III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Kerusakan Setelah diberikan askep selama 1x Mandiri Mandiri
15 menit diharapkan pertukaran gas 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan 1. Manifestasi distress pernafasan tergantung
pertukaran gas adekuat. bernafas pada / diidikasikan drajat keterlibatan paru dan
berhubungan Dengan kriteria: status kesehatan umum.
 Ventilasi membaik 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa, 2. Cyanosis kuku menunjukan vasokonstriksi atau
dengan penurunan
 Oksigenasi jaringan membaik kuku, catat adanya cyanosis perifer, atau respon tubuh terhadap demam/ menggigil,
pertukaran O2 dan  AGD berada dalam rentang cyanosis sentral (sirkumoral) namun cyanosis daun telinga, membrane
normal mukosa dan kulit sekitar mulut (membrane
CO2
- PO2 dalam batas hangat) menunjukan hipoksemia sistemik
normal (95-100 mmHg) 3. Kaji status mental 3. Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan
- PCO2 dalam batas somnolen dapat menunjukan hipoksemia/
normal (35-45 mmHg) penurunan oksigenasi serebral
 Tidak ada gejala distress 4. Awasi frekuensi/ irama jantung 4. Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam/
pernafasan dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap
 Takipnea (-) hipoksemia
 Cyanosis (-) 5. Awasi suhu tubuh sesuai indikasi. Bantu 5. Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan
 Takikardi (-) tindakan kenyamanan untuk menurunkan metabolic dan oksigen, dan mengganggu
demam dan menggigil. Mis. Menambah oksigenasi selular
selimut/ menghilangkannya, suhu ruangan
nyaman, kompres hangat atau dingin.
6. Pertahankan istirahat tidur. Dorong gunakan 6. Mencegah terlalu lelah dan menurunkan
teknik relaksasi dan aktivitas senggang. kebutuhan dan konsumsi oksigen untuk
memudahkan perbaikan infeksi
7. Tinggikan kepala dan ubah posisi pasien 7. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,
sesering mungkin, ajarkan nafas dalam dan meningkatkan pengeluaran secret untuk
batuk efektif (bila kondisi pasien memperbaiki ventilasi
memungkinkan)
 8. Observasi penyimpangan kondisi, catat
hipotensi, banyaknya sputum merah muda/
berdarah, pucat, cyanosis, perubahan tingkat
kesadaran, dispneu berat, gelisah.
Kolaborasi
9. Berikan terapi oksigen dengan benar
10. Awasi AGD, nadi oksimetri
11. Bantu tindakan intubasi dan ventilasi mekanik
jika diperlukan
2. Gangguan pola Setelah diberikan askep selama 1x 15 Mandiri
menit diharapkan pola nafas pasien 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan
nafas
kembali efektif. Dengan kriteria: ekspansi dada. Catat upaya pernafasan,
berhubungan  Secara verbal tidak ada keluhan termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran
sesak nasal
dengan
 Frekuensi dan kedalaman nafas
hipoksemia dalam rentang normal (RR= 30-
60 x/ menit)
jaringan
 Tidak menggunakan otot bantu 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
pernafasan nafas adventisius seperti krekels. Mengi,
 Tidak ada pernafasan cuping gesekan pleura.
hidung
- kegagalan pernafasan
3. Observasi keabu-abuan menyeluruh dan
sianosis pada “jeringan hangat ” seperti dalam
telinga,bibir, lidah dan membran lidah
4. Lakukan tindakan untuk
memperbaiki/mempertahankan jalan
nafas,misal batuk,penghisapan.
8. Syok dan edema paru adalah penyebab umum
kematian pada pneumonia
Kolaborasi
9. Mempertahankan Pa O2 di atas 60 mmHg.
10. Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan
terapi paru
11. Mengatasi jika terjadi kegagalan pernafasan
Mandiri
1. Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan
terjadi penigkatan kerja nafas (pada awal atau
hanya tanda Efusi Pleura subakut). Kedalaman
pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal
nafas. Ekspansi dada terbatas yang
berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri
dada pleuritik.
2. Bunyi nafas menurun atau tidak ada bila jalan
nafas terhambat oleh perdarahan, bekuan atau
kolaps jalan nafas kecil atau atelektasis. Ronki
dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas atau
3. Menunjukkan hipoksemia sistemik
4. Jalan nafas lengket/kolaps meningkatkan
ketidaknyamanan upaya bernafas.
 5. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
kebutuhan/toleransi pasien
6. Kaji tingkat kesadaran/ perubahan mental
5. Duduk tinggi meningkatkan ekspansi dada
maksimal, memudahkan pernafasan,
6. Hipoksemia menurunkan kemammpuan untuk
berpartisipasi dalam aktifitas tanpa dispnea
berat, takikardia dan distritnia dan
kemungkinan hipotensi.

Kolaborasi Kolaborasi
7. Berikan O2 tambahan 7. Memaksimalkan bernafas dan mengurangi
beban kerja pernafasan
8. Berikan humidifikasi tambahan misalnya 8. Memberikan kelembaban pada membran
mukosa dan membantu pengenceran sekret
untuk memudahkan pembersihan
9. nebuliser ultrasonik 9. Memudahkan upaya pernafasan dalam dan
meningkatkan drainase sekret dari segmen paru
ke dalam bronkus, dimana dapat lebih
mempercepat pembuangan dengan batuk atau
penghisapan.
10. Bantu fisioterapi dada 10. Berguna untuk membuang bekuan darah dan
membersihkan jalan nafas

3. Kekurangan Setelah diberikan tindakan MANDIRI MANDIRI

volume dari keperawatan selama 3 X 24 Jam 1. Monitor BB/hari 1. Peningkatan BB dapat terjadinya karena asites.
cairan diharapkan cairan intake dan output Hal itu perlu ditimbang karena pasien
berhubungan seimbang, dengan kriteria hasil: memerlukan kebutuhan cairan
dengan keluarnya 1. N (100-200)x/menit 2. Pertahankan intake dan output yang akurat 2. Keseimbangan intake dan output harus dipantau
cairan dari 2. Tidak ada suara nafas setiap 24 jam untuk mengetahui keseimbangan
intravaskuler ke tambahan cairan tubuh
interstial ditandai 3. BB stabil 3. Monitor status hidrasi (membran mukosa) 3. Mukosa kering menandakan kurangnya cairan
dengan 4. Tidak ada edema periver yang adekuat 4. Status gizi ditandai dengan penurunan BB, hal
trombositopenia 4. Kaji adanya edema ini dapat membuat bayi mudah terserang infeksi
 5. Monitor status gizi sekunder karena imunitas bayi menurun
6. Pantau hasil laboratorium (peningkatan BUN, 5. Peningkatan BUN dan peningkatan tingkat
tingkat osmolaritas urin dan penurunan osmolaritas dan penurunan HCT adalah yang
hematokrit) menandakan penurunan volume intravaskuler
KOLABORASI KOLABORASI
7. Pemberian cairan resusitasi 6. Pemberian cairan merupakan pengganti
kehilangan cairan pada intravena
4. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri
1. Lihat pucat, sianosis, belang, kulit
jaringan keperawatan, selama … x 24 jam 1. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer.
berhubungan stabilitas hemodinamik penurunan curah jantung mungkin dibuktikan
dengan penurunan dipertahankan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan
cardiac output Kriteria hasil : nadi.
2. Kaji tanda homan (nyeri pada betis dengan
- Perfusi jaringan adekuat (crt <2dtk)
posisi dorsofleksi), eritema, edema. 2. Indikator thrombosis vena dalam.
- Tidak ada sianosis
- Tanda tanda vital stabil(nadi 60-
80x/mnt,suhu 36,2-37,50C, 3. Dorong latihan kaki aktif/pasif, hindari latihan
- TD :100-120/60-80 mmhg,) 3. Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran
isometrik.
- Akral hangat
balik vena, dan menurunkan risiko
- Nadi perifer teraba kuat
tromboflebitis
4. Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.
4. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan
distress pernapasan
Kolaborasi
5. Pantau data laboratorium, contoh gda, bun, Kolaborasi
kreatinin, elektrolit. 5. Indikator perfusi/fungsi organ.
 6. Beri obat sesuai indikasi, misal:
6. Dosis rendah heparin mungkin diberikan secara
heparin/natrium warfarin (coumadin).
profilaksis pada pasien risiko tinggidapat
menurunkan risiko tromboflebitis atau
pembentukan thrombus mural
7. Pk. Syok Setelah diberikan tindakan Mandiri Mandiri
septic keperawatan selama …x24 jam 1. Pantau tanda vital 1. Perubahan pada tingkat kesadaran, ttv
diharapkan tidak terjadi syok pada menunjukkan kemungkinan terjadinya syok,
pasien, dengan kriteria hasil: Kolaborasi serta mengetahi keadaan umum pasien
- Tidak ada penurunan kesadaran
2. Pemberian cairan (isotonik) 2. Menganti cairan intravaskular yang hilang dan
- Td >100/60 dan <140/90 mmhg
- Nadi kuat, 60-100x/menit mencegah dehidrasi
3. Pemberian antibiotik 3. Menghambat atau menghentikan perkembangan
kuman