ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. SG DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAPAS EC ASPIRASI DI RUANG

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH:

WILDANA
R014221015

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(.......................................) (Syahrul Ningrat.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB)

PRAKTIK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 A. Pengkajian Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE Ketua Tim:
CARE UNIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SGP // 74 Tahun Hari/Tgl. Masuk : Rabu, 25 Januari 2023
(30/11/1948) Jam Masuk : 23.13 WITA
NRM : 1006545 Hari/Tanggal pengkajian: Senin, 20 Februari 2023
Diagnosa : Gagal nafas et causa pnemounia Dokter PJ : dr. Haizah Nurdin,M.Kes,Sp.An,
aspirasi + suspect TB + Multiple KIC
nodul tiroid bilateral + DM tipe 2 Dari Ruangan :
non Obese + Hipertensi Heart  IGD  IRNA OK/RR ICU
Disease + Thiroid heart disease + Isolation Precaution :
hipoalbuminemi  HIV  TB  HbSAg  Lainnya: suspect TB
Jenis Kelamin : Perempuan
Alergi : Tidak ada
BB : 50 kg , TB : 150 cm
LILA : 21 cm sebelah kiri
RIWAYAT
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat medis : Pasien merupakan rujukan dari RS Universitas Hasanuddin dengan penurunan kesadaran
sejak pukul 13.00 setelah tersedak buah naga dan sesak sangat berat. Riwayat sesak
nafas yang dialami sejak 3 bulan yang lalu dengan frekuensi hilang timbul dan
memberat 3 hari yang lalu. Demam tidak ada mual, mual dan muntah tidak ada
Riwayat Alergi :  Ya  Tidak
Transfusi darah :  Ya, waktu terakhir Jumlah : ... C Jenis :  PRC  WBC  FFP  Lainnya
 Tidak
Transfusi darah :  Tidak ada  Ada

Reaksi Transfusi :  Tidak Ada  Ada :

 Status Mental/Kesadaran :  CM  Apatis Somnolen  Semi Koma Koma

 GCS : (E3M6Vx) (20/02/2023)
 Orientasi : Waktu :  Ya  Tidak
Orang :  Ya  Tidak
Tempat :  Ya  Tidak
 Situasi :  Ya  Tidak
 Berbicara :  Iya  Tidak  Afasia Reseptif  Afasia Ekspresif  Disfagia
 Nyeri :  Tidak nyeri  Nyeri
Skala Nyeri : 0

RINGAN SEDANG BERAT

 Nyeri mempegaruhi : Tidur  Aktivitas  Makan  Konsentrasi  Emosi

 Pupil : Refleks pupil isokor 2,5 mm/ 2,5 mm
 Refleks Cahaya : Kanan (+) Kiri (+)
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik :

012345 012345

012345 012345
Kekuatan Otot ROM

1 1 1 1
1 1 1 1
  Motorik :  Deserebrasi  Dekortikasi
 Memori : Terbaru  Ya  Tidak
 Reflex Muntah :  Ya  Tidak
 Facial Drop :  Ya  Tidak ada
 Refleks Patella (Ka/Ki) : Tidak dikaji
 Refleks Tendon (bisep/trisep) : Tidak dikaji
 Kernig Sign :  Ya  Tidak

NEUROLOGICAL/BRAIN

Chaddock :  Ya  Tidak
 Babinsky :  Ya  Tidak
 Brudinsky :  Ya  Tidak
 Nervus Kranial :
Nervus I : Penciuman dapat dinilai
Nervus II : Refleks pupil baik
Nervus III, IV, VI : Dapat membuka kelopak mata
Nervus V : Bola mata dapat bergerak
Nervus VII : Tidak ada parase facialis
Nervus VIII : Pasien dapat mendengarkan pertanyaan dari pengkaji
Nervus IX : Pengecapan sulit dinilai
Nervus X : Refleks muntah dan menelan sulit dinilai
Nervus XI : dapat menggerakkan kaki dan jari tangan
Nervus XII : Tidak dapart dikaji. Namun terdapat pergerakan lidah
  Pernapasan = 9 x/menit
 Terapi Oksigen :  Nasal kanul....lpm  RM  NRM  Ventilator, Mode : SIMV
Catatan : O2 via ETT on ventilator mode PC-simV, PEEP 5 CMH2O, FIO2 40%, VT 348 ML
RESPIRATORY/BREATHING

