PEMERINTAH KABUPATENMAJALENGKA Nomor RM : ……………………

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Nama : ……………………

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411
Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 282741 TanggalLahir : ……………………
Email: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.go.id
JenisKelamin : L/P

PENILAIAN PRA ANESTESI

Asal Ruangan : ............................................... Tindakan : ....................................
Berat Badan : ............................................... Operator : ....................................
Tinggi Badan : ............................................... Asisten : ....................................
BMI : ............................................... Dokter Anestesi : ....................................
Diagnosis Praoperasi : ............................................... Perawat Anestesi : ....................................
.................................................
Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya :
Riwayat alergi dan penyakit penyerta :
Pengobatan saat ini :
Kesadaran : Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu :
Dengan udara bebas /O2 ........ Liter per menit Via ...................................................
Pemeriksaan penunjang :
Checklist persiapan anestesi  Persetujuan anestesi  Obat-obatan anestesi  Tata laksana jalan napas
 Alat monitor  Obat-obat emergensi  Mesin anestesi
ASA 1 2 3 4 E
Puasa mulai pukul : Tanggal :
Premedikasi : Rute : Oral / intramuscular / intravena Jam :
PENILAIAN PRA INDUKSI
Masuk OK : Insisi : Akhir operasi :
Time Out Waktu
Mulai anestesi : Akhir anestesi : Total :
Teknik anestesi  Anestesi umum  Anestesi sedasi  Anestesi ……………….……..
Monitor Jalur Intravena Dan Monitoring Masif Peralatan Lainnya
El Nibp ETCO, Jalur Ukuran Sisi Letak  Penghangat cairan
 Ekg  Prekordial  IV #1 G Kiri/kanan*)  Penghangat darah
 SpO2  BIS  IV #2 G Kiri/kanan*)  Infusion pump
 Temp  Syringe pump
 CVC G Kiri/kanan*)
 IBP  Warm air blanket
 CVC
 IBP G Kiri/kanan*)
 Blanket roll
 Swan Ganz G Kiri/kanan*)
 Swan Ganz  Keteter foley no:
 NGT no
Posisi Pasien Selama Operasi Lengan
 Supine  Semi Flower  Sudut
 Lithotomi  Duduk  Bantalan aksilan
 Prone  Lateral decubitus kiri Mata Badan
 Jack-knife  Lateral decubitus kanan  Lubrikasi  Bantalan punggung
 Trendelenberg  Bantalan tambahan  Bantalan tungkai
 Reverse trendebelerg
PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS
Induksi ETT Metode Konfirmasi
 Inhalasi Tipe : Ukuran :  Direct laryngoscope  ETCO
 Intravena Kedalaman :  Mandarin/stylet  Suara nafas vesikuler
 Preoksigenasi
Cuffed  ya  tidak
 Fiberoptik lilateral
 Rapid sequence induction  Tube changer style  Pipa sudah di plester
Pack  ya  tidak
 PenekananKrikoid  Teknik blind  Sulit ventilasi
Pengulangan :  Video assisted laringoscope  Sulit intubasi
Jalannafas :  Sungkupmuka  Teknik awake  Lain-lain
 Oral  LMA Ukuran  Sudah terinrubasi
 Nasal  Trakeostomi
ANESTESI REGIONAL
Teknik :  Spinal  Saddle block  Epidural  Kaudal  Intravena  Blok perifer
Lokasitusukan : Analgesistinggisegmen : Jenisjarum/ukuran :
Anestesilokal : Kosentrasi Jumlah :
Obattambahan : Dosis Vasokontriktor :  Adrenalin  Non adrenalin
Waktumulai : Suntikanpadapukul
Komplikasi :
Hasil :  Partial block  Gagal  Total block
Catatan : 1. *) Coret yang tidakperlu 2.**) Lingkarisesuaidenganpilihan 3. Benitanda pada❑sesuaidenganpilihan

RM.AN.REV2.02/2022