MR02b/UGD/

Revisi00/20241
PEMERINTAH KOTA KENDARI NO RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ANTERO HAMRA KOTA KENDARI NAMA :
Jl. Chairil Anwar No. 23 Kel. Puuwatu
Kec. Puuwatu Kota Kendari TGL. LAHIR :

ASESMEN TRIAGE UGD OBSTETRI

Hamil Tidak Hamil G……..P……Ab…….UK……….Minggu
Datang di UGD : Tanggal:……………. Jam:………WITA Jam Penanganan: WITA

Rujukan Dari : Tanggal:……………. Jam:……...WITA

PERNAH DIEAWAT DI RS SEBELUMYA :

RS:………………………………. Diagnosa :…………………………. Lama Rawat:………….s/d………………..
RS:………………………………. Diagnosa :…………………………. Lama Rawat:………….s/d………………..
RS:………………………………. Diagnosa :…………………………. Lama Rawat:………….s/d………………..

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Waktu Segera <30 Menit <60Menit

Pengulangan assesmen Kontinue Setiap 30 Menit Setiap 60 Menit

Persalinan/Lendir Partus premature Imminent Ketuban Pecah Prematur Persalianan Normal > 37
Persalianan Fase aktif > 37 minggu
minggu

Perdarahan perdarahan aktif disertai perdarahan disertai his Spotting

/tidak disertai nyeri pada Usia Kehamilan > 337
abdomen minggu
perdarahan disertai his pada
Usia kehamilan < 37 Minggu

Hipertensi Kejang - Kejang Hipertensi > 160/110 Hipertensi sedang >

Nyeri Kepala 140/90 disertai /tidak
Pandangan Kabur disertai tanda dan gejala

Asessmen janin Tidak ada pergerakan janin Atypical DJJ Normal NST,CST
Abnormal NST,CST Normal Doppler
Abnormal Doppler Gerak Janin Aktif
Gerak janin berkurang

Lain-lain Nyeri abdominal parah akut Trauma Mayor Trauma minor

Prolapse talipusat Sesak Nafas Gejala infeksi ringan
Tingkat kesadaran menurun Nyeri punggung pada (nyeri BAK, demam,
sepsis kehamilan Menggigil)
Hematuria Ruam
Muntah /diare
dengan dugaan dehidrasi

Hitam diteruskan ke pemulasaran jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan Kepada Unit : ( ) Rawat Inap ( ) Dipulangkan

( ) Rawat Jalan

Kendari,………….,……….,202…….
Pukul,……………………..WITA
Nama dan Tanda Tangan Petugas

(………………………..………………….)
 MR02b/UGD/
Revisi00/20241
PEMERINTAH KOTA KENDARI NO RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ANTERO HAMRA KOTA KENDARI NAMA :
Jl. Chairil Anwar No. 23 Kel. Puuwatu
Kec. Puuwatu Kota Kendari TGL. LAHIR :