ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. S DENGAN ABSES CEREBRI TEMPORAL

DI RUANG IGD RSUD DR MOEWARDI

Tanggal masuk IGD : 24 April 2019 Jam: 15.10 WIB

Tanggal Pengkajian : 24 April 2019 Jam: 15.15 WIB
Metode Pengkajan : Autoanamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : Sragen
g. Tanggal Masuk RS : 24 April 2019
h. Diagnosa Medis : Abses Cerebri Temporal
i. No. Registrasi : 0145XXXX
j. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. M
b. Umur : 46 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sragen
f. Hubungan dengan klien : Kakak kandung

B. HASIL TRIAGE: (merah/kuning/hijau/hitam) Kuning

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada lidah jatuh, benda asing, tidak
adanya stridor, gurgling, wheezing.
2. Breathing : Pergerakan dinding dada kanan sam dengan kiri, tidak
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada bunyi nafas
tambahan, RR= 20 x/menit.
3. Circulation : TD= 110/80 mmHg, N= 80 x/menit, nadi kuat dan teratur,
capillary refill < 3 detik, akral hangat, S= 36,5oC, tidak ada perdarahan
eksternal.
4. Disability : Kesadaran composmentis, GCS: E4V5M6
5. Exposure : Tidak terdapat inuty atau kelainan lain, S= 36,5oC

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi
Frekuensi : 80 kali/menit
Irama : Teratur
Kekuatan : Kuat
c. Pernafasan
Frekuensi : 20 kali/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 36,50C
Keadaan/penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS: E4V5M6
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya), hasil: Sinus Rhytme
b. Pemasangan NGT : (tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (tidak), hasil:
 d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (ya), hasil: Hb= 15,1 g/dl, Leukosit= 12,3 ribu/ul
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya), hasil: 98%
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
Klien mengeluh nyeri
P: Nyeri bertambah ketika banyak bergerak
Q: Nyeri terasa seperti tersayat-sayat
R: Nyeri pada kepala sebelah kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Klien mengeluh nyeri pada kepala
b. Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau
makanan
c. Medikasi : Klien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan tertentu
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : Klien mengatakan tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit yang sama
e. Last Meal : Klien mengatakan makan terakhir tadi siang
f. Event Leading : Pada 24 April 2019, klien dibawa ke RSUD
Sragen dan dilakukan CT Scan Kepala dengan hasil ada massa
cerebri temporal sinistra. Klien mengatakan nyeri pada kepala dan
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pada 25 April 2019 klien di rujuk
ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan nyeri kepala. Hasil
pemerikaan didapatkan P: Nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: Nyeri terasa seperti tersayat-sayat, R: Nyeri pada kepala sebelah
kiri, S: Skala nyeri 5, T: Nyeri hilang timbul, TD= 110/80 mmHg,
N= 80 x/menit, RR= 20 x/menit, S= 36,5oC dan terpasang infus
NacL 0,9% 20 tpm pada tangan kanan, injeksi Ketorolac 30 mg/ 8
 jam, injeksi Ampicilin 1,5 gr/ 8 jam, dan injeksi Ranitidin 50 mg/
12 jam
5. Head to Toe (utamanya mengacu pada permasalahan yang dikeluhkan
pasien)
a. Kepala
1) Bentuk Kepala :Mesocephal, tidak ada kelainan bentuk
kepala.
2) Kulit Kepala : Terdapat luka post craniotomy, bersih
3) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam, tidak ada
rambut yang rontok.
b. Muka
1) Mata
a) Palpebra : Tidak ada pembesaran palpebra
b) Konjungtiva : Anemis
c) Sclera : Tidak ikterik
d) Pupil : Isokor
e) Diameter pupil ki/ka : 3 mm/ 3 mm
f) Reflek terhadap cahaya : +/+
g) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
2) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
sinusitis, tidak ada pernapasan cuping hidung.
3) Mulut : Bibir lembab, tidak ada sariawan, selaput mukosa
basah, tidak ada secret, gigi bersih, tidak ada gigi palasu.
4) Telinga : Bentuk normal, bersih, tidak ada serumen, tidak
ada nyeri telinga.
c. Leher
1) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) JVP : Tidak ada peningkatan JVP
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : Kanan dan kiri simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
jejas
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis terlihat di ICS V
midclavikula sinistra
Palpasi : Redup, batas jantung normal. Batas kanan atas:
ICS II linea para sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II
linea para sterna line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV
linea para sterna line dekstra, batas kiri bawah: ICS IV linea
medial clavicula.
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada palpitasi, ictus
cordis teraba.
Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)
e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : Bising usus 17 kali/menit (normal: 5 – 30
kali/menit)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali, tidak ada
pembesaran ginjal.
f. Genitalia : Bersih, tidak ada kelainan
g. Rektum : Tidak ada hemoroid
 h. Ektremitas
1) Atas : terpasang infus NaCL 0,9% 20 tpm pada 25 April 2019
di tangan sebelah kanan
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2) Bawah
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
i. Integumen
Kulit sawo matang, turgor kulit 2 detik, tidak ada ulkus,
tidak ada edema, tidak ada alergi ataupun gatal – gatal.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, asma, ataupun penyakit
menular lainnya.
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Hari/
Nilai Keterangan
Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal Hasil
Jam
Rabu, 24 Hematologi Rutin
April Hemoglobin 15,1 13,5-17,5 g/dl Normal
2019/ Hematokrit 44 33-45 % Normal
15.15 Leukosit 12,3 4,5-11,0 ribu/ul High
WIB Trombosit 270 150-450 ribu/ul Normal
Eritrosit 5,78 4,50-5,90 juta/ul Normal
Golongan Darah B
Golongan Darah +
Rh
Hemostatis
PT 13,7 10,0-15,0 Detik Normal
APTT 26,3 20,0-40,0 Detik Normal
INR 1,090
Kimia Klinik
GDS 106 60-140 mg/dl Normal
SGOT 18 <35 u/l Normal
SGPT 29 <45 u/l Normal
Albumin 4,7 3,5-5,3 g/dl Normal
Creatinine 1,1 0,9-1,3 mg/dl Normal
Ureum 30 <50 mg/dl Normal
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mg/dl Normal
Kalium 3,3 3,3-5,1 mg/dl Normal
Chlorida 112 98-106 mg/dl Tidak normal
Serologi
Hepatitis
HBsAg Non reactive
G. TERAPI MEDIS
Hari/
Jenis Golongan &
Tanggal/ Dosis Fungsi & Farmakologi
Terapi Kandungan
Jam
Rabu, 24 Cairan IV
April NaCl 500 Larutan elektrolit Mengembalikan
0,9% ml/ 8 nutrisi keseimbangan
2019/
jam Kandungan NaCl elektrolit pada
15.15 WIB 0,9% dehidrasi
Obat Peroral
- - - -
Obat Parenteral
Ranitidine 50 mg Antagonis H2 Untuk menurunkan
produksi asam
lambung. Pengobatan
jangka pendek untuk
duodenum aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refleks esophagus
Ampicillin Untuk mengtasi
1,5 Antibiotik Penisilin
Sulbactam gram infeksi karena bakteri
Untuk mengurangi
Ketorolac 30 mg Analgesik
nyeri
Obat Topikal
- - - -
I. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 0145XXXX
Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : Abses Cerebri Temporal
Hari/
No. Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Symptom
Jam
1. Rabu, 24 DS: Nyeri Agen a. Ekspresi
April 2019/ Klien mengeluh nyeri Akut cedera wajah
15.15 WIB P: Nyeri bertambah ketika (00132) biologis nyeri
banyak bergerak b. Keluhan
Q: Nyeri terasa seperti tentang
tersayat-sayat intensita
R: Nyeri pada kepala sebelah s nyeri
kiri c. Keluhan
S: Skala nyeri 5 tentang
T: Nyeri hilang timbul karakteri
DO: stik
a. Klien tampak kesakitan nyeri
b. Klien tampak memegangi
bagian yang sakit
c. TD: 110/70 mmHg
d. N: 80 kali/menit
e. RR: 20 kali/menit
f. S: 36,50C
2. Rabu, 24 DS: Risiko a. Ganggua
April 2019/ Klien mengatakan nyeri pada Infeksi n
15.15 WIB kepala (00004) integrita
DO: s kulit
a. Hasil leukosit= 12,3
ribu/ul.
b. TD: 110/70 mmHg
c. N: 80 kali/menit
d. RR: 20 kali/menit
e. S: 36,50C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan eksprsi
wajah nyeri, keluhan tentang intensitas nyeri dan keluhan tentang
karakteristik nyeri.
2. Risiko infeksi ditandai dengan gangguan integritas kulit.
II. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 0145XXXX
Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : Abses Cerebri Temporal
Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
Rabu, 24 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400):
April keperawatan selama 1 x 2 a. Lakukan pengkajian nyeri
2019/ jam, nyeri terkontrol dengan komprehensif PQRST (O)
15.15 kriteria hasil: b. Observasi adanya respon non
WIB Kontrol nyeri (1605): verbal terhadap nyeri (O)
a. Pasien mengenali kapan c. Ajarkan penggunaan teknik
nyeri terjadi (5) non farmakologi (relaksasi
b. Pasien melaporkan napas dalam dan terapi musik)
bahwa nyeri sudah untuk mengatasi nyeri (N)
terkontrol (5) d. Berikan informasi mengenai
c. Pasien mengenali kapan nyeri, seperti penyebab nyeri,
nyeri terjadi (5) berapa lama nyeri akan
d. Pasien mampu mengatasi dirasakan, dan antisipasi dari
nyeri dengan cara non ketidaknyamanan akibat
farmakologi (teknik prosedur (E)
relaksasi napas dalam) e. Kolaborasi dengan dokter
untuk mengatasi nyeri dalam pemberian analgetik (C)
(5) Monitor tanda – tanda vital
Tingkat nyeri (2102): (6680):
a. Nyeri yang dilaporkan a. Monitor tekanan darah, nadi,
berkurang menjadi skala suhu, dan status pernapasan
2 dari skala maksimal 10 (O)
(4)
Tanda – tanda vital (0802):
a. Suhu tubuh dalam batas
normal (5)
b. Denyut nadi dalam batas
normal (5)
c. Tingkat pernapasan
dalam batas normal (5)
d. Irama pernapasan teratur
(5)
e. Tekanan darah sistolik
dalam batas normal (5)
f. Tekanan darah diastolik
dalam batas normal (5)
Rabu, 24 2 Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540):
April keperawatan selama 1 x 2 a. Cuci tangan sebelum dan
2019/ jam, diharapkan tidak ada sesudah kegiatan (N)
15.15 infeksi dengan kriteria hasil : b. Pastikan teknik perawatan luka
WIB Kontrol risiko (1902): yang tepat (N)
a. Pasien dapat c. Ajarkan pasien dan keluarga
memodifikasi gaya hidup mengenai tanda dan gejala
 untuk mengurangi risiko infeksi kesehatan (E)
b. Pasien dan keluarga d. Berikan antibiotik yang sesuai
dapat mengenali (C)
perubahan status
kesehatan (5)
Keparahan infeksi (0703):
a. Kemerahan pada luka
berkurang (3)
b. Tidak ada cairan luka
yang berbau busuk (5)
c. Tidak mengalami
peningkatan jumlah sel
darah putih (5)
III. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 0145XXXX
Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : Abses Cerebri Temporal
Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl/jam Dx
Rabu, 24 1 a. Melakukan pengkajian S: Klien mengeluh nyeri
April 2019/ nyeri komprehensif P: Nyeri bertambah ketika
15.15 WIB PQRST banyak bergerak
b. Mengobservasi adanya Q: Nyeri terasa seperti
respon non verbal tersayat-sayat
terhadap nyeri R: Nyeri pada kepala sebelah
c. Mengajarkan kiri S: Skala nyeri 5
penggunaan teknik T: Nyeri hilang timbul
non farmakologi Klien juga bersedia untuk
(relaksasi napas diajarkan teknik relaksasi
dalam) untuk napas dalam untuk mengurangi
mengatasi nyeri nyerinya.
d. Memberikan injeksi Klien juga mengatakan
Ketorolac 30 mg bersedia untuk diberikan obat
secara intravena injeksi
O: Telah dilakukan relaksasi
napas dalam untuk mengatasi
nyeri. Klien tampak bisa
melakukan teknik relaksasi
napas dalam dengan bimbingan
perawat. Klien tampak
kesakitan dan sesekali tampak
memegangi bagian lukanya
yang sakit. Ketorolac 30 mg
telah masuk melalui vena
pasien.
2 Memberikan injeksi S: Klien mengatakan bersedia
Ampicillin 1,5 gram untuk diberikan obat injeksi
secara intravena O: Ampicillin 1,5 gram telah
masuk melalui vena pasien.
1,2 Memonitor tekanan S: Klien mengatakan bersedia
darah, nadi, suhu, dan untuk dilakukan pemeriksaan
status pernapasan TTV
O:
a. TD: 110/70 mmHg
b. N: 80 kali/menit
c. RR: 20 kali/menit
d. S: 36,50C
IV. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Tn. S No. CM : 0145XXXX
Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : Abses Cerebri Temporal
Hari/ No
Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
Rabu, 24 1 S: Klien mengeluh nyeri
April 2019/ P: Nyeri bertambah ketika banyak bergerak
17.15 WIB Q: Nyeri terasa seperti tersayat-sayat
R: Nyeri pada kepala sebelah kiri
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
O:
a. Telah dilakukan relaksasi napas dalam untuk
mengatasi nyeri. Klien tampak bisa melakukan teknik
relaksasi napas dalam dengan bimbingan perawat.
b. Ketorolac 30 mg telah masuk melalui vena pasien.
c. Klien tampak kesakitan
d. Klien tampak memegangi bagian yang sakit
e. TD: 120/70 mmHg
f. N: 84 kali/menit
g. RR: 22 kali/menit
h. S: 36,50C
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (1400):
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif PQRST (O)
b. Observasi adanya respon non verbal terhadap nyeri (O)
c. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi
napas dalam dan terapi musik) untuk mengatasi nyeri
(N)
d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur (E)
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
(C)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan (O)
3 S: Klien mengatakan pada tanggal 6 November 2018
menjalani operasi pembedahan kepala. Klien mengatakan
luka masih terasa nyeri.
O:
a. Hasil leukosit= 12,3 ribu/ul.
b. TD: 120/70 mmHg
c. N: 84 kali/menit
d. RR: 22 kali/menit
e. S: 36,50C
A: Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kontrol infeksi (6540):
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan (N)
b. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat (N)
c. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi kesehatan (E)
d. Berikan antibiotik yang sesuai (C)