PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29 November 2022
Waktu : 11.00
Pengkaji : Kelompok
A. Data pasien dan penanggung jawab
I. Identitas diri pasien
Nama : Ny. Afni Dinang
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Pegulon 17/07 Kota Kendal Kab. Kendal Jawa Tengah
Dx. Medis :
No. RM : 127712
II. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. Afni Dinang
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Pegulon 17/07 Kota Kendal Kab. Kendal Jawa Tengah
Sumber biaya pengobatan : Non PBI
B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Klien masuk keruang IGD mengeluh panas naik turun
 Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian hasil pemeriksaan keadaan umum terlihat sedang, Tekanan
Darah : 130/70 MmHg, RR : 20 x/menit, Nadi 85x/menit, Suhu : 36, 9℃ , Spo2 : 99. Panas
naik turun

b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
- Pengaruh penyakit terhadap pasien :
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Ya / Tidak , Bila ya sebutkan :
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Alergi : Tidak ada
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Belum pernah
- Riwayat operasi : Ada
- Pengobatan terakhir :
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? keluarga : Suami, Anak
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit? sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Dokter, Pelayanan kesehatan,
Puskesm
a. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
/
: meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

b. Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson )

1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Respirasi
Sesak/kesulitan bernafas (√) Ya ( ) Tidak
Fatique ( ) Ya ( ) Tidak
Batuk (√) Ya ( ) Tidak
Produktif ( ) Ya ( ) Tidak
Berdahak (√) Ya ( ) Tidak
Warna dahak/sputum (√) Putih ( ) Kuning ( ) Merah ( ) Lain-lain
Kardio
Cepat lelah (√) Ya ( ) Tidak
Keluhan jantung ( ) Ya ( ) Tidak
berdebar
Nyeri dada ( ) Ya ( ) Tidak
Pusing (√) Ya ( ) Tidak
Koping Klien
a. Apakah klien (√) Ya ( ) Tidak ; bila Ya, Jelaskan :
melakukan upaya
untuk mengatasi
masalah ?
b. Posisi yang nyaman (√) Fowler ( ) High Fowler ( )
bagi klien ? Terlentang( ) Lain-lain :

Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, berapa
terbiasa merokok ? banyak/hari ?
b. Apakah klien ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
menggunakan obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya?
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya?
dirawat dengan
gangguan pernafasan
?
c. Apakah klien pernah ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
punya riwayat berapa lama pemberiannya ?
gangguan pernafasan Kapan ? :
dan mendapat
pengobatan ?
d. Apakah klien ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
mendapat obat untuk berapa lama pemberiannya ?
mengatasi gangguan Kapan ? :
kardiovaskuler ?

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
• Airway : (√) Sumbatan ( ) Bersih( ) Lain-lain
• Pengembangan dada : :(√) Maksimal ( ) Tidak ( ) Lain-lain
• Bentuk dada : :(√) Simetris ( ) Burung ( ) Lain-lain
• Frekuensi : :( ) <20x (√) 20-24x ( ) >20x
• Irama/irama : (√) Teratur ( ) Tidak,
• Pola Nafas : ( ) Dispnea ( ) Bradipnea ( ) Takipnea
( ) Hiperpnea ( ) Chynes Stokes
( ) Kusmaul ( ) Biot
• Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
• Sifat pernafasan : ( ) Dada ( ) Perut (√) Keduanya
(dada/perut/keduanya)
• Kulit daerah dada : ( ) Kemerahan ( ) Lebam ( ) Lain-lain :
• Reflek batuk : (√) Ada ( ) tidak ada
• Penggunaan alat bantu ( ) Nasal kanul (√) Masker ( ), Lain-lain
pernafasan :Kebutuhan O2 : 3 liter/menit
Kardio
( ) Kuat (√) Normal
• Frekuensi denyut
jantung .......x/menit
• Irama
( ) Teratur (√) Tidak teratur ( )
• Penggunaan Alat pacu Takhikardi ( ) Bardikardi
jantung (√) Ada ( ) Tidak ada
• Retraksi dada ( ) Ada ( ) Tidak ada
• Kekuatan Nadi ( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Normal
Palpasi :
• Keadaan kulit : ( ) Kasar (√) Halus
• Kesimetrisan : (√) Simetris ( ) Asimetris
• Kelainan : (nyeri, masa, (√) Nyeri ( ) Radang ( ) Massa ( ) Lain-lain
radang,dll)
• Taktil Fremitus : (√) Getaran sama
kanan : ( ) kuat ( ) lemah
kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perkusi : ( ) Redup di.....
( ) Resonan di......
( ) Hiperesonan di .....
( ) Sonor di....
( ) Pekak di....
Auskultasi : Paru : ( ) Vesikuler di....
( ) Brokovesikuler di....
( ) Bronkial di....
( ) Trakheal di....
( ) Rales ( ) ronchi ( ) friction rub
( ) wheezing
Jantung : (√ ) S1 normal ( ) S2 normal ( )
S3( )Bunyi tambahan lain : ( ) gallop
( ) paradoksal ( ) murmur, keterangan :
Data Penunjang :
Radiologi : foto thoraks Kesimpulan :
COR :ukuran membesar, apeks ke
laterokaudal
Pulmo : tampak bercak pada perihilar kanan
diafragma kanan setinggi costa 9 posterior
sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Lab
Variab Nila Nilai normal H/
el i L
pH 7,35 – 7,45
Respirasi
PO2 : 75,00 – 100,00
mmHg
PCO2 35,00 – 45,00
mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE - 2 smp 2
(Base mEq/liter
excess /
kelebih
an
basa)

Kardiovaskuler :
Nila Nilai normal H/
i L
Hematologi :
Hemoglo 11,7 12.0-15.0
bin
 Hematokr 37,7 36.0-46.0
it
Eritrosit 4,3 – 5,5
Trombosi 158 150-400
t x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):(Mual, muntah,
nyeri perut,dll)

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 3 gelas besar gelas/. .... cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Air putih
disukai klien dan
yang biasa diminum
klien ?
c. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak, bila ada sebutkan
minuman yang
disukai/ dipantang ?
d. Apakan klien :( ) Ya (√ ) Tidak
terbiasa minum
alkohol ?
e. Bagainama pola (√ ) Terpenuhi( )Tidak
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program ( ) Ada (√ ) Tidak
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di
makan klien tiap hari
................................................
?
b. Bagaimana pola
(√ ) Terpenuhi ( ) Tidak
pemenuhan nutrisi
klien ?
c. Berapa kali perhari ?
3x/hari ; porsi : ...................
d. Apakah ada
( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan kesukaan ?
e. Apakah ada
( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan yang
dipantang?
f. Apakah ada riwayat
alergi terhadap ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan?
g. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak
kesulitan menelan?
h. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak
kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada
makan ? sebutkan :( ) Mual ( ) Muntah ( )
Anoreksia
j. Apakah ada alat ( ) Sariawan ( ) Lain-lain :
bantu dalam makan? ...............................................
( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada sebutkan :
( ) Sonde, ( ) Infus, ( ) Lain-lain :
k. Apakah ada yang ....................................................
menyebabkan ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
gangguan
pencernaan?
l. Adakah riwayat
pembedahan dan ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen
? ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum : ( ) Normal ( ) sumbuing ( ) Lain-lain :
• Bibir : ( ) Normal ( ) Sumbing ( ) Sariawan ( )
Lain-lain:
• Lidah : ( ) Normal ( ) Tidak ( ) Lain-lain:
• Gigi : ( ) Normal ( ) Karies ( ) Lengkap ( )
Tanggal ( ) Gigi palsu ( ) Lain-lain:
• Mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Lain-lain:
• Abdomen : ( ) Datar ( ) Cembung ( ) Asites ( ) Stoma
( ) Luka ( ) Caput medus ( ) Spider navi
( ) Lain-lain:

Jenis Diet : ( ) Cair ( ) Bubur ( ) Nasi ( ) Lain-lain:

Porsi makan : ( ) ¼ ( ) ½ ( ) 1 ( ) >1 ( )
Frekuensi :(Bisa < 3x ( ) =3x ( ) >3x
subjektif/objektif)
Tanda Dehidrasi ( ) Rasa haus ( ) Kulit kering ( ) Mukosa
bibir kering ( ) Turgor kulit < 3 dtk
Distensi vena jugularis ( ) Ada ( ) Tidak
Edema ( ) Ada ( ) Tidak, ( ) Anasarka
( ) Ekstremitas
Kebiasaan :
( ) alkohol : gls/hr/minggu
( ) soda : gls/hr/minggu
gls/hr/minggu
( ) kopi : gls/hr/minggu
( ) teh : sdk/hr/minggu
( ) konsumsi gula : sdk/hr/minggu
( ) konsumsi garam :

Auskultasi
Peristaltik : ....x/menit
RUQ : ( ) normal ( ) meningkat
( ) menurun ( ) absent
LUQ : ( ) normal ( ) meningkat
( ) menurun ( ) absent
RLQ : ( ) normal ( ) meningkat
( ) menurun ( ) absent
LLQ : ( ) normal ( ) meningkat
( ) menurun ( ) absent
Palpasi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum : ( ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Bibir : ( ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Lidah : ( ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Gigi : ( ) Normal ( ) goyang ( ) Lain-lain :
• Mukosa ( ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Abdomen : ( ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) tegang, di
quadran : .........................
( ) Pembesaran hati ( ) pembesaran spleen
( ) Lain-lain :

Ektermitas atas (lingkari angka)

Edema :
RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah ( lingkari angka)

RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4
Perkusi abdomen: ( ) Timpani, di....
( ) Dullness , di....
( ) Hiperesonan , di....
( ) Flat , di....
Data Penunjang : Cairan :
• Laboratorium : Nilai Nilai H/
normal L
Natrium (Na) 132 –
Darah 147
 Kalium (K) 3.30 –
darah 5.40
Klorida (Cl) 94.0 –
Darah 111.0

Nutrisi :
Jenis Hsl Satuan Nilai
Pemeriksaan Ruj
uka
n
HEMATOLO
GI
Darah
Lengkap
Perifer
Haemoglobin 11.7 g/dl 13.0
-
17.0
Hematokrit 37.7 % 40.0
-
50.0
MCHC g/dl 32.0
–
36.0
Trombosit 158 10^3/µ 150
L –
400
Leukosit 15.78 10^3/µ 5.00
L –
10.0
0
KIMIA
KLINIK
Kreatinin mg/dL 0.60
Darah –
1.30
GFR Ml/min
/1,73
m2
Ureum darah 23 mg/dL < 50
ELEKTROLI
T
Natrium (Na) 136 mEq/L 132
Darah –
147
Kalium (K) 5.0 mEq/L 3.30
darah –
5.40
Klorida (Cl) mEq/L 94.0
Darah –
111.
 0
Glukosa 188 mg/dL <20
Sewaktu 0

Kesimpulan hasil px USG :

• USG :

Nutrisi Hasil Pengukuran :

Antropometri : BB ..................... cm
TB ..................... cm
LILA ...................... cm
LIDA ......................cm
LIKA ......................cm
Z score (anak) :
BBI :
BB minimal :
BB maksimal :
IMT :
Cairan
Intake : Minum : cc/24 jam
Intravena : 500 ml/24jam
Total : ml/24 jam

Output Urine : ml/24jam

Drain : ml/24jam
IWL : ml/24jam
Diare : ml/24jam
Muntah : ml/24jam
Perdarahan : ml/24jam
Total : ml/24 jam
Balance :
Diet saat ini : (hasil ( ) Energi :
konsul ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola ( ) Terganggu (√ ) Tidak, bila Ya sebutkan :
klien dalam
defekasi?
b. Frekuensi ............................
c. Karakteristik feses ( ) Cair ( ) Lunak ( ) Keras ( ) Disertai
darah ( ) Melena
d. Warna feses ( ) Merah ( ) Kuning ( ) Hitam
e. Apakah terbiasa ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya sebutkan :
menggunakan obat
pencahar?
f. Apakah ada ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya sebutkan
kesulitan?
g. Apakah ada :( ) Ya ( √) Tidak
gangguan pada anus
seperti hemoroid ? ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
h. Apakah klien
menggunakan alat
bantu untuk defeksi ?

Urine
a. Apakah BAK klien (√ ) Ya ( ) Tidak
teratur ?
b. Adakah perubahan ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya , :
pola miksi klien ( ) Anuria (< 50 ml/hr) ( ) Dysuria
(kesusahan kemih) ( ) Nocturia ( ) Polyuria(
) Inkontenensia ( ) Rasa Panas ( ) Distensi
bladder
c. Frekuensi : ..................... x/hari
d. Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning keruh
( ) Merah ( ) Teh ( ) lain-lain :
e. Apakah ada riwayat ( ) Ada ( ) Tidak
pembedahan ?
f. Apakah ( ) Ya ( ) Tidak
menggunakan alat
bantu dalam miksi?
g. Apakah ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya , sebutkan:
mengkonsumsi obat
diuretik ?
Koping Klien
Usaha yang dilakukan ( ) minum obat ( ) minum jamu ( ) lain-lain,
klien untuk mengatasi sebutkan :
masalah ?
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
• Abdomen (√ ) Datar ( ) Cembung ( ) Lain-lain :
• Anus ( ) Normal ( ) Hemoroid ( ) Lain-lain :
Palpasi :
• Abdomen (√ ) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
• Anus ( ) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Perkusi : ( ) Timpani, di....
• Abdomen ( ) Dullness, di....
( ) Hiperesonan, di....
( ) Flat, di....
Auskultasi :
• Bising usus ......x/menit
Data Penunjang :
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
 normal
Leukosit 15.78 5-10
103/µL
LED

Hasil pemeriksaan Kesimpulan hasil kultur :

diagnostik lain (Kultur
feces ) :
Lain-lain :

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? ( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan lainnya :
Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah raga ( ) Ya ( ) Tidak
Berapa lama/hari ........jam/hari
Apakah ada gangguan ( ) Ya ( ) Tidak
kebutuhan aktivitas seksual?
Apakah kondisi sakit yang ( ) Ya ( ) Tidak
menyebabkan gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
Inspeksi :
Menggunakan alat bantu ( ) Ya ( ) Tidak,
berjalan Jenis : ( ) Kruk ( ) Walker ( ) Kursi
roda ( ) Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik

TTV Sebelum aktifitas Tidak dikaji

TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
o
S : ............ C
TTV Setelah aktifitas Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
o
S : ............ C
Skala aktivitas : ()1()2()3()4()5
1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
 pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : ()0()1()2()3()4
Tingkat 0 : mampu merawat diri
sendiri secara penuh
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Ka( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
1=Tidak ada gerakan, Atas Ki( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
teraba/terlihat adanya kontraksi Bwh Ka( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
2=Gerakan otot penuh Bwh Ki( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
menentang gravitasi, dengan
sokongan
3=Gerakan normal menentang
gravitasi
4=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas kanan

( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Data Penunjang :
Ronsten :
Lain-lain :
5. Pola Istirahat dan Tidur
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
• Siang : ( ) <1 jam ( ) >1 jam ( ) Lain-lain:
• Malam : ( ) <6 jam ( ) > 6 jam ( ) Lain-lain :
Adakah kegiatan untuk ( ) Ada ( ) Tidak, Bila Ada, sebutkan :
mengisi waktu luang ?

Bagaimana istirahat ( ) Terpenuhi ( ) Tidak Terpenuhi

klien saat sakit sekarang
ini ?
Bagaimana pola tidur ( ) Nyenyak ( ) Tidak Nyenyak
klien ?
Apakah kondisi saat ini ( ) Ya ( ) Tidak
menganggu klien ?
Apakah klien terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang ( ) Lampu redup ( ) Lampu terang
dilakukan menjelang ( ) Membaca ( ) Minum hangat ( ) Lain-
tidur ? lain :
Apakah klien sering ( ) Ya ( ) Tidak
terjaga saat tidur ?
Pernahkah mengalami ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, jelaskan :
gangguan tidur ?
Adakah hal yang ( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada, sebutkan ?
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada ( ) tidak ada ( )
kelopak mata :
Tampak menguap terus ( ) Ya ( ) Tidak,
menerus ?
Lain-lain : Sering terbangun ( ) nyenyak ( ) :
Alasan : bising ( ) nyeri ( ) cemas ( ) Lain-
lain :

6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan :

Berapa kali berganti < 2x ( ) 2x ( ) >2x ( )

pakaian/ hari :
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Suhu : ( ) Normal ( ) hipotermi (√ )

hipertermi,ket 39,2 0C
Akral : ( ) Hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) Elastis ( ) turun
Mukosa : ( ) Lembab ( ) kering
Data Penunjang
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
normal
Leukosit 15.78 5-10
103/µL
LED
Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Inspeksi kebersihan
badan:
• Rambut : (√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
• Mulut : :(√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
• Telinga : :(√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
• Genetalia : :(√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
• Kulit : :(√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
• Kuku : :(√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain
:
Data tambahan
Bau badan ( ) Ya (√ ) tidak
Bau mulut ( ) Ya (√ ) tidak
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
• Mandi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Gosok gigi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Keramas/minggu : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Memotong kuku/ ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
minggu:
• Mengganti pakaian ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
kotor/hari :

Lain-lain :
9. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, dimana ?

P: P:
Q: Q:
R: R:
S: S:
T: T:
Mengganggu aktifitas ? ( ) Ya ( ) Tidak
Koping Klien :
Apakah yang dilakukan ( ) Tidur ( ) Minum obat ( ) Mendengar
untuk mengurangi / musik ( ) lain-lain, sebutkan :
menghilangkan nyeri ?
Apakah cara yang ( ) Ya ( ) Tidak
digunakan untuk
mengurangi nyeri efektif
?
Anamnes Tambahan
Apakah ada riwayat ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
pembedahan ?
Pemeriksaan fisik terkait
organ yang dikeluhkan :
I:
P:
P:
A:
Pemeriksaan TTV :
S:
TD :
RR :
N:
Skor risiko jatuh :
0-24 : tidak berisiko
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :

10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
I: ( ) Normal ( ) Juling ( ) Lain-lain :
P: ( ) Normal ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Visus/ketajaman : ( ) Normal ( ) Miopi ( ) Presbiopi ( ) Lain-
lain :
Lapang pandang : ( ) Normal ( ) Jauh ( ) Dekat ( ) Lain-lain :
Tes buta warna : ( ) Normal ( ) Buta warna ( ) Lain-lain :
Telinga :
I: ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Menggunakan alat
bantu dengar ( ) Lain-lain :
P: ( ) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Pemeriksaan bisikan ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Arloji : ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Garpu tala : ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Mulut :
I: Bersih ( ) Sumbing ( ) Lain-lain :
P: Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Bicara : Normal ( ) Pelo ( ) Lain-lain :
Persyarafan :
Nervus 1-12 ( ) Normal di .....
( ) Abnormal di....
Klien tampak hati- ( )Ya ( ) tidak
hati dalam berbicara
Apakah pola komunikasi ( ) Spontan ( ) Lambat
nya
Apakah klien menolak u ( ) Ya ( ) Tidak
ntuk diajak komunikasi
Apakah ( ) Ya ( ) Tidak
komunikasi klien jelas
Apakah klien mengguna ( ) Ya ( ) Tidak
kan bahasa isyarat
Apakah tipe kepribadian ( ) Terbuka ( ) Tertutup
klien
Lain-lain :

11. Pola Psikososial dan Spiritual

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat ( ) Ya ( ) Tidak
mengekspresikan
perasaannya ?
b. Bagaimana perasaan ( ) Gembira ( ) Sedih ( ) Khawatir
klien saat ini ? ( ) Marah
c. Apa yang dilakukan ( ) Tidur ( ) Nonton TV ( ) Lain-lain :
bila suasana hati
sedih, marah, gembira
 ?
Konsep Diri
a. Bagaimana klien ( ) Tidak Berharga ( ) Biasa saja ( ) Lain-
memandang dirinya ? lain :
b. Hal – hal apa yang ( ) Nonton TV ( ) Mendengar musik ( )
disukai klien ? Lain-lain :
c. Apakah klien mampu ( ) Mampu ( ) Tidak
mengidentifikasi
kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya
?
d. Hal – hal apa yang ( ) Pasrah ( ) Mencari Informasi ( ) lain-
dapat dilakukan klien lain :
saat ini ?

Hubungan Sosial
a. Apakah klien ( ) Ya ( ) Tidak
mempunyai teman
dekat ?
b. Siapa yang dipercaya ( ) Anak ( ) Istri ( ) Suami ( ) Orangtua
klien ? ( ) Tidak ada,( ) Lain-lain :
c. Apakah klien ikut ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
dalam kegiatan
masyarakat ?
Spiritual
a. Apakah Klien ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
menganut satu agama
?
b. Kebutuhan untuk ( ) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi
beribadah
c. Masalah-masalah ( ) Tidak ada ( ) Tidak mampu bangun
dalam untuk shalat ( ) Lain-lain :
pemenuhan kebutuha
n spiritual ?
Koping Klien
Upaya untuk mengatasi ( ) Berdoa di atas tempat tidur ( ) Lain-lain
masalah :
pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Lain-lain :

12. Pola Kerja / kebutuhan bekerja

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Jenis Pekerjaan : ( ) Swasta ( ) pegawai ( ) petani ( ) Lain-

lain :
Waktu bekerja : ( ) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Sesuai Kemampuan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kegiatan ( ) Membaca ( ) Jalan-jalan ( )

bermain/rekreasi : Mendengar musik ( ) Lain-lain :
Waktu : ( ) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Lain-lain :

14. Kebutuhan Belajar

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kebutuhan belajar ( ) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi

Keingintahuan Klien ( ) Penyakit ( ) Pengobatan ( ) Perawatan
di rumah ( ) Pencegahan, Jelsakan :

Koping Klien
Kegiatan untuk ( ) Nonton TV
menambah ( ) Mendengarkan radio
informasi/pengetahuan ( ) Membaca buku/koran/majalah
mengenai penyakit atau ( ) Mengakses internet
perawatan kesehatan ( ) Bertanya pada perawat/dokter
adalah ( ) Lain-lain, sebutkan :
Lain-lain :

C. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : Composmentis GCS : E :4 M:5 V: 6

3. Tekanan Darah : 140/ 80 MmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Suhu : 36
6. RR : .......................................
7. Antropometri :
• Berat badan : .......................................
• Tinggi badan :
• Status Gizi : Baik
 ANAK DEWASA
BBI IMT
⦿ Z-Score= Nilai real-Median ⦿ BBI=(TB-100)- ⦿ IMT=BB (Kg)
BBbaku (10%X(TB-100)) TB² (m)
SD Upper ⦿ BBmax=BBI+(BBIx10%)
Ket : bila diketahui nilai real ⦿ BBmin=BBI-(BBIx10%)
>=Median ⦿ Bbnormal=BBmin s/d Underweight <18.5
⦿ Z-Score= Nilai real -Median BBmax
Normal 18.5-22.9
BBbaku ⦿ Ket =
SD Lower ◾ TB=Tinggi badan (cm)
Overweight ≥23.0
Ket : bila diketahui nilai ◾ BBI=Berat Badan Ideal
real<Median (kg) • At-risk 23.0-24.9
• Obese I 25.0-29.9
Lihat Tabel Z score ◾ BBmax=Berat Badan
maksimal (kg) • Obese II ≥30.0
◾ BBmin=Berat Badan
minimal (kg)
◾ Hasil : BB>BB max =
obesitas
◾ BB<BB min = kurus

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : bentuk: ( ) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( ), lesi ( ),
rambut : ( ) bersih ( ) kotor,
ukuran tengkorak : ( ) normochepalis ( ) hydrochepalus ( ),
lain-lain :..................
P : ( ) halus ( ) massa ( ) bengkak ( ) nyeri ( ), lain-lain :.................
Muka :
I : bentuk: ( ) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( ) oval,
warna : ( ) coklat ( ) pucat ( ) kuning ( ) kebiruan ( )
kemerahan,
gerakan muka/Nervus V dan VII : ( ) rahang terkunci ( ) pipi
kembung ( ) alis terangkat ( ) kelopak mata tertutup, ( )
lain-lain :.................
P : ( ) nodul
sensasi sentuhan ringan dengan kapas : ( ) ada ( ) tidak ada ,
sensasi tekanan dan nyeri ( ) -> (NervusV: sentuh pada
dahi, pipi, rahang) lain-lain :.................
Mata :
I : alis mata : ( ) simetris ( ) sejajar ( ) distribusi merata ( ) kulit
utuh ( ) pergerakan sama
bulu mata : ( ) ditribusi merata ( ) lengkungan keluar
kelopak mata : ( ) menutup simetris ( ) perubahan warna ( )
frekuensi kedipan 15-20x/menit
fungsi saluran air mata : ( ) edema
air mata : ( ) ada ( ) tidak
konjungtiva : ( ) anemis ( ) an anemis
sklera : ( ) putih ( ) ikterik ( ) kemerahan
kornea : ( ) transparan ( ) keruh ( ) lesi ( ) benda asing ( ) lain-lain
: .................
 P : ( ) nyeri ( ) bola mata kenyal ( ) lain-lain :.................
• Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) : ( )
menutup
( ) tidak berespon
• Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV : ( ) kontriksi ( )
dilatasi
• Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV, N
VI, N VII : ( ) bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa
( ) tidak
• Tes visual/N II : ( ) mampu membaca kartu snellen , jarak :
.../....
• Tes lapang pandang : ( ) jauh ( ) dekat
Hidung :
I : ( ) sejajar ( ) asimetris ( ), warna : ( ) coklat ( ) kehitaman
( ) kemerahan ( ) kebiruan ( ) pucat ( ), ( ) lesi ( ) nyeri ( )
sumbatan ( ) berupa benda asing ( ) sekret ( ) mukosa
hidung : ( ) lembab ( ) merah muda ( ) massa ( ) eksudat
( ) perforasi ( ) inflamasi ( ) lain-lain :.................
P : ( ) bengkak ( ) nyeri ( ) lain-lain :.................
• Tes Penciuman : ( ) mampu menyebutkan bau ( ) anosmia
Mulut :
I : bibir : warna : ( ) merah muda ( ) mengkilat ( ) hitam ( ) biru
( ) pucat ( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
lidah : posisi : ( ) tengah ( ) asimetris, warna : ( ) merah muda
( ) pucat ( ) nodul putih tipis ( ) lesi, pergerakan : ( ) bebas
( ) terbatas
gigi : ( ) lengkap ( ) tidak lengkap jumlah :...
( ) tanggal/patah di bagian :.......... ...................... jumlah : ....
( ) Berlubang bagian :.............................................jumlah : ....
( ) gigi palsu, Kondisi gigi :( ) bersih ( ) kotor ( ) perdarahan gusi
( ) radang gusi, palatum : ( ) merah muda ( ) tidak terbelah ( ),
tonsil : ( ) merah muda ( ) di tengah ( ) lain-lain :.................
P : bibir : ( ) lembab ( ) nyeri ( ) massa ( ) lembut
Lidah : ( ) lembut ( ) massa
• Tes rasa/N VII dan N IX : ( ) mampu membedakan rasa ( )
tidak
Telinga :
I : warna aurikel : ( ) sesuai dengan kulit ( ) tidak sesuai
( ) simetris ( ) asimetris, ( ) pus ( ) darah ( ) luka, membran
timpani : ( ) abu-abu seperti mutiara
P : aurikel : kembali setelah dilipat ( ) kaku ( ) elastis ( )
• Tes pendengaran : detik jam : kanan : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm
kiri : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm, bisikan : kanan : ( ) 6 meter ( ) < 6
meter
• Tes rinne : ( ) positif ( ) negatif
• Tes Weber : ( ) lateralisasi kanan ( ) lateralisasi kiri ( ) negatif
• Tes Schwabach : ( ) memendek ( ) normal
Leher :
I : ( ) simetris ( ) asimetris, warna : ( ) seperti kulit sekitar ( )
kemerahan
 ( ) lebam ( ) pucat, ( ) bengkak , pergerakan : ( ) normal ( )
terbatas ,
( ) distensi vena jugularis , trakea : ( ) simetris ( ) asimetris,
( ) pembesaran tiroid
P : ( ) massa ( ) nyeri ( ) pembesaran nodus limfa
A : ( ) bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR :...x/mnt, warna kulit : ( ) normal ( ) pucat ( ) biru
( ) hiperpigmentasi, ( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
P : ( ) massa ( ) taktil fremitus/vibrasi yang paling terasa : ( ) kanan
( ) kiri, vokal fremitus : ( ) bilateral ( ) simetris
P : ( ) resonan ( ) hiperesonan
A : ( ) bronkovesikuler di area bronkhus ( ) vesikuler di area
brokhiolus, suara tambahan : ( ) rales ( ) ronchi ( ) friction
rub ( ) wheezing
Jantung :
I : ( ) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) dullness
A : S1 lup di ( ) katup trikuspid ( ) katup bikuspid
S2 dup di ( ) katup aorta ( ) katup pulmonal
( ) S3( ) S4 ( ) murmur ( ), lain-lain :...........................
3. Abdomen :
I : ( ) simetris ( ) asimetris ( ) luka ( ) striae ( ) ostomi
( ) pembesaran vena ( ) kemerahan ( ) pulsasi
A ................................x/mnt, ( ) hipoperistaltik(1x/mnt) ( ) hiperperistaltik
( > 20x/mnt )
P : ( ) lunak ( ) distensi
P : ( ) timpani di area lambung dan intestin, ( ) dulness di area hati,
limfa : ( ) hiperesonan ( ) flat ( ) batas hepar 4-9 cm .............. cm
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot .......... (0-5)
P : ( ) massa ( ) nyeri ( ) lain-lain :...........................
5. Kulit :
I : ( ) sianosis ( ) jaundice ( ) palor ( ) eritema ( ) dekubitus
P : suhu :. ... oC ( ) lembab ( ) kering ( ) licin , turgor : cepat
( ) kembali ( ) lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : ( ) distribusi merata ( ) hirsutisme ( ) alopesia ( ) rontok
( ) kutu ( ) bersih ( ) berkilau, warna : ( ) merah ( ) hitam ( ) cat
P : ( ) kasar ( ) lembut
7. Kuku :
I : warna : ( ) merah muda ( ) kebiruan ( ) pucat
P : ( ) datar ( ) clubbing ( )
8. Genetalia :
I : ( ) kotor ( ) bersih ( ) kelainan ( ) sebutkan :.......
P : ( ) nyeri ( ) benjolan
9. Rektaloid
I : ( ) lesi ( ) massa/hemoroid ( ) darah
P : ( ) nyeri ( ) masa ( ) polip
10. Status Neurologi
 Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : .........................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .........................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : .........................................................................
- Gerakan kelopak mata : .........................................................................
- Pergerakan bola mata : .........................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam ................................................................... :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : .........................................................................
- Refleks dagu : .........................................................................
- Refleks cornea : .........................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : .........................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan ................................................................... :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : .........................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : .........................................................................
- Refleks muntah : .........................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ..............................................................
- Suara : .........................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .........................................................
- Mengangkat bahu : .........................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : .........................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : .........................................................................
b. Kernig Sign : .........................................................................
c. Refleks Brudzinski : .........................................................................
d. Refleks Lasegu : .........................................................................
Data lain : .........................................................................

c. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontsen :
Hari/Tanggal :
Hasil :
 - Lab :
Hari/Tanggal : 08-02-2022
No Jenis Hasil Nilai Normal

1. HEMATOLOGI

Limfosit absolute 1.00 1.2 – 4

2. DARAH RUTIN

Hemoglobin 13.8 11.7 – 15.5

Lekosit 10.45 3.6 – 11

Trombosit 296 150 - 440

Hemaktonit 41.3 35 – 47

3. HITUNG JENIS (diff)

- Eosinofil 0 1–8

- Basofil 0 0–1

- Netnofil 80 50 – 70

- Limfosit 10 25 – 40

- Monosit 4 2–8

Waktu protrombin (PT) 14.2 11 -15

APTT 28.7 25 – 35

4. KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 180 70 – 140

Ureum 18 < 48

Creatinin 0.57 0.45 – 0.75

- Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
Jenis Pemeriksaan : Rontgen, Ekg, Lab
Hari/Tanggal : 28-11-22
Hasil :

d. Terapi :
Hari/Tanggal :
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi
1 Infus NaCl 20 tpm Menjaga cairan tubuh
yang hilang agar tetap
terkendali

2 Paracetamol 3 x 30 mg Untuk menurunkan

panas

3 Nebul flixotide 3 x 1 ampul Untuk membantu

mengencerkan dahak