ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST

LAPARATOMI EKSPLORASI PERFORASI GASTER HARI KE-X DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

NUR FITRIANI

2011040187

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal masuk RS : 1 Juni 2021 Jam masuk : 10.45

Tanggal pengkajian : 1 Juni 2021 No.RM : 02169656
Jam pengkajian : 14.00 Diagnosa masuk : Post laparatomy
eksplorasi Perforasi
gaster

IDENTITAS

1. Nama pasien : Tn S
2. Umur : 64 tahun
3. Alamat : Pemalang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama/ masalah utama : Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang :
Paien datang melalui IGD pada tanggal 31 Mei 2021 dikarenakan terjatuh dikamar mandi
kemudian tidak sadar. Pasien sebelumnya mengeluhkan perutnya sakit sejak terjatuh.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Juni 2021 yaitu pasien tampak lemah,
kesadaran somnolen GCS E4 M6 Vterpasang ventilasi, pasien terpasang ventilator
dengan mode SIM V VIO2 50%, kateter urine, drain, pasien tampak nyeri dengan skala 7
(CPOT), nadi perifer teraba kuat, terdapat luka post op laparatomy di perut. TD: 129/91
mmHg, RR: 27x/menit, N: 153 x/menit, Suhu 36c, CRT 2 detik, akral dingin. Pasien
biberikan terapi ceftasidine 2x1g, OMZ 1x40mg, metronidazole 3x500mg, PCT infus
3x1g, Morfin pump 50mg, insulin per 4 jam , RL 20 Tpm

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Pernah Ya Tidak:√ Kapan : - Diagnosa : -

dirawat :
2. Riwayat penyakit Ya : √ Tidak : - Jenis: Diabetes
kronik dan menular:
melitus
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : insulin
3. Riwayat alergi : Ya : - Tidak : √ Jenis : -
 4. Riwayat operasi : Ya : √ Tidak : - Kapan : 1 Juni 2021

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya : - Tidak : √ Jenis : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S : 36⁰C N : 153 x/mnt TD : 129/91 mmHg RR : 27 x/mnt

Kesadaran: CM : - Apatis : Somnolen : √ Sopor : - Koma : -

GCS : E4 M6 Vterpasang ventilasi

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak : - Sebagian : - Total : -

Benda asing : Tidak : - Padat : - Cair : -

Berupa : -

a. Keluhan : -
Sesak : √ nyeri waktu nafas : -

Batuk : - Produktif : - tidak produktif : -

Sekret : - Konsistensi : -

Warna : - Bau : -
b. Irama nafas :
Teratur : - Tidak teratur : √
c. Jenis :
Dispnoe : - Kusmaul :√ Cheyne stokes: -
d. Suara nafas:
Vesikuler : - bronko vesikuler : -

Ronki : - Wheezing : √
e. Alat bantu nafas: Ya : √ Tidak : -
Jenis : ventilatorl Flow : 10 lpm
 f. WSD: Ya : - Tidak : √
g. Penggunaan Ventilator: Ya : - Tidak : √
JAM MODE TV FIO2 PEEP E:I SaO2
14.00 SIM V 50% 5 100%

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis:
Teraba : √ Tidak teraba : -

Nadi perifer Kuat : √ Lemah : - Tidak teraba : -

Perdarahan : 120 cc Lokasi : Abdomen bagian bawah

Keluahan nyeri dada : Ya : - Tidak : √

b. Irama jantung:
Reguler : √ Ireguler : -

S1/S2 tunggal Ya : √ Tidak : -

c. Suara jantung :
Normal : √ Murmur :

Gallop : - Lain-lain : -
d. CRT : 2 detik
e. Akral: Hangat : - Panas : - Dingin : √ Kering : - Basah : -
f. JVP : Normal : √ Meningkat : - Menurun : -
g. CVP : - mmHg/mmH2O
h. Interpretasi EKG : sinus rythem
i. Obat jantung yang diberikan : -
j. Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : E4 M6
Vterpasang ventilasi
b. Refleks fisiologis :
Patella : √ Triceps : √ Bicepas : √
c. Refleks patologis :
Babinsky : - Budzinsky : - Kernig : -
d. Keluhan pusing :
Ya : - Tidak : √
e. Pupil :
Isokor : Anisokor :√ Diameter : 2 mm
f. Tanda PTIK:
Muntah proyektil : - Nyeri kepala hebat : -
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas clavikula : - Batle sign : -
 Bloody rinorhoe : - Bloody Otorhoe : -

Brill hematome : -
h. Tekanan intrakranal (ICP) : - mm
i. Obat neurologi yang diberikan (dosis) : -

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan :
Bersih : √ Kotor : -
b. Keluhan
kencing: Nokturia : - Inkontinensia : -

Gross hematuri : - Poliuri:-

Disuria : - Oliguria : -

Retensi : - Lain : pasien terpasnag

kateter

Anuria : -
c. Produksi urin :
410 ml/6 jam Warna : kuning Bau : amoniak
d. Kandung kemih :
Membesar Ya : - Tidak : √

