FORMAT PENGKAJIAN

Kelompok : KMB (Tulip)

Nama Dan NIM Mahasiswa :
1. Aprina Indah H. (J210160037)
2. Shabil Febrian S. (J210160038)
3. Nor Rahayu (J210160040)
4. Fina Lisnawati (J210160041)
5. Mutiarani Jazilatul F. (J210160067)
6. Jimmi Setiawan M. I. (J210160078)

Tempat Praktik : RSUD DR. SOERATNO GEMOLONG

Tanggal & jam pengkajian : 19 Februari 2019 jam 10.00
20 Februari 2019 jam 13.00
21 Februari 2019 jam 09.00
Persetujuan Preceptor :
Diajukan/Revisi/Disetujui :
Nama Preceptor : Enny Widiyatsih, Amk
Tanda tangan :
Hari, Tanggal, Jam :
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CKD

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 83 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal/Jam Masuk RS : 18 Februari 2019 / 19.00
Tanggal/Jam Pengkajian :19 Februari 2019 jam10.00
20 Februari 2019 jam 13.00
21 Februari 2019 jam 09.00
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (Gagal Ginjal Kronik)

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. Sa
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tempel Rejo Mondokan, Sragen
Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati sudah 5 hari, perut kembung, pusing,
tidak bisa tidur, mual, dan sering BAK.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Gemolong dengan keluhan nyeri
pada ulu hati sejak 5 hari yang lalu, perut kembung, pusing, mual, muntah,
dan sering BAK. Sesampainya di IGD dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital dan didapatkan hasil TD: 180/90 mmHg, N: 105x/menit, RR:
26x/menit, S: 36,8oC, setelah itu pasien diberi terapi infus NaCl 20 tpm
4mg
dan injeksi pantoprazole /8 jam. Lalu pada tanggal 19 Februari 2019
pasien dipindahkan di Bangsal Tulip dan saat di bangsal pasien mengeluh
mual dan pusing.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
Hipertensi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti yang diderita seperti sekarang, klien mengatakan ini baru
pertama kalinya klien dan keluarga mengetahui penyakit yang dialami.

X X X X

X X
X
X X

NY. S
 = Laki laki

= Perempuan

X = Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional

a. Persepsi Kesehatan / Penanganan Kesehatan
Kebiasaan klien bila sakit Periksa ke fasilitas kesehatan
b. Nutrisi / Metabolik
1) Program diit di RS : TKRP, makanan lunak, rendah garam, batasi
cairan
2) BB sebelum sakit : 85 kg
3) BB saat pengkajian : 80 kg
4) TB : 153 cm
5) IMT : 34,17 (Gemuk)
6) Intake Makan
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Menu makanan setiap hari Bebas Bubur
Frekuensi makan per hari 3 x 1 hari 3x3 sendok permakan
Nafsu makan Normal Berkurang
Porsi yang dihabiskan Normal 3 sendok
Keluhan yang dirasakan Tidak ada Nyeri

Makanan yang disukai : Sayuran

Makanan Pantang : Tahu, Tempe, oncom

Masalah keperawatan :Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh
c. Eliminasi
1) Bowel/ (BAB)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi per hari Normal Belum BAB
Kebiasaan waktu BAB Tidak ada Belum BAB
Konsisten Lembek Belum BAB
Bau Khas busuk Belum BAB
Warna Coklat Belum BAB
Keluhan (Konstipasi, diare) Tidak ada Belum BAB
Penggunaan obat pencahar Tidak Tidak ada

Masalah keperawatan :-

2) Bladder/ BAK
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi per hari 4x sehari 2 x /hari ganti pempers
Pancaran Normal Sedikit
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning bening Kuning tua
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Keluhan: nyeri saat Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK, perasaan tidak
tuntas
Urine tampung, total Tidak ada Pempers

Masalah Keperawatan : -

d. Aktivitas / Latihan
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kemampuan ambulasi : Dibantu orang lain
3) Kemampaun ADL Indeks Barthel
Kemampuan Sebelum Sakit Saat Pengkajian
0 1 2 3 0 1 2 3
 perawatan diri
Makan/minum V V
Mandi V V
Perawatan diri V V
Berpakaian V V
BAB V V
BAK V V
Toileting V V
Berpindah V V
Mobilitas V V

Keterangan : 0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain

Masalah Keperawatan : Hambatan kemampuan berpindah

e. Tidur / Istirahat
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 3 jam 4 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 4 jam
Kebiasaan penghantar tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur : menjelang Tidak Sering
tidur, mudah/sering terbangun
terbangun,merasa tidak segar
saat bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Terganggu

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur

f. Perseptual
Pasien mengalami penurunan pendengaran
g. Peran – Hubungan
 Pasien sudah tidak bekerja
h. Manajemen Koping- Stress
Klien mengatakan dapat menerima sakitnya. Klien mengatakan jika sakit
mengeluh dan meminta bantuan kepada orang terdekat seperti suami dan
anaknya.
i. Sistem Nilai dan Keyakinan
Kebiasaan klien dalam menjalankan ibadah teratur dan tidak mempunyai
kenyakinan selain beribadah kepada Tuhan

5. Pengkajian Head to toe

a. Tanda-Tanda Vital
TD : 180/90 mmHg
N : 105x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,8oC
GCS : E4 M6 V5

b. Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan

1) Kepala
a) Bentuk : Mesocepal
b) Keluhan yang berhubungan : Pusing cekot-cekot

2) Mata
a) Ukuran pupil : Normal
b) Reaksi cahaya(ka/ki) : +/+
c) Akomodasi : Normal
d) Bentuk : Simetris
e) Kongjungtiva : Anemis
 f) Fungsi penglihatan : Pasien dapat membaca koran ada jarak
normal
g) Alat bantu : Tidak ada alat bantu pada mata
h) Tanda tanda radang : Tidak ada peradangan pada mata
i) Operasi : Tidak diakukan

3) Telinga
a) Bentukdan posisi :Disamping kepala, simetris
b) Peradangan :Tidak nampak peradangan
c) Pendarahan :Tidak nampak ada pendarahan
d) Cairan :Tidak nampak keluar cairan abnormal
e) Serumen :Tidak ada serumen
f) Fungsi pendengaran :Penurunan fungsi pendengaran
g) Gangguan pendengaran :Tida ada
h) Pemakaian alat bantu :Tidak ada

4) Hidung
a) Reaksi alergi : Tidak ada
b) Cara mengatasi : Tidak ada alergi
c) Frekuensi influenza : Tidak ada flu
d) Sinus : Tidak ada sinus
e) Perdarahan : Tidak ada perdarahan

5) Mulut Dan Tenggorokan

a) Kesulitan berbicara : Pasin dapat berbicara dengan baik
b) Kesulitan menelan :Pasien tidak mengalam kesulitan
menelan

c. Dada
 1) Paru-paru :
a) Suara paru : Tidak ada suara tambahan
b) Pola nafas : Teratur
c) Batuk : Batuk
d) Darah : Tidak ada
e) Sputum : Terdapat sputum
f) Nyeri dada : Tidak ada
g) Ro thorak terakhir : Tidak ada

2) Jantung
a) Nadi perifer : Cepat (105x/menit)
b) Capillary refill : Kembali kurang dari 3 detik
c) Distensi vena jugularis : Tidak ada
d) Suara jantung : S1 = S2
e) Suara jantung tambahan : Tidak ada
f) Irama jantung : Reguler
g) Nyeri dada : Tidak ada
h) Edema : Tidak ada
i) Papitasi : Tidak ada
j) Baal : Tidak ada
k) Clubbing Finger : Tidak ada
l) Keadaan ekstremitas : Normal
m)Syncope : Takikardi

d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk tidak simetris
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Hiper timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 e. Inguinal : Tidak ada pembesaran pada inguinal

f. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

g. Ekstremitas
Nyeri :5
Kekuatan otot ekstremitas atas : Kurang maksimal 4433 / 3344
Kekuatan otot ekstremitas bawah : Kurang maksimal 4333 / 3334
Kemampuan melakukan aktivitas : Dengan bantuan

h. Neurosis
Tingkat kesadaran : E 4 M 6 V5
Disorientasi : Tidak ada
Riwayat epilepsy/kejang : Tidak ada
Reflek : Normal
Pergerakan ekstremitas : Lemas

i. Integuumen
Warna : Tidak ada sianosis
Intregritas : Tidak ada bekas luka jahitan
Turgor : Kembali kurang dari 3 detik

