KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengkajian
1. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian menurut Virginia Hemderson :
a. Bernapas
Gejala : Napas pendek, Dispnea nocturnal, batuk dengan/tanpa sputum
kental dan banyak.
Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman nafas (nafas
kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer.
b. Makan dan Minum
Gejala : Peningkatan BB cepat (odema), Penurunan BB (malnutrisi),
anoreksia, nyeri uluhati, mual/muntah.
Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir),
perubahan tugor kulit/kelembaban. Edema (tergantung, umum)
userasi gusi, pendarahan gusi/lidah. Penurunan oto penurunan
lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
c. Eliminasi
Gejala : Penuruanan frekuensi urin, oliguria, annurea abdomen kembung,
konstipasi, diare.
Tanda : perubahan urine, oliguria dapat menjadi anuria.
d. Gerak dan aktifitas
Gejala : kram otot kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terebakar
pada kaki, kesemutan dan kelemahan khususnya ektrimenitas
bawah.
Tanda : ganguan status mental, kejang, faselulasi otot, aktivitas kejang,
kuku rapuh dan tipis, penurunan rentang gerak..
e. Istirahat dan Tidur
Gejala : kelelahan, gangguan tidur (insomnia/gelisah dan somnolen)
Tanda : kelelahan otot, kