ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PERIOPERATIF

PADA NY. L DENGAN DIAGNOSA APENDISITIS AKUT YANG

DILAKUKAN TINDAKAN LAPARASCOPY DENGAN ANESTESI UMUM

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Ny. L
Umur : 29 Tahun
No. Medrek : 34xxxx
Alamat : Jl. Raflesia
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Apendiksitis akut
Status Fisik (ASA) :I
Identitas Keluarga (Penanggung Jawab)
Nama : Ny. S
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Keluarga

b. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 9 hari
sebelum masuk Rumah sakit dengan skala 6 (0-10), nyeri dirasakan
hilang timbul dan belum ada BAK selama 2 hari.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Pasien tampak meringis
2) Kesadaran : Composmentis
3) Status Fisik : TB : 160 Cm, BB : 78 Kg
4) Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
SpO2 : 97%

Kepala : Keadaan umum kepala simetris antara kiri dan kanan,

bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat lesi pada kepala.
Mata : Keadaan mata simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat nyeri tekan pada mata, konjungtiva tampak
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Telinga : Struktur telinga kiri dan kanan tampak simetris, fungsi
pendengaran baik, tidak ada gangguan pada sistem
pendengaran, pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Hidung : Keadaan umum hidung baik, struktur hidung simetris
antara kiri dan kanan, tidak ditemukan adanya polip,
tidak adanya pernafasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir tampak kering, tidak terdapat adanya
stomatitis, pasien juga tidak menggunakan gigi palsu,
tidak terdapat gigi goyang, malapati 2.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok, tidak
terdapat pelebaran vena jugularis, tidak terdapat
nyeri, tidak terdapat benjolan dan leher tidak kaku
Dada : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak
adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan, suara nafas
vesikuler
Abdomen : Tidak ada asietas, terdengar suara bising usus 15
x/menit, terdapat nyeri tekan pada perut bagian
kanan bawah, terdengar timpani saat perut diketuk.
 Genetalia : Tidak terdapat kelainan pada daerah genetalia
Ekstrimitas : Tonus otot dan kekuatan otot pada kedua ekstremitas
atas dan normal dengan nilai (5)
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan

d. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG : Sinus Rhythm
2) Hasil Laboratorium: (Tgl 20-02-2020)
Hb : 14.2 g/dl
Hematokrit : 39 %
Eritrosit : 4.71 mil/uL
Trombosit : 304 Th/uL
SGOT : 20 U/L
SGPT : 29 U/L
Ureum : 18 mg/dL
Kreatinin : 0.70 mg/dL
3) Dan Lain-lain : Pemeriksaan USG abdomen
Kesimpulan: Susp Appendicitis chronic

e. Persiapan Operasi/Anestesi
1) Puasa : 6 jam
2) Mencocokkan identitas : benar (√), tidak benar ( )
3) Memastikan hasil pemeriksaan :
- Laboratorium :Ada (√), tidak ada ( )
- Penunjang : Ada (√), tidak ada ( )
- Radiologi : Ada (√), tidak ada ( )
4) Memastikan inform consent atau SIA/SIO : Ada (√), tidak ada( )
5) Serah terima pasien dari ruangan ke pre op: Sign in (√)
6) Memeriksa kembali apakah ada : Gigi palsu ( ), tidak ada (√)
Perhiasan ( ), tidak ada (√)
Kacamata ( ), tidak ada (√)
7) Memastikan pasien diruangan terpasang
a. Infus : Ada (√), tidak ada ( )
b. NGT : Ada ( ), tidak ada (√)
c. Kateter Urin : Ada (√), tidak ada ( )
 8) Meloading cairan infus :
a. Kristaloid : 500 ml
b. Coloid : tidak ada
9) Pasien dibawa ke kamar operasi dengan:
a. Brankard ( )
b. Streacher (√)
c. Jalan kaki ( )
10) Pasien di Ok dilakukan : Time Out (√), Sign Out (√)

