ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR

RUANG ICCU RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

Oleh :
AHMAD SAKTI PANDU SATRIYO
2111040046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021/2022
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 6 April 2022 Jam Masuk : 11.08

Tanggal Pengkajian : 7 April 2022 No. RM :-
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Stemi Inferior
Post Fibrinolisis

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. R
2. Umur : 65 tahun
3. Alamat : Bojanegara rt 5/4 Padamara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama :
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RS Goeteng Purbalingga dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung kiri skala 7. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin, mual,
dada terasa sesak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya : - tidak : (√) kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya : - tidak : (√) jenis : -
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi ya : - tidak : (√) jenis : -
4. Riwayat operasi ya : - tidak : (√) kapan : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya : - tidak : (√) jenis : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,40 C N : 69 x/menit TD : 143/96 mmHg RR : 98 x/menit
Kesadaran Compos Mentis : (√) Apatis : - Somnolen : -
Sopor : - Koma : -

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak : - sebagian : (√) Total :

Benda Asing : Tidak : - padat :- cair :-
Berupa :-

a. Keluhan : sesak : (√) nyeri waktu nafas : -

Batuk produktif : (√) tidak produktif : -
Sekret : - Konsistensi : -
Warna : kuning Bau : (√) normal
b. Irama nafas teratur : (√) tidak teratur : -
c. Jenis Dispnoe : (√) Kusmaul : - Cheyne Stokes : -
d. Suara nafas Vesikuler : (√) Bronko vesikuler : -
Ronki : - Wheezing : -
e. Alat bantu napas ya : (√) tidak : -
Jenis : nasal kanul Flow : 4 lpm
f.WSD: ya : - tidak : (√)
g. obat pernafasan yang diberikan :

h. Penggunaan Ventilator : ya : - tidak : (√)

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

 a. Nadi Karotis: Teraba : (√) Tidak teraba : -
Nadi Perifer: Kuat :- lemah : (√) tidak teraba : -
Perdarahan : 250 cc Lokasi : gusi
Keluhan nyeri dada ya : (√) tidak : -
b. Irama jantung reguler : (√) ireguler : -
S1/S2 tunggal ya : - tidak : (√)
c. Suara jantung normal : - murmur : (√)
Gallop : - lain-lain : -
d. CRT : < 2 detik
e. Akral : hangat : (√) panas dingin : - kering : - basah : -
f. JVP : normal : (√) meningkat : - menurun : -
g. CVP : mmHg/ mmH2O
h. Obat jantung yang diberikan :

Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : E : 4 V:5 M:6
b. Refleks fisiologis patella : (√) triceps : - biceps : -
c. Refleks patologis babinsky : (√) budzinsky : - kernig : -
d. Keluhan pusing ya : (√) tidak : -
e. Pupil Isokor : (√) Anisokor : - Diameter : -
f. Tanda PTIK muntah proyektil : - Nyeri kepala hebat : -
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas klavikula : - Batle Sign : -
Bloody rinorhoe : - Bloody Otorhoe : -
Brill Hematome : -
h. Tekanan Intra Kranial (ICP) mm
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis)
5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan Bersih : (√) Kotor : -

b. Keluhan Kencing Nokturi : - Inkontinensia : (√)

Gross hematuri : (√) Poliuria : -

Disuria :- Oliguria : -
Retensi :- lain : -
Anuria :-

c. Produksi urine : 250 ml/hari Warna : kuning Bau : normal

d. Kandung kemih : Membesar ya : - tidak : (√)
Nyeri tekan ya : (√) tidak : -
e. Intake cairan oral : cc/ parenteral : cc/
f. Alat bantu kateter ya : (√) tidak : -
g. Obat sistem perkemihan yang diberikan

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a.Mukosa mulut lembab : - kering : (√) stomatitis : -
Tenggorokan sakit menelan : - kesulitan menelan : (√)
pembesaran tonsil : - nyeri tekan : -
b. Abdomen tegang : - kembung : - ascites : (√) lingkar
abdomen :
Nyeri tekan ya : - tidak : (√)
Luka operasi ada : (√) tidak : - Tanggal operasi :
Jenis operasi : Lokasi :
Keadaan : Drain ada : - tidak : (√)
Jumlah : - Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -
c. jejas Abdomen tidak ada : (√) ada : - Lokasi : -
e. Peristaltik : 15 x/menit
 f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal :
Konsistensi keras : - lunak : (√) cair : - lendir/darah : -
g. Diet padat : - lunak : (√) cair : -
i. Porsi makan habis : (√) tidak Keterangan : pasien terlihat suka
makan buah buahan
j. Obat sistem pencernaan yang diberikan

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi bebas : (√) terbatas : -
b. Kekuatan otot : 5555

c. Kelainan ekstremitas ya : - tidak : (√)

d. Kelainan tulang belakang ya : - tidak : (√)
e. Fraktur ya : - tidak : (√)
f. Traksi / spalk /gips ya : - tidak : (√)
g. Kompartemen syndrome ya : - tidak : (√)
h. Kulit ikterik : (√) sianosis : - kemerahan : - hiperpigmentasi : -
i. Dekubitus tidak ada : - ada, grade : Luas : lokasi :
j. Luka (umum) jenis : luas : bersih : kotor :
Lain-lain:
k.Obat sistem muskuloskeletal yang diberikan

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya : - tidak : (√) Nilai :
Hiperglikemia ya : - tidak : (√) Nilai :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene
Bersih : (√) Kotor : - Bau : -
b. Kebutuhaan tidur
 Terpenuhi : (√) tidak terpenuhi : -
c. Nilai BMR :

d. Gangguan konsep diri ya : - tidak : (√)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Lab
6 April 2022 PT 22.2 9.9 - 11.8 detik
CK 4588 < 171 U/L
CKMB 408 < 24 U/L
APTT 34.8 25.0 - 31.3 detik
Glukosa Puasa 210 70 - 99 mg/dL
HDL kolesterol 45.8 >=35 mg/dL
Kolesterol total 190 < 200 mg/dL
LDL kolesterol 114.9 <= 130 mg/dL
Trigliserid 100 < 200 mg/dL

TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

Lansoprazol 1x1 amp
Arixtra 1x2,5 mg IV H-1 selanjutnya
SC
Visilin Sx 1,5 gr/8jam
Miniapsi 1x80 mg
CPG 1x1 tab
Atorvastatin 1x30 mg
ISDN 3x5mg
Alprazolam 1x 0,5 mg
Laxadin 1x20 cth
Acetilsystation 3x200 mg
DATA FOKUS :
Pasien rujukan RS Goeteng Purbalingga setelah dirawat semalam dengan ACS Stemi,
mengeluhkan nyeri dada menjalar ke punggung krir sejak 20.00 malam. Pasien juga
mengeluhkan keringat dingin, mual, dada terasa sesak. Saat ini pasien mengatakan nyeri
dada dirasa berkurang sesak (-), mual (-), muntah(-), demam (-), batuk (-) Riwayat DM
(+) 5 tahun berobat

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa
 Keperawatan
6 April DS : - Keadaan iskemik Nyeri Akut b.d agen
2022 - Pasien mengatakan jantung pencedera fisiologis
nyeri pada dada sebelah berkembang cepat
kiri menjalar ke menjadi infark
punggung - Nyeri dada
- Pasien mengatakan
nyeri dada seperti
ditusuk tusuk dan skala
nyeri 7
- Pasien mengatakan
nyeri tidak hilang
dengan istirahat dan
dirasakan lebih dari 10
menit

DO :
P : nyeri dada
Q : seperti ditusuk tusuk
R : menjalar ke
punggung kiri
S : skala 7
T : >10 menit
- Pasien tampak
meringis kesakitan
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
7 April S : 36 C Ketidakstabilan
2022 CRT : < 2 detik - Defisiensi insulin kadar glukosa darah
- Pasien terpasang nasal menyebabkan b.d gangguan
 kanul 4 lpm, penggunaan toleransi glukosa
glukosa oleh sel darah
DS : Pasien mengatakan menjadi menurun,
sering mengantuk dan sehingga kadar gula
tertidur dalam plasma
DO : Paien
tampak menjadi tinggi
tertidur, GDS : 210 (Hiperglikemia).
mg/dl
8 April
Intoleransi aktivitas
2022
b.d
- Penurunan fungsi
ketidakseimbangan
jantung
anatara suplai dan
- Penurunan suplai
kebutuhan oksigen
darah keseluruh
DS :
tubuh dan organ
- Pasien mengatakan
- Tidak mampu
nyeri dada tidak hilang
mentoleransi
dengan istirahat
aktivitas tertentu
- Pasien mengatakan
nyeri dada bertambah
bila melakukan aktivitas
DO :
Pasien tampak lemah
Pasien tidak dapat
berkativitas secara
mandiri, aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
dan perawat
Kekuatan otot : 5555

2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
2 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah
 3 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan anatara suplai dan kebutuhan
oksigen

Diagnosa utama :

- Nyeri Aku b.d agen pencedera fisiologis

- Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Rasional :
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. R Dx. Medis : Stemi Inferior Post trombolitis Ruang : ICCU
 No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional Nama/TTD
Keperawatan (SLKI)
1. Nyeri akut b.d Tujuan : Setelah dilakukan O : - Identifikasi lokasi, - kaji kemampuan
agen pencedera
tindakan keperawatan selama 1 karakteristik, durasi, frekuensi, pasien melakukan
fisiologis
x 24 jam diharapkan nyeri kualitas, intensitas nyeri aktivitas
Kriteria hasil A T
menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri - Jelaskan pada pasien
Mengantuk
keluhan lelah 24 42
Kriteria hasil A T manfaat aktivitas
- Indentifikasi faktor yang
Pusing saat
dispnea 24 42
Kemampuan 2 4 bertahap - Evaluasi dan
memperberat dan memperingan
aktivitas
Lelah/lesu 4 2
menuntaskan motivasi keinginan
ringan nyeri
dispnea 2 4
aktivitas pasien untuk
setelah T : - Berikan teknik
Keluhan 2 4 meningkatkan aktivitas
aktivitas nonfamokologis untuk
nyeri - Tetap sertakan
mengurangi rasa nyeri
Meringis 2 4 oksigen saat
- Kontrol lingkungan yang
beraktivitas
memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

E : - Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan

nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

- Anjurkan menggunakan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1
Nama klien : Tn. R Dx. Medis : Stemi Inferior Post trombolitis Ruang : ICCU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Pasien Paraf

Tgl / Jam
Kamis, tgl Nyeri akut b.d agen pencedera - Mengidentifikasi respon nyeri Ahmad
7/4/2022 fisiologis - Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
Jam 07.01
- Mengkolaborasi dalam pemberian anti nyeri

Tgl 7/4/2022 Ketidakefektifan pola napas b.d

- Mengobservasi KU, EKG, TTV
Jam 10.00 penurunan energi - Mengkaji keluhan pasien Ahmad
- Mengobservasi tanda tanda alergi vicillin SX

Tgl 7/4/2022 Intoleransi aktivitas b.d

- Mengobservasi KU, EKG, TTV
Jam 13.00 ketidakseimbangan anatara suplai - Mengobservasi tanda tanda alergi
dari kebutuhan oksigen - Memberi terapi oral miniapsi 80 mg
Ahmad
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
Nama klien : Tn. R Dx. Medis : Stemi Inferior Post trombolitis Ruang : ICCU
Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf
 Dx. Keperawatan
Kamis/7/07.00 S: Ahmad
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis - Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri menjalar ke punggung
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7
- Pasien mengatakan nyeri tidak hilang dengan istirahat dan dirasakan lebih
dari 10 menit

O:
P : nyeri dada
Q : seperti ditusuk tusuk
R : menjalar ke punggung kiri
S : skala 7
T : >10 menit
- Pasien tampak meringis kesakitan
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 C
CRT : < 2 detik

Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan
energi
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai dari kebutuhan oksigen
- Pasien terpasang nasal kanul 4 lpm,
A : - Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat awal 2 target 4 akhir 4
- Keluhan nyeri menurun awal 2 target 4 akhir 4
- Meringis menurun awal 2 target 4 akhir 4
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan sesak pada dada kiri menjalar ke punggung kiri
O : Pasien tampak lemes, pucat, EKG : SR, terpasang IVFD NS 0,9 % 15
tpm, terpasang nasal kanul 4 lpm Ahmad
Terapi :
- inj Vicillin SX 1,5 gr/8jam
- Acetylsistein 3 x 200 mg
A : - Penggunaan otot bantu napas awal 2 target 4 akhir 4
- Pemanjangan fase ekspirasi awal 2 target 4 akhir 4
- Pernapasan cuping hidung awal 2 target 4 akhir 4
P : lanjutkan intervensi
S:
- Pasien mengatakan nyeri dada tidak hilang dengan istirahat
- Pasien mengatakan nyeri dada bertambah bila melakukan aktivitas
O:
Pasien tampak lemah
Pasien tidak dapat berkativitas secara mandiri, aktivitas pasien dibantu oleh Ahmad
keluarga dan perawat
Kekuatan otot : 5555
A : - keluhan lelah awal 2 target 4 akhir 4
- dispnea saat aktivitas awal 2 target 4 akhir 4
- dispnea setelah aktivitas awal 2 target 4 akhir 4
P : lanjutkan intervensi