LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

R DENGAN DIAGNOSA
HIPOKALEMIA DI RUANGAN ICU STASE KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT RSUD dr DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Preseptor Klinik & Preseptor Akademik :

Rosaniah, S.Kep., Ns

Milasari, Ners.,M.Kep

OLEH :

Alya Alvega, S,Kep

NPM. 2114901110106

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.R No. Register : 40.98.72

Usia : 54 Tahun Tanggal Masuk : 16-10-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Hipokalemia

Riwayat Kesehatan :
Pasien rujukan dari RSUD dr. Murjani Sampit di rawat selama 2 hari pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1 M4 V2 sesak nafas (+) karena
keaadan tidak mebaik pasien di rujuk ke RSUD dr. Doris Silvanus palangka Raya,
Pasien di bawa keluarga ke IGD RSUD dr. Doris Silvanus palangka Raya pada 16
Oktober 2022 jam 14.41 wib dengan keadaan pasien tidak sadar masuk di rungan
triase merah, pasien dibawa ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
intensive. Pada saat pengkajian pada tanggal 17 (hari ke 2 klien di ICU) klien
masih mengalami penurunan kesadaran.
Jam Masuk : 16 Oktober 2022 18.18 Wib
Keluhan Utama :-
Keadaan Umum :
Kesadaran 3 koma (pasien tidak merespon terhadap rangsangan apapun). Pada
saat pengkajian keadaan klien mengalami penurunan kesadaran. Klien tampak
terpasang ventilator O2 on PSV CPAP Fio2 60 % PS 10, PEEP 6, ETT, infus
tangan kanan, monitor, NGT, kateter urine dan menggunakan sedasi.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengalami penurunan kesadaran. Klien tampak terpasang ventilator O2 on
NIV Fio2 60 % PS 10, PEEP 6, ETT ukuran 7,5 , OPA, infus tangan kanan
ukuran 18 , monitor, NGT ukuran 16 , terpasang drain di kepala, kateter urine
ukuran 10 dan menggunakan sedasi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Gastritis, hipertensi,
dan DM
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Tn.R
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 40.98.72
PASIEN ICU Tgl.Lahir : 01-04-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl : Senin, 17 oktober 2022 Jam : 09.00
Sumber data : ( ) Pasien (√) Keluarga ( ) Lainnya…………………
Kesadaran 3 koma (pasien tidak merespon terhadap rangsangan apapun). Pada
saat pengkajian keadaan klien mengalami penurunan kesadaran. Klien tampak
terpasang ventilator O2 on Fio2 60 % PS 10, PEEP 6, ETT, OPA infus tangan
kanan, monitor, NGT, kateter urine dan menggunakan sedasi.
Rujukan : ( ) Tidak, (√ ) Ya,
(√ ) RS RSUD dr. Murjani Sampit ( ) Puskesmas………
( ) Dokter Alecander herdianto
( ) Diagnosis rujukan penurunan kesadaran Ec.SUSP.SNH
Pendidikan Pasien : ( )SD ( )SMP ( )SMA/SMK ( )D3 (√ )S1
Pekerjaan Pasien : Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: (√ ) Bersih ( )Sumbatan
b. Pernapasan
 RR : 22x/mnt
 SPO2 : 100%
 Penggunaan otot bantu napas: ( ) Tidak (√ )Ya
 Terpasang Oksigen : ( ) Tidak (√ )Ya
 Terpasang ETT : ( ) Tidak (√)Ya
 Terpasang Ventilator : ( ) Tidak (√)Ya
 Mode: SPV CPAP TV :- RR: 28x/m PEEP : 6 I:E:-
 FiO2 : 60 %
 Irama : ( ) Tidak Teratur (√) Teratur
  Kedalaman : dangkal
 Sputum :-
 Konsistensi :-
 Suara napas : (√) Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 105 x/mnt
 Tekanan darah : 129/86 mmHg
 Pulsasi : ( ) Kuat (√) Lemah
 Akral : (√) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Kemerahan (√) Pucat ( ) Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Kardiomegali : ( )Ya (√)Tidak
 Irama : ( ) Tidak Teratur (√) Teratur
 Nyeri dada : (√) Tidak ( ) Ya, Lama :
……………….
c. Perdarahan : ( )Tidak (√)Ya, Area perdarahan :
kepala
3. Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata
dengan ransangan apapun, tidak bersuara dengan rangsangan apapun,
dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
b. Kekuatan otot : DPO
1 1
1 1
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran
sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan
gravitasi
 - 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan
gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
4. Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : ( ) Tidak (√) Ya
b. Peristaltic : ( ) Tidak (√) Ya, Lama : 15 x/mnt
c. Defekasi : (√) Tidak Normal ( ) Normal
5. Sistem Perkemihan
a. Warna : ( ) Bening (√) Kuning ( ) Merah ( ) Kecoklatan
b. Distensi : (√) Tidak ( ) Ya
c. Penggunaan catheter urine : ( ) Tidak (√) Ya
d. Jumlah urine : 500 cc /jam
6. Sistem Hematologi
Perdarahan : ( ) Gusi ( ) Nassal ( ) Pethecia ( ) Echimosis
( ) Lainnya: tidak ada
7. Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : ( ) Tidak Elastis (√) Elastis
b. Terdapat luka : ( ) Tidak (√) Ya
Lokasi luka:

Lokasi luka / Lesi lain :

……………………………………… Luka area kepala belakang

c. Fraktur : (√) Tidak ( ) Ya, lokasi fraktur : kepala

d. Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
e. Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak ( ) Ya, nama alat :
8. Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : (√) Tidak ( ) Ya
 b. Drain kepala : ( ) Tidak ( √ ) Ya,Warna putihan Jumlah 2000 cc/
24 jam
c. IV Line : ( ) Tidak (√)Ya
d. NGT : ( ) Tidak (√) Ya, Jumlah Infus D5 6 x 150/ 24
jam
e. Keteter Urine : ( ) Tidak (√)Ya
f. Monitor : ( ) Tidak (√)Ya

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan
apapun, tidak bersuara dengan rangsangan apapun, dan tidak ada
gerakan dengan rangsangan apapun)
 Koping : (-) Menerima (-)Menolak (-)Kehilangan (-)Mandiri
 Afek : (√ ) Gelisah (-)Insomnia (-)Tegang (-)Depresi (-)Apatis
 HDR : (-) Emosional (√)Tidak berdaya (-)Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : (-)Menerima (-)Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : ( )Tidak (√)Ya, orang terdekat: anak
dan menantu
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga selalu mendo’akan klien saat diruang rawat.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
(-)Tidak (√) Ya, Jika Ya: (-)Pendengaran (-)Penglihatan (-)Kognitif
(-)Fisik (-)Budaya (-)Emosi (-)Bahasa (√)Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : (-)Tidak (-)Ya, Sebutkan:
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit (√) Obat – obatan / Terapi
 Manajemen nyeri
  Lain-lain,sebutkan………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) Tidak (√) Ya, :
(√) Keluarga (√) Kerabat ( ) Rohaniawan
D. RISIKO CEDERA / JATUH
(Isi formulir monitoring pencegahan jatuh) ( ) Tidak (√) Ya

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) Mandiri (√) Perlu bantuan
Nyeri :  Tidak Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
Menggang
injeksi
8 - 10 :nyeri berat, perlu morphine

(-)Nyeri Kronis
(-)Nyeri Akut
(-)Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang
(-)Minum Obat (-)Istirahat (-)Mendengar Musik (-)Berubah Posisi (√)Tidur
( ) Numeric ( )Wong ( )CRIES (√)FLACC ( )COMFORT Keterangan
Usia>7 th Baker Face Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia>3 th bln th sadar
0 : TidakNyeri
1-3 : Nyer iRingan
A/I: A/I: A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ ______ 8-10: NyeriBerat

Comfort Pain Scale:

9-18 : NyeriTerkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi: (√) Tidur (-)Aktivitas Fisik (-)Emosi
(-)vNafsu Makan (-)Konsetrasi

F. SKRINNING GIZI
(berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 1
2. Pasien dengan diagnosa khusus :
( ) Tidak (√) Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan ImunitasGeriatri
(√) Lain-lain
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :TidakYa, tanggal & jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan terapi Tanggal : 17 Oktober 2022
Cara
Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Pemberian
Icunes adalah produk obat yang
memiliki kandungan zat aktif
Dexmedetomidine HCl dengan
bentuk sediaan injeksi,
SP.
diproduksi oleh Novell 2 ml/ j IV
Icunes
Pharmaceuticals Laboratories.
Icunes digunakan untuk obat
penenang untuk tindakan
sebelum operasi.
Fentanil adalah opioid kuat yang
SP. digunakan sebagai analgesik dan
3 ml/ j IV
Fentanil obat bius jika diberikan
bersamaan dengan obat lain.
obat yang dapat digunakan
Inf. untuk meringankan rasa sakit
3 x 1 gr IV
Paracetamol pada sakit kepala, sakit gigi, dan
menurunkan demam.
Inj. obat untuk menangani penyakit
2 x 40 gr IV
Omeprazole asam lambung
Ondansetron adalah obat yang
digunakan untuk mencegah serta
Inj. mengobati mual dan muntah
2 x 8 mg IV
Ondansetron yang bisa disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
cairan infus yang digunakan
untuk mengurangi tekanan
dalam otak (tekanan
Inj.
intrakranial), tekanan dalam bola 6 x 125 ml IV
Manitol
mata (tekanan intraokular), dan
pembengkakan otak (cerebral
edema).
Inj. kalnex menghentikan pendarahan, 3 x 500 IV
seperti: mimisan, perdarahan mg
abnormal pasca-operasi,
 pendarahan pasca-operasi gigi
pada pasien dengan hemofilia.
Vankomisin adalah sejenis
antibiotik yang digunakan untuk
Inj. mengobati sejumlah infeksi 2 x 500
IV
vancomycin bakteri yang serius, yang bekerja mg
dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Ketocid adalah suplemen yang
bermanfaat untuk membantu
P/O
memenuhi kebutuhan asam 3 x 1 tab Oral
Ketocid
amino dan menjaga kesehatan
tubuh.
Pemeriksaan Radiologi CT Kepala Tanpa Kontras Tanggal: 17 Oktober
2022

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: 17 Oktober 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Albumin 3.23 3.2 – 4.6 g/dl
GINJAL
Ureum 67 0 – 50 mg/dL
Kreatinin 1,58 0.57 – 1.11 mg/dL
Elektrolit
Natrium 145 136 – 145 Meq/L
Kalium 32 3.5 –5.1 Meq/L
Chlorida 111 98 – 107 Meq/L
 GAS DARAH
Suhu 36.9 Celcius
pH 7.30 7.350 – 7.450
PCO2 34 35.0 – 45.0 mmHg
TCO2 17,7 22.0 – 29.0 mEq/L
PO2 45 80.0– 100.0 mmHg
HCO3 16,7 22.0 – 26.0 mEq/L
O2 Saturasi 75 95 - 97 %
Base Excess (BE) -8.8 -2.0 – 3.0 mEq/L
%FIO2 60 %
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Senin, DS:- Gangguan Kelelahan otot
17-10-2022 DO : Ventalasi pernafasan
- Klien mengalami Spontan
penurunan kesadaran (D.0004)
- Warna kulit klien tampak
pucat
- Gas Darah
PCO2 : 34 mmHg
TCO2 : 17,7 mEq/L
PO2 : 45 mmHg
O2 Saturasi75 %
- TTV:
RR : 28 x/mnt
SPO2 : 100%
Nadi : 105 x/mnt
Tekanan darah : 129/86
mmHg
2. Senin, DS : - Penurunan Edema Serebral
17-10-2022 DO : Kapasitas
- Ada luka di kepala pasien Adaptif
 - Pasien gelisah intracranial
- Kesadaran 3 koma E 1 V (D.0066)
1 M 1 (tidak mebuka
mata dengan ransangan
apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan
apapun, dan tidak ada
gerakan dengan
rangsangan apapun)
- Reflek pupil isokor
- Reaksi pupil (+)
- TTV:
RR : 28 x/mnt
SPO2 : 100%
Nadi : 105 x/mnt
Tekanan darah : 129/86
mmHg
3. Senin, DS:- Defisit Gangguan
17-10-2022 DO: Perawatan neuromuskuler
- Kesadaran 3 koma E 1 V Diri : Mandi
1 M 1 (tidak mebuka (D.0109)
mata dengan ransangan
apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan
apapun, dan tidak ada
gerakan dengan
rangsangan apapun)
- Klien mengalami
penurunan kesadaran
- Tampak kotor pada
bagian mulut klien
- Tampak kotor pada
 bagian badan klien
- Klien tidak mampu mandi
secara mandiri
- Skala Otot pasien
1 1
1 1
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : SDKI
1. Gangguan Ventalasi Spontan b.d Kelelahan otot pernafasan (D.0004)
2. Penurunan Kapasitas Adaptif intracranial b.d Edema Serebral (D.0066)
3. Defisit perawatan diri : mandi b.d gangguan neuromuskuler (D.0109)
 J. PERENCANAAN
Diagnosa
No Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1. (D.0004) Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot 1. Untuk mengetahui apakah adanya
Ventalasi Spontan perawatan selama 3 x 7 jam bantu nafas kelelahan otot bantu nafas
b.d Kelelahan otot ekspektasi ventalasi spontan 2. Monitor status respirasi dan 2. Untuk mengetahui status
pernafasan meningkat , dengan kriteria hasil : oksigenasi (mis. Penggunaan otot respirasi dan oksigenasi (mis.
1. Penggunaan otot bantu nafas bantu nafas, saturasi oksigen) Penggunaan otot bantu nafas,
menurun (5) 3. Pertahankan kepatenan jalan saturasi oksigen)
2. Pasien gelisah cukup menurun nafas 3. Untuk menbantu proses
(4) 4. Berikan oksigenasi sesuai dengan kepatenan jalan nafas
3. PCO2 pasien membaik (5) kebutuhan (mis. Nasal, 4. Untuk mengetahui dan mengatur
4. PO2 pasien membaik (5) Masker,NRM, dan Ventilator) oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan (mis. Nasal,
Masker,NRM, dan Ventilator)
2. (D.0066) Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda/gejala peningkatan 1. Untuk mengetahui tanda/gejala
Kapasitas Adaptif perawatan selama 3 x 7 jam TIK (mis. Tekanan darah peningkatan TIK (mis. Tekanan
intracranial b.d ekspektasi kapasitas adaptif meningkat,tekanan nadi melemah darah meningkat,tekanan nadi
Edema Serebral intracranial meningkat, dengan dan kesadaran menurun) melemah dan kesadaran
kriteria hasil : 2. Monitor status pernafasan menurun)
1. Pasien gelisah cukup menurun 3. Pertahankan suhu tubuh normal 2. Untuk menbantu status
(4) 4. Minimalkan stimulus dengan pernafasan
2. Tekadan darah pasien membaik menyediakan lingkungan yang 3. Untuk menbantu proses
(5) tenang Pertahankan suhu tubuh normal
3. Tekanan nadi membaik (5) 4. Meningkatkan proses
 4. Pola nafas pasien membaik (5) penyembuhan dan kenyaman
pasien
3. (D.0109) Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kebersihan tubuh 1. Monitor kebersihan tubuh untuk
diri : mandi b.d keperawatan selama 3 x 7 jam, 2. Monitor intergritas kulit meningkatkan proses
gangguan ekspektasi perawatan diri 3. Sediakan lingkungan aman dan penyembuhan dan kenyaman
neuromuskuler meningkat dengan kriteria hasil : nyaman pasien
1. Kemampuan mandi pasien 4. Pertahankan berbiasaan 2. Untuk menghindari terjadinya
meningkat (5) kebersihan diri tugor kulit yang kering dan
2. Kemampuan ke WC pasien menjaga kelmbapan pasien
meningkat (5) 3. Untuk meningkatkan proses
penyembuhan dan kenyaman
pasien
4. Untuk kenyaman pasien
K. CATATAN KEPERAWATAN
N HARI/ TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
O
1. Senin, 08.00 1. Meidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas S:
17-10-2022 2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata
Penggunaan otot bantu nafas, saturasi oksigen) dengan ransangan apapun, tidak bersuara dengan Alya.A
3. mepertahankan kepatenan jalan nafas rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan
4. meberikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan rangsangan apapun)
(mis. Nasal, Masker,NRM, dan Ventilator) O:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Warna kulit klien tampak pucat
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
- Irama : teratur
- Pasien terpasang alat bantu nafas ventilator O2
on PSV CPAP dengan FiO2 : 60 %
- ventilator dan SPO2 pasien yaitu 100 %
- siturasi oksigen pasien stabil 98 – 100 %

A:
Masalah Gangguan Ventalasi Spontan teratasi
 sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Meidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis.
Penggunaan otot bantu nafas, saturasi oksigen)
3. mepertahankan kepatenan jalan nafas
4. meberikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
(mis. Nasal, Masker,NRM, dan Ventilator)
2. Senin, 10.00 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. S:
17-10-2022 Tekanan darah meningkat,tekanan nadi Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata
melemah dan kesadaran menurun) dengan ransangan apapun, tidak bersuara dengan Alya.A
2. Memonitor status pernafasan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan
3. Mepertahankan suhu tubuh normal rangsangan apapun)
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan O:
lingkungan yang tenang - Klien mengalami penurunan kesadaran
- Klien tampak terpasang ventilator
- Warna kulit klien tampak pucat
- TTV : RR : 28 x/mnt, SPO2 : 100%, Nadi : 105
x/mnt, Tekanan darah : 129/86 mmHg, S : 36,2 C
- Keluarga pasien bisa medatangi pasien pada saat
 untuk memenuhi kebutuhan pasien
A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif
intracranial teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,tekanan nadi melemah
dan kesadaran menurun)
2. Memonitor status pernafasan
3. Mepertahankan suhu tubuh normal
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
3. Senin, 12.00 1. Memonitor kebersihan tubuh S:
17-10-2022 2. Memonitor intergritas kulit Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata
3. Menyediakan lingkungan aman dan nyaman dengan ransangan apapun, tidak bersuara dengan Alya.A
4. Mepertahankan berbiasaan kebersihan diri rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun)
O:
- Kulit klien tampak bersih setelah diseka
menggunakan tisu basah
- Keadaan kulit lembab dan di beri minyak jaitun
 agar kulit tidak kering
- Gigi dan mulut pasien tampak bersih
- Keluarga pasien bisa medatangi pasien pada saat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
- Pasien di lakukan keversihan diri setiap dinas
pagi
A:
Masalah Defisit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor kebersihan tubuh
2. Memonitor intergritas kulit
3. Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
4. Mepertahankan berbiasaan kebersihan diri

