YAYASAN SANTA ELISABETH

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN

Jl. Haji Misbah No.7 Telp : (061) 4144737 - 4512455 - 4144240
Fax : (061) 4143168 Email : rsemdn@yahoo.co.id
Website : https://www.rssemedan.id
MEDAN - 20152
TERAKREDITASI PARIPURNA
Assesmen Keperawatan IGD
Patient Name : MICHELLE OLIVIA I MRN / Old MRN : 00-00-00-38
Registration No : EREG/OP/202211290001 Service Unit / Room : Klinik Penyakit Dalam 1 / Klinik Penyakit Dalam 1
Date of Birth : 02-Jan-1998 (25y 1m 5d) Class / Bed No : Rawat Jalan /
Registration Date : 29-Nov-2022 15:52 Corporate : PRIBADI
Registered Physician : Budianto Sigalingging,Dr.,SpPD Document Contract :
Referral Physician : Discharge Date : -
Charged / Covered : Rawat Jalan /

Entry Date : 07-Feb-2023 10:06

Sistem Pernafasan
Jalan Nafas

Bersih
Sumbatan Berupa
Sputum Darah

Benda Asing

Pernafasan

Frekuensi(x/menit)

Menggunakan otot-otot tambahan

Ya Tidak
Irama
Teratur Tidak Teratur Biot Kussmaul

Cheynes Stokes Hperventilasi

Suara Nafas

Vesikular Bronchovesicular Bronchial

Suara Tambahan
Rales Ronchi Wheezing
Jenis
Perut Dada
Kedalaman
Dalam Dangkal

Batuk

Produktif Tidak produktif

Sputum
Putih Kuning
Konsistensi
Kental Encer

Sistem Kardiovaskular
Tanda Vital

Nadi

Teratur Lemah Kuat Tidak Teratur

Tidak teraba

TD(mmHg)

Suhu(c)

Akral

Hangat Dingin

Warna Kulit
 Pucat Kemerahan sianosis

Pengisian Kapiler

<3 detik >3 detik

Edema

Ya,

Pada

Tidak

Sakit dada

Ya Tidak

Karateristik

Seperti di tusuk-tusuk Menyebar ke

ke

Seperti terbakar Seperti tertimpa beban berat

Sistem Saraf Pusat

GCS

JLH

Tingkat kesadaran

CM Apastis Somnolen Sopor

Soporcoma Coma

Pupil

Isokor Anisokor Miosis Dilatasi

Midriasis

Reaksi Terhadap Cahaya

Ka
Positif Negatif
Ki
Positif Negatif

Terjadi

Kejang Kelumpuhan/kelemahan Pelo Mulut mencong

Apasia Disartia

Sistem Perkemihan
BAK

Pola rutin(x/hr)

Saat ini (x/hr)

Volume

Sedikit Banyak Tidak ada

Warna

Kuning jernih Coklat Merah

Rasa sakit pada saat BAK

Ya Tidak

Keluhan sakit pinggang

Ya Tidak

Distensi suprapubic

Ya Tidak

Sistem Gastro Estestinal

BAB

Pola rutin(x/hr)

Saat ini(x/hr)

Obstipasi

Konsistensi

Padat Lunak Encer/cair,lendir

Warna

Kuning Merah Hitam Pucat

Abdomen

Mual/muntah Kembung Haematemesis Distensi

Nyeri tekan

Lokasi

Peristaltik

(+)x/mnt

Sistem Hematologi
HB

Leu

Trombo

Hct

Lain lain

Pendarahan

Gusi berdarah Mimisan Petechie Echimosis

Sistem Integumen/Muskuloskletal
Keadaan kulit
 Utuh Ganggren Dekubitus Memar

Kaku persendian

Ya Tidak

Kesulitan dalam pergerakan

Ya Tidak

Fraktur

Ya

Area

Tidak Tertutup Terbuka

Pendarahan

Ya

CC

Tidak

Jenis Luka

VE VL VP VS

VM

Luka Bakar (%)

Area

Skrinning Nyeri
Skala nyeri

Karakteristik

Lokasi

Durasi

Frekuensi

Nyeri hilang dengan

Minum obat Istirahat Mendengarkan musik Merubah posisi/tidur

Lain lain

Respon Emosi
Respon Emosi
Takut terhadap Marah / tegang Cemas Sedih
Therapy/pembedahan/lingkungan
RS
Lain-lain

Respon Kognitif
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang

Penyakit yang diderita Tindakan pemeriksaan lanjut Tindakan / pengobatan dan Perubahan aktivitas sehari-
 perawatan yang diberikan hari
Perencanaan diet dan menu Perawatan setelah di rumah

Sistem Sosial
Pekerjaan

Wiraswasta Swasta Pegawai negri Pensiun

Lain-lain

Tinggal Bersama

Suami / Istri Orang Tua Anak Teman Sendiri

Lain-lain

Kondisi Lingkungan di Rumah

1 Lantai 2 Lantai

Kamar Mandi di Lantai 1

Ya Tidak

Masuk ke Rumah ada tangga

Ya Tidak

Orang yang membantu perawatan setelah di rumah

Bantuan yang dibutuhkan setelah di rumah

Mandi BAB / BAK Makan Berjalan / ambulansi

Perawatan Luka Pemberian Obat

Sistem Spiritual
Agama

Perlu Pastoral Care

Ya Tidak

Penilaian Gizi
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir

Tidak(Skor 0) Tidak Tahu/ ragu ragu(skor Ya 1-5kg (skor 1)

2)
5-10kg(skor 2) 11-15kg(skor 3) >15kg (skor 14)

Keluhan kurang nafsu makan

Ya(skor 1) tidak(skor 0)

Total skor

>2 beresiko malnutrisi (konsul dengan ahli gizi)

data

BB(kg)

TB(cm)

Skrining Resiko Cedera/Jatuh

Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
 Ya Tidak

Menggunakan alat bantu(alat bantu jalan, tongkat,dll)

Ya Tidak

Ada kesulitan berjalan

Ya Tidak

Pemberian Obat/Infus
Pemberian ke 1

Jam

Nama Obat/Infus

Dosis/Rute

Diperiksa Oleh

Nama Perawat

Pemberian ke 2

Jam

Nama Obat/Infus

Dosis/Rute

Diperiksa Oleh

Nama Perawat

Pemberian ke 3

Jam

Nama Obat/Infus

Dosis/Rute

Diperiksa Oleh

Nama Perawat

Pemberian ke 4

Jam

Nama Obat/Infus
 Dosis/Rute

Diperiksa Oleh

Nama Perawat

Evaluasi
Jam

Evaluasi

Nama/TT