Nyeri tekan Ya : - Tidak : √

e. Intake cairan
1095 cc/6 jam
f. Kateter
Ya : √ Tidak : -

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut
Lembab : √ Kering : - Stomatitis : -

Tenggorokan Sakit menelan : - Kesulitan menelan : √

Pembesaran tonsil : - Nyeri tekan : -

b. Abdomen: datar
Tegang : - Kembung : - Acites : - LP: - cm

Nyeri tekan Ya : - Tidak : √

Luka operasi Ada :√ Tidak : - Tgl operasi : 1 Juni

2021

Jenis operasi: Laparatomy Lokasi : perut

eksplorasi
 Keadaan Drain : - Ada : √ Tidak : -

Jml : - jam Warna : -

Kondisi area insersi : -

c. Jejas abdomen
tidak ada : √ Ada : - lokasi : -
d. Peristaltik : 12 x/mnt
e. BAB : - x/hari Terakhir tanggal : -
Konsistensi Padat : - Lunak : - Cair : - Lendir/darah : -
f. Diet Padat : - Lunak : - Cair : √
g. Porsi makan Habis : √ Tidak : - Keterangan : NGT

7. Sistem Muskloskeletal dan Integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi
Bebas : - Terbatas : √
b. Kekuatan otot

3 3

3 3

c. Kelainan ekstremitas
Ya : - Tidak : √
d. Kelainan tulang belakang
Ya : - Tidak : √
e. Fraktur
Ya : - Tidak : √
f. Traksi/spalk/gips
Ya : - Tidak : √
g. Kompartemen sindrom
Ya : - Tidak : √
h. Kulit Sianosis
Ikterik : - Kemerahan : - Hiperpigmentasi : -
:-
i. Dekubitus
Tidak : Ada : - grade : - Luas: - Lokasi : -
√
 Lain-lain : -

8. Sistem Endokrin

Hipoglikemia Ya : - Tidak : - , nilai : -

Hiperglikemia Ya : - Tidak : - , nilai : -

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene

Bersih : √ Kotor : - Bau : -

b. Kebutuhan tidur

Terpenuhi : √ Tidak terpenuhi : - Jam : -

c. Nilai BMR : -
d. Gangguan konsep
diri Ya : - Tidak : √

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Labratorium, Radiologi, USG)

1. Pemeriksaan Laboratorium
- Tanggal pemeriksaan : 1 juni 2021
Tgl Jenis Hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan
1/06/20 Darah Lengkap
21 Otomatis
Hemoglobin 10,8 (L) 13,2 - 17,3 g/dL
Hematokrit 33 (L) 40 – 52 %
Eritrosit 3,50 (L) 4,40 - 5,90 10^6/uL
Leukosit 7130 3800-10000 /uL
Trombosit 374000 150000 – 440000 /uL
MCV 70,8 (L) 80 - 100 IL
MCH 21,9 (L) 26 – 34 Pg/cell
MCHC 30,9 (L) 32-36 %
RDW 18,3 (H) 11,5 - 14,5 %
Limfosit 28 25 - 40 %
Monosit 2,6 2–8 %
Eosinofil 2 2–4 %
 Basofil 0,1 0–1 %
Batang 3,6 3-5 %
Segmen 67 50 – 70 %
Neutrofil 78 50,0 – 70,0 %
Kimia Klinik
Ureum darah 27,12 19,00 – 44,00 mg/dL
Kreatinin darah 3,35 (H) 0,70 – 1,20 mg/dL
Gula darah 299 (H) < 140 mg/dL
sewaktu
Seru Imonologi 9,5 8,6 – 10,3 mg/dL
CRP 9,0 (H) <5 mg/dL
Albumin 1,52(L) 3,50-5,20 g/dL

TERAPI
Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi
Ceftracidine 2x1 gr IV Untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
OMZ 1X40 mg IV Untuk mengatasi gangguan
lambung
Metronidazole 3x500 mg IV Untuk mengobati infeksi pada
perut
Morfin pump 3x30 mg IV Untuk meredakan nyeri
PCT infus 2x1 gr IV Untuk mengatasi kekurangan
kalsium
Insulin per 4 10 IM Untuk menstabilkan gula darah
jam

DATA FOKUS:
- Pasien tampak sesak napas
- Pasien tampak nyeri skala 7 (CPOT)
- Kekuatan otot 3/3/3/3.
- TD : 129/91 mmHg
- N : 153 x/menit
- RR : 27 x/menit
- CRT : 2 detik
- S : 36˚C
- Akral dingin.
DATA TAMBAHAN LAIN :
- Pasien terpasang oksigen ventilator (Mode SIM V, PEEP 5, FIO2 50%), kateter urine,
dan NGT. Seluaruh ADL pasien dibantu oleh perawat.
TINDAKAN OPERASI : pasien post op laparatomy eksplorasi perforasi gaster

Purwokerto, 1 Juni 2021

(Kelompok 19)
 1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan
Tangga Data Patofisiologi Diagnosa
l Keperawatan
1 Juni DS : - Post Op laparatomi Gangguan
2021 DO : Ventilasi Spontan
- Pasien tampak sesak napas Kelemahan otot pernapasan
- Pasien tampak terpasang
ventilator Pengembangan dada tidak
- Mode SIM V sempurna
- PEEP 5
- FIO2 50% Penurunan kapasitas vital
- RR: 27x/menit paru
- N: 153x/menit
- TD: 129/91 mmHG Gangguan ventilasi spontan

1 Juni DS : - Jatuh Nyeri akut b.d agen

2021 DO : cedera biologis.

- Pasien tampak lemah. Trauma abdomen

- Skala nyeri 7 CPOT.
- RR: 27x/menit
- N: 153x/menit Rencana pembedahan
- TD: 129/91 mmHG
- Terdapat luka post op
laparatomy Laparatomy eksplorasi

Luka insisi

Nyeri akut

2. Daftar Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan Ventilasi Spontan b.d kelelahan otot pernapasan

2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis.

- Diagnosa Utama : Gangguan Ventilasi Spontan b.d kelelahan otot pernapasan

Rasional : pasien post op laparatomy eklsplorasi, pasien terpengaruh

anastesi, pasien terjadi penurunan kesadaran dan energi sehingga pasien tidak
mampu bernapas secara adekuat , dan sehingga pasien memerlukan bantuan alat napas
yaitu ventilator dan pasien terpasang ETT dengan pemasangan alat tersebut dapat
membantu kelelahan pada otot pernapasan sehingga pasien dapat bernapas secara
 adekuat.

3. Rencana Keperawatan
Nama klien : Tn S Dx.Medis : Post op laparatomy Ruang : ICU
 No Tgl Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 1 Gangguan
SLKI: ventilasi spontan SIKI: dukungan ventilasi
Juni ventilasi spontan Setelah dilakukan Observasi :
2021 b.d kelelahan tindakan keperawatan 1. indentifikasi adanya
selama 1x24 jam kelelahan otot bantu
otot pernapasan
diharapkan gangguan napas
ventilasi spontan 2. monitor ku dan ttv
Dapat teratasi dengan 3.monitor status respirasi
kriteria hasil : dan oksigenasi ( mis,
frekuensi, kedalaman
Indikator A T
napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas
Penggunaan 1 5 tambahan, dan saturasi
otot bantu oksigen)
napas Nursing/Terapeutik:
4.pertahankan kepatenan
PcO2 1 5 jalan nafas
5. fasilitasi mengubah
PO2 1 5 posisi senyaman
mungkin
Takikardi 1 5 6. berikan oksigen sesuai
kebutuhan
Keterangan : Edukasi:
1. Menurun/memburuk 7. ajarkan teknik
2. Cukup menurun relaksasi napas dalam
3. Sedang Kolaborasi :
4. Cukup 8.Kolaborasi pemberian
meningkat/membaik bronkhodilator jika perlu
5. Meningkat/membaik

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

 Nama : Tn S Dx.Medis : Post laparatomy Ruang : ICU

Hari, Dx.Keperawatan Tindakan keperawatan dan respon pasien Paraf

tgl/jam
1 juni Gangguan Kelo
Dukungan ventilasi
2021 ventilasi spontan 1. Mengindentifikasi adanya kelelahan otot bantu mpok

14.45 b.d kelelahan otot napas 19

Respon:
wib pernapasan
Ds:-
Do:
pasien terpasang ventilator mekanik , mode
SIMV setting :
Peep: 5
Fio2: 50%

2. Memonitor Ku dan Ttv

Respon:
Keadaan umum pasien lemah ( E4M6Vt)
Td : 135/87 mmHg
HR: 149menit
RR: 25x/menit

3.Memonitor status respirasi dan oksigenasi ( mis,

frekuensi, kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan, dan saturasi
oksigen)
Respon:
Ds:-
Do:
SpO2 100%, buny napas wheezing
4. Mempertahankan kepatanen jalan napas
Ds:
Do:
Jalan napas paten
5. Catatan Perkembangan/SOAP (Diagnosa Utama)
Nama Klien : Ny K Dx.Medis : IPost op laparatomy Ruang : ICU

Hari/tgl/jam,Dx. SOAP Paraf

Keperawatan
dx:Gangguan S: - Kelo

ventilasi spontan O: mpok

- keadaan pasien lemah (E4M6Vt)
b.d kelelahan otot -Pasien terpasang ventilator mode SIMV setting : 19
Peep: 5
pernapasan Fio2: 50%
-RR: 25x/menit
Selasa, 1 juni -HR: 149 x/menit
-Td:135/87 mmHg
2021 -SpO2 : 100% (menurun)
Jam : 14.45 A : Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi

Indikator A T H

Penggunaa 1 5 1
n otot
bantu
napas
PcO2 1 5 1

PO2 1 5 1

Takikardi 1 5 1

P : lanjutkan intervensi
- mengindetifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
-Memonitor KU dan TTV

-Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis,

frekuensi, kedalaman napas, penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas tambahan, dan saturasi oksigen)
-Mempertahankan kepatanenan jalan napas
-Dokumentasi respon ventilasi