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium :
Hari/tgl Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
18/02/2019 HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,2 gr/dl 12-14
Leukosit 6700 /mm3 5000-10.000
 Eritrosit 3,31 Jt/mm3 4-5
Trombosit 208.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 27,0% % 37-43

KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 125.5 mg/dL < 160
Ureum 78.3 mg/dL 10 – 50
Creatinin 2.06 mg/dL 0.6 – 1.1
20/02/2019 URINE
Warna Kuning
Keruh Keruh
PH 7.5
Protein + mg/dl Negatif
Reduksi Negatif mg/dl Negatif
Urobilin Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

SEDIMEN
Lekosit 5-15 WBC/սl Negatif
Eritrosit 1-15 RBC/ul Negatif
Silinder Negatif Negatif
Epitel 10.25 Negatif
Kristal Negatif Negatif
Amort Negatif Negatif
Bakteri + Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

b. Pemeriksaan penunjang lainnya

 1) Pemeriksaan EKG :
Takikardi
2) USG :
- Chronic Kidney bilateral disertai hidronefrosis bilateral grade II
- Cholelithiasis disertai sludge intralumen VF
- Tak tampak kelaina ada lien, pancreas, vesica urinaria maupun
uterus
3) CCT
( 140−usia ) xBB
CCT = = 31,7
( 72 x creatinin ) x 0,85

7. Program Terapi
Terapi/nama obat Dosis Jalur Fungsi
Infus NaCl 0,9% 20 tpm IV Pengatur kesembangan cairan tubuh,
mengatur kerja dan fungsi otot jantung,
mendukung metabolisme tubuh, da
merangsang kerja saraf
Captropil 3x25 mg Oral Fungsi utama adalah untuk mengobati
hipertensi dan gagal jantung. Selain itu,
obat ini juga berguna untuk melindungi
jantung seteah terjadi serangan jantung,
serta menangani penyakit ginjal akibat
diabetes (nefropati diabetik)
Prorenal 2x1 tablet Oral Untuk mengatasi masalah lambung dan
kerongkongan karena asam lambung
Ondansentron 4mg/ 8 jam IV Untuk mengatasi mual dan muntah
 Ceftriaxone 2gr/24 jam IV Sebagai antibiotic

B. ANALISA DATA
SIMPLE
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
PATHWAY
1. Ds: Imobilitas Intoleransi Oksihemoglobin
1. Pasien megeluh aktivitas menurun
pusing
2. Keluarga pasien Suplai O2 ke jaringan
mengatakan menurun
pasien memiliki
riwayat hipertensi Malaise/fatique
3. Keluarga
mengatakan Intoleransi aktivitas
pasien ibantu saat
melakukan
aktivitas
Do :
1. N: 105x/menit
TD: 180/90
2. Hasil pemeriksaan
EKG: Takikardi
3. Konjungtiva
anemis

2. Ds : Agen cidera Nyeri akut Kolik abdomen

1. Pasien mengatakan biologis (kolik
nyeri pada ulu hati abdomen) Menakan abdomen
2. P : Telat makan
 Q : Seperti tertusuk Nyeri akut
tusuk
R : Ulu hati
S:5
T : Hilang timbul
Do :
1. Pasien terlihat
meringis
memegang
perutnya
3. Ds: Kurang Defisiensi Kurang informasi
1. Pasien mengatakan informasi pengetahuan
perut kembung Defisiensi
2. Pasien mengatakan pengetahuan
sering meerasakan
mual dan nyeri di
ulu hati
3. Keluarga pasien
mengatakan pasien
belum BAB selama
2 hari
Do:
1. Konjungtiva
anemis
2. Usia pasien >60
tahun (83 tahun)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kolik abdomen)
3. Defisiensi pengetahuan berungan dengan kurang informasi

D. INTERVENSI
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
. (NOC) (NIC)
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
b.d imobilitas pemberian tindakan darah, nadi, suhu, dan
keperawatan 3x24 jam status pernafasan
diharapkan masalah dengan tepat
klien dapat terasi dengan 2. Bantu pasien untuk
kriteria hasil : duduk di sisi tempat
1. Vital sign dalam tidur untuk
batas normal memfasilitasi
2. Dapat bergerak penyesuaian sikap
dengan mudah tubuh
3. Instruksikan
pasien/keluarga cara
mlakukann latihan
ROM pasif
4. Konsultasikan pada
ahli terapi fisik
mengenai rencana
ambulasi, sesuai
kebutuhan
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan pemberian tindakan nyeri komprehensif
dengan agen cidera keperawatan 3x24 jam yang meluputi lokasi,
biologis (kolik diharapkan masalah karakteristik, durasi,
 abdomen) klien dapat terasi dengan kualitas, intensitas
kriteria hasil : atau beratnya nyeri
1. Pasien dan factor pencetus
mengeahui tanda (P Q R S T)
dan gejala nyeri 2. Dukung
2. Pasien istirahat/tidur yang
mengetahui adekuat untuk
strategi membantu penurunan
mengontrol nyeri nyeri
3. Skala nyeri 3. Ajarkan penggunaan
berkurang teknik non
farmakologi
(relaksasi)
4. kolaborasi dengan
dokter apakah obat,
dosis, rute
pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rkomendasi
khususberdasarkan
prinsip analgesic
3. Defisiens Setelah dilakukan 1. Kenali pengetahuan
pengetahuan b.d pemberian tindakan pasien mengenai
kurang informasi keperawatan 3x24 jam kondisinya
diharapkan masalah 2. Jelaskan proses
klien dapat terasi dengan penyakit sesuai
kriteria hasil : kebutuhan
1. Pasien dan keluarga 3. Edukasi pasien
 mengetahui tanda mengenai tindakan
dan gejala penyakit untuk meminimalkan
yang di derita gejala, sesuai
2. Pasien dan keluarga kebutuhan
mengetahui strstegi 4. Perkuat informasi
untuk mencegah yang diberikan
komlikasi dengan anggota tim
3. Pasien dan keluarga kesehatan lain, sesuai
mengetahui factor kebutuhan
yang berkontribusi

E. IMPLEMENTASI
No. Hari/tgl Ttd&
Implementasi Respon
Dx /jam Nama
Selasa/19/02/2019
I 08.00 1. Melakukan S:
pemeriksaan TTV 1. Pasien mengatakan
08.10 2. Mengobservasi masih pusing dan mual.
kehilangan/ganggua 2. Pasien mengatakan
n keseimbangan masih merasa lemas dan
gaya jalan dan lelah
kelemahan otot O:
08.15 3. Anjurkan pasien 1. N: 105x/menit
untuk memilih posisi TD: 180/90
yang enak saat tidur RR: 26x/menit
4. Anjurkan pasien S: 36,80C
untuk melakukan 2. Pasien terlihat kelelahan
aktivitas secara saat duduk
bertahap sesuai
 toleransi

II 08.20 1. Melakukan S: Pasien megatakan nyeri

pengkajian terhadap pada ulu hati
nyeri yang dirasakan O:
pasien 1. P : Telat makan
2. Menjelaskan Q: Seperti tertusuk
mengenai tusuk
manajemen nyeri R : Ulu hati
(relaksasi nafas S:5
dalam) T : Hilang timbul
2. Pasien tampak
memegangi perutnya

II 09.00 1. Memberikan obat S: pasien mengatakan sedikit

melalui injeksi IV: nyeri saat diinjeksi
Ondancentron 4mg/8jam O: pasien nampak mengelus-
elus tangannya
III 13.00 1. Menjelaskan tentang S: Pasien mengatakan mulai
pengertian CKD mengerti penyakit CKD
2. Menjelaskan tentang O: Pasien kooperatif saat
penyebab CKD dijelaskan tentang CKD
3. Menjelaskan tentang
tanda dan gejala
CKD
4. Menjelakan tentang
penatalaksanaan
CKD
16.00 1. Memberikan obat S: pasien mengatakkan nyeri
melalui injeksi IV: pada ulu hati sudah
 Ondancentron 4mg/8jam berkurang
O: Pasien tampak
memegangi perutnya
19.00 Memberikan terapi infus S: Pasien mengatakan
Asering 10 tpm tangan yang terpasang
infus nyeri saat infus
macet
O: Pasien nampak masih
lemas
24.00 Melakuka injeksi obat S: Pasien mengatakan sedikit
melalui IV: nyeri saat obat
Ceftriaxone 2gr/24jam dikmasukkan
Ondancentron 4mg/8jam O: Pasien tampak meringis
karena kesakitan
Rabu, 20/02/2019
I 05.00 1. Mengobservasi S:
keluhan utama 1. Pasien mengeluh pusing,
pasien sedikit lemas, perut
05.15 1. Melakukan kembung, dan mual
pemeriksaan TTV 2. Keluarga pasien
08.00 2. Melakukan mengatakan semalam
pemberian obat pasien sulit tidur
melalui injeki IV: 3. Pasien mengatakan nyeri
Ondancentron saat obat dimasukkan
4mg/8jam obat
10.00 3. Mengajarkan ROM 4. Pasien mengatakan lemas
4. Beri lingkungan yang mulai berkurang
nyaman
O:
1. TD:160/70 mmHg
 N: 84x/menit
RR:20x/menit
S: 360C
2. Pasien nampak
meringis karena nyeri
pada tangan yang
terpasang infus
II 16.00 1. Mengobservasi S:
keluhan utama 1. Pasien mengatakan
mual sudah
berkurang dan nafsu
makan meningkat
2. Pasien mengatakan
nyeri perut menurun.
O:
1. Pasien Nampak lebih
segar
2. Skala nyeri 4
Kamis/22/02/2019
I 05.00 1. Mengobservasi S:
keluhan utama 1. pasien mengatakan sudah
2. Melakukan tidak lemas
pemeriksaan TTV 2. Pasien mengatakan
3. Melakukan verbed semalam bisa tidur
nyenyak
3. Keluarga pasien
mengatakan pasien sudah
lebih baik
O:
 1. TD:130/70 mmHg
N: 80x/meit
RR:21x/menit
S : 36,50C
II 07:00 1. Melakukan S:
pengkajian terkait 1. Pasien mengatakan sudah
nyeri tidak nyeri perut
O:
1. Skala nyeri 2
II. 08:00 Melakukan pemberian S:
obat melalui injeki IV: 1. Pasien mengatakan nyeri
Ondancentron 4mg/24 saat dimasukkan obat
jam injeksi melalui infus.
O:
1. Pasien terlihat
menahannyeri

I 15.00 Mengkaji kemampuan S: keluarga pasien

pasien untuk mobilisasi mengatakan pasien sudah
bisa duduk dipinggir kasur
walaupun sebentar
O: Pasien tampak lebih segar
II. 16:00 Melakukan pemberian S:
obat melalui injeki IV: 1. Pasien mengatakan
obatnya selalu nyeri saat
dimasukkan.
O:
1. Pasien Terlihat menahan
nyeri.
F. EVALUASI
No. Ttd&
Hari/tgl/jam Evaluasi
Dx nama
I Selasa, 19/02/2019 S : Pasien mengatakan masih pusing, mual
14.00 dan lemas
O: Pasien nampak lemas dan tidak
bertenaga
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Ajarkan ROM
2. Berikan lingkungan nyaman pada
klien
3. Lakukan pemeriksaan TTV

II Selasa, 19/02/2019 S : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati

17.00 O: Pasien terlihat memegangi perutnya,
Skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : 1. Ajarkan manajemen nyeri (Relaksasi
nafas dalam)
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
III Selasa, 19/02/2019 S : Pasien dan keluarga mulai memahami
20.00 penyakit ckd
O : Pasien dan keluarga kooperatif saat
dijelaskan terkait ckd
A : Masalah Teratasi
 P:-
I Rabu, 20/02/2019 S:
14.00 1. pasien mengeluh pusing, sedikit
lemas dan mual
2. Keluarga pasien mengatakan
semalam pasien sulit tidur
O : pasien terlihat gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II Rabu, 20/02/2019 S:
20.00 1. Pasien mengatakan nyeri perut
berkurang
2. pasien mengatakan mual sudah
mulai berkurang dan pasien sudah
mau makan
O : pasien tampak segar dan skala nyeri 4
A : masalah teratasi sebagian
P:
1. Beri posisi semi fowler
2. Tetap menjaga pola makan
I Kamis, 21/02/2019 S : pasien mengatakan sedikit lemas
15.00 O : pasien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II Kamis, 21/02/2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
20.00 O : pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi