FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien :An. S............. Nama Ayah/Ibu : Siti Zulaikha

Usia : 4 thn 5 bln.... Usia Ayah/Ibu : 38 thn
Jenis Kelamin : Perempuan... Agama : Islam
Anak ke-2 dari 2 bersaudara....... Alamat : Sokaraja l
Tanggal Masuk :...................... Suku bangsa : Jawa
Tgl Pengkajian : 4 Mei 2020... Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : ASMA.......... Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Keluhan Utama :

An.S mengeluh batuk dan sesak nafas

III.Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)

An. S mengeluh batuk dan sesak nafas. Untuk batuk sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
dan sesak nafas datang ketika mala hari saat udara dingin. An. S tidak dibawa ke rumah sakit
atau puskesmas terdekat, ibu pasien hanya memberikan obat ambroxol untuk meredakan
batuk dan sesak nafas anaknya.

IV. Riwayat Anak pada Masa

1. Prenatal
Pada awal kehamilan trimester 1 ibu An. S merasakan mual dan muntah seperti ibu hamil
pada umumnya. Saat melakukan USG diusia kandungan ke 20 minggu kondisi janin baik
dan tidak ada kelainan. Selama kehamilan ibu An. S tidak pernah sakit dan tidak
mengalami keluhan papaun
2. Intranatal
An. S lahir normal pada usia kehamilan ke 39 minggu. Dengan berat bayi 2800 gram.
3. Postnatal
Ibu An. S mengalami masa nifas selama 40 hari, tidak mengalami keluhan apapun.
V. Riwayat Kesehatan Masa lalu :
1. Riwayat penyakit sebelumnya : ASMA
2. Pernah dirawat di RS : Pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Ambroxol syrp
4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi dasar : Hepatitis B1, Hepatitis B2, Hepatitis B3, Hepatitis B 4,
Polio 0, Polio 1, Polio 2, Polio 3, BCG, DPT ,1 DPT 2, DPT 3

VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai dengan 2 generasi
dalam keluarg

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-laki

= Penderita ASMA

= Menikah

= Anak

= Pasien
VII. RIWAYAT SOSIAL :
1. Yang mengasuh : orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik, An. S memiliki banyak teman
4. Pembawaan secara umum : An.S termasuk anak yang ceria
5. Lingkungan rumah : baik, rumah di pedesaan dan jauh dari pabrik dan jalan raya

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
Makan : Sebelum sakit An. S makan 3 kali/hari 1 porsi habis. Namun saat sakit An. S
makan 3 kali/hari 1 porsi tidak habis
Minum : An. S sangat suka air putih, sehari +/- 8 gelas. An. S juga suka susu, dia
minum susu pada pagi hari dan malam hari

2. Eliminasi
Tidak ada masalah pada eliminasi. BAB 2x sehari dan BAK 5-6 kali perhari

3. Istirahat tidur
Ibu pasien mengatakan AN. S ketika malam sulit tidur dan rewel karena sering
terbangun ketika batuk dan sesak nafas.

4. Aktifitas
An. S suka bermain, dan termasuk anak yang ceria. Namun saat sakit An. S sukar
bermain dan memilih bersama dengan ibunya terus.

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan

No KPSP Pada Bayi Umr 48 Bulan
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak Kasar Ya
sedikitnya 3 meter?
2. SEtelah makan, apakh anak mencuci dan Sosialisasi Tidak
mengeringkannya dengan baik sehingga anda tidak dan
perlu mrngulanginya? kemandirian
 3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika Gerak kasar Ya
perlu tunjukan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkan ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atu lebih?
4. Letakan selembar kertas seukuran buku ini dilantai. Gerak kasar Ya
Apakah anak akan melompati panjang kertas ini
dengan mengakat kedua kakinya secara bersamaan
tanpa didahului lari
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus Ya
lingkaran. Suruh anak menggambar contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Dapatkan anak menggambar
lingkaran?
6. Dapatkah anak meletakan 8 buah kubus satu peratu di Gerak halus Ya
alas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut ?
kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular tangga, Sosialisasi Ya
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan dan
mengikuti aturan permainan kemandirian
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, Sosialisasi Ya
baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? dan
kemandirian
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa Bicara dan Ya
dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut Bahasa
sebagian namnya atu ucapan sulit dimengerti

Kesimpulan :
Berdasarkan penilaian Dvender II yang telah dilakuakan, didapatkan hasil bahwa
perkembangan motoric kasar, perkembangan motoric halus, perkembangan sosialisasi
dan kemandirian, serta perkembangan bicara dan bahasa pada An. S Normal, sesuai
pada perkembangan anak seusianya.

X. Tinjauan Sistem :
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
 KeadaaanUmum : lemah
a. TB dan BB : 110 Cm dan13,5 Kg
b. Lingkar kepala : 45 cm
c. Lingkar lengan : 15 cm
d. Suhu : 360 C
e. Nadi :100 x/menit
f. Pernafasan : 42 x/menit
g. Tekanan darah :110/90 mmHg
2. Pengkajian Kardiovaskuler :
a. Nadi, denyut apeks- frekuensi, irama dan kualitas : Nadi teaba cepat dan kuat,
N : 100 x/menit
Nadi perifer (ada/ tidak ada) : Tidak ada
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada (toraks) :.....................................................
Adanya deformotas : Tidak ada deformitas dada
Bunyi jantung : Vasikuler
c. Tampilan Umum
Tingkat aktifitas : aktivitas normal seperti anak seusianya
Perilaku : tampak gelisah, karena ketakutan tidak bisa bernafas
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki :Tidak terkaji
d. Kulit
Warna : Sawo matang
Elastisitas : lentur
Suhu tubuh : 36 0 C
e. Edema
Periorbital : Tidak ada
Ekstremitas : Lengkap dan normal

3. Pengkajian Respitarori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalam dan kesemitrisan :
 RR = 42 x/menit, Nafas cepat dan dangkal,
Pola Nafas : takipnea
Retraksi : ada retraksi dada
Pernafasan cuping hidung : ada pernafasan cuping hidung
Posisi yang nyaman : semi fowler atau setengah duduk tinggi
b. Hasil Auskultasi toraks
Bunyi nafas : ronchi
Fase Ekspirasi dan inspirasi memanjang :
c. Hasil pemeriksaan toraks :
Lingkar dada :................................................................
Bentuk dada :................................................................

4. Pengkajian Neurologi
a. Tingkat kesadaran (hasil GCS) : Composmentis. GCS E4 M6 V5 = 15
b. Pemeriksaan kepala :
Bentuk kepala : normal
Fontanel :normal, tidak mengembung
c. Reaksi Pupil
Ukuran : 2 mm
Reaksi terhadap cahaya : Pupi mengecil
d. Aktifitas Kejang
Jenisnya : Tidak pernah
Lamanya :-
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : Tidak terkaji
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : Tidak terkaji
Refleks patologis : Tidak terkaji

g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

 Perkembangan menulis & menggambar : An. S sedang belajar menulis dan suka
menggambar
Kemampuan membaca : membaca belum lancer karena memang masih tahap
belajar
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor Kulit : lembab
Membran mukosa : lembab
Asupan & haluaran : Tidak terkaji

b. Abdomen
Nyeri : Tidak ada
Kekakuan : Tidak ada
Bising usus : Normal
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) :
Tidak ada
Feses (frekuensi dan karakteristik) :
Normal, 2 hari sekali dengan karakteristik padat, warna kuning, bau khas
Kram : Tidak ada

6. Pengkajian Renal/ Ginjal

a. Fungsi Ginjal :
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik:Tidak ada
Disuria : Tidak ada
Pola berkemih : Lancar
Adanya acites : Tidak ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah): Tidak ada
b. Karakteristik urine dan urinasi :
Urine tampak bening atau keruh : Bening
Warna : Kuning pekat
 Bau (amoniak atau aseton) : bau khas amoniak
Berat Jenis : +/-
Menangis saat berkemih :
c. Genetalia :
Iritasi : Tidak ada
Seklret : Tidak ada
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar :
Ukuran Otot (adanya atropi/ hipertropi otot) : Normal
Tonus Otot (spastis, rentang gerak terbatas) : Normal
Kekuatan : Normal
Gerakan Abnormal :Tidak ada
b. Fungsi Motorik Halus :
Manipulasi mainan : Ya
Menggambar : Ya
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : Masih dapat berdiri tegak
Bergoyang-goyang :Tidak
d. Persendian
Rentang gerak : Normal
Kontraktur : Tidak ada
Adanya edema dan nyeri : Tidak ada
Tonjolan abnormal :Tidak ada
e. Tulang Belakang
Lengkung tulang belakang (Scoliosis, kiposis): Tulang belakang normal

8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit :
Warna : Sawo matang
Adanya ptechea, memar : Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi vena : Tidak ada
 b. Abdomen :
Pembesaran hati : Tidak ada
Pembesaran Limpa : Tidak ada

9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi
Poliuria : Normal
Polifagia : Normal
Polidipsi : Normal
Kulit : Lembab
B. Tampilan Umum
Alam Perasaan : Gelisah
Iritabilitas : Tidak Ada
Sakit Kepala : Ada
Gemeteran : Tidak Ada

10. Obat-obatan Saat ini :

Kontra- Efek
No Nama Obat Dosis Indikasi
indikasi Samping
- - - - - -

11. Pemeriksaan Laboratorium :

Nilai Nilai
No Jenis pemeriksaan Interpretasi
Normal saat Ini
- - - - -

Analisa Data :
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : pasien Sekresi yang Bersihan jalan nafas tidak
mengatakan tertahan efektif
nafasnya terasa
sesak, batuk tetapi
No Data Fokus Masalah Etiologi
sulit mengeluarkan
dahak

DO: - batuk kering

dengan sputum
kental tapi tidak
bisa dikeluarkan
- RR = 42x/menit
- Bunyi nafas
ronchi

2. DS : pasien Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

mengatakan sulit ventilasi-perfusi
bernafas

DO :
- N = 100x/menit
pasien tampak
sesak
- Tampak gelisah
- Bunyi nafas
ronchi

3. DS : ibu pasien Hambatan Gangguan pola tidur

mengatakan saat lingkungan
malam hari An. S
sulit tidur

DO : An. S tampak
 No Data Fokus Masalah Etiologi
lesu, mata sayu,
dan tidak
bersemangat

Prioritas Masalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

Intervensi Keperawatan
DX Perencanaan
Keperawatan
No
(Sesuai Tujuan Intervensi Rasional
prioritas)
1 Bersihan Tujuan : Manajemen jalan
jalan nafas Setelah dilakukan tindakan nafas (I.01011)
tidak efektif 2x24 jam diharapkan
berhubungan kondisi pasien dapat O : - monitor pola - Untuk memantau
dengan membaik. nafas (frekuensi, pola nafas
sekresi yang Dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha
tertahan Bersihan jalan nafas nafas)
(L.01001) - Untuk memantau
Indikator A T - Monitor bunyi bunyi nafas
Produksi sputum 1 5 nafas tambahan tambahan
Dispnea 1 5
Ortopnea 1 5 - Untuk memantau
Keterangan : - Monitor sputum adanya produksi
1 = Meningkat berlebih sputum berlebih
2 = Cukup meningkat - Untuk menjaga
3 = Sedang N : - Pertahankan jalan nafas tetap
 4 = Cukup menurun kepatean jalan stabil
5 = Menurun nafas - Mengoptimalkan
- Posisikan semi pernafasan
Indikator A T fowler atau
Frekuensi nafas 1 5 fowler - Membersihkan
Pola nafas 1 5
- Lakukan secret yang
Keterangan :
penghisapan menyumbat jalan
1 = Memburuk
lender kurang nafas
2 = Cukup memburuk
dari 15 detik
3 = Sedang
- Mebantu
4 = Cukup membaik
E : - ajarkan teknik mengeluarkan
5 = Membaik
batuk efektif secret

- Memberikan
K : - kolaborasikan oksigen
pemberian tambahan
bronkodilator
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan
pertukara 2x24 jam diharapkan respirasi (L.01014) - Memantau pola
n gas kondisi pasien dapat O: - monitor pola nafas
berhubun membaik. Dengan kriteria nafas - Mengetahui
gan hasil : - Auskultasi bunyi bunyi nafas
ketidaksei Pertukaran gas (L.01003) nafas
mbangan Indikator A T
ventilasi- dispnea 1 5 N: - atur interval - Mempermudah
Bunyi nafas 1 5
perfusi pemantauan respirasi jalan nafas
tambahan
Keterangan : sesuai kondisi pasien
1 = Meningkat
2 = Cukup meningkat Dukungan ventilasi
3 = Sedang (I.01002) - Memantau
4 = Cukup menurun O: - monitor status respirasi dan
 5 = Menurun respirasi dan oksigenasi agar
oksigenasi tetap stabil
Indikator A T
Takikardia 1 5 - Untuk menjaga
Pola nafas 1 5
N: - pertahankan jalan nafas tetap
Keterangan :
kepatenan jalan stabil
1 = Memburuk
nafas
2 = Cukup memburuk
- Mengoptimalkan
3 = Sedang
- Berikan posisi pernafasan
4 = Cukup membaik
semi fowler
5 = Membaik
- Mempermudah
E: ajarkan melakukan pernafasan dan
teknik relaksasi nafas perasaan rileks
dalam
- Memberikan
K : kolaborasikan oksigen
pemberian tambahan
bronkodilator
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
pola tidur 2x24 jam diharapkan (I.05174)
berhubunga kondisi pasien dapat O : identifikasi factor - Mengetahui
n dengan membaik. Dengan kriteria pengganggu tidur hambatan tidur
hambatan hasil :
lingkungan Pola tidur (L.05045) N : Modifikasi - Memberikan rasa
Indikator A T lingkungan (missal nyaman ketika
Keluhan sering 1 5 pencahayaan, tidur
terjaga kebisingan, suhu dan
Keluhan istirahat 1 5
tempat tidur) - Posisi semi
tidak cukup
Keterangan : - Lakukan fowler dapat
1 = Menurun pengaturan posisi memperlancar
2 = Cukup menurun tidur semi fowler jalaan nafas
 3 = Sedang
4 = Cukup meningkat E : jelaskan - Memotivasi
5 = Meningkat pentingnya tidur pasien tidur lebih
cukup saat sakit sering sehingga
kebutuhan
istirahat
tercukupi

Implementasi

Tgl/Waktu No Implementasi Respon Paraf

Dx
29 April 1,2 - memantau pola nafas Ds: pasien merasa
2020/10.00 - memantau bunyi nafas sesak
WIB - memantau produksi sputum Do: RR : 38x/menit
Secret (+)
10.25 WIB 1 - membersihkan secret pada Batuk kering
mulut, hidung, dan trakea
Ds: pasien
mengatakan lebih
lega setelah secret
10.40 WIB 1,2 - mempertahankan kepatean jalan dibersihkan
nafas Do: secret berkurang
1,2 - memposisikan semi fowler atau
fowler Ds: pasien
mengatakan nafas
lebih longgar
ketika posisi semi
13.00 WIB 1 - melakukan penghisapan lender fowler
kurang dari 15 detik Do : pasien tampak
lebih tenang
15.00 WIB 1 - mengajarkan teknik batuk efektif Do : pasien bersedia
- mengajarkan melakukan teknik dilakukan section
2 relaksasi nafas dalam DS : pasien
komperatif saat
dilakukan section
- kolaborasikan pemberian
1,2 bronkodilator Ds : pasien dan
ibunya
memahami batuk
efektif
DO : pasien dibantu
ibunya
melakukan batuk
efektif
16.00 WIB 2 - memantau pola nafas Ds: pasien
- mengauskultasi bunyi nafas mengatakan sesak
nafas berkurang
2 - mengatur interval pemantauan Do: RR= 38 x/menit
respirasi sesuai kondisi pasien Tidak ada bunyi nafas
tambahan
2 - memantau status respirasi dan
oksigenasi

19.00 WIB 3 - mengidentifikasi factor Ds : ibu pasien

pengganggu tidur mengatakan anaknya
tidak bisa tidur karena
sering batuk di malam
hari dan sesak nafas
sehingga rewel
Do : -
 3 - memodifikasi lingkungan Ds : ibu pasien
dengan mengatur pencahayaan mengatakan anaknya
sesuai keinginan anak, bisa tidur dalam
mengurangi kebisingan dan pencahayaan yang
mengatur suhu ruangan hangat cukup dan kondisi
tenang
Do : -

3 - melakukan pengaturan posisi Ds: pasien

tidur semi fowler mengatakan nyaman
- menjelaskan pentingnya tidur dengan posisi tidur
cukup saat sakit semi fowler
Do: -

Evaluasi

Tgl/Wakt Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Paraf
u
Selasa, 6 Bersihan jalan nafas tidak S : Pasien mengatakan kondisinya lebih baik
Mei 2020 efektif berhubungan dari sebelumnya
dengan sekresi tertahan
O : pasien tampak lebih lebih rileks
RR = 38x/menit
Nadi = 90x/menit
TD = 110/90 mmHg

A : Masalah bersihan jalan nafas pada pasien

teratasi
Bersihan jalan nafas (L.01001)
 Indikator A T S
Produksi 1 5 5
sputum
Dispnea 1 5 5
Ortopnea 1 5 5
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun

Indikator A T S
Frekuensi 1 5 3
nafas
Pola nafas 1 5 3
Keterangan :
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik

P : Intervensi dilanjutkan manajemen jalan

nafas
Selasa, 6 Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan kondisinya lebih baik
Mei 2020 berhubungan dari sebelumnya
ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi O : Pasien tampak lebih rileks
Nadi : 90 kali/menit
Bunyi nafas vasikuler
 A : Masalah teratasi
Pertukaran gas (L.01003)
Indikator A T S
dispnea 1 5 5
Bunyi nafas 1 5 5
tambahan
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun

Indikator A T S
Takikardia 1 5 5
Pola nafas 1 5 5
Keterangan :
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik

P : Intervensi dihentikan
Selasa, 6 Gangguan pola tidur S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
Mei 2020 berhubungan dengan bisa tertidur dengan tenang
hambatan upaya tidur
O : An. S terlihat lebih fresh

A : Masalah Gangguan pola tidur teratasi

Pola tidur (L.05045)
Indikator A T S
Keluhan sering 1 5 5
 terjaga
Keluhan 1 5 5
istirahat tidak
cukup
Keterangan :
1 = Menurun
2 = Cukup menurun
3 = Sedang
4 = Cukup meningkat
5 = Meningkat

P : Intervensi dihentikan