f. Persiapan Anestesi Umum

1) Alat Intubasi
S : Scope (Laringoskop, Stetoskop)
T : Tube ( ETT yang disiapkan 6.5, 7, 7.5) dipakai no 6.5 dengan
kedalaman 20 cm
A : Airway (OFA yang disiapkan warna merah, kuning dan hijau) yang
dipakai warna kuning no 99 mm
T : Tape (Plester untuk fiksasi ETT dan plester untuk menutup mata
pasien)
I : Intoducer (Mandrain dan margil forceps) digunakan untuk
membantu pemasangan ETT
C : Connector (Pipa penyambung digunakan untuk pemberisn
ventilasi)
S : Suction yang digunakan no 12 warna putih
Tambahan spuit 20 cc untuk mengembangkan caff yang ada pada ETT
2) Mesin Anestesi
Menggunakan mesin GE Healthcare dengan tipe Carestation 650 untuk
pemberian ventilasi dengan cara ventilator dan manual sebagai alat
bantu nafas
3) Bed Site Monitor
TD : 100/60 mmHg
HR : 82 x/menit
SPO2 : 100%
ECG : Sinus Rhythm
4) Obat-obat yang digunakan:
a) Premedikasi : Tidak ada
 b) Induksi : Fentanyl 100 mcg/iv
Propofol 170 mg/iv
Atracurium 40 mg/iv (16.44 WIB)
c) Anti mual : Granon 4 mg/iv
Kortidex 10 mg/iv
d) Analgetic non narcotic: Kettese 50 mg/iv
e) Analgetic narcotic : Pethidine 100 mg/iv
5) Mulai operasi dan lama operasi
- Mulai induksi : 16.43 WIB
- Mulai operasi : 17.05 WIB
- Selesai operasi : 17.50 WIB
- Selesai anestesi : 18.05 WIB
- Lama operasi : 45 menit
- Lama anestesi : 1 jam 23 menit
6) Observasi TTV : per 5 Menit ( ), per 10 menit (√)
7) Terapi cairan :
a) Kristaloid : 500 ml
b) Coloid : (-)
c) Transfusi darah : (-)
8) Maintenance cairan selama operasi
Puasa : 6 jam
Hemoglobin : 14.2 g/dl
Hematokrit : 39 %
 Maintenance cairan : 2 x BB
: 2 x 78
: 156
 IWL : TO x BB
: 4 x 78
: 312
a) Perhitungan cairan
Jam I : ½ (PxM) + M + IWL
: ½ (6x156) + 156 + 312
: 936
Jam II dan III : ¼ (PxM) + M + IWL
: ¼ (6x156) + 156 + 312
 : 702
Jam IV : M + IWL
: 156 + 312
: 468
b) EBV : Volume darah x BB
: 65 x 78
: 5070
c) ABL : (Ht Awal – Ht Target) x 3 x EBV
100
: (39 – 24) x 3 x 5070
100
: 2281,5 (dengan perhitungan Hb 8)
: (Ht Awal – Ht Target) x 3 x EBV
100
: (39 – 30) x 3 x 5070
100
: 1368,9 (dengan perhitungan Hb 10)

9) Intake output
Intake : 500 ml
Output : Blood 5 ml

10) Analisa data

No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
Pre Op DS : - Px mengatakan nyeri Nyeri akut b.d. Infeksi pada
20-2-20 pada perut kanan Agen Injury apendisitis
bawah
16.15 Biologis
P : Saat bergerak
Q : Menusuk (Apendisitis Merangsang syaraf
R : Perut kanan bawah Akut) reseptor
S : 6 (0-10)
T : Menetap Nyeri akut
1
DO : - Px tampak meringis
ketika bergerak
- Px tampak memegang
perutnya
TD: 120/80 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5ºC
2 Pre Op DS : - Px mengatakan cemas Ansietas b.d.
20-2-20 menghadapi operasi kurangnya
dan takut dengan
16.15 pengetahuan
tindakan pembiusan
tentang operasi
 dan tindakan
- Px bertanya-tanya anestesi
tentang tindakan
ditandai
operasi
DO : - Px tampak cemas dengan:
- Muka Px tampak Px Cemas
tegang
TD: 120/80 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
Intra Op DS : - Gangguan pola Pengaruh anestesi
20-2-20 DO: -TD: 100/60 mmHg nafas tidak
16.50 - N: 82 x/menit efektif b.d. Penurunan tekanan
- SpO2: 97% pengaruh obat inspirasi/ekspirasi

- RR: 12 x/menit anestesi

Penurunan
- VT: 450 ditandai pertukaran udara
- PEEP: 4 dengan: SpO2
- I : E: 1 : 2 tidak stabil O2 tidak tersuplai
kesemua jaringan

Gangguan pola nafas

tidak efektif
Post Op DS: - Px mengatakan nyeri Nyeri akut b.d. Tindakan operasi
20-2-20 pada daerah luka Agen injury
operasi
18.05 Fisiologis (luka Adanya luka insisi
P : Luka operasi
operasi) bedah
Q : Perih
R : Abdomen
S : 7 (0-10) Inkontinuitas jaringan
T : Menetap kulit
DO: - Px tampak meringis
- Px tampak gelisah Nyeri
TD: 130/84 mmHg
N: 85 x/menit
RR: 20 x/menit

11) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut b.d Agen injury biologis (Apendisitis akut)
b) Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan tentang operasi dan tindakan
anestesi
c) Gangguan pola nafas tidak efektif b.d pengaruh obat anestesi
d) Nyeri akut b.d Agen injury fifiologis (Luka operasi)
12) Intervensi
No Diagnosa
1 Nyeri akut b.d Agen injury
biologis (apendisitis akut)
2 Ansietas b.d Kurangnya
pengetahuan tentang
operasi dan tindakan
anestesi
3 Gangguan pola nafas tidak
efektif b.d pengaruh obat
anestesi
4 Nyeri akut b.d Agen injury
fifiologis (Luka operasi)
13) Implementasi
NOC NIC
Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat nyeri
tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi verbal
diharapkan nyeri Px dan non verbal Px
dapat teratasi dengan 3. Ajarkan teknik
kriteria hasil: relaksasi dan distraksi
- Px mengatakan nyeri 4. Monitor TTV
berkurang 5. Kolaborasi dengan
- Skala nyeri dalam dokter untuk
batas normal pemberian anlgetik
- Px mampu mengontrol
nyeri
- TTV dalam batas
normal
Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat
tindakan keperawatan kecemasan
diharapkan ansietas 2. Jelaskan semua
dapat teratasi dengan prosedur operasi dan
kriteria hasil: tindakan anestesi
- Px mengatakan pasrah 3. Kolaborasi dengan
dan berdoa kepada dokter pemberian obat
tuhan premedikasi bila perlu
- TTV dalam batas
normal
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
tindakan keperawatan 2. Monitor SpO2
diharapkan pola nafas 3. Pasang OFA
dapat efektif dengan 4. Pemberian O2:N2O
kriteria hasil: 5. Pemberian O2:Air
- SpO2 100%
- VT: 450
- RR: 12 x/menit
- I : E: 1 : 2
- PEEP: 4
- TD: 99/60 mmHg
- N: 62x/menit
Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat nyeri
tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi verbal
diharapkan nyeri Px dan non verbal Px
dapat teratasi dengan 3. Ajarkan teknik
kriteria hasil: relaksasi dan distraksi
- Px mengatakan nyeri 4. Monitor TTV
berkurang 5. Kolaborasi dengan
- Skala nyeri dalam dokter untuk
batas normal pemberian anlgetik
- Px mampu mengontrol
nyeri
- TTV dalam batas
normal
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1 Dx I 20-2-20 1. Mengidentifikasi tingkat 1. Tingkat nyeri Px
16.15 nyeri dalam keadaan
2. Mengobservasi respon sedang
verbal/non verbal Px 2. Px tampak meringis
3. Mengajarkan Px teknik tarik 3. Nyeri berkurang
nafas dalam setelah Px
4. Memonitor TTV melakukan teknik
nafas dalam
4. TD: 120/80 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
2 Dx II 20-2-20 1. Mengidentifikasi tingkat 1. Tingkat cemas Px
16.15 nyeri dalam keadaan
2. Menjelaskan semua ringan
prosedur opersai dan 2. Px memahami apa
tindakan anestesi yang dijelaskan
3. Berkolaborasi pemberian perawat
obat premedikasi bila perlu 3. Px tidak diberikan
obat premedikasi
karena cemas masih
tahap ringan
3 Dx III 20-2-20 1. Memonitor TTV 1. TD: 99/60 mmHg
16.50 - 2. Memonitor SpO2 N: 62 x menit
RR: 12 x/menit
17.50 3. Memasang OFA
2. SpO2 98%
4. Memberikan pemberian 3. Terpasang OFA
O2:N2O 4. SpO2 96%
5. SpO2 96%
5. Memberikan pemberian
6. SpO2 98-100%
O2:air
6. Memberikan pemberian
O2:N2O
4 Dx IV 20-2-20 1. Mengidentifikasi tingkat 1. Tingkat nyeri Px
18.05 - nyeri dalam tahap sedang
2. Mengobservasi respon 2. Px tampak meringis
18.30
verbal/non verbal Px dan gelisah
3. Mengajarkan Px teknik tarik 3. Px mengatakan nyeri
nafas dalam sedikit berkurang
4. Memonitor TTV setelah melakukan
5. Berkolaborasi dengan nafas dalam
dokter untuk pemberian 4. TD: 130/84 mmHg
analgetik 5. Px diberikan obat
analgetik:
Pethidine 100 mg
Kettese 100 mg

14) Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
1 Dx I S: - Px mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam
 P: saat bergerak
Q: Menusuk
R: Perut kanan bawah
S: 4 (0-10)
T: Menetap
O: - Px tampak lebih tenang
- TD: 120/80 mmHg
- N: 76 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
2 Dx II S: - Px mengatakan cemas sudah berkurang dan berserah diri serta berdoa kepada
Tuhan
O: - Px tidak tegang lagi dan terlihat lebih tenang
- TD: 120/80 mmHg
- N: 76 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
3 Dx III S: -
O: - SpO2 stabil 99-100%
- RR: 12 x/menit
- TV: 450
- I : E: 1 : 2
- PEEP: 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
4 Dx IV S: - Px mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam
P: Luka operasi
Q: Menusuk
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Menetap
O: - Px tampak lebih tenang
- TD: 124/78 mmHg
- N: 68 x/menit
- RR: 18 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi