PEMERINTAH KABUPATENMAJALENGKA Nomor RM : ……………………

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Nama : ……………………
Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 282741
Email: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.go.id Tanggal Lahir : ………………….
Jenis Kelamin : L/P
KRITERIA PENGELUARAN PASIEN DARI RUANG PEMULIHAN
Pasien rawat inap

Aldrete score Jam

Aktivitas 0-1-2
Respirasi 0-1-2
Sirkulasi 0-1-2
Kesadaran 0-1-2
Warna 0-1-2
Nilai
Nilaialdrete score 2 1

Aktivitas Menggerakan empat ekstremitas Menggerakan dua ekstremitas

Pernafasan Nafas dalam dan bahik Dyspnoe / nafas terbatas

Tekanan darah kurang lebih dari Tekanandarahantara ± 20%-50%
Sirkulasi 20% dari
dari pre anestesi sadar penuh pre anestesi
Kesadaran Sadar penuh Dapat dipanggil
SpO, lebih dari 92% dengan
Saturasi SpO, lebihdari 92% dengan udara tambahan
bebas
O2
 Pasien Rawat Jalan (ODS)
PADSS Score Jam
Tanda vital 0-1-2
Aktivitas 0-1-2
Mual dan muntah 0-1-2
Nyeri 0-1-2
Perdarahan 0-1-2
Nilai
Nilai PADSS Score 2 1
Tanda vital Kurangdari 20% baseline 20%-40% dari baseline preoperatif
preoperatif
Aktivitas Seperti sebelum preopratif Memerlukan bantuan
Mual dan muntah Minimal dengan obat oral Sedang dengan obat parental
Nyeri Minimal dengan obat oral Masih merasa nyeri
Perdarahan Minimal tanpa ganti balutan Sedang dengan ganti balutan 2 kali
INSTRUKSI PASCA ANESTESI
Observasi kesadaran setiap :
Observasi tanda vital/tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu) setiap :
Posisi terlentang / miring kekiri / miring kekanan / head up 30°
Pemeriksaan penunjang :
Lain - lain :
Terapi 02 ............... liter / menit via kanulbinasal / simple mask / NRFM Selama :
Puasa selama : Bila timbul mual / muntah, berikan :
Mulai minum jam : Mulai makan jam :
Terapi cairan rumatan :
Transfusi :
Manajemen nyeri :
Obat-obatan Lain :
Pemeriksaan penunjang dan peralatan lainnya :
Keluar ruang pemulihan tanggal....................... Jam ............ ICU / High Care Ruangan.....................

Majalengka,……………………..Jam............
DokterAnestesi

( .................................................. )
Tandatangan dan Nama Jelas
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beritanda √ pada sesuai dengan pilihan

RM.AN.REV2.05/2022