTESI UMUM
Anestesi umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar dan tidak merasakan sakit
selama operasi. Obat bius berupa obat yang disuntikkan ke dalam pembuluh darah melalui
infus dan atau melalui gas obat anestesi yang dihirup. Lama kerja obat disesuaikan dengan
lama tindakan operasi. Setelah pasien tidak sadar, bila perlu dipasang alat bantu pernafasan di
dalam rongga mulut atau di tenggorokan agar jalan nafas tetap terbuka. Pada umumnya alat
bantu pernafasan ini akan dilepas saat operasi selesai . Namun pada kondisi pasien tertentu,
terutama pasien yang dirawat di Ruang Intensif pasca operasi, alat bantu pernafasan ini akan
tetap dipertahankan sampai kondisi pasien sudah relatif stabil.

Kelebihan Anestesi Umum: Sejak awal tindakan/operasi pasien tidak sadar dan tidak
meraskan sakit, lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi, kedalaman
pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan, sebagian besar operasi dapat dilakukan dengan
anestesi umum.

Kekurangan Anestesi Umum: Sesudah operasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi
minum, Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek ke seluruh tubuh termasuk ke aliran
darah janin dalam kandungan pasien pada pasien wanita yang sedang hamil, pemulihan relatif
lebih lama.

Efek Samping dan Komplikasi dari Anestesi Umum:

1. Mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan
2. Luka kecil pada bibir, lidah, gusi, atau lepasnya gigi/tambalan gigi yang goyah,
3. Aspirasi, yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paru, dapat terjadi pada pasien yang
tidak puasa, puasa tidak sesuai anjuran, atau pada pasien dengan gangguan pengosongan
isi lambung.
4. Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya.
5. Spasme laring (kejang pita suara) ataupun spasme bronkus (kejang jalan nafas bawah)
dari yang ringan hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung.
6. Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
7. Efek samping dan Komplikasi makin meningkat pada beberapa kondisi seperti pasien
bayi, lanjut usia, pasien dengan penyakit penyerta (jantung, paru, hati, stroke, kencing
manis, dll).

ANESTESI SPINAL ATAU EPIDURAL

Anestesi spinal atau epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut sampai ke
ujung kaki, dengan pasien tetap sadar. Dokter dapat memberikan tambahan obat
tidur/penenang melalui suntikan apabila pasien menginginkan tidur dan atau apabila dirasakan
perlu. Obat bius yang dipakai adalah obat bius local anestesi (Anestesi Lokal) dan bisa
ditambahkan dengan obat lain yang bisa menambahkan kekuatan obat maupun menambah
lama kerja obat bius lokal tersebut.

Pada Anestesi Spinal, Obat bius disuntikkan dengan jarum sangat halus di celah tulang
belakang di daerah punggung. Pada anesthesia epidural didahului dnegan penyuntikan obat
bius lokal didaerah yang akan disuntikkan jarum epidural, kemudian jarum epidural
disuntikkan di celah tulang belakang dan melalui lubang jarum tersebut akan dimasukkan
selang kecil kearah pinggiran tulang belakang, yang berfungsi untuk menyalurkan obat ke
sekitar saraf yang ada di daerah tersebut.

Pada kedua teknik di atas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam posisi duduk
membungkuk atau miring ke salah satu sisi dengan tungkai dilipat ke perut dan kepala
menunduk. Pada waktu penyuntikan obat, akan terasa hangat di punggung. Setelah obat
masuk ke tulang belakang, pada awalnya akan merasakan kesemutan pada tungkai, lama
kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan paha akhirnya kedua tungkai tidak dapat
digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya di bagian perut pasien masih bisa
merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan tidak akan merasakan apa-apa
lagi.
Efek samping dan Komplikasi Anestesi Spinal atau Epidural:
1. Pada teknik tertentu, dapat menyebabkan gangguan pernapasan apabila ada lapisan paru
atau syaraf yang membantu pernapasan yang terkena suntikan. Syaraf yang terkena
suntikan akan kembali normal ketika efek pembiusan habis. Lapisan paru yang terkena
suntikan dapat diatasi dengan memasang selang untuk memperbaiki fungsi pernapasan.
2. Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
3. Kejang bila obat masuk dalam pembuluh darah, hal ini dapat ditangani sesuai prosedur
tanpa gejala sisa.

PERSIAPAN TINDAKAN ANESTESI:

Untuk semua tindakan anestesi harus dilakukan beberapa persiapan sebagai berikut:
1. Puasa pada semua operasi elektif (terencana). Puasa ini penting dipatuhi karena lambung
pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung pada saat dibius, yang
dapat membahayakan pasien apabila isi lambung ini masuk ke saluran pernapasan dan
menyumbat atau merusak saluran pernapasan. Lamanya puasa minimal 6 jam sebelum
operasi. Pada bayi, ASI masih boleh diberikan paling lambat 4 jam sebelum operasi. Air
putih boleh diminum paling lambat 2 jam sebelum operasi. Pada jenis operasi ataupun
kondisi pasien tertentu, puasa dapat dilakukan lebih lama.
2. Konsultasi dengan Dokter Spesialis lain, misalnya Dokter Spesialis Anak untuk pasien
anak, Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Jantung maupun Spesialis Paru sesuai dengan
indikasi dan kondisi pasien.
3. Pemeriksaan darah dan radiologi sesuai indikasi.
4. Make-up harus dibersihkan, serta seluruh perhiasan dan gigi palsu (jika bisa dilepas)
harus dilepaskan sebelum dilakukan pembiusan agar tidak mengganggu jalannya operasi
dan pembiusan.

KONDISI SPESIFIK PASIEN:

Dalam menjalani operasi/tindakan medis yang akan dijalani oleh pasien, Dokter Spesialis
Anestesi mengetahui kondisi fisik pasien saat ini adalah:
ASA I : Kondisi fisik optimal
ASA II : Kondisi dimana pasien memiliki gangguan fisik ringan
ASA III : Kondisi dimana pasien menderita penyakit berat
ASA IV : Kondisi dimana penyakit berat yang diderita pasien mengancam nyawa
ASA V : Kondisi dimana pasien sangat berat sehinggal jika dilakukan operasi
kemungkinan besar pasien akan meninggal
Faktor penyulit yang ada pada pasien ini:

Resiko Spesifik yang mungkin dihadapi pasien setelah operasi:

Prognosis Pasien terhadap Tindakan Anestesi yang akan dilakukan:

___________________________________________________________________

RencanaTindakan Anestesi yang akan dilakukan:

Umum Regional TIVA MAC

Alternatif Anestesi lain selain Anestesi yang akan dilakukan:

___________________________________________________________________

Pembiayaan Tindakan Anestesi:

Pembiayaan Tindakan Anestesi adalah tergantung pada jenis tindakan anestesi yang akan
dilakukan beserta obat yang akan digunakan dan jasa Dokter Spesialis Anestesi.
 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________
Umur : ______________ tahun. Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan*
Alamat :____________________________________________________________
No. Kartu Identitas:_________________________ (KTP/SIM/Pasport)*

Hubungan dengan pasien*: Diri sendiri / suami / istri/ ayah/ ibu/anak/_________________

Dengan ini menyatakan ________________________________ untuk dilakukan tindakan

Anestesi terhadap pasien:

Nama :____________________________________________________________
Tanggal Lahir :____________________ Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan*
No Rekam Medis: __________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
sebelumnya kepada saya, termasuk risiko yang mungkin timbul.

Saya menyadari bahwa selama operasi jika dirasakan perlu oleh Dokter Spesialis Anestesi,
maka Dokter Spesialis Anestesi berwenang mengganti jenis atau tindakan anestesi yang
dilakukan dengan tujuan keselamatan pasien.

Ujung batu ,
Jam :

Yang menyatakan, Dokter,

(...) (............................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Saksi Keluarga, Tenaga Kesehatan,

(...) (............................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

*coret yang tidak perlu

RM/057/SPTA/2017/Rev.00