 Irama :  Reguler  Irreguler

 Bentuk Dada :  Normal  Pegeon Chest  Barrel chest  Funnel chest
 Simetris  Asimetris
 Jalan Napas :  Spontan  OPA, Size = -  ETT, Size = Jarak dimulut = , Cuf Press =
 Pola Napas :  Normal  Apnea  Bradipnea  Takipnea  Orthopnea  Kusmaul
 Hiperapnea  Chyne Stoke
 Bunyi Napas :  Vesikuler  Bronkhial  Bronkhovesikuler  Ronkhi
 Wheezing  Crackles
 Bau Napas :  Tidak bau  Asam  Amonia  Alkohol
 Batuk :  Spontan  Stimulus dengan suction
 Warna Bibir/Mukosa :  Pink  Pucat  Sianosis
 TD : 95/55 mmHg
 Nadi : 88 x/menit Kualitas Nadi :  Reguler  Ireguler  Bradikardi  Takikardi
CARDIOVASKULAR/BLOOD

 CRT : < 3 dtk SpO2 : 100 %

 Bunyi jantung :  S1  S2  S3  S4  Murmur  Gallop
 Irama :  Reguler  Irreguler
 Ictus cordis : Tidak tampak
 Kulit :  Pink  Pucat  Jaundice  Sianotik  Hangat  Panas  Dingin
 Konjungtiva :  Merah  Anemia
 Udem :  Generalisata, lokasi : -
 NVD Sign :  Tidak ada  Pale  Pulse  Parase  Parastesia
 Drain/WSD : -
  Kateter Urin :  Tidak  Ya
 Urin : 218cc Warna : kuning Bau : Tidak
 Distensi kandung kemih :  Tidak  Ya
BLADDER

 Bladder :  Hematuria  Nokturia  Oliguria  Poliuria  Proteinuria  Urgency

 Retensi  Enuresis  Inkontinensia, kapan : -
Hiperprostat :  Ya  Tidak
Kebutuhan cairan : -
 Abdomen :  Datar  Asites,  Distensi  Hepatomegali
 Timpani  Nyeri Tekan  Massa  Lain: -
  Mual  Muntah
 Bising usus :  Normal  Tidak ada  Hiperaktif
Frekuensi: 21 x/menit
BOWEL

 Diet :  Biasa  Lunak  Khusus, Jenis diet = Susu peptisol 200 kkal dan bubur
saring 200 kkal
Pemenuhan :  Oral  NGT, ukuran 18  Parenteral
Stoma :  Ya, Diameter Stoma: - , Kondisi stoma: -  Tidak ada
Eliminasi Usus :  Normal  Konstipasi  Diare  Melena  Flatus  Penggunaan Laksatif
Frekuensi BAB : - Warna : -
  Kondisi kulit secara umum : kulit lembab dan elastis
 Ekstremitas :  Gerak bebas  Parastesia  Hermiparase  Paraparese  Paralisis
 Kelelahan  Nyeri pada sendi
MUSKULOSKELETAL/KULIT

 Fraktur :  Tidak ada  Terbuka  Tertutup  GIPS  Spalak  K-Wire

 Kompartemen Syndrom :  Ya  Tidak
 Dekubitus :  Ya, Grade:  Tidak
Gambarkan

Keterangan: Terdapat luka decubitus pada punggung

belakang bawah, tampak kemerahan dengan luas 2
cm x 3cm
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Luka :  Ya  Tidak
Gambarkan

Keterangan:
 Terapi Medikasi Saat ini
- Fentanyl 20 mcg/jam/ SP
- Paracetamol 1gr/ 8 jam
- Norepinefrin 0.05 mg /jam /IV
- Meropenem 1 gr / 8 jam/IV
- Metil prednisolone 125 mg/ 24 jam
- Novorapid 4-4-4 / SC
- Thyrosol 10 mg/ 24 jam / NGT
- Propranolol 20 mg / 8 jam /NGT
- Vip Albumin 2 Kapsul /12 jam/ NGT
- B Kompleks 2 tab/ 8 jam/ NGT
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi (20/02/2023)
WBC 19,5 4,00-10,00 103/µl Tinggi
RBC 3,33 4,00-6,00 106/µl Rendah
HGB 9,7 12,0-16,0 gr/dl Rendah
HCT 28 37,0-48,0 % Rendah
MCV 95 80,0-97,0 Fl Normal
MCH 29 26,5-33,5 Pg Normal
MCHC 32 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 27 150-500 103/µl Rendah
NEUT 94,5 52,0-75,0 % Tinggi
LYMPH 1,7 20,0-40,0 % Limfositosis
MONO 2,2 1,0-8,0 103/µl Normal
EOS 1,3 1,0-3,0 103/µl Normal
BASO 0.3 1-3 103/µl Rendah
Kimia Darah (20/02/2023)
Ureum 85 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,59 <1,1 mg/dl Normal
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/ml Hipoalbuminemia
Bilirubin Direk 0,24 <0,3 gr/dl Normal
Imunoserologi Lain (20/01/2023)
D-Dimer 1,94 0 ~ 0.5 g/mL Meningkat
GDS 250 < 222 mg/dl Hiperglikemia
 Bronkoscopy (28/01/2023)
Kesimpulan :
 Tampak mukosa hiperemis edematous di cairan dan mukosa sikatrik di bronkus
utama dan lobus paru kanan
Kesan :
 Inflamasi Kronik

 Foto Thorax PA/AP (09/01/2023)

Kesan :
 TB Paru lama aktif lesi luas
 Slight cardiomegaly disertai dilatation, elongation et atherosclerosis aortae
 Soft tissue mass region colli dextra kesan memasuki appertura thoracis superior
serta menyempitkan dan mendesak trachea ke kontralateral
PATHWAY
A. Analisa Data
Nama Pasien/No.RM: Tn. S/839808
Ruang Rawat: ICU
No Data Masalah keperawatan
1. DS: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Pasien memberikan isyarat untuk
dibersihkan mulutnya
DO:
 Terpasang jalan napas buatan (ETT)
 Terpasang NGT
 Terlihat adanyanya lendir pada
saluran ETT dan di mulut pasien
 Foto Thorax PA/AP (09/01/2023)
kesan :
- TB Paru lama aktif lesi luas
- Slight cardiomegaly disertai
dilatation, elongation et
atherosclerosis aortae
- Soft tissue mass region colli dextra
kesan memasuki appertura thoracis
superior serta menyempitkan dan
mendesak trachea ke kontralateral

2. DS: Defisit Nutrisi

DO:
 Antropometri
 BB : 50 kg
 PB : 153 cm
 IMT: 21,4 kg/m2
 LILA : 21 cm sebelah kiri
 Pemeriksaan Lab (20/02/2023)
 Albumin = 2,2 gr / ml
 Terdapat penurunan berat badan
sebanyak 6,5 kg dalam 2 bulan
 Terpasang NGT
3. DS: Ketidakstabilan kadar Glukosa darah
DO:
 Diagnosis medis pasien DM Type 2
non obese
  Pemeriksaan GDS pagi hari tanggal
20/02/2023 adalah 250 mg/dl
4. DS : Hipervolemia
DO :
 Edema perifer pada kedua
ekstremitas atas
 Hb : 9,7 gr/dl
 Hipoalbuminemia : 2,2 gr/ml
 BC : +87
5. DS : Defisit Perawatan Diri
DO :
 Tingkat kesadaran GCS 9 (E3M6Vx)
 Pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
 Kekuatan otot 1|1 1|1
6. Faktor Risiko Risiko Infeksi
- Penyakit kronis : DM type II
- Terdapat luka decubitus area
punggung bawah pasien
- WBC : 19,5 103/µl
- Terpasang CVC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 20/02/2023 Belum teratasi

berhubungan dengan Benda asing
dalam jalan nafas

2. Defisit Nutrisi berhubungan 20/02/2023 Belum teratasi

dengan kurangnya asupan
makanan

3. Ketidakstabilan kadar Glukosa 20/02/2023 Belum teratasi

darah berhubungan dengan
resistensi insulin
4. Hipervolemia berhubungan dengan 20/02/2023 Belum teratasi
hipoalbuminemia
5. Defisit Perawatan Diri 20/02/2023 Belum teratasi
berhubungan dengan kelemahan

6. Risiko infeksi 20/02/2023 Belum teratasi

A. Rencana Perawatan
No. Diagnosis Keperawatan Outcome Intervensi

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Efektif (D.0001) berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan Observasi
dengan hipersekresi jalan napas napas teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
Kategori : Fisiologis Bersihan jalan Nafas (L.01001)
 Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
 Produksi sputum cukup menurun
Sub Kategori : Respirasi Terapeutik
 lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
DS: detik
 Pasien memberikan isyarat  lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
untuk dibersihkan endotracheal
mulutnya  berikan oksigen
DO: Kolaborasi
 kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Terpasang jalan napas ekspektoran, dan mukolitik, Jika perlu
buatan (ETT)
 Terpasang NGT
 Terlihat adanyanya lendir
pada saluran ETT dan di
mulut pasien
 Foto Thorax PA/AP
(26/01/2023) kesan
- TB paru lama aktif lesi
luas
- Slight cardiomegaly
disertai dilatation,
elongation et
 atherosclerosis aortae
- Soft tissue mass region
colli dextra kesan
memasuki appertura
thoracis superior serta
menyempitkan dan
mendesak trachea ke
kontralateral

2. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (I. 15506)
berhubungan dengan kurangnya selama 3x24 jam, diharapkan defisit nutrisi Observasi
asupan makanan teratasi dengan kriteria hasil:  Identifikasi status nutrisi
Kategori: Fisiologis  Monitor asupan makanan
Subkategori: Nutrisi dan cairan Status nutrisi (L.03030) Terapeutik
 serum albumin dapat mencapai
normal dengan 3,5  Berikan makanan tinggi protein tinggi
DS:
kalori
DO:
 Berikan makanan tinggi serat
 Antropometri
 BB : 50 kg Edukasi
 PB : 153 cm  Anjurkan duduk bila perlu
 IMT: 21,4 kg/m2 Kolaborasi
 LILA : 21 cm sebelah
 kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
kiri
menentukan jumlah kalori dan jenis
 Pemeriksaan Lab
(20/02/2023) nutrien
 Albumin = 2,2 gr / ml
 Terdapat penurunan berat
badan sebanyak 6,5 kg
dalam 2 bulan
 Terpasang NGT
3. Ketidakstabilan kadar Glukosa
darah (D.0027) berhubungan
dengan resistensi insulin
Kategori: fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan cairan
DS:
DO:
 Diagnosis medis pasien
DM Type 2 non obese
 Pemeriksaan GDS pagi
hari tanggal 20/02/2023
adalah 250 mg/dl
4. Hipervolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan hipoalbuminemia
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
selama 3x24 jam, masalah keperawatan Observasi
dapat diatasi dengan kriteria hasil :
 Identifikasi situasi yang menyebabkan
Kestabilan Kadar Glukosa Darah kebutuhan insulin me ingkat (mis.
(L.03022) penyakit kambuhan)
- Kadar glukosa dalam darah dapat
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
dipertahankan pada angka kurang
dari 222 mg/dl  Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasikan dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Manajemen Hipoglikemia (L.03115)
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemi
Terapeutik
 Berikan glukagon, Jika perlu
 Pertahankan akses IV, Jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dekstrose
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
selama 3x24 jam, diharapkan hipervolemia
 menurun dengan kriteria hasil: Observasi

Keseimbangan cairan (L.03020)  Identifikasi penyebab hypervolemia

 Monitor intake dan output cairan
 Asupan cairan cukup
 Edema menurun Terapeutik
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
5. Defisit Perawatan Diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan kelemahan selama 3x24 jam, diharapkan defisit Observasi
Kategori: Perilaku perawatan diri dapat berkurang dapat  Monitor kebersihan tubuh (rambut, mulut,
Subkategori: Kebersihan Diri teratasi dengan kriteria hasil: kulit dan kuku)
DS :  Monitor integritas kulit
DO : Perawatan Diri (L.11103)
Terapeutik
Mempertahankan kebersihan diri
 Tingkat kesadaran GCS 9  Sediakan peralatan mandi (sabun, sikat
(E3M6Vx) gigi, shampoo, pelembap kulit)
 Fasilitasi menggosok gigi
 Pasien tidak mampu
 Fasilitasi mandi
melakukan perawatan diri
secara mandiri
 Kekuatan otot 1|1 1|1
 Pasien lemah

6. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)

selama 3x24 jam, diharapkan tidak terjadi Tindakan Observasi
Faktor Risiko infeksi dengan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
 Penyakit kronis : DM type sistemik
II Tingkat Infeksi (L.14137)
Tindakan Terapeutik
 Terdapat luka decubitus
area punggung bawah
pasien
 WBC : 19,5 103/µl
 Terpasang CVC
 Kadar sel darah putih dalam nilai
normal
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
A. Catatan Perkembangan (Implementasi dan Evaluasi)
Nama Pasien : Tn. SGP
Ruangan : ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Hari 1 (Senin,20-02-2023)
08.30
 Memonitor pola napas pasien
Hasil :
- frekuensi napas : 18x/menit
- irama nafas teratur
- SpO2 : 100%
08.40
 Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
Hasil : Terdapat sputum pada ETT
dan oral pasien
Catatan Implementasi
Hari 2 (Selasa,21-02-2023)
08.30
 Memonitor pola napas
Hasil:
- Frekuenasi nafas: 20x/menit
- Irama nafas: teratur
- SpO2: 97%
09.00
 Melakukan pengisapan lender
kurang dari 15 detik
Hasil : Sputum pada oral dan ETT
pasien telah dilakukan suction
Hari 3 (Rabu, 22-03-2023)
15.00
 Monitor status pernafasan
Hasil:
- Frekuensi nafas: 18x/menit
- Irama nafas: teratur
- SaO2: 100%
16.00
 Melakukan pengisapan lender
kurang dari 15 detik
Hasil : Sputum pada oral dan ETT
pasien telah dilakukan suction

09.00 09.10 16.30

 Monitor sputum  Monitor sputum  Monitor sputum
Hasil : Sputum tampak kental Hasil : Sputum tampak kental Hasil : Sputum tampak kental
berwarna kuning muda berwarna kuning muda berwarna kuning muda dan
produksi sputum lebih banyak dari
11.00 11.00 hari sebelumnya
 Mengukur tanda-tanda vital  Mengukur tanda-tanda vital
TD : 95/55 TD : 86/60 17.00
N : 98x/menit N : 96x/menit  Mengukur tanda-tanda vital
S : 37,1 S : 36,4 Hasil :
RR : 18x/menit P : 20x/menit TD : 89/65

13.00
 Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 : 100%
Hari 1 (Senin,20-02-2023)
Jam 14.00
S:-
O:
- Pasien terpasang ventilator via
ETT mode SIM V
- Terdapat sputum tekstur kental
berwarna kuning muda tampak
pada ETT pasien
- P : 18x/menit
- SpO2 : 100% (terpasang
Ventilator)
A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola napas
2. Lakukan penghisapan lendir
3. Monitor sputum
Hari 1 (Senin,20-02-2023)
11.10
 Mengidentifikasi status nutrisi
pasien
Hasil : Keluarga pasien
N : 96x/menit
S : 37,3
P : 22x/menit
Catatan Perkembangan
Hari 2 (Selasa,21-02-2023) Hari 3 (Rabu, 22-02-2023)
Jam 14.00 Jam 21.30
S: S: -
O: O:
- Pasien terpasang ventilator via - Pasien terpasang ventilator via
ETT mode SIM V ETT mode SIM V
- Terdapat sputum tekstur kental - Terdapat sputum tekstur kental
berwarna kuning muda tampak berwarna kuning muda tampak
pada ETT pasien pada ETT pasien
- P : 20x/menit - P : 18x/menit
- SpO2 : 99% (terpasang - SpO2 : 100% (terpasang
Ventilator) Ventilator)
A: Bersihan Jalan napas tidak efektif A: Bersihan Jalan napas tidak efektif
belum teratasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi : P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola napas 1. Monitor pola napas
2. Lakukan penghisapan lender 2. Lakukan penghisapan lender
3. Monitor sputum 3. Monitor sputum
Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi
Hari 2 (Selasa,21-02-2023) Hari 3 (Rabu, 22-03-2023)
09.00 15.00
 Memantau asupan makanan pasien  Memantau asupan makanan pasien
Hasil : Pasien telah diberikan Hasil : Pasien telah diberikan
makanan via NGT dengan bubur makanan via NGT dengan bubur
 mengatakan ada penurunan BB sari 200cc dan susu formula 150cc sari 200cc dan susu formula 150cc
sebanyak 6,5kg dalam 2 bulan, TB
: 153 cm, IMT pasien : 21,4kg/ m2 09.05 15.15
11.30  Memberikan suplemen makanan  Menganjurkan pasien untuk makan
 Memantau asupan makanan Hasil : Diberikan dua kapsul makanan tinggi kalori dan tinggi
Hasil : Pasien diberikan makanan albumin dalam campuran bubur protein
via NGT dengan bubur sari 200cc sari pasien Hasil : Pasien diberikan jus buah
dan susu formula 150cc naga via NGT
09.20
11.40  Menganjurkan pasien untuk makan 17.00
 Mengukur tanda-tanda vital makanan tinggi kalori dan tinggi  Mengukur tanda-tanda vital
TD : 95/55 protein Hasil :
N : 98x/menit Hasil : Pasien diberikan jus buah TD : 89/65
S : 37,1 naga via NGT N : 96x/menit
RR : 18x/menit S : 37,3
11.00 P : 18x/menit
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD :86/60
N : 98x/menit
S : 36,4
P : 20x/menit

Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi
Hari 1 (Senin,26-09-2022) Hari 2 (Rabu,27-09-2022) Hari 3 (Kamis, 28-09-2022)
Jam 14.00 Jam 14.00 Jam 21.30
S : Keluarga pasien mengatakan ada S:- S:-
penurunan berat badan 6,5kg selama 2 O: O:
bulan terakhir, pasien ada penurunan nafsu - Pasien terpasang NGT - Pasien terpasang NGT
makan - KU lemah - KU lemah
O: - Kesadaran somnolen - Kesadaran somnolen
 - Pasien terpasang NGT
- KU lemah
- Kesadaran somnolen
- Tanda-tanda vital :
BB : 50kg
TB : 153cm
IMT : 21,4 kg/ m2
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan makanan
2. Berikan suplemen makanan,jika
perlu
3. Anjurkan makan makanan tinggi
kalori dan protein
Diagnosa Keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Hari 1 (Senin,26-09-2022)
08.30
 Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS : 250mg/dL
09.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Hasil : Diberikan insulin 10 IU via
SC
11.00
 Mengukur tanda-tanda vital
TD : 95/55
N : 98x/menit
S : 37,1
- Tanda-tanda vital :
BB : 50kg
TB : 153cm
IMT : 21,4 kg/ m2
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan makanan,
2. Anjurkan makan makanan tinggi
kalori dan protein
Catatan Implementasi
Hari 2 (Rabu,27-09-2022)
08.30
 Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS : 183mg/ dL
09.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Hasil : Diberikan insulin 10 IU via
SC
11.00
 Mengukur tanda-tanda vital
TD : 89/60
N : 98x/menit
S : 36,4
- Tanda-tanda vital :
BB : 50kg
TB : 153cm
IMT : 21,4 kg/ m2
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan makanan,
2. Anjurkan makan makanan tinggi
kalori dan protein
Hari 3 (Kamis, 28-09-2022)
17.30
 Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS : 56mg/ dL
17.45
 Kolaborasi pemberian dextrose
Hasil : Diberikan dextrose 2 vial
via IV
18.10
 Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS : 113mg/ dL
 RR : 18x/menit P : 20x/menit
Catatan Perkembangan
Hari 1 (Senin,20-02-2023) Hari 2 (Selasa,22-03-2023) Hari 3 (Rabu, 23-03-2023)
Jam 14.00 Jam 14.00 Jam 21.30
S:- S: - S: -
O: O: O: Tanda vital
GDS : 250 mg/dL GDS : 183mg/dL GDS : 56mg/dL -> 113mg/dL
Tanda vital Tanda vital TD : 89/65
TD : 95/75 TD : 89/60 N : 96x/menit
N : 98x/menit N : 98x/menit S : 37,3
S : 37,1 S : 36,4 P : 18x/menit
RR : 18x/menit P : 20x/menit A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi :
belum teratasi P: Lanjutkan intervensi : 1. Monitor kadar glukosa darah
P: Lanjutkan intervensi : 1. Monitor kadar glukosa darah 2. Kolaborasi pemberian insulin
1. Monitor kadar glukosa darah 2. Kolaborasi pemberian insulin 3. Kolaborasi pemberian dextrose
2. Kolaborasi pemberian insulin

Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia

Implementasi
Senin (20-02-2023) Selasa (21-02-2023) Rabu (22-02-2023)
11.00 11.00 11.00
 Mengukur tanda-tanda vital  Mengukur tanda-tanda vital  Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Hasil : Hasil :
TD : 95/75 TD : 89/65 TD : 95/75
N : 98x/menit N : 98x/menit N : 98x/menit
S : 37,1 S : 37,1 S : 37,1
RR : 18x/menit RR : 20x/menit RR : 18x/menit
11.10
 Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
Hasil : Pasien terdapat edema pada
kedua ekstremitas atas
11.15
 Identifikasi penyebab hipervolemia
Hasil :
Pasien dengan hipoalbumin dengan
kadar albumin : 2,2
13.30
 Monitor intake input dan output
cairan
Hasil : Balance cairan : + 87
11.10
 Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
Hasil : Pasien terdapat edema pada
kedua ekstremitas atas
11.15
 Identifikasi penyebab hipervolemia
Hasil :
Pasien dengan hipoalbumin dengan
kadar albumin : 2,2
13.30
 Monitor intake input dan output
cairan
Hasil : Balance cairan : +70
11.10
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
Hasil : Pasien terdapat edema pada kedua
ekstremitas atas
11.15
 Identifikasi penyebab hipervolemia
Hasil :
Pasien dengan hipoalbumin dengan kadar
albumin : 2,2
13.30
 Monitor intake input dan output cairan
Hasil : Balance cairan : + 81

Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia

Catatan Perkembangan
Senin, 20 Februari 2023 Selasa, 21 Februari 2023 Rabu, 22 februari 2023
13.50 13.50 21.30
S: Pasien tampak lemah S: Pasien tampak lemah S: Pasien tampak lemah
O: O: O:
 Pasien edema pada kedua ekstremitas atas  Pasien edema pada kedua  Pasien edema pada kedua
 BC : +87 ekstremitas atas ekstremitas atas
A: Kelebihan cairan belum teratasi  BC : +70  BC : +81
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda tanda vital
 Monitor intake dan output cairan
 Anjurkan batasi asupan cairan
A: Kelebihan cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda tanda vital
 Monitor intake dan output
cairan
 Anjurkan batasi asupan cairan
A: Kelebihan cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda tanda vital
 Monitor intake dan output cairan
 Anjurkan batasi asupan cairan

Hari 1 (Senin,20-02-2023)
08.30
 Memonitor tingkat kemandirian
Hasil: Pasien tersedasi sehingga
tidak dapat melakukan perawatan
diri
Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
Hari 2 (Selasa,21-02-2023) Hari 3 (Rabu, 22-02-2023)
08.30 15.30
 Memonitor tingkat kemandirian  Memonitor tingkat kemandirian
Hasil: Hasil:
Pasien tersedasi sehingga tidak dapat Pasien tersedasi sehingga tidak dapat
melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri

08.40
 Memfasilitasi mandi dan
menggosok gigi pasien
Hasil : Pasien telah dimandikan dan
dilakukan gosok gigi di tempat tidur
08.40
 Memfasilitasi mandi dan
menggosok gigi pasien
Hasil : Pasien telah dimandikan dan
dilakukan gosok gigi di tempat tidur

Catatan Perkembangan
S:- S:- S:-
 O : Pasien terpasang Ventilator sehingga O : Pasien terpasang Ventilator sehingga O : Pasien terpasang Ventilator sehingga
tidak dapat melakukan perawatan diri
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Fasilitasi kebutuhan mandi dan sikat gigi Fasilitasi kebutuhan mandi dan sikat gigi
Hari 1 (Senin,20-02-2023)
09.00
 Melakukan perawatan luka pada
luka dekubitus dengan
pertahankan teknik aseptik
Hasil : luka dekubitus tampak
kering,dibersihkan dan diberikan
salep dan ditutup perban
11.00
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 95/75
N : 98x/menit
S : 37,7
RR : 18x/menit
11.40
tidak dapat melakukan perawatan diri
A : Defisit perawatan diri belum teratasi A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tingkat kemandirian
Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Hari 2 (Selasa,21-02-2023)
09.00
 Melakukan perawatan luka pada
luka dekubitus dengan
pertahankan teknik aseptik
Hasil : luka dekubitus tampak
kering,dibersihkan dan diberikan
salep dan ditutup perban
11.00
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 89/60
N :90x/menit
S : 36,3
P : 20x/menit
13.30
tidak dapat melakukan perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tingkat kemandirian
Fasilitasi kebutuhan mandi dan sikat
gigi
Hari 3 (Rabu, 22-02-2023)
17.00
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 89/65
N : 96x/menit
S : 36,5
P : 18x/menit
19.00
 Menganjurkan keluarga untuk
membatasi jumlah pengunjung
Hasil : keluarga paham untuk
membatasi penjenguk
  Mengkaji tanda-tanda infeksi
pada luka dekubitus
Hasil : Luka terbalut perban, tidak
merembes, suhu area luka normal,
dan tidak ada kemerahan
13.30
 Menganjurkan keluarga untuk
membatasi jumlah pengunjung
Hasil : keluarga paham untuk
membatasi penjenguk
13.40
 Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : Keluarga telah bahwa tanda
dan gejala infeksi seperti ada nyeri,
ada kemerahan, demam, atau terasa
hangat area luka
Hari 1 (Senin,20-02-2023)
 Mengkaji tanda-tanda infeksi pada
area luka dekubitus
Hasil : Luka diperban, tidak
merembes, suhu pada area luka
normal, tidak ada demam, dan
tidakada kemerahan
14.10
 Mengajarkan cara mencuci
tangan yang benar
Hasil : keluarga telah memahami
cara mencuci tangan dengan 6
langkah dan dapat
mempraktekkannya
Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Hari 2 (Selasa,21-02-2023) Hari 3 (Rabu, 22-02-2023)
S:-
O:
TD : 95/75
N : 98x/menit
S : 37,7
RR : 18x/menit
Luka dekubitus terbalut perban, tidak
merembes, suhu area luka normal, dan
tidak ada kemerahan, colostomy bag
tampak merembes ke perban
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka
2. Kaji tanda infeksi
3. Ajarkan caracuci tangan yang benar
S:-
O:
TD : 89/60
N : 98x/menit
S : 37,7
RR : 20x/menit
Luka dekubitus terbalut perban, tidak
merembes, suhu area luka normal, dan
tidak ada kemerahan, colostomy bag
tampak merembes ke perban
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka
2. Kaji tanda infeksi
3. Ajarkan caracuci tangan yang benar
S:-
O:
TD : 89/65
N : 98x/menit
S : 37,7
RR : 18x/menit
Luka dekubitus terbalut perban, tidak
merembes, suhu area luka normal, dan
tidak ada kemerahan, colostomy bag
tampak merembes ke perban
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka
2. Kaji tanda infeksi
3. Ajarkan caracuci tangan yang benar