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

1. Selasa, 14.00 S:
18-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
O:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Warna kulit klien tampak pucat
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
- Irama : teratur
- Pasien terpasang alat bantu nafas ventilator O2 on PSV CPAP dengan FiO2 : 60 %
- ventilator dan SPO2 pasien yaitu 100 %
- siturasi oksigen pasien stabil 98 – 100 %
Alya.A
A:
Masalah Gangguan Ventalasi Spontan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Meidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Penggunaan otot bantu nafas, saturasi
oksigen)
3. mepertahankan kepatenan jalan nafas
4. meberikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan (mis. Nasal, Masker,NRM, dan Ventilator)
2. Selasa, 16.00 S:
18-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
Alya.A
O:
 - Klien mengalami penurunan kesadaran
- Klien tampak terpasang ventilator
- Warna kulit klien tampak pucat
- TTV : RR : 25 x/mnt, SPO2 : 100%, Nadi : 91 x/mnt, Tekanan darah : 112/78 mmHg, S : 36 C
- Keluarga pasien bisa medatangi pasien pada saat untuk memenuhi kebutuhan pasien
A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif intracranial teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
melemah dan kesadaran menurun)
2. Memonitor status pernafasan
3. Selasa, 16.42 S:
18-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
O:
- Kulit klien tampak bersih setelah diseka menggunakan tisu basah
- Gigi dan mulut pasien tampak bersih
- Keluarga pasien bisa medatangi pasien pada saat untuk memenuhi kebutuhan pasien
- Pasien di lakukan keversihan diri setiap dinas pagi Alya.A
A:
Masalah Defisit perawatan diri : mandi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor kebersihan tubuh
2. Mepertahankan berbiasaan kebersihan diri
4. Rabu, 21.00 S:
19-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
 dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
O:
- Klien mengalami penurunan kesadaran karena mendapatkan Sp. Icunes
- Warna kulit klien tampak pucat
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
- Irama : teratur
- Pasien terpasang alat bantu nafas ventilator O2 on PSV CPAP dengan FiO2 : 60 % Alya.A
- ventilator dan SPO2 pasien yaitu 100 %
- siturasi oksigen pasien stabil 100 %
A:
Masalah Gangguan Ventalasi Spontan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. meberikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan (mis. Nasal, Masker,NRM, dan Ventilator)
5. Rabu, 23.00 S:
19-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
Alya.A
O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran karena mendapatkan Sp. Icunes
- Klien tampak terpasang ventilator
- Warna kulit klien tampak pucat
- TTV : RR : 22 x/mnt, SPO2 : 100%, Nadi : 80 x/mnt, Tekanan darah : 120/80 mmHg, S : 36 C
- Keluarga pasien bisa medatangi pasien pada saat untuk memenuhi kebutuhan pasien
A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif intracranial teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
 melemah dan kesadaran menurun)
2. Memonitor status pernafasan
6. Kamis, 07.05 S:
20-10-2022 Kesadaran 3 koma E 1 V 1 M 1 (tidak mebuka mata dengan ransangan apapun, tidak bersuara
dengan rangsangan apapun, dan tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun)
O:
- Kulit klien tampak bersih setelah diseka menggunakan tisu basah
- Gigi dan mulut pasien tampak bersih Alya.A
- Pasien di lakukan kebersihan diri setiap dinas pagi
A : Masalah Defisit perawatan diri : mandi teratasi
P : intervensi dihentikan
 Palangka Raya, 17 Oktober 2022
Ners Muda

Alya Alvega, S.Kep

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Rosaniah, S.Kep., Ns Milasari, Ners., M.Kep