ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG IGD
RSUD Dr. SOERATNO GEMOLONG

OLEH :
ANUNG INDRAS SUSANTO
NIM : SN 181015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG IGD RSUD DR SOERATNO GEMOLONG

Tanggal masuk IGD : 24 Maret 2019 Jam : 15.00 wib

Tanggal pengkajian : 24 Maret 2019 Jam : 15.00 wib
Metode Pengkajian : Wawancara dan observasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Usia : 62 Tahun
c. Agama : Kristen
d. Pendidikan : SLTP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Gemolong
g. Diagnosa medis : Congestive Heart Failure (CHF)
h. Nomor Register : 075xxx
i. Dokter : dr. Y

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. B
b. Umur : 39 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat : Miri
f. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. HASIL TRIASE :
Kuning – Pasien termasuk dalam kategori kasus darurat tetapi tidak gawat
dan pelayanannya/tindakannya masih bisa ditunda.

1
C. PRIMERY SURVEY
a. Airway (A)
Jalan nafas klien tidak paten, klien mengatakan batuk, klien tampak
batuk, tampak ada sekret pada saluran nafas klien.
b. Breathing (B)
Tampak pengembangan dada kanan dan kiri simetris, nafas tampak
tidak adekuat, klien tampak sulit bernafas, irama nafas tidak teratur,
klien tampak nafas cuping hidung, tidak tampak adanya trauma, bunyi
nafas klien, nafas klien cepat dan pendek, frekuensi pernafasan
34x/menit, tidak ada nyeri curiga fraktur pada dada
c. Circulation (C)
Tidak tampak adanya perdarahan eksternal, warna kulit klien pucat,
akral teraba dingin, CRT >2 detik, nadi teraba lemah, frekuensi nadi
86x/menit, suhu klien : 36,40C, TD : 120/80 mmHg.
d. Disability (D)
Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis, GCS (E4 M6
V5), klien tampak gelisah dan tampak menahan nyeri pada dada,
ukuran pupil kanan dan kiri (2mm/2mm), reaksi pupil (+/+)
e. Exposure (E)
Suhu tubuh klien 36,50C, tidak tampak adanya luka atau jejas dan
kelainan pada bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki.
D. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
1. Full Set of Vital Sign
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi
Frekuensi : 86 x/menit
Irama : Reguler
Kekuatan : Kuat
c. Respirasi
Frekuensi : 34 x/ menit
Irama : Teratur

2
 d. Suhu : 36,40C
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Five Intervention
a. Pemasangan EKG : Ya,sinus rhythm dengan ST Elevasi
b. Pemasangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Kateter : Tidak
d. Pengambilan darah : Ya, hasil hb : 12,5, GDS : 83,9
e. Pemasangan Pulse oxymetri : Ya, Hasil SPO2 94%

3. Give Comfort Measure (G)

Provokatif : Klien mengatakan nyeri dada
Quality : Nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat
Region : Dada
Scale : Skala nyeri 4
Time : Muncul saat beraktivitas dan saat batuk, sesak nafas
4. History and Head to Toe (H)
1) History
Subyektif :
Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, dan
mengeluh kedua kakinya bengkak.
Alergi :
Klien mengatakan tidak ada alegi terhadap obat-obatan
maupun makanan.
Medikasi :
pasien dan keluarga mengatakan terakhir mengkonsumsi
obat Furosemid, clopidogrel.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan mengalami sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu disertai batuk, bengkak pada kedua kaki. Pasien
dan keluarga mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat
di rumah sakit pada sekitar 1 bulan yang lalu , dan
keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat
penyakit yang sama.

3
 Last Meal
pasien dan keluarga mengatakan terakhir minum air putih
sebanyak 2 gelas (400ml), dan makan nasi sayur terakhir 1
porsi kecil.
Event Leading
Sebelumnya, 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri dada.
Pasien berobat ke dokter praktek dan mendapatkan terapi.
Pukul 13.30 pasien merasakan nyeri dada. Oleh anaknya
pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soeratno.
2) Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk Kepala : Mesocephal
2) Kulit Kepala : Bersih
3) Rambut : Pertumbuhan rambut merata
a) Muka : simetris
b) Mata : kedua mata simetris, tidak ikterik
c) Palpebra : tidak ada oedema
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter ka/ki : 2 mm
h) Reflek terhadap cahaya : reflek normal kiri dan kanan
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
j) Hidung : Bersih tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak ada pernapasan cuping hidung
k) Mulut : Bersih, stomatitis tidak ada, mukosa bibir
kering
l) Gigi : terdapat karies gigi
m) Telinga : fungsi pendengaran menurun, tidak ada
nyeri, bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen

4
 b. Leher
Tidak teraba adanya benjolan pada leher, bentuk leher
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
c. Dada
1) Dada
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas, tampak adanya
retraksi dinding dada, tampak adanya penggunaan otot
bantu nafas.
- Palpasi : ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi:-
2) Jantung
- Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas atau
trauma
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II lup-dup
d. Abdomen
- Inspeksi : simetris, warna kulit sama, tidak ada jejas
- Auskultasi : terdengar suara peristaltik usus
- Palpasi : Tympani
- Perkusi : Tidak ada pembengkakan atau benjolan
pada perut, tidak ada nyeri tekan.
e. Ekstremitas
Akral teraba hangat, CRT >2 detik, tampak adanya
pembengkakan pada ektremitas bawah/ kedua kaki klien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tgl/ Jenis Nilai Keterangan
Satuan Hasil
Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Kamis, DARAH

5
04/04/19 Hb L : 13-18/ g/dl 11,2 Normal
15.00 P : 11-16,5
Leukosit 4,0-11,0 Ribu 6,0 Normal
Trombosit 150-450 Ribu 219 Normal
Hematokrit L : 40-50/ % 33 Rendah
P : 37-45
HITUNG JENIS
Eosinofil 0-3 % 0 Normal
Basofil 0-1 % 0 Normal
Staff 2-6 % 0
Segmen 50-70 % 78 Tinggi
Limfosit 20-40 % 22 Normal
Monosit 2-8 % 0 Rendah
Golongan darah - A,B,O, O -
AB
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu <110 Mg/dl 102 Normal
SEROLOGI
HbsAg - - -

6. Terapi
Hari/Tgl/ Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Kamis, Cairan IV :
04/04/19 Infus RL 20 Tpm Kristaloid Untuk mengganti
15.00 cairan tubuh yang
hilang
Obat Per-Oral
- Clopidogrel 1 Tab Antiplatelet Mencegah
pembekuan darah

6
 pada orang yang
pernah mengalami
serangan jantung,
stroke baik esar
maupun kecil.
Obat Parenteral :
- Furosemide 20 mg Diuretik Mengatasi
penumpukan cairan
dan pembengkakan
pada tubuh
- Ranitidin 50 mg Antasida Menurunkan
sekresi asam
lambung yang
berlebih
- Keterolac 30 mg OAINS Untuk meredakan
peradangan dan
nyeri
Terapi oksigen 3 L/m

7. ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 07xxx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/ Tgl/
No Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1 Kamis, DS : Penurunan Perubahan
04/04/19 - Klien mengatakan curah jantung preload,
15.00 batuk dan sesak afterload,
nafas frekuensi
- Klien dan keluarga jantung,

7
 mengatakan kedua irama
kakinya bengkak jantung,
kotraktilitas
DO : dan volume
- Tampak edema pada sekuncup.
kedua kaki klien
- Akral teraba dingin
- CRT >2 detik
- Nadi teraba cepat
tetapi lemah
- Klien tampak batuk
- Terdengar suara
nafas tambahan pada
klien
- Klien tampak gelisah
dan cemas
- Warna kulit klien
tampak pucat
2 15.15 DS : Ketidakefektifan Sindrom
- Klien mengatakan pola napas hipoventilasi
sesak nafas
DO :
- Klien tampak sesak
nafas (frekuensi
pernafasan
34x/menit)
- Retraksi dinding
dada (+)
- Penggunaan otot
bantu nafas (+)
- Tampak nafas

8
 cuping hidung
- Tampak ada sekret
pada hidung/saluran
nafas klien
- Frekuensi nafas
34x/menit
3 15.20 DS : Kelebihan Gangguan
- Klien mengatakan volume cairan mekanisme
kedua kakinya regulasi
bengkak
DO :
- Tampak edema pada
kedua kaki klien
- Warna kulit tampak
pucat
- Turgor kulit
menurun
- CRT >2 detik
- Akral teraba dingin
- Klien tampak gelisah
- Adanya gangguan
pola nafas

8. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload,
afterload, frekuensi jantung, irama jantung, kotraktilitas dan volume
sekuncup.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan sindrom
hipoventilasi

9
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S No. CM : 07xxx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/Tgl/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Jam Dx
Kamis, 1 NOC : Cardiac Care :
04/04/19 o Cardiac Pump 1. Monitor status
15.30 effectiveness kardiovaskuler
o Circulation Status 2. Monitor status
o Vital Sign Status pernafasan yang

Setelah dilakukan tindakan menandakan gagal

keperawatan selama 1x30 jantung.

menit, masalah penurunan 3. Lakukan penilaian

curah jantung berkurang. komprehensif pada

Kriteria Hasil: sirkulasi perifer

a. Tanda Vital dalam (misal : cek nadi

rentang normal perifer, edema,

(Tekanan darah, Nadi, pengisian ulang

respirasi) kapiler, warna dan suhu

b. Dapat mentoleransi ekstremitas) secara

aktivitas, tidak ada rutin

kelelahan 4. Instruksikan pasien

c. Tidak ada edema tentang pentingnya

paru, perifer, dan untuk segera

tidak ada asites melaporkan bila

d. Tidak ada penurunan merasakan nyeri dada.

kesadaran 5. Evaluasi adanya nyeri

dada (intensitas,lokasi,
durasi)
6. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan

10
 cardiac putput
7. Laksanakan terapi
dokter.
Vital Sign Monitoring:
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas dari
nadi
4. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
5. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
6. Monitor sianosis
perifer
Kamis, 2 NOC : NIC :
04/04/19 o Respiratory status : Manajemen jalan nafas
15.30 Ventilation dan terapi oksigen :
o Respiratory status : 1. Monitor vital sign
Airway patency 2. Monitor respirasi dan
o Vital sign Status status O2

Setelah dilakukan tindakan 3. Pertahankan jalan nafas

keperawatan selama 1x30 yang paten

menit, pasien menunjukan 4. Posisikan pasien

keefektifan pola napas, setengah duduk atau

dibuktikan dengan : semifowler untuk

Kriteria Hasil : memaksimalkan

a. Mendemonstrasikan ventilasi

batuk efektif dan 5. Observasi adanya tanda

suara nafas yang tanda hipoventilasi

11
 bersih, tidak ada 6. Auskultasi suara nafas,
sianosis dan dyspneu catat adanya suara
(mampu tambahan/berikan
mengeluarkan bronkodilator
sputum, mampu 7. Informasikan pada
bernafas dengan pasien dan keluarga
mudah) tentang teknik relaksasi
b. Menunjukkan jalan untuk memperbaiki
nafas yang paten pola nafas
(klien tidak merasa 8. Ajarkan bagaimana
tercekik, irama nafas, batuk secara efektif
frekuensi pernafasan 9. Laksanakan terapi
dalam rentang normal, oksigen sesuai perintah
tidak ada suara nafas dokter.
abnormal)
c. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Kamis, 3 NOC : Fluid Management :
04/04/19 o Electrolit and acid 1. Monitor vital sign
15.30 base balance 2. Monitor tanda dan
o Fluid balance gejala dari odema
Setelah dilakukan tindakan 3. Kaji lokasi dan luas
keperawatan selama 1x30 edema
menit, masalah kelebihan 4. Berikan diuretik sesuai
volume cairan berkurang. intruksi
Kriteria Hasil: 5. Laksanakan terapi
a. Terbebas dari edema dokter.
b. Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan

12
 kapiler paru, output
jantung dan vital sign
dalam batas normal
c. Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau kebingungan

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S No.CM : 07xxx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
Kamis, 1 Memonitor vital sign, warna S :
04/04/19 dan kelembaban kulit -
15.40 pernafasan tiap 10 menit. O:
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 36,40C
- Pernafasan : 34x/menit
- Warna kulita tampak
pucat
- Kulit teraba dingin dan
turgor kulit menurun
15.50 1 Melakukan penilaian S :
komprehensif pada sirkulasi - Klien dan keluarga
perifer (nadi perifer, edema, mengatakan kedua
pengisian ulang kapiler, kakinya bengkak.
warna dan suhu ekstremitas) O:
secara rutin tiap 10 menit. - Nadi teraba cepat tetapi
lemah
- Tampak edema pada
kaki

13
 - CRT >2 detik
- Warna kulit tampak
pucat
- Suhu ektremitas teraba
dingin
16.00 1 Mengevaluasi adanya nyeri S :
dada (intensitas, lokasi, - Klien mengatakan
durasi) nyeri dada
P : nyeri dirasakan saat
bergerak/ beraktivitas
Q : nyeri seperti
tertekan benda berat
R : nyeri pada bagian
dada
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O:
- Klien tampak menahan
nyeri dan memegangi
dadanya
16.30 1 Melaksanakan terapi dokter S :
sesuai intruksi - Klien mengatakan
- Infus RL 20 tpm bersedia diberikan obat
- Oral : Clopidogrel 1 Tab O:
- Inj. Ranitidin - Klien kooperatif
- Inj. Keterolac - Obat sudah diberikan
melalui intraselang.
16.33 2 Memonitor respirasi dan S :
status O2 tiap 10 menit. -
O:
- RR : 34x/menit
- Klien tampak bernafas

14
 dengan menggunakan
otot bantu nafas
16.35 2 Mempertahankan kepatenan S :
jalan nafas. -
S:
- Jalan nafas tampak
adekuat
16.25 2 Memberikan posisi semi S :
fowler pada pasien untuk - Klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi bersedia diatur posisi
- Klien mengatakan lebih
nyaman dan sesaknya
berkurang.
O:
- Klien kooperatif
- Klien tampak lebih
nyaman dari posisi
sebelumnya
16.40 2 Mengajarkan pasien batuk S :
secara efektif - Klien mengatakan
bersedia diajarkan
batuk efektif
O:
- Klien kooperatif
- Klien mengikuti apa
yang di ajarkan
perawat.
16.45 2 Melaksanakan terapi S :
oksigen sesuai perintah - Klien mengatakan
dokter. bersedia diberikan
- Memberikan oksigen Oksigen
menggunakan nasal - Klien mengatakan

15
 kanul dengan aliran 3 setelah diberikan
lpm oksigen sesak nafasnya
berkurang.
O:
- Klien diberikan
oksigen dengan nasal
kanul 3 liter per menit
16.50 3 Mengkaji lokasi dan luas S :
edema - Klien mengatakan
kakinya bengkak
O:
- Tampak oedema pada
ektremitas bawah dari
lutut hingga jari kaki
16.55 3 Melaksanakan terapi dokter S:
- Inj. Furosemide - Klien mengatakan
bersedia di berikan obat
melalui
intravena/intraselang

6. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 0385xx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Kamis, S: -
04/04/19 O:
17.00 - Klien tampak lebih tenang dan nyaman
- Klien tampak sesaknya berkurang
- TTV klien :
TD : 120/80 mmHg

16
 N : 84x/menit
S : 36,40C
RR : 28x/menit
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
sebagian
- Frekuensi nafas berkurang dari
34x/menit menjadi 28x/menit
- Klien tampak lebih tenang dan nyaman
P : intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap
- Intervensi No 1-7
2 17.05 S:
- Klien mengatakan sesak nafasnya
berkurang
O:
- Retraksi dinding dada berkurang
- Penggunaan otot bantu nafas berkurang
- Nafas cuping hidung tidak ada
- Frekuensi pernafasan : 28x/menit
A:
- Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap
Intervensi No 1-9
3 17.10 S:
- Klien mengatakan kedua kakinya masih
bengkak
O:
- Masih tampak edema pada kedua kaki
klien
A : Masalah kelebihan volume cairan belum

17
 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap
- Intervensi No 1-5

18