3.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1 Tujuan (NOC) : 1. Pantau TTV tiap jam dan catat 1. Peningkatan tekanan darah
Resiko penurunan Gangguan perfusi hasilnya sistemik yang diikuti
perfusi serebral jaringan dapat tercapai 2. Kaji respon motorik terhadap dengan penurunan tekanan
b.d penurunan secara optimal perintah sederhana darah diastolik merupakan
suplai oksigen ke 3. Pantau status neurologis tanda peningkatan TIK.
otak Kriteria hasil : secara teratur Napas tidak teratur
 Mampu 4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif menunjukkan adanya
mempertahankan 5. Kolaborasi pemberian obat peningkatan TIK
tingkat kesadaran sesuai indikasi 2. Mampu mengetahui tingkat
 Fungsi sensori dan respon motorik pasien
motorik membaik 3. Mencegah/menurunkan
atelectasis
4. Menurunkan statis vena
5. Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2 Kriteria Hasil : 1. Jaga agar jalan nafas tetap 1. Menjaga kepatenan jalan
Ketidakefektifan  Jalan nafas efektif lancer dan terbuka nafas
bersihan jalan 2. Jika terdapat lendir maka 2. Mengurangi hambatan jalan
 Tidak terjadi aspirasi
nafas lakukan suction nafas
berhubungan 3. Memiringkan kepala 3. Mencegah aspirasi
dengan sumbatan 4. Beri O2 tambahan 4. Suplai O2 tetap terjaga
lidah di
endotrakea,
peningkatan
sekresi saliva

3 Kriteria Hasil 1. Pantau suhu klien (derajat 1. Suhu 38,9ºC – 41,1ºC

Hipertermi b.d  Suhu tubuh berada dan polanya) perhatikan menunjukkan proses
proses penyakit direntang normal menggigil atau diaphoresis penyakit infeksi akut. Pola
  Klien bebas dari 2. Pantau suhu lingkungan, demam dapat membantu
demam batasi/tambahkan linen dalam diagnosis,
 Kulit terasa hangat tempat tidur, sesuai indikasi misalnyakurva demam
3. Berikan kompres hangat, lanjut berakhir lebih dari
hindarkan penggunaan 24 jam menunjukkan
alkohol pneumonia pneumokokal,
demam skarlet atau tifoid,
demam remiten
(bervariasi hanya
beberapa derajat pada
arah tertentu).
2. Suhu ruangan/jumlah
selimut harus diubah
untuk mempertahankan
suhu mendekati normal
3. Dapat membantu
mengurangi demam,
penggunaan air
es/alkohol mungkin
menyebabkan
kedinginan, peningkatan
suhu secara aktual.
Selain itu, alkohol dapat
mengeringkan kulit.
4 Kriteria Hasil 1. Identifikasi factor lingkungan 1. Barang- barang di sekitar
Resiko cedera b.d  tidak terjadi cedera yang memungkinkan resiko pasien dapat
aktivitas kejang fisik pada klien terjadinya cedera. membahayakan saat terjadi
yang tidak 2. Pantau status neurologis kejang.
 klien dalam kondisi
terkontrol setiap 8 jam. 2. Mengidentifikasi
aman, tidak ada
(gangguan 3. Jauhkan benda- benda yang perkembangan atau
memar
keseimbangan) dapat mengakibatkan penyimpangan hasil yang
 tidak jatuh
terjadinya cedera pada pasien diharapkan.
 saat terjadi kejang. 3. Mengurangi terjadinya
4. Pasang penghalang tempat cedera seperti akibat
tidur pasien. aktivitas kejang yang tidak
5. Tinggal bersama pasien dalam terkontrol.
waktu beberapa lama setelah 4. Penjagaan untuk
kejang keamanan, untuk mencegah
cidera atau jatuh.
5. Memberi penjagaan untuk
keamanan pasien untuk
kemungkinan terjadi kejang
kembali
5 Kriteria Hasil 1. Risiko trauma akibat cedera 1. Mencegah trauma pada
Risiko tinggi  Sediakan lingkungan pasien
dapat terkontrol
terhadap trauma yang aman 2. Kebutuhan keamanan
b.d gangguan 2. Pasien terbebas dari trauma
 Identifikasi kebutuhan pasien berguna untuk
saraf otonom akibat cedera
keamanan pasien mencegah trauma akibat
3. Keluarga pasien dapat cedera
sesuai kondisi fisik
menjelaskan cara/metode 3. Menghindari resiko trauma
 Menghindarkan
lingkungan yang untuk mencegah trauma akibat cedera
berbahaya akibat cedera 4. Mengurangi kegelisahan
4. Membatasi pengunjung pasien karena banyaknya
pengunjung.