A.

Pengkajian

1. Identitas
a. Nama pasien : Ny S
b. Umur : 67 Tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. No. RM : 551970
e. Ruang rawat :IGD
f. Diagnosis medis : CHF
g. Datang ke RS tanggal : 21,09,2021 Pukul: 11.00
h. Tanggal pengkajian : 21,09,2021 Pukul: 12.30
i. Sumber informasi : Keluarga
j. Cara datang : sendiri
k. Transportasi ke IGD : kendaraan sendiri

2. Keluhan utama (KU): sesak nafas

3. Riwayat keluhan utama:

Klien di antar oleh kelurga dengan keadaan sesak nafas, keluarga klien mengatakan Sejak 2 hari yang
lalu klien sering mengalami sesak nafas saat klien beraktifitas, hingga sesak nafas semakin hebat
sehingga pada tanggal 21,09,2021 klien di bawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Chasan Boesorie
Kota Ternate untuk ditangani lebih lanjut di ruang perawatan IGD
4. Pengkajian gawat darurat
a Pengkajian primer
Tabel 2.1

Pengkajian primer

Pengkajian keperawatan Masalah/DX keperawatan Intervensi keperawatan

A. Airway Aktual

Kepatenan jalan nafas: Jalan Bersihan jalan napas tidak

nafas paten efektif

tidak terdapat obstruksi jalan

nafas,
Kriteria obyektif:
suara napas: whezeeing.
Klien tampak sianosis pada
telapak tangan dan kaki

Klien tampak gelisah

B. Breathing Aktual 1. memonitor pola napas

Pola napas: ortopnea
Frekuensi napas: 36x/menit
SpO2: 60%
Bunyi napas: stridor
Pola napas tidak efektif 2. memonitor bunyi napas
tambahan
Kriteria obyektif:
3. memposisikan semi fowler
Klien tampak bernapas
atau fowler
menggunakan cuping hidung
4. kolaborasi pemberian 02

Irama pernapasan: tidak

teratur

Penggunaaan otot bantu

napas: otot diafragma

Jenis pernapasan : pernapasan

cuping hidung
c.circulation Aktual

akral: dingin Gangguan perfusi jaringan

coroner/perifer
pucat: ya

sianosis: ya

pengisisan kapiler: ˂2 detik

nadi: teraba

frekuensi: 100/menit

irama pernapasan : tidak

teratur

kekuatan: lemah

tekanan darah:140/80 mmHg

perdarahan: tidak

kelembapan kulit: kering

Turgor: Lambat

Edema:ya

d. disability/disintergri Aktual

tingkat kesadaran: compos Gangguan perkusi jaringan

mentris selebral

nilai GCS: (E4, V5, V6)

pupil: ishokor
 penilaian ekstremitas

motorik:

e. exsposure

b. pengkajian sekunder

1) Riwayat penyakit

Hipertensi

2) Riwayat alergi

Tidak ada

3) obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS

a. Amlodipin 5mg

4) Intake makan per oral terakhir

Jam 19.30, jenis: nasi, lauk, dan sayur

5) hal-hal/kejadian yang memicu terjadinya cedera/penyakit

Sesak nafas dan nyeri dada secara tiba-tiba

5. Pengkajian fisik

NEUROLOGICAL (brain)

Tingkat kesadaran : composmentris

Glasgow’s coma scale : E4 M5 V6, total: 15

Orientasi : waktu : baik orang: baik

Tempat: baik situasi: baik

Berbicara: jelas

Ekspresif: meringis

Nyeri : tidak ada

Nyeri memengaruhi : tidak ada

Diameter pupil : kanan 0,5 mm kiri 0,5 mm

Reflex cahaya : baik

Neurovaskuler

Kekuatan motorik tonus otot ROM

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Motorik : desebrasi

Memori : terbaru : tidak

Masa lalu : tidak

Reflek muntah : tidak

Facial drop :tidak

Kernig sign : tidak

Babinski : tidak

Chaddock : ya

Brudinsky : tidak
 Lain-lain :

Nervus cranial:

Nervus I : klien dapat membedakan bau alcohol dan minyak kayu putih

Nervus II : penglihatan jelas dalam jarak ±4

Nervus III, 1V,V1 : klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontraksi pupil baik, dapat
menggerakkan bola mata kebawah, atas dan lateral

Nervus V : klien dapat menutup rahang dan mengunyah

Nervus VII :otot ekspresi wajah baik, bentuk simetris, dahi dapat digerakan keatas dan
kebawah, otot disekitar mata, mulut dapat digerakan, klien dapat membedakan
rasa manis dan asin
Nervus VIII : keseimbangan klien baik, pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon

dengan baik pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat

Nervus IX : klien dapat menelan dengan baik

Nervus X : klien dapat menelan dengan baik

NervusXI : gerakan bahu dengan kepala baik, tidak ada kelainan

NervusXII : klien dapat menggerakkan lidah

RESPIRATORY (breathing)

Pernapasan : 30x/mnt

Terapi Oksigen :  Nasal Kanul  RM √ NRM______________

Ventilator, Mode:

Irama : √ Ireguler

Bentuk Dada : √ Normal    

Jalan Napas   :  Spontan √ OPA, ukuran: 8 cm    

 Pola Napas    :  Apnea  Bradipnea √ Takipnea  Orthopnea

    Kusmaul  Hiperapnea  Chyne Stokes

Bunyi Napas :   Vesikuler  Brokhial  Bronkhovesikuler  Ronkhi

   √ Wheezing Krakels

Bau Napas :   Tidak bau √ Asam Amonia Alkohol

Batuk :   Spontan √ Stimulus dengan suction

Warna Mukosa :  Pink √ Pucat  Sinosis

CARDIOVASKULER (blood)

Tekanan Darah ________: 96/63mmHg        Frekuensi Nadi 87x/mnt

Kualitas Nadi : √ Reguler  Ireguler  Bradikardi   

Takikardi

Capillary Refill Time____: >2 detik      SpO2       : 60%

              

Bunyi Jantung : √ S1            

Irama Jantung : √ Ireguler

Ictus Cordis (Lokasi)_____: ventrikel kiri di dinding dada anterior

Kulit :Dingin

Konjungtiva : √ Anemis

Oedema : √ Generalisata

Lokasi: √ ekstremitas bawah

Neuro Vascular Distal Sign        : Pain     √ Pale        Pulse

(NVD Sign) √ Parase  Parastesia

Drain/WSD : _______cc

BLADDER

Kateter Urin : Tidak √ Ya, Ukuran : 14/16

 Urin : Volume: 100 cc Warna : Kuning Bau: Pesing

Distensi Bladder :  Ya              √ Tidak

Bladder :  Hematuri  Nokturia √ Oliguria  Poliuria  Proteinuria

  Urgency      Retensi         Enuresis  Inkontinensia, Kapan_

Hiperprostat :  Ya                      √ Tidak

Kebutuhan cairan____ cc/B

BOWEL

Abdomen √ Datar  Distensi          Asites, Lingkar Perut_cm

 Hepatomegali  Timpani          Nyeri Tekan Massa

 Lain-lain__

Keluhan : tidak ada

Bising Usus : √ Hiperaktif Frekuensi Bising Ususx/mnt

Diet : tidak

Pemenuhan tidak ada

Stoma √ Tidak  Ya,

Konsistensi Feces  Padat                

Eliminasi Usus √ Normal  Konstipasi          Diare      Melena

 Flatus  Penggunaan Laksatif

Frekuensi BAB 1x/hr______________________Warna : kuning

MUSKULOSKELETAL/KULIT

Kondisi kulit secara umum

Ekstremitas     Gerak Bebas    

Fraktur            √ Tidak ada         

Kompartemen Syndrom              Tidak           

Dekubitus       √ Tidak             Ya, Grade _________________________Lokasi __

                 Luas ______ Gambarkan:

Luka  Tidak

Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Data penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Klien 1/Ny. S
Tanggal 23 mei 2017
Jenis pemeriksaan Nilai Rujukan Satuaan Keterangan
Hasil
HEMATOLOGI
Lekosit 11,58 4,5-11 Ribu/µl Naik
Eritrosit 8,13 3,8-5,8 Juta/ µl Naik
Hemoglobin 15,7 11,5-16,5 g/dl Normal
Hemotokrit 55,9 37-47 Vol % Naik
MCV 68,8 85-100 Fl Normal
MCH 19,3 28-31 Pg Turun
MCHC 28,1 30-35 g/dl Turun
Trombisit 18,1 150-450 Ribu/µl Normal
Hitung jenis
Eosinofil % 0,2 1-6 % Turun
Basofil % 0,1 0,0-1,0 % Normal
Limfosit % 2,5 2,0-4,5 % Normal
Monosit % 2,1 2-8 % Normal
Neutrofil % 95,1 40-75 % Naik
SGOT 56 <31 µl Naik
 Klien 2/ Ny. N
Tanggal 27 mei 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan
Rujukan
HEMATOLOGI
Lekosit 10,3 4,5-11 Ribu/µl Normal
Eritrosit 4,08 3,8-5,8 Juta/ µl Normal
Hemoglobin 12,9 11,5-16,5 g/dl Normal
Hemotokrit 38,5 37-47 Vol % Normal
MCV 94,4 85-100 Fl Normal
MCH 31,6 28-31 Pg Naik
MCHC 33,5 30-35 g/dl Normal
Trombisit 156 150-450 Ribu/µl Normal
Golongan Darah A
Hitung jenis
Eosinofil % 0,2 1-6 % Turun
Basofil % 0,1 0,0-1,0 % Normal
Limfosit % 3,5 2,0-4,5 % Normal
Monosit % 2,9 2-8 % Normal
Neutrofil % 65,5 40-75 % Normal
KIMIA
Glukosa darah 117 <140 mg/dl Normal
sewaktu
Ureum 45 10-50 mg/dl Normal
Creatinin 1,2 1,0-1,3 mg/dl Normal
Cholesterol total 142 <200 mg/dl Normal
Trigliserida 51 <150 mg/dl Normal
HDL cholesterol 45 >45 mg/dl Normal
LDL cholesterol 103 <100 mg/dl Naik
Asam urat 7,7 2,4-5,7 mg/dl Naik
SGOT 78 <31 µl Naik
SGPT 66 <32 µl Naik
Elektrolit
Natrium 138 135-155 mml/e Normal
Kalium 3,4 3, 6-5,5 mml/e Normal
Chlorida 102 95-108 mmol/l Normal
Kalsium 9,4 8,4-10,5 mg/% Normal
Magnesium T ab1e,9l 4.6 er1i,k7-s2a,a5 n ramtogr/diul Normal
Pem Labo m
A. Klasifikasi data
Data subyektif
1. klien mengatakan batuk tidak efektif
2. klien mengatakan batuk berdahak, ada
sputum berwarna pink
3. klien mengatakan kesulitan bernapas
4. klien mengatakan sesak napasnya
memberat ketika beraktifitas dan
berkurang bila beristirahat
5. klien mengatakan lemas
6. klien mengatakan nyeri dada
7. klien mengatakan tungkai klien
bengkak
Data objektif
1. tekanan darah 140/80 mmHg
2. nadi 100
3. terdapat CRT klien ˂
4. suhu 37,2 ̊c
5. terdapat oedema di elstremitas bawah
6. RR: 30 kali/menit
7. Tampak penggunaan otot bantu napas
8. Tampak sputum berwarna merah darah
9. Tampak suara napas tambahan weezing
10. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
11. Dilakukan penghisapan lender dengan
nebulizer
 B. Analisa data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

.
1. Data subjektif: Sekresi yang tertahan Bersihani jalan napas tidak
1. klien mengatakan batuk (lender/mucus) efektif
tidak efektif
2. klien mengatakan
kesulitan bernapas
3. klien mengatakan batuk
berdahak, ada sputum
berwarna pink
Data objektif:
1. tampak sputum berwarna
merah darah
2. Tampak suara napas
tambahan weezing
3. Dilakukan penghisapan
lender dengan nebulizer
2. Data subjektif: Penurunan energy Pola napas tidak efektif
1. klien mengatakan
kesulitan bernapas
2. klien mengatakan sesak
napasnya memberat
ketika beraktifitas dan
berkurang bila
beristirahat

data objektif:
1. Tampak penggunaan otot
bantu napas
2. Pola napas abnormal
(takipnea 30 kali/menit)
3. Da ta subjektif: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
1. klien mengatakan sesak suplai dan kebutuhan oksigen
napasnya memberat
 ketika beraktifitas dan
berkurang bila
beristirahat
2. klien mengatakan lemas

data objektif:
1. Gambaran EKG
menunjukkan iskemia

C. Prioritas diagnosis keperawatan

1. Bersihani jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (lender/mucus) yang
ditandai oleh:
2.

Data subjektif:

1. klien mengatakan batuk tidak efektif

2. klien mengatakan kesulitan bernapas
3. klien mengatakan batuk berdahak, ada sputum berwarna pink

Data objektif:

1. tampak sputum berwarna merah darah

2. Tampak suara napas tambahan weezing
3. Dilakukan penghisapan lender dengan nebulizer

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan energy ditandai oleh

Data subjektif:

1. klien mengatakan kesulitan bernapas

2. klien mengatakan sesak napasnya memberat ketika beraktifitas dan berkurang bila
beristirahat

data objektif:

1. Tampak penggunaan otot bantu napas

2. Pola napas abnormal (takipnea 30 kali/menit)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen di
tandai oleh:

Da ta subjektif:

1. klien mengatakan sesak napasnya memberat ketika beraktifitas dan berkurang bila
beristirahat
2. klien mengatakan lemas

data objektif:

1. Gambaran EKG menunjukkan iskemia

 D. Nursing care planning

nama pasien.no RM : Ny S, 505546

ruang rawat : IGD

tanggal : 21, 09, 2021

No Diagnosis Kriteria objektif Intervensi keperawatan implementasi evaluasi

. keperawatan
1. Bersihani jalan napas SLKI: Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas Jam 13.30
tidak efektif
S:
Setelah dilakukan Tindakan: Tindakan: Klien mengatakan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Monitor pola (frekuensi, 1. Memonitor pola masih sesak napas
Sekresi yang tertahan
bersihan jalan napas kedalaman, usaha bernapas) napas (frekusnesi,
klien efektif dengan 2. Monitor bunyi napas kedalaman, usaha O:
(lender/mucus) yang kriteria hasil: (whezzing , ronkhi kering) bernapas) 1. Frekuensi
ditandai oleh: 3. Monitor sputum (jumlah, Hasil: napaslah 28
a Klien dapat batuk warna aroma) 30kali/menit, usaha kali/menit
efektif 4. Posisikan klien dengan bernapasa ada 2. Iraman napas:
Data subjektif: b Produksi sputum posisi semi fowler 2. Memonitor bunyi teratur
meningkat 5. Berikan oksigen napas 3. Suara napas
1. klien mengatakan c Bunyi napas Hasil: bunyi napas weezing
batuk tidak normalVesicular whezzing
d Tidak ada dispenea 3. Memonitor sputum A:
efektif (jumlah,warna,aroma) setelah dilakukan
2. klien mengatakan Hasil: warna merah tindakan
4. Memposisikan klien keperawatan
kesulitan dengan posisi masalah bersihan
bernapas semifowler napas tidak efektif
Hasil : klien merasa belum teratasi
3. klien mengatakan nyaman
 batuk berdahak, 5. Memberikan oksigen P:
Hasil: sesak napas Lanjutkan
ada sputum
berkurang (28 kali/menit) intervensi:
berwarna pink 1. Monitor pola
napas
2. Monitor bunyi
napas
Data objektif: 3. Monitor sputum
4. Posisikan klien
1. tampak 5. Berikan oksigen
sputum 6. Kolaborasi
pemberian
berwarna
merah darah
2. Tampak suara
napas
tambahan
weezing
3. Dilakukan
penghisapan
lender dengan
nebulizer

2. Pola napas tidak SLKI: Pemantauan respirasi Pemantauan respirasi S:

efektif berhubungan
Klien mengatakan
Setelah dilakukan Tindakan : Tindakan: masih sesak napas
dengan Penurunan tindakan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. memonitor frekuensi,
energy ditandai oleh
1x6 jam diharapkan dan usaha bernapas irama, dan usaha O:
pola napas klien efektif 2. Monitor pola napas bernapas RR: 28 kali/menit
 Data subjektif: dengan kriteria hasil: (bradipnea, takipnea, hasil: frekuensi napas 28 A:
a Dispenea berkurang hiperventilasi, kusmaul, kali/menit, ada Setelah dilakukan
1. klien mengatakan
b Penggunaan otot cheync stokes, biot) asuhan keperawatan
kesulitan
bantu pernapasan 3. Monitor adanya produksi 2. memonitor pola napas masalah gangguan
bernapas
berkurang sputum (bradipnea, takipnea, pertukaran gas
2. klien
c Pola napas normal 4. Auskultasi bunyi napas hiperventilasi, tujuan belum
mengatakansesak
(eupnea) 16-20 kusmaul, cheync teratasi
napasnya
menit stokes, biot)
memberat ketika
Hasil: takipnea P: lanjutkan
beraktifitas dan
3. memonitor adanya intervensi
berkurang bila
produksi sputum
beristirahat 1. Monitor
hasil: ada
berwarna merah frekuensi,
4. auskultasi bunyi napas irama, dan
data objektif:
hasil: wheezing usaha bernapas
1. Tampak
2. Monitor pola
penggunaan otot
napas
bantu napas
(bradipnea,
2. Pola napas
takipnea,
abnormal
hiperventilasi,
(takipnea 30
kusmaul,
kali/menit)
cheync stokes,
biot)
3. Monitor adanya
produksi
sputum
4. Auskultasi
bunyi napas

3. Intoleransi aktivitas SLKI: Manajemen energy Manajemen energy S:

berhubungan dengan Klien merasakan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Tindakan: Tindakan: masih lelah
antara suplai dan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kelemahan fisik
kebutuhan oksigen di 1x6 jam diharapkan 2. Anjurkan tirah baring 1. mengidentifikasi O:
tandai oleh: klien dapat beraktifitas 3. Anjurkan aktivitas secara kelemahan fisik Klien tampak lelah
Da ta subjektif: dengan kriteria hasil: bertahap hasil: klien tampak lemah
2. menganjurkan tirah A:
1. klien mengatakan
1. Saturasi oksigen baring Setelah dilakukan
sesak napasnya
meningkat 95- hasil: sesak napas tindakan
memberat ketika
100%) berkurang keperawatan
beraktifitas dan
2. Klien dapat dengan 3. menganjurkan masalah intoleransi
berkurang bila
mudah melakukan aktivitas secara aktivitas belum
beristirahat
aktivitas bertahap teratasi
2. klien mengatakan
3. Dispnea pada saat hasil: klien masih sudah
lemas P:
beraktifitas dapat mampu melakukan
berkurang aktivitas secara bertahap Lanjutkan
data objektif:
4. Kelemahan dapat intervensi
1. Gambaran EKG
berkurang 1. Identifikasi
menunjukkan
5. Hasil ekg normal kelemahan fisik
iskemia
2. Anjurkan tirah
baring
3. Anjurkan
aktivitas secara
bertahap