ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN KDK (KEJANG DEMAM KOMPLEK)

A. Identitas
Nama Pasien : An. S
Tempat tanggal lahir : Monokerto, 23 Juli 2014
Usia : 3 tahun
Alamat : Monokerto, Karantengah
Agama : Islam
Nama ayah : Tn. J
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Nama ibu : Ny. Y
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa

B. Keluhan Utama
Kejang Demam

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Orang tua klien mengatakan badan klien panas, badan gemetaran . kemudian dibawa
ke puskesmas terdekat, dan puskesmas menyarankan untuk dibawa ke Rumah Sakit
saja. Orang tua membawa klien ke RSUD Sunan Kalijaga Demak, kemudian di bawa
ke IGD mendapat data suhu klien 400C. Setelah dilakukan perawatan sementara
kemudian klien pindah di bangsal Dahlia.
D. Riwayat Masa Lalu
Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun
menular, klien pernah dirawat di RS 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.
E. Riwayat Keluarga
Orang tua klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular
Genogram
 Keterangan : laki-laki

: perempuan

: klien

F. Riwayat Sosial
Orang tua mengatakan sejak kecil klien diasuh oleh neneknya, setelah usia 2 tahun di
asuh oleh ibunya sendiri. Kebiasaan klien saat usia 6 bulan membawa boneka kumal
favoritnya.

G. Keadaan Kesehatan Saat Ini

Diagnosa Medis : KDK
Obat-obatan : O2 Nasal 2 ½
Infus Ringer Laktat
Injeksi cefriaxone 1x1500/IV
Injeksi Dexametazone 2x ½
Injeksi Paracetamol 6x125/IV
Injeksi Diasepam 3 mg (bila kejang)
Asam Valproat 3x 1/3
Hasil Lab.
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11,2 g/Dl 11-18
Hematokrit L 34,5 * 25-47
Lekosit H 17,8 10^3/ul 2,6-11,0
Trombosit H 526 10^3/ul 150-400
Eritrosit 5,18 10^3/ul 4,5-9,4
Netrofil H 71,2 * 50-70
 Limfosit L 24,5 * 20-60
Monofit L 2,6 * 4-8
Easofil L 1,4 * 2-4
MCH L 21,7 pg 27-31
MCHC 32,5 * 32-36
MCV L 67,0 fl 32-92
RDW H 16,5 * 11,5-14,2
MPV H 10,5 fl 6,9-10,0
PDW 11,7 fl 10,0-18,6
Elektrolit Lengkap
Kalium 4,46 mmol/L 9,5-5
Natrium 128,30 mmol/L 125-147
Calsium 8,80 ug/dL 0,1-10,4
Klorida 104,04 mmol/L 95-108

H. Pola Pengkajian Fungsional

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan apabila klien sedang sakit segera
memeriksakan klien ke puskesmas dekat rumahnya
Selama sakit : orang tua klien mengatakan klien sudah dibawa ke puskesmas
namun tidak kunjung sembuh sehingga di rujuk ke rumah sakit
2. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan bahwa klien makan 3 x sehari dengan
lahap
Selama sakit : orang tua klien mengatakan bahwa klien susah makah, bahkan
sehari hanya minum susu saja
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klien terbiasa BAB 2-3 x/hari,
konsistensi feses padat, lunak dan warna normal, BAK klien tidak ada gangguan
Selama sakit : orang tua klien mengatakan klien terbiasa BAB 2-3 x/hari,
konsistensi feses padat, lunak dan warna normal, BAK klien tidak ada gangguan
4. Pola aktifitas dan latihan
Aktivitas Sebelum Selama
Makan 0 2
Mandi 1 2
Berpakaian 1 2
Toileting 1 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klien tidur siang selama 4 jam dan
tidur malam 9 jam
Selama sakit : orang tua klien mengatakan klien hanya bisa berbaring dan tidur
tidak beraturan
6. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan,
pendengaran, penghidu, dan peraba
Selama sakit : orang tua klien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan,
pendengaran, penghidu, dan peraba
7. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klien mau berkomunikasi dengan
orang disekitarnya walau kadang orang tua masih membimbingnya untuk
berkenalan
Selama sakit : klien hanya berbaring dan merengek jika ada yang menyentuk
tangannya yang terpasang infus.
8. Pola seksual reproduktif
 Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klien tidak ada masalah pada sistem
reproduksi
Selama sakit : orang tua klien mengatakan klien tidak ada masalah pada sistem
reproduksi
9. Pola persepsi dan konsep diri
Gambaran diri : pesimis
Ideal diri : perilaku belum siap menerima kondisi diri
Peran : tidak baik
Identitas : baik
Percaya : lumayan baik dalam percaya diri dan percaya pada orang lain
10. Pola toleransi dan kopping stres
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan bahwaklien akan rewal jika badan
klien mulai panas
Selama sakit : orang tua klien mengatakan bahwa klien selalu rewel
11. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : orang tua pasien mengatakan klien selalu mengamati dan
mencoba menirukan jika kedua orangtuanya sedang beribadah
Selama sakit : klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
I. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala (bulat, kesimetrisan (+, hidrochepalus (-, luka (-, darah (-, trepanasi
(-, nyeri tekan (-.
2. Leher
Bentuk leher (simetris, peradangan (-, jaringan parut (-, perubahan warna (-,
massa (-, pembesaran kelenjar limfe (-, pembearan kelenjar tiroid (-, posisi trakea
(simetris, pembesaran vena jugularis (-.
3. Mata
Lengkap (+, simetris (+, kelopak mata oedem (-, dalam kondisi tidak sadar mata
tetap membuka (-, peradangan (-, luka (-, benjolan (-, bulu mata tidak rontok (-,
konjunctiva (an anemis, warna iris (hitam, reaksi pupil terhadap cahaya (midrasis,
pupil (isokor, warna kornea (normal.
4. Telinga
Bentuk, ukuran (normal, warna (coklat, lesi (-, peradangan (-, penumpukan
seruman (-, membran tympani (warna merah muda, perdarahan (-, perforasi (-.
5. Muka hidung dan rongga mulut
Lesi (-, luka (-, bengkak (-, pendarahan (-, kotoran (-, polip (-, warna bibir (pucat,
bibir pecah (+, kotoran (+, gigi palsu (-, warna lidah (tengah warna putih,
perdarahan (-, abses (-, bau mulut (-, benda asing (-.
6. Integumen
Kulit
Lesi (-, jaringan parut (-, warna (coklat, tekstur (halus, turgor (sedang, lentur
(baik, lemak subkutan (+, nyeri tekan (-.
Rambut
Penyebaran merata (+, bau (-, rontok (-, warna (hitam, alopesia (-, hirsutisme (-.
Kuku
Warna (putih, bentuk (bulat
7. Thorak / paru-paru
Bentuk (normal chest, susunan ruas tulang belakang (normal, bentuk dada
(simetris, keadaan kulit (sedikit kering, retraksi intercosta (-, retraksi suprastenal
(-, sternomostoid (-, cuping hidung (-, pola nafas (eupnea, cianosis (-, batuk (-
(tidak ada keluhan terkait pemeriksaan paru-paru)
8. Jantung
Letus cardis (-, pelebaran (- saat di palpasi (teraba kuat
Batas atas N : ICS II
Batas bawah N : ICS V
Batas kiri N : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kanan N : ICS IV mid sternalis dextra
BJ I (tunggal, keras, regular)
BJ II (tunggal, lemah, regular)
BJ III gallop (-, rythme (-, murmur (-
(tidak ada keluhan terkait pemeriksaan jantung)
9. Abdomen
Bentuk (cembung, benjolan (-, kesimetrisan (-, bayangan pembuluh darah vena (-

10. Anus
Lesi (-, luka (-, bengkak (-
 11. Genetalia
Lesi (-, luka (-, bengkak (-
12. Ekstremitas atas dan bawah
Oedem

Kekuatan otot

J. Imunisasi
NO JENIS USIA TEMPAT
1 BCG I BULAN RS
2 DPT 2-3 BULAN RS
3 HEPATITIS SETELAH LAHIR RS
4 POLIO 1 BULAN RS
5 CAMPAK 9 BULAN POSYANDU

K. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan
PB : 98 cm
LK : 36 cm
LD : 34 cm
Lila : 16,7 cm
BB : 14 kg
2. Perkembangan
NO
1 Bila diberi pensil, apakah anak akan Gerak Ya Tidak
mencoret coret kertas tanpa halus
bantuan/petunjuk
2 Dapatkan anak meletakkan 4 buah kubus Gerak Ya Tidak
satu persatu diatas kubus yang lain tanpa halus
menjatuhkan kubus itu
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada Bicara dan Ya Tidak
saat berbicara seperti (minta minum)/(mau bahasa
tidur) Bicara dan
4 Dapatkah anak menyebut 2 diantara bahasa Ya Tidak
gambar gambar berikut Gerak
(anjing) (kucing) (burung) kasar
5 Dapatkah nak melempar bola lurus ke arah Bicara dan Ya Tidak
perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter bahasa
6 Ikuti perintah dengan seksama, jangan Ya Tidak
memberi isyarat telunjuk/mata
- Letakkan kertas dilantai Gerak
- Letakkan kertas di kursi halus
- Berikan kertas pada ibu
7 Membuat garis lurus, sekurang-kurangnya Ya Tidak
2,5 cm Gerak
Ya kasar
Tidak
8 Letakkan selembar kertas seukuran buku Ya Tidak
dilantai apakah anak akan melompat lebar Sosialisasi
kertas dengan mengangkat kedua kaki dan
secara bersamaan tanpa didahului lari kemandiria
9 Dapatkah anak mengenakan sepatu sendiri n Ya Tidak
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak Ya Tidak
sejauh 3 m kasar
 Dapat disimpulkan bahwa, klien saat sebelum sakit mampu berkembang
dengan baik, namun selama sakit klien belum bisa menerapkannya kembali di
rumah sakit.

L. Informasi Lain

O2 Nasal 2 ½

Infus Ringer Laktat

Injeksi cefriaxone 1x1500/IV

Injeksi Dexametazone 2x ½

Injeksi Paracetamol 6x125/IV

Injeksi Diasepam 3 mg (bila kejang)

Asam Valproat 3x 1/3

M. Analisa Data
no Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi TTD
1. Selasa, 03 Ds : orang tua pasien Hipertermi Peningkatan
Juli mengatakan bahwa suhu tubuh di
2018/08.30 tubuh klien panas atas normal
Do :
- kulit klien
kemerahan
- kulit klien
terasa hangat
- kejang
- merengek
- s : 39,30C
2. Selasa, 03 Ds : - Kekurangan Kehilangan
Juli Do : volume cairan cairan aktif
2018/08.40 - klien tampak
 kelemahan
- kulit klien
kering
- mulut klien
kering
- suhu klien
mengalami
peningkatan

N. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (demam) (00007)
Batasan karakteristik
a. Kulit kemerahan
b. Kulit terasa hangat
c. Kejang
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (00027)
Batasan karakteristik
a. Kelemahan
b. Kulit kering
c. Mulut kering
d. Peningkatan suhu tubuh
O. Intervensi
Tanggal/jam No dx NOC NIC TTD
Selasa, 03 01 (0800) Termoregulasi (3740) Perawatan Demam
juli Kriteria Hasil :
2018/10.00 1. Monitor suhu dan
(080015) Melaporkan warna kulit
kenyamanan suhu 2. Dorong konsumsi
ditingkatkan dari skala cairan
(1) sangat terganggu ke 3. Kompres pasien
skala (5) tidak terganggu dengan air hangat
4. Fasilitasi istirahat,
(080001) Peningkatan terapkan pembatasan
suhu kulit ditingkatkan aktivitas
dari skala (1) sangat 5. Beri obat/cairan IV
terganggu ke skala (5)
tidak terganggu

(080014) Dehidrasi
ditingkatkan dari skala
(3) cukup terganggu ke
skala (5) tidak terganggu

Selasa, 03 02 (0602) Hidrasi Manajemen Cairan (4120)

juli Kriteria Hasil : Kriteria hasil :
2018/10.00 (060201) Turgor kulit 1. Monitor status hidrasi
ditingkatkan dari skala 2. Monitor cairan yang
(3) cukup terganggu ke dikonsumsi
skala (5) tidak terganggu

(060215) Intake cairan

ditingkatkan dari skala
(3) cukup terganggu ke
 skala (5) tidak terganggu

(060227) Peningkatan
suhu tubuh ditingkatkan
dari skala (1) sangat
terganggu ke skala (5)
tidak terganggu

P. Implementasi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi tindakan ttd
Selasa, 03 Hipertermi Monitor suhu S : orang tua klien
juli dan warna kulit mengatakan bersedia
2018/11.45 O:
- Klien tampak
lemas
- Badan klien panas
- Kulit klien
kemerahan
- Mulut kering
- S : 38,00C
Dorong S : orang tua klien
konsumsi mengatakan iya setuju
cairan O:
- Klien tampak
lemas
- Badan klien panas
- Kulit klien
kemerahan
- Mulut kering
Kompres pasien S : orang tua klien
dengan air mengatakan bersedia
hangat O:
- Klien tampak
 lemas
- Badan klien panas
- Kulit klien
kemerahan
- Mulut kering
- Merengek
- Gelisah
Fasilitasi S : orang tua pasien
istirahat, mengatakan tidak bisa
terapkan diberi aktivitas
pembatasan O : klien hanya bisa
aktivitas berbaring di tempat tidur

Beri obat/cairan S : orang tua klien

IV (injeksi mengatakan bersedia dan
paracetamol) menanyakan obat apa yang
diberikan
O:
- Klien tampak
lemas
- Badan klien hangat
- Mulut kering
- S : 37,50C
Selasa, 03 Kekurangan Monitor status S : orang tua klien
juli Volume Cairan hidrasi mengatakan paham
2018/12.30 O:
- mulut klien sudah
tampak lembab
- kulit terasa hangat
- turgor kulit elastik
Monitor cairan S : orang tua pasien
yang mengatakan paham dan
dikonsumsi bersedia
 O:
- klien berbaring di
tempat tidur
- tampak masih
lemas
- cairan perhari 60
ml

Q. Evaluasi
Tanggal/jam diagnosa evaluasi ttd
Rabu, 04 Hipertermi S : orang tua klien mengatakan badan klien
juli tidak begitu panas
2018/08.00 O : akral hangat
S : 37,50C
merengek
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kekurangan S:-
volume cairan O : mulut klien lembab
Merengek
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis, 05 Hipertermi S : orang tua klien mengatakan badan klien
juli tidak begitu panas
2018/09.00 O : akral hangat
S : 36,80C
Merengek
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi apabila suhu naik
kembali

Kekurangan S:-
volume cairan O : mulut klien tampak lembab
 Badan tidak panas
Merengek
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi