ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN DSS (DENGUE SHOCK SYNDROME)

RUANG ICU RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

Oleh :
AHMAD SAKTI PANDU SATRIYO
2111040046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021/2022
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 18/4/2022 Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian : 21/4/2022 No. RM : 02126612
Jam Pengkajian : 14.00 Diagnosa Masuk : DSS (DENGUE
SHOCK SYNDROME

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. M
2. Umur : 48 tahun
3. Alamat : Klahang, sokaraja, banyumas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama :
Demam naik turun

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSMS dengan keluhan demam sejak 4 hari, demam terutama pada
malam hari, mual dan muntah +, nyeri perut ulu hati, +, lidah berwarna putih, batuk
-, sesak nafas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya : - tidak : (√) kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya : - tidak : (√) jenis : -
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi ya : - tidak (√) jenis : -
4. Riwayat operasi ya : - tidak (√) kapan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya : - tidak : (√) jenis : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 38,90 C N : 124 x/menit TD : 122/68 mmHg RR : 17 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis : - Apatis : - Somnolen : -
Sopor : Koma : -
Lemah : (√)
2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak : - sebagian : (√) Total : -

Benda Asing : Tidak : - padat : (√) cair : -
Berupa : selang ventilator

a. Keluhan : sesak : (√) nyeri waktu nafas : -

Batuk : produktif : (√) tidak produktif : -
 Sekret : Konsistensi :
Warna : kuning kecoklat - coklatan Bau : normal
b. Irama nafas teratur : - tidak teratur : (√)
c. Jenis Dispnoe : (√) Kusmaul : - Cheyne Stokes : -
d. Suara nafas Vesikuler : (√) Bronko vesikuler : -
Ronki : (√) Wheezing : -
e. Alat bantu napas ya : (√) tidak : -
Jenis : NRM Flow : 10 .lpm
f.WSD: ya : - tidak : (√)
g. obat pernafasan yang diberikan :

h. Penggunaan Ventilator : ya : (√) tidak : -

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis: Teraba : (√) Tidak teraba : -

Nadi Perifer: Kuat : - lemah : (√) tidak teraba : -
Perdarahan : - Lokasi : -
Keluhan nyeri dada ya : (√) tidak : -
b. Irama jantung reguler : (√) ireguler : -
S1/S2 tunggal ya : - tidak : (√)
c. Suara jantung normal : - murmur : -
Gallop : - lain-lain : tidak ada kelainan
d. CRT : <2 detik
e. Akral hangat : (√) panas : - dingin : - kering : - basah : -
f. JVP normal : (√) meningkat : - menurun : -
g. CVP : mmHg/ mmH2O
h. Intepretasi EKG
i. Obat jantung yang diberikan
Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : E : 2 M : 5 V : 2
b. Refleks fisiologis patella : (√) triceps : - biceps : -
c. Refleks patologis babinsky : (√) budzinsky : - kernig : -
d. Keluhan pusing ya : - tidak : (√)
e. Pupil Isokor : (√) Anisokor : - Diameter : 3 mm
f. Tanda PTIK muntah : (√) proyektil : - Nyeri kepala hebat : -
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas klavikula : - Batle Sign : -
Bloody rinorhoe : - Bloody Otorhoe : -
Brill Hematome : -
h. Tekanan Intra Kranial (ICP) mm
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis)

5. Sistem perkemihan (Bladder)

 a. KebersihanBersih : (√) Kotor : -
b. Keluhan Kencing : - Nokturi : - Inkontinensia : -

Gross hematuri : - Poliuria : -

Disuria : - Oliguria: -
Retensi : - lain: -
Anuria : -

c. Produksi urine : ml/hari Warna : kuning Bau : normal (pesing)

d. Kandung kemih : Membesar ya : - tidak : (√)
Nyeri tekan ya : - tidak : (√)
e. Intake cairan oral : cc/ parenteral : cc/
f. Alat bantu kateter ya : (√) tidak : -
g. Obat sistem perkemihan yang diberikan

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a.Mukosa mulut lembab kering : (√) stomatitis : -
Tenggorokan sakit menelan : - kesulitan menelan : (√)
pembesaran tonsil : - nyeri tekan : (√)
b. Abdomen tegang : - kembung : (√) ascites,Lingkar Abdomen
cm
Nyeri tekan ya : - tidak : (√)
Luka operasi ada : (√) tidak : -
Jenis operasi : Post Craniotomy Lokasi : Kepala
Keadaan : Drain : - ada : (√) tidak : -
Jumlah : Warna :
Kondisi area sekitar insersi : -
c. Jejas Abdomen tidak ada : (√) ada : - lokasi : -
e. Peristaltik : x/menit
f. BAB : 2x/hari Terakhir tanggal :
Konsistensi keras : -lunak : (√) cair : - lendir/darah : -
g. Diet padat : - lunak : - cair : (√)
i. Porsi makan habis : (√) tidak : - Keterangan : susu
j. Obat sistem pencernaan yang diberikan

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi bebas : - terbatas : (√)
b. Kekuatan otot : 5,5,5,5
c. Kelainan ekstremitas ya : - tidak : (√)
d. Kelainan tulang belakang ya : - tidak : (√)
e. Fraktur ya : - tidak : (√)
f. Traksi / spalk /gips ya : - tidak : (√)
g. Kompartemen syndrome ya : - tidak : (√)
h. Kulit ikterik : (√) sianosis : - kemerahan : - hiperpigmentasi : -
i. Dekubitus tidak ada : (√) ada, grade : - Luas : lokasi :
j. Luka (umum) jenis : - luas : - bersih : - kotor : -
Lain-lain : -
k.Obat sistem muskuloskeletal yang diberikan
8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya tidak Nilai :
Hiperglikemia ya tidak Nilai :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene
Bersih : - Kotor : Bau : (√)
b. Kebutuhaan tidur
Terpenuhi : (√) tidak terpenuhi : -
c. Nilai BMR :

d. Gangguan konsep diri ya : - tidak : (√)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Lab
21/4/2022 Albumin 2,56 3,50 - 5,20 g/dL
Glukosa 132 70 - 139 mg/dL
sewaktu
Kreatinin 5,56 0,50 - 1,00 mg/dL
darah
Ureum darah 203,48 15,00 - 40,00 mg/dL
Bilirubin total 1,49 0,10 - 1,20 mg/dL
SGOT 102 < 31 U/L
SGPT 55 < 31 U/L

TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

Paracetamol 3x1 gr iv
Omeprazole 1x1 gr inj
Bactecyn 3x1 inj
Phenitoin 3x100 inj
Dexametason 3x5 inj

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa

Keperawatan
21/4/2022 DS : Pasien Riwayat hipertensi Penurunan curah
12.30 mengatakan nyeri tidak terkontrol jantung bd frekuensi
diseluruh badan, lemas, jantung
nafas sedikit sesak Beban jantung
 DO : - Pasien tampak meningkat
lemah GCS : E4M6V5,
respirasi via NRM 10 Jantung tidak dapat
lpm. Vital sign belum berkonsentrasi
stabil dengan normal

Gagal jantung

Daya pompa
jantung menurun

Gagal pompa
ventrikel

Penurunan curah
jantung

21/4/2022 DS : - Hipotemia b.d

13.50 DO : Suhu tubuh terpapar lingkungan
pasien 38,90 C, RR : 17 panas
x/menit, N : 124
x/menit, akral hangat,
mukosa bibir kering

22/4/2022 DS : Pasien terpasang Gangguan sirkulasi

09.00 ETT dan ventilator spontan b.d
mekanik penurunan fungsi
DO : Frekuensi nadi ventrikel
pasien 121 x/m, TD :
148/72 mmhg
- Pasien tampak
kesadaran menurun

23/4/2022 DS : - Termoregulasi tidak

13.00 DO : - tampak bintik efektif b.d
bintik pada tungkai dan trombositopenia
pelipis
- trombosit 40000/uL
- hematokrit 33
2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung bd frekuensi jantung
2 Hipotemia b.d terpapar lingkungan panas
3 Gangguan sirkulasi spontan b.d penurunan fungsi ventrikel
4 Termoregulasi tidak efektif b.d trombositopenia
3. Rencana keperawatan

Nama klien : Ny. M Dx. Medis : DSS Ruang : ICU

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. 21/4/2022 Penurunan Setelah dilakukan O : - Identifikasi
curah jantung tindakan keperawat tanda/gejala primer
b.d frekuensi selama 3x24 jam penurunan curah
jantung diharapkan jantung (meliputi,
keadekuatan jantung dispnea, kelelahan,
pasien meningkat edema, ortopnea,
dengan kriteria hasil : paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan
Kriteria A T CVP)
Lelah 2 5 - Identifikasi tanda
Edema 2 5 /gejala sekunder
Ortopnea 2 5 penurunan curah
Paroxysma 2 5 jantung (meliputi
l nocturnal peningkatan berat
dypnea badan, hepatomegali
(PND) ditensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah,
Keterangan : oliguria, batuk, kulit
1. Menurun pucat)
2. Cukup menurun - Monitor tekanan
3. Sedang darah (termasuk
4. Cukup meningkat tekanan darah
5. meningkat ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12
sadapoan
- Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekwensi)
- Monitor nilai
laboratorium jantung
(mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
- Monitor fungsi alat
pacu jantung
- Periksa tekanan darah
dan frekwensi
nadisebelum dan
sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah
dan frekwensi nadi
sebelum pemberian
obat (mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)

T : - Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
kebawah atau posisi
nyaman

- Berikan diet jantung

yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)

- Gunakan stocking
elastis atau pneumatik
intermiten, sesuai
indikasi

- Fasilitasi pasien dan

keluarga untuk
modifikasi hidup sehat

- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres, jika
perlu

- Berikan dukungan
emosional dan spiritual

- Berikan oksigen
untuk
memepertahankan
saturasi oksigen >94%
 E : - Anjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi

- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap

- Anjurkan berhenti
merokok

- Ajarkan pasien dan

keluarga mengukur
berat badan harian

- Ajarkan pasien dan

keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian

K : - Kolaborasi
pemberian antiaritmia,
jika perlu

- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
2. 21/4/2022 Hipotemia b.d Setelah dilakukan
terpapar tindakan keperawatan O : - Monitor suhu
lingkungan selama 3x24 jam tubuh
panas diharapkan suhu
tubuh pasien agar - identifikasi
tetap berada pada peneyebab hipotermia
rentang normal
dengan kriteria hasil : - monitor tanda dan
gejala akibat
Krtiteria A T hipotermia
Menggigi 4 2
l T : - Sediakan
Kejang 4 2 lingkungan yang
Pucat 4 2 hangat

Keterangan : - Ganti pakaian/ linen

1. Menurun yang basah
2. Cukup menurun
3. Sedang - lakukan
4. Cukup meningkat penghangatan pasif
5. Meningkat
- lakukan
penghangatan aktif
 - lakukan
penghangatan aktif
internal

E : - Anjurkan
makan/minum hangat

3. 22/4/2022 Gangguan K:-

sirkulasi Setelah dilakukan
spontan b.d tindakan keperawatan O : - Periksa irama
penurunan selama 3x24 jam pada monitor setelah
fungsi ventrikel diharapkan sirkulasi RJP 2 menit
adekuat pasien
meningkat dengan T : - lakukan resusitasi
kriteria hasil : jantung paru (RJP)
hingga mesin
Kriteria A T defibrilator siap
Frekuens 2 5
i nadi - siapkan dan hidupkan
Tekanan 2 5 mesin defibrilator
darah
Frekuens 2 5 - pasang monitor EKG
i napas
Suhu 2 5 - pastikan irama EKG
tubuh henti jantung (VF atau
Saturasi 2 5 VT tanpa nadi)
oksigen
- Atur jumlah energi
Keterangan : dengan mode
1. Menurun asynchronized (360
2. Cukup menurun joule untuk monofasik
3. Sedang dan 120-200 joule
4. Cukup meningkat untuk bifasik)
5. Meningkat
- angkat paddle dari
mesin dan oleskan jeli
pada paddle

- tempelkan paddle
sternum (kanan) pada
sisi kanan sternum di
bawah klavikula dan
peddle apeks (kiri)
pada garis midaksilaris
setinggi elektroda V6

- isi energi dengan

menekan tombol
charge pada paddle
 atau tombol charge
pada defibrilator dan
menunggu hingga
energi yang diinginkan
tercapai

- hentikan RJP saat

defibrillator siap

- teriak bahwa
defibrilator telah siap

- berikan syok dengan

menekan tombol pada
kedua paddle
bersamaan

- angkat paddle dan

langsug lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil
irama yang muncul
pada monitor setelah
penekanan defibrilasi

- lanjutkan RJP samapi

2 menit

E:-
4. 23/4/2022 Termoregulasi
tidak efektif b.d Setelah dilakukan K:-
trombositopenia tindakan keperawatan
selama 3x24 jam O : - monitor ttv
diharapkan suhu
tubuh pasien dalam - monitor intake dan
rentang normal ouput cairan
dengan kriteria hasil :
- monitor komplikasi
Kriteria A T akibat demam
Suhu 5 2
tubuh T : - tutupi badan
Suhu 5 2 dengan selimut/pakaian
kulit dengan tepat
Ventilas 5 2
i - lakukan tepid sponge,
jika perlu
Keterangan :
1. Menurun - berikan oksigen
2. Cukup menurun
3. Sedang E : - anjurkan tirah
 4. Cukup meningkat
5. Meningkat baring

- anjurkan
memperbanyak air
minum

K : - kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena,
jika perlu

- kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu

- kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : Ny. M Dx. Medis : DSS Ruang : ICU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Paraf

Tgl / Jam Pasien
 Kamis, Penurunan curah - mengobservasi keadaan umum pasien Ahmad
21/4/2022 jantung b.d frekuensi - mengukur vital sign
08.00 jantung - mengkaji skala nyeri
- melakukan suction
- memonitor hemodinamik
- melakukan oral hygine
- memberikan terapi sesuai program
Ahmad
Kamis, Hipotemia b.d - membuang produksi urine
21/4/2022 terpapar lingkungan - memonitor hemodinamik
11.00 panas - melakukan suction
- memberikan diit siang
- menghitung balance cairan Ahmad

Jum’at, Gangguan sirkulasi - mengobservasi keadaan umum pasien

22/4/2022 spontan b.d dan kesadaran pasien
14.00 penurunan fungsi - mengukur vital sign
ventrikel - mengkaji skala nyeri
- melakukan suction
- memonitor hemodinamik
- melakukan oral hygine
- memberikan terapi sesuai program

Sabtu, Termoregulasi tidak - mengobservasi keadaan umum pasien Ahmad

23/4/2022 efektif b.d - mengukur vital sign
08.00 trombositopenia - mengkaji skala nyeri
- melakukun suction
- memonitor hemodinamik
- melakukan oral hygine
- memberikan terapi sesuai program

5. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : Dx. Medis Ruang :

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
Kamis/21/4/2022/08.00 S : Pasien mengeluh mual, lemas dan Ahmad
1 pusing
O : Keadaan umum pasien lemah,
kesadaran composmentis, GCS : E4M6V5,
respirasi via NRM 10 lpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- managemen airway
- monitor keadaan umum dan status
hemodinamik
- managemen nyeri
- monitor intake dan ouput cairan
- mengkolaborasi medis dan penunjang