UAS

PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“Asuhan Keperawatan”

DISUSUN

O
L
E
H

Nama : Priska P. De Fretes

Npm : 12114201190215
Kelas : Keperawatan B
Dosen matakuliah : Ns. Dene F Sumah, M.Kep

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
AMBON 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : ASMA
BRONCHIALE DI RUANGAN POLIKLINIK RS.X

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Tn. K umur 47th dilarikan kerumah sakit “D” pada tanggal 01/05/2022 dan
dirawat di ruang Cendrawasi karena ada benjolan sebesar bola basket di distal
femur. Hasil pengkajian pasien mempunyai riwayat trauma pada area tersebut 6
bulan yang lalu, dan mengkonsumsi peninggi badan. Benjolan tampak terbungkus
verban dan merembes cairan berwarna kuning disertai bau, skala nyeri 9, atrofi
otot, edema (+++), kakinya susah digerakan, tidak nafsu makan, TB 165 cm BB
45 Kg, TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/ menit, frekuensi napas 24x/
menit, suhu 38°C, Hb 8 g/DL. Pasien merasa putus asa karena penyakitnya.

Hasil laboratorium Albumin 1.5 mg/DL.

Buatlah :

Tanggal pengkajian : 01 Mey 2022 Nomor register :72829

Tanggal masuk : 01 Mey 2022 Diagnosa medis :

Ruangan/kelas : Cendrawasih

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. R
Usia : 53 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Waihaong
Sumber Informasi : Media massa

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Sesak nafas, batuk berdahak selama 2 hari.

Kronologis Keluhan : Istri pasien mengatakan bahwa sejak dirumah,

pasien merasa sesak nafas, batuk berdahak selama 2 hari oleh karena
itu diperiksakan ke poliklinik RS.X.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada

b. Riwayat Kecelakaan : tidak ada
Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) : tidak ada

a. Riwayat Pemakaian Obat : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

-
4. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko
-
5. Penyakit Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : istri pasien

b. Interaksi dalam keluarga : -

 Pola komunikasi :-

 Pembuat keputusan : kepala keluarga dan istri

 Kegiatan kemasyarakatan : ibadah, kerja bakti

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : bisa menjadi penyakit

turunan untuk anak-anaknya dan keturunannya.
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
-

e. Mekanisme koping terhadap stress ( ) Pemeriksaan masalah

(√) Minum obat (√ )Makan ( ) Cari pertolongan

f. Persepsi pasien terhadap keluarga

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : tidak ada

tidak ada Harapan setelah menjalani keperawatan : tidak

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : sulit beraktivitas

g. Sistem nilai kepercayaan

Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : beribadah 5 waktu

6. Kondisi lingkungan rumah : aman dan nyaman

7. Pola kebiasaan : tidak dikaji

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : -Kg Tinggi badan : - cm

b. Tekanan darah :-
c. Nadi : 110 x/menit, Irama :-
d. Frekuensi nafas : 45 x/menit
e. Suhu tubuh : 36,9 ⁰C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat

- Kesadaran : composmentis

- Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Sistem Penglihatan

a. Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata: (√) Normal ( ) Abnormal

d. Konjungtiva : ( ) merah muda ( ) anemis ( ) sangat merah

e. Kornea : ( ) normal ( ) keruh/berkabut () terdapat

pendarahan
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik\
 g. Pupil : ( ) iskor ( ) aniskor ( ) midriasis ( ) miosis
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas

i. Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur ( )Dua

bentuk

j. Tanda-tanda radang : tidak ada

k. Pemakaian kacamata : tidak ada

l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada

Pemakaian lensa kontakreaksi terhadap cahaya : _ tidak ada

3. Sistem Pendengaran

a. Daun telinga : (√ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri

b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :

c. Kondisi telinga tengah : (√ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (√ ) Tidak ( ) Ada

e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya (√ ) Tidak

f. Tinnitus : ( ) Ya (√ ) Tidak

g. Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang

( ) Tuli, kanan/kiri

h. Gangguan Keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya

i. Pemakaian alat bantu : (√ ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Wicara : (√ ) Normal ( ) Tidak normal ( ) Aphasia

( ) Aphonia ( ) Dysatria ( ) Dyphasia ( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : ( ) Bersih (√) Ada Sumbatan

b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( √) Sesak

 c. Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya (√) Tidak
d. Frekuensi 45 x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( √) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan : takipnea

g. Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak (√ ) Ya
i. Sputum : (√ ) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( √) Tidak

l. Inspeksi dada : -

m. Palpasi dada : -

n. Perkusi dada :-

o. Auskultasi dada : 10 ronchi diseluruh lapang paru

p. Suara nafas : (√ ) wheezing (√) ronchi

q. Nyeri saat bernafas : (√ ) Ya ( ) tidak

Tidak

r. Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak ( ) Ya

6. Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi Perifer

- Nadi : 110 x/menit: Irama: ( ) Teratur (√) Tidak

Denyut : ( ) Lemah ( √) Kuat

 Tekanan darah - mmHg

 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( √) Tidak

 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

  Pengisian kapiler : -

 Edema : ( ) Ya (√ ) Tidak ( ) Tungkai atas

( ) Tungkai bawah ( ) Periorbital ( ) Muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi Jantung

 Kecepatan denyut apikal : -

 Irama : ( ) Teratur (√ ) Tidak teratur

 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

 Sakit dada : ( ) Ya ( √) Tidak

— Timbulnya : ( ) Saat aktivitas

( )Tanpa aktivitas
— Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( )
Seperti dibakar ( ) Seperti ditimpa berat badan

Skala nyeri : -

7. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi

 Pucat : (√) Tidak ( ) Ya

 Pendarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya ( ) Ptechie

( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Pendarahan gusi ( )
Etchimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : tidak ada

b. Tingkat kesadaran : composmnts

c. Glasgow Come Scale (GCS) :E:4 M:5 V : 6 = 15
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √) Tidak ( ) Ya

( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala ( )

Papil edema
e. Gangguan system persyarafan ( ) Kejang ( ) Pelo ( )
Mulut mencong ( ) Kesemutan/polyneuritis ( )
Kelumpuhan ekstremitas ( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Refleks fisiologis : (√ ) Normal ( ) Tidak

 Refleks patologis : ( ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan

a. Keadaan mulut

1. Gigi : ( ) Caries (√ ) Tidak

2. Gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak

3. Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak

4. Lidah kotor : ( ) Lidah kotor ( √) Tidak

5. Saliva : (√ ) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah : (√ ) Tidak ( ) Ya

c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak

d. Skala nyeri lokasi dan karakteristik ( ) Seperti di tusuk-

tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp ( ) Panas ( ) Setempat
( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan/kiri bawah

e. Skala nyeri : -

f. Bising usus : -

g. Diare : (√) Tidak ( ) Ya

h. Warna feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian

beras ( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul

i. Konsistensi feses : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( )

Terdapat lender ( ) Berdarah

j. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya, lamanya hari

 k. Hepar : (√) Teraba ( ) Tidak teraba

l. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Asites ( ) Kembung

( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kalejer tiroid : (√ ) Tidak ( ) Ya ( )

Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak ( ) Poliuri

( ) Polidipsi ( ) Polipagia
c. Luka ganggren : ( √) Tidak ( ) Ya
Luas Luka : cm Kedalamam : cm
Cairan : ( ) ya ( ) tidak
Pus : ( ) ya ( ) tidak
Ankle Brachial Index (ABI) : -

11. Sistem Urogenital

a. Intake cairan : belum dikaji

b. Output cairan : belum dikaji

c. Balance cairan : belum dikaji

d. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( )

Disuria( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Ikontinen
e. BAK : Warna : ( ) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Kekeruhan ( ) Merah ( ) Putih

f. Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( √) Tidak

g. Keluhan pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak

h. Klien mengatakan selalu berkeringat : tidak

i. Terpasang Kateter : ( ) Ya : cc (√ ) Tidak

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk

 b. Temperatur kulit : hangat

c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( √)

Kemerahan

d. Keadaan kulit : (√ ) Baik( ) Lesi( ) Ulkus ( ) Luka

lokasi

Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya

a. Kondisi kulit disekitar

pemasangan infus : baik

b. Keadaan rambut : - Tekstur : (√ ) Baik ( ) Tidak

( ) Alopesia

- Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Bau

13. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√ ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( √) Tidak

d. Lokasi fraktur : -

e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: ( ) Kontraktur ( )

Bengkak

f. Kelainan struktur tonus otot : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis

( ) Kifosis

g. Kekuatan otot : (√ )
Baik ()
Hipotoni

( ) Hipertoni ( )Atoni

h. Skala Otot :

DATA TAMBAHAN
 Pasien mengeluh breathing meliputi sesak nafas, Airway batuk berdahak,
wheezing, 10 ronchi diseluruh lapang paru. Breathing meliputi sesak nafas
respirasi, respirasi 45 x/m, suhu 36,9oC, dipasang terapi infus D5- ½ 15 Tpm.

DATA PENUNJANG (Hasil pemeriksaan diagnostic yang

menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll) lengkapi
dengan tanggal pemeriksaan :

Belum melakukan pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal

PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Cairan : pemesangan infus D5-½ 15 Tpm

Diet :-

No Nama Dosis Waktu Jalur Indikasi kontraindikasi

obat pemberian penderian
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas

tidak efektif
- Istri pasien mengatakan
suaminya batuk
berdahak selama 2 hari

- Pasien mangatakan
sesak nafas
DO :

- Pasien tampak gelisah

- Wheezing

- Terdengar bunyi suara

nafas tambahan ronchi
 diseluruh lapang paru

- TTV : RR : 45 x/m,

N : 110x/m

- Terpasang terapi infus

D5-1/2 15 Tpm

- Irama nafas tidak

teratur
2 DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif

- Pasien mengatakan
sesak nafas
DO :

- TTV : RR : 45 x/m,

N : 110 x/m

- Irama nafas tidak

teratur

- Wheezing

- Terdengar bunyi suara

nafas tambahan ronchi
diseluruh lapang paru

- Takipnea

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KODE : D.0149 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas

2. KODE : D.0005 Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. R / 53 tahun

Ruang / Kamar : Bangsal

Hari/tanggal Dx Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Minggu, 9 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan SIKI : Latihan batuk efektif (I.01006)
maret 2022 nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam Observasi
b.d spasme jalan diharapkan obstruksi jalan nafas
- Identifikasi kemampuan batuk
nafas untuk mempertahankan jalan
- Monitor adanya retensi sputum
nafas agar tetap paten dengan
Teraupetik
kriteria hasil :
SLKI : Bersihan jalan nafas - Atur posisi fowler atau semi-fowler
(L.01001)
- Buang secret pada tempat sputum
- Batuk efektif Edukasi
(meningkat)
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Wheezing
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
(menurun)
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
- Gelisah (membaik) keluarkkan dari mulut dengan bibir dibulatkan
selama 8 detik
- Frekuensi nafas
(membaik) - Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali

- Pola nafas - Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah

(membaik) tarik nafas dalam yang ke 3 kali.
SIKI : Manajemen asma (I.01010)
Observasi

- Monitor frekuensi dan kedalaman nafas

- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Wheezing,

ronchi)
Teraupetik

- Pasang oksimetri nadi

- Lakukan pengisapan lendir, jika perlu

- Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk

mempertahankan SpO2 > 90%
Edukasi

- Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari

Rabu, 12 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
maret 2022 efektif b.d keperawatan 3x24 jam
hambatan upaya diharapkan inspirasi atau
nafas ekspirasi yang memberikan
ventilasi adekuat membaik
dengan kriteria hasil:
SLKI : Pola nafas (L.01004)
SIKI : Manajemen jalan nafas (I.01011)
Observasi
- Monitor pola nafas (usaha nafas)
- Monitor sputum
Teraupetik
- Posisikan semi-fowler atau fowler

- Tekanan ekspirasi - Berikan minum hangat

(cukup meningkat)
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Tekanan inspirasi
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
(cukup meningkat)
Edukasi
- Frekuensi nafas
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
(membaik)
kontraindikasi
Kedalaman nafas (membaik)