ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN CHEPALGIA DI RUMAH SAKIT

UMUM ASTRINI KABUPATEN WONOGIRI

Disusun Oleh
Kelompok 20:
1. Dahru Bunyaniah
2. Irvan
3. Makmur Sri Setyaningrum SN 201163
4. Monita
5. Ni luh
6. Triyatmini
7. Ulfi

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN CHEPALGIA DI RUMAH SAKIT UMUM
ASTRINI KABUPATEN WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 04 Februari 2021/ Pukul 17.00

Tanggal dan jam Pengkajian : 16 Februari 2021/ Pukul 09.00
Metode Pengkajian : Alloanamnesa dan autoanamnesa
Diagnosis Medis : Chepalgia
No. Registrasi : 0422xx
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
 Identitas Klien
Nama Klien : Tn. T
Alamat : Wonogiri
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonogiri
Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. T datang dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya dengan
keluhan sakit kepala yang hebat, sempat jatuh saat berjalan karena
pandangan tampak putih dan terasa nggliyer. Saat dilakukan pengkajian
nyeri kepala yang dirasakan masih dirasakannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya menderita penyakit asam lambung.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit dari keluarga misalnya DM, hipertensi dan
asma.
Genogram :

Tn. T

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - - - - - : Satu rumah

: Meninggal
 : Keturunan

: Hubungan

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan pasien bersih, jauh dari sungai dan industri kimia.

III.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menurut pasien kesehatan merupakan hal yang penting. Apabila
mengalami gangguan kesehatan yang bersangkutan segera ke Rumah
Sakit.

2. Pola nutrisi/metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 Antropometri
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat sakit : 60 kg
TB : 162 cm
IMT = BB/TB² (m)
= 60/ (1,62)²
= 60/ 2,56
= 22,9
 Biokimia
Hb 15.7 g/dl, Hct 48.7 %, Trombosit 222 ribu/ul, Leukosit 5.02
ribu/ul,
 Clinis
Rambut lurus : tidak kusam dan tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak ada oedema, konjungtiva
merah muda, sclera warna putih tidak ada
 ikterik
Kulit : Turgor elastis
Mulut : tidak ada stomatitis, mukosa kering
 Diet
Diit rumah sakit habis.

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 1 kali per hari
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 piring 1 piring
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali per hari 1 kali per hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak menggunakan Tidak menggunakan
(laktasif) pencahar pencahar
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4- 6 kali per hari 4-5 kali per hari
Jumlah urine ± 2500 ml/24 jam ± 2500 ml/24 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Nyaman Nyaman
berkemih
 Total produksi urine ± 2500 ml ± 2500 ml
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan
Intake Output Analisa
1. Minuman 1500 cc a. Urine 2500 cc Intake 3300 cc
2. Makanan 300 cc b. Feses 50 Output 3450 cc
3. Cairan IV 1500 cc c. Muntah -
IWL 15x60 : 900 cc
Total 3300 cc Total 3450 cc Balance - 150 cc

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat , 4 : tergantung total
Dari data diatas klien dalam beraktifitas mandiri

5. Pola istirahat tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Tidak pernah ± 1 jam (pukul 13.00-
14.00)
Jumlah tidur malam ± 6-7 jam (pukul 21.00- ± 6-7 jam (pukul 21.00-
04.00) 04.00)
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
 Gangguan tidur Tidak tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum Menonton televisi Tidak ada
tidur

6. Pola kognitif – perseptual

 Status mental : orientasi normal dan memori baik
 Kemampuan penginderaan: panca indera berfungsi baik
 Pengkajian nyeri :
P= nyeri kepala
Q= berdenyut
R= kepala
S= 7
T= hilang timbul
7. Pola persepsi konsep diri
 Gambaran diri/Citra tubuh: klien menyukai semua bagian tubuhnya
 Ideal diri : klien berharap agar dirinya cepat sembuh
berkumpul dengan keluarga dan menjadi
ayah yang baik
 Harga diri : klien bisa menerima sakitnya sebagai
cobaan dari Allah SWT
 Peran diri : klien mengatakan saat ini dirinya berpe-
ran sebagai seorang ayah

 Identitas diri : klien adalah seorang laki-laki, 61

tahun

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan hubungan dengan orang lain atau keluarga berjalan
dengan baik. Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan maupun
medis yang diberikan oleh perawat ataupun dokter.

9. Pola seksualitas reproduksi

Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan mempunyai kebiasaan bermusyawarah untuk
 menyelesaikan masalah dengan anak anaknya.

11. Pola nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5
waktu. Dia selalu berdoa agar sakitnya saat ini cepat sembuh dan ini
hanya cobaan dari Allah SWT yang diberikan kepada klien.

IV. PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring
Tgl 16/2/21
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20
pasien terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 70
Keterangan:
Tingkatan Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak 0 - 24 Perawatan dasar
berisiko
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggi

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis GCS 15
 Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 143/83 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 96 kali/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 24 kali/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 36 0C

2. Kepala
a. Bentuk kepala : messo cephal, tampak
meringis kesakitan
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
c. Rambut : lurus, tidak mudah dicabut

3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : tidak ada oedema
2) Konjungtiva : merah muda
3) Sclera : warna putih, tidak ada
ikterik
4) Pupil : isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : ± 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : reflek normal/+/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu
b. Hidung : tidak ada polip, tidak ada deviasi septal
c. Mulut : stomatitis tidak ada, tonsil tidak membesar,
pharing normal, mukosa lembab
d. Telinga : serumen tidak ada, pendengaran kanan dan kiri
sama
4. Leher
 a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
c. JVP : 5 +2 cm H2 O

5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tak tampak retraksi interkosta
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di sic – V
Perkusi : tak ada pelebaran batas jantung, pekak
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama regular

6. Abdomen
Inspeksi : datar, umbilikus bersih
Auskultasi : bising usus 24 x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

7. Genetalia
Bersih tidak ada jamur dan lesi

8. Rektum
Tidak ada hemoroid

9. Akstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
 CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Infus - Infus RL 20 tpm

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

VI. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 4/2/2021
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
Hb 12-16 g/dl 15.7 Normal
Eritrosit 4.6-6.2 10^6/uL 4.7 Normal
Hematokrit 40-54 % 48.7 Normal
MCV 80-97 fL 97.2 Normal
MCH 26-32 pg 31.2 Normal
MCHC 31-36 g/dL 32.2 Normal
Leukosit 4.1-10.9 ribu/ul 5.02 Normal
Tombosit 140-440 ribu/ul 222 Normal
Gol. Darah O Normal
Ureum 10-50 mg/dl 51 Normal
Kreatinin 0.5-0.9 mg/dl 1.2 Normal
GDS <140 mg/dl 127 Normal
GDP 75-110 mg/dl 98 Normal
GDP2JPP 75-115 mg/dl 110 Normal
SGOT <31 u/i 46 Normal
SGPT <32 u/i 26 Normal
Limfosit 2.0-4.0 % 2.3 Normal
Kolesterol < 200 mg/dl 107 Normal
 Trigliserid 60-165 mg/dl 86 Normal
HDL 35-150 mg/dl 43 Normal
Kolesterol
LDL <160 mg/dl 47 Normal
Kolesterol

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 04/2/2021
Jenis Pemeriksaan Hasil
EKG Sinus ritme
R.O Thorax dalam batas normal

VII. Terapi Obat

Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan
Jam Kandungan Farmakologi
16/2/2021 Infus:
KA EN 3B 16 tpm Cairan dan Mencukupi
elektrolit kebutuhan cairan
dan elektrolit
16/2/2021 Parenteral:
Omeprazole 40 mg/ 24 jam Pompa proton Mengurangi
asam lambung
Norages 1 gr/8 jam Analgesik Mengurangi
nyeri
Petidin 100 mg drip Analgetik Mengurangi
narkotik nyeri
16/2/2021 Oral:
Histigo 3 x 6 mg Betahistine Mengatasi
Mesylate vertigo
Flunarizine 1 x 10 mg Antimigrain Mengatasi sakit
kepala
Menurunkan
Adalat 1 x 30 mg Antihipertensi tekanan darah
B. ANALISIS DATA
Nama : Tn. T No. RM : 0422xx
Umur : 61 Tahun Dx. Medis : Chepalgia
No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1 16/2/2021 DS: Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d agen
09.00 Pasien mengatakan pencedera pencedera fisiologi
nyeri pada kepala fisiologi d.d mengeluh nyeri,
P= nyeri kepala tampak meringis
Q= berdenyut
R= kepala
S= 7
T= hilang timbul
DO:
 Tampak
meringis
kesakitan
 Tampak
memegangi
kepala
 TD 143/83
mmHg
 N 96 kali/menit
 RR 24
kali/menit
 T 36 0C
2 16/2/2021 DS: Resiko jatuh Riwayat jatuh Resiko jatuh b.d
09.00 Pasien mengatakan dan gangguan riwayat jatuh dan
jika nyeri keseimbanga gangguan
kepalanya muncul, n keseimbangan
pandangannya
 No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
kabur dan jalan
sempoyongan
DO:
 Tampak pusing
 Riwayat jatuh
saat berjalan
 Jalan
sempoyongan
 Skor resiko
jatuh 70
(tinggi)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
2. Resiko jatuh b.d riwayat jatuh dan gangguan keseimbangan
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : Tn. T No. RM : 0422xx
Umur : 61 Tahun Dx. Medis : Chepalgia
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1 16/2/2021 Nyeri akut b.d agen A. Luaran utama Manajemen nyeri:
09.00 pencedera fisiologi Tingkat nyeri: Observasi:
d.d mengeluh nyeri, Setelah dilakukan 1. Identifikasi
tampak meringis asuhan keperawatan lokasi,
selama 3x24 jam karakteristik,
diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
nyeri menurun dengan kualitas dan
kriteria hasil: intensitas nyeri
 Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
 Meringis menurun 3. Identifikasi
 Gelisah menurun respons nyeri non
 Kesulitan tidur verbal
menurun 4. Identifikasi
 Frekuensi nadi faktor yang
membaik memperberat dan
B. Luaran tambahan memperingan
Kontrol nyeri: nyeri
Setelah dilakukan 5. Monitor
asuhan keperawatan keberhasilan
selama 3x24 jam terapi
diharapkan kontrol komplementer
nyeri meningkat yang sudah
dengan kriteria hasil: diberikan
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
 Melaporkan nyeri Terapeutik:
terkontrol 1. Berikan terapi
meningkat nonfarmakologis
 Kemampuan untuk
mengenali onset mengurangi rasa
nyeri meningkat nyeri (misalnya
 Kemampuan hipnosis, terapi
mengenali pijat, aromaterapi
penyebab nyeri dsb)
meningkat 2. Kontrol
 Kemampuan lingkungan yang
menggunakan memperberat
teknik non- rasa nyeri
farmakologis 3. Fasilitasi istirahat
meningkat dan tidur
 Keluhan nyeri Edukasi:
menurun 1. Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Kolaborasi:
Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 16/2/2021 Resiko jatuh b.d Tingkat jatuh: Pencegahan jatuh:
09.00 riwayat jatuh dan Setelah dilakukan asuhan Observasi:
gangguan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi
keseimbangan jam diharapkan tingkat faktor resiko
jatuh menurun dengan jatuh (mis. usia
kriteria hasil: >65 th,
 Jatuh dari tempat penurunan
tidur menurun tingkat
 Jatuh saat berdiri kesadaran, defisit
menurun kognitif,
 Jatuh saat duduk hipotensi
menurun ortotastik,
 Jatuh saat berjalan gangguan
menurun keseimbangan,
 Jatuh saat gangguan
berpindah menurun penglihatan,
 Jatuh saat naik neuropati)
tangga menurun 2. Identifikasi
 Jatuh saat di kamar resiko jatuh
mandi menurun setidaknya sekali
 Jatuh saat shift sesuai
membungkuk dengan kebijakan
menurun institusi
3. Identifikasi
faktor
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
lingkungan yang
meningkatkan
risiko jatuh (mis.
lantai licin,
penerangan
kurang)
4. Hitung risiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (mis. Fall
morse scale,
Humpty Dumpty
scale)
5. Monitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik:
1. Orientasikan
ruangan pada
pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda dalam
kondisi terkunci
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
3. Pasang handrail
tempat tidur
4. Atur tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
5. Gunakan alat
bantu berjalan
(mis. kursi roda
dan walker)
6. Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi:
1. Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
2. Anjurkan
menggunakan
alas kaki yang
tidak licin
3. Anjurkan
berkosenterasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
No. Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
4. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil
perawat
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. T No. RM : 0422xx
Umur : 61 Tahun Dx. Medis : Chepalgia
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
16/2/2021 1 Mengidentifikasi skala nyeri S:
09.30 Pasien mengatakan nyerinya
di skala 7
O:
Skala nyeri 7
09.35 1 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri berat
frekuensi dan kualitas nyeri pada kepala
O:
Nyeri pada kepala dengan
karakteristik berdenyut, durasi
hilang timbul
09.30 2 Mengidentifikasi skor resiko S:
jatuh Pasien mengatakan jalannya
masih sempoyongan
O:
Skor resiko jatuh 70 (tinggi)
10.00 2 Memasang handrail tempat S:
tidur Pasien mengatakan mau untuk
dipasang pengaman tempat
tidur
O:
Pasien tampak bedrest
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
10.20 1 Mengajarkan teknik S:
relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan mau
untuk diajarkan relaksasi
nafas dalam
O:
pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
11.30 1 Memberikan terapi obat: S:
Omeprazole 40 mg Pasien mengatakan mau untuk
Norages 1 gr diberikan obat
Drip Petidin 1 amp O:
Tidak ada reaksi alergi
terhadap obat
12.00 1 Memonitor keberhasilan S:
relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan nyerinya
berkurang setelah
menerapkan relaksasi nafas
dan setelah mendapatkan
obat, skala nyeri 4
O:
Skala nyeri pasien menurun
13.30 1 Mengukur TTV S:
Pasien mengatakan mau untuk
di ukur tekanan darahnya
O:
TD 140/90
N 90 x/mnt
R 20 x/mnt
T 37 0C
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
17/2/2021 2 Mengatur posisi tempat tidur S:
14.20 ke posisi terendah Pasien mengatakan mau
untuk menurunkan posisi
tempat tidurnya
O:
Tempat tidur terposisi paling
rendah
14.40 2 Menganjurkan pasien untuk S:
menggunakan alas kaki jika Pasien mengatakan mau untuk
ke kamar mandi menggunakan sandal
O:
Pasien ke kamar mandi di
antar oleh keluarga
15.00 1 Mengkaji nyeri PQRST S:
Pasien mengatakan masih
merasakan sakit kepala
P= nyeri kepala
Q= berdenyut
R= kepala
S= 4
T= hilang timbul
O:
Tampak meringis kesakitan
Wajah tegang
Memegangi kepala
16.40 1 Memonitor TTV S:
2 Pasien mengatakan mau untuk
di ukur tekanan darahnya
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
O:
TD 140/90
N 80 x/mnt
R 22 x/mnt
T 36 0C
18.30 1 Memberikan terapi obat: S:
Omeprazole 40 mg Pasien mengatakan mau untuk
Norages 1 gr diberikan obat
Drip Petidin 1 amp O:
Obat masuk sesuai program
Tidak dijumpai reaksi alergi
19.40 2 Memdekatkan bel di S:
jangkauan pasien Pasien mengatakan mau
memanggil perawat dengan
bel jika ditinggal keluarga
keluar
O:
Pasien mampu
mengoperasikan bel
20.30 1 Menganjurkan pasien untuk S:
menerapkan manajemen Pasien mengatakan nyerinya
nyeri dengan relaksasi nafas berkurang saat menerapkan
dalam relaksasi nafas dalam
O:
Pasien mampu menerapkan
teknik relaksasi nafas dalam
yang di ajarkan
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
18/2/2021 2 Mengidentifikasi skor resiko S:
15.30 jatuh Pasien mengatakan jalannya
masih sempoyongan
O:
Skor resiko jatuh 70 (tinggi)
16.00 1 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri berat
frekuensi dan kualitas nyeri pada kepala
O:
Nyeri pada kepala dengan
karakteristik berdenyut, durasi
hilang timbul
17.00 2 Menganjurkan S:
berkosenterasi untuk Pasien mengatakan mau
menjaga keseimbangan mencoba untuk menjaga
tubuh keseimbangan tubuh jika
nyeri timbul
O:
Nyeri pada kepala masih
hilang timbul
18.30 1 Memberikan terapi obat: S:
Omeprazole 40 mg Pasien mengatakan mau untuk
Norages 1 gr diberikan obat
Drip Petidin 1 amp O:
Obat masuk sesuai program
Tidak dijumpai reaksi alergi
20.10 2 Memasang handrail tempat S:
tidur
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
Pasien mengatakan mau
untuk dipasang pengaman
tempat tidur
O:
Pasien tampak bedrest

21.00 1 Mengukur TTV S:

Pasien mengatakan mau untuk
di ukur tekanan darahnya
O:
TD 142/100
N 80 x/mnt
R 18 x/mnt
T 36 0C
F. EVALUASI
Nama : Tn. T No. RM : 0422xx
Umur : 61 Tahun Dx. Medis : Chepalgia
No. Dx Tgl/ Jam Evaluasi TTD
1 16/2/2021 S:
14.00 Pasien mengatakan nyeri pada kepala
P= nyeri kepala
Q= berdenyut
R= kepala
S= 7
T= hilang timbul
O:
 M\Tampak meringis kesakitan
 Tampak memegangi kepala
 TD 143/83 mmHg
 N 96 kali/menit
 RR 24 kali/menit
 T 36 0C
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 16/2/2021 S:
14.00 Pasien mengatakan jika nyeri kepalanya muncul,
pandangannya kabur dan jalan sempoyongan
O:
 Tampak pusing
 Riwayat jatuh saat berjalan
 Jalan sempoyongan
 Skor resiko jatuh 70 (tinggi)
No. Dx Tgl/ Jam Evaluasi TTD
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1 17/2/2021 S:
21.00 Pasien mengatakan nyeri pada kepala sudah
berkurang
P= nyeri kepala
Q= berdenyut
R= kepala
S= 4
T= hilang timbul
O:
 Tampak memegangi kepala
 Mampu menerapkan relaksasi nafas dalam
 TD 140/90
 N 80 x/mnt
 R 22 x/mnt
 T 36 0C
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 17/2/2021 S:
21.00 Pasien mengatakan jalannya sudah tidak
sempoyongan
O:
 Riwayat jatuh saat berjalan
 Jalan sempoyongan berkurang
No. Dx Tgl/ Jam Evaluasi TTD
 Skor resiko jatuh 70 (tinggi)
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1 18/2/2021 S:
21.00 Pasien mengatakan nyeri pada kepala berkurang
P= nyeri kepala
Q= berdenyut
R= kepala
S= 4
T= hilang timbul

O:
 Wajah lebih rileks
 Tampak memegangi kepala
 Mampu menerapkan relaksasi nafas dalam
 TD 142/100
 N 80 x/mnt
 R 18 x/mnt
 T 36 0C
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 18/2/2021 S:
21.00 Pasien mengatakan jalannya sudah tidak
sempoyongan
No. Dx Tgl/ Jam Evaluasi TTD
O:
 Riwayat jatuh saat berjalan
 Jalan sempoyongan berkurang
 Skor resiko jatuh 70 (tinggi)
 ADL dibantu keluarga
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi