Operasi Dengan FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Luka Insisi Stiker Label Pasien

SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI
Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn) Lama Opr Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi Multiprosedur dgn insisi yg sama
□□/□□/□□□□ Isi jam/Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS □ Ya □ Tidak
□□/□□ □ Appendictomy
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi □ Abdominal hysterectomy ASA Score
□□/□□/□□□□ □Elektif □Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ ORIF □1 □2 □3 □4 □5
□ Explorasi CBD
Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah □ …………………………… Klasifikasi Luka
□□□ kg □ Spesialis □ Associate Specialist Diagnosa : □ Bersih □ Terkontamina
□ Konsultan □ ……………...………. □ Bersih Terkontaminasi □ Kotor
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
□ Infeksi kulit □ Infeksi mulut/gigi
□ ≥ 38°C □ < 38°C ................. g/dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak □ Infeksi mata □ Infeksi THT
Merokok Penyakit Saat Ini Radioterapi Sebelumnya □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract
□ Ya □ Tidak □ DM □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak □ .......................
PRE OPS

□ Hipertensi □ NA □ .......................

Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Opr Profilaksis

□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : □□/□□ □ Chlorhexidine bodywash □ Ya, Nama Obat : .............................
Hasil : (+) / (-) □ Silet Mechanical Bowel □ Sabun Lain □ NA Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........
□ NA □ Ya □ Tidak □ Tidak
ASA Scoring : IC 0902.03/01
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa.
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.
gangguan aktivitas.
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan (IPD)
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OT
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan (IPD). Jika px kontrol ke OPD, diisi oleh perawat OPD
4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada ICLN (Infection Control Link Nurse) di masing-masing unit
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
Sirkulasi Udara OT Air Count OT Kelembaban Ruang OT Antibiotik Tambahan Saat Op Disinfeksi Kulit
OPS

………… x / jam .......................... .......................... □ Ya, Nama Obat : ................... □ Chlorhexidine □ Alkohol 70%
Tekanan Udara Jamur AC Drain □ Povidone iodine □ ................
DURANTE

Dosis : ........... Pukul : ..........

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis ……….. □NA □ Tidak

Suhu Ruang Implant Jumlah Staf Indikator Instrumen/Alat Steril
……......... ° C □Ya, Jenis : ……………….. □ NA ………………. Orang □ Internal □ Tidak ada
Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak □ External
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala Keterangan (Isi info penting
Post Op hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Beri tanda √ )
Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain Drain : □ Tertutup □ Terbuka
Aff drain Aff Oleh : □ Perawat □ Dokt
Angkat Jahitan
Antibiotik
OPS

KRS
Kontrol Poli
Identifikasi ILO
POST

Nyeri lokal dan sakit

Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal □ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □ Endokardium □ Peri/miokardium □ …………………..
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi viseral.
Formula penghitungan angka kejadian SSI
Jumlah psn dgn SSI x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi
si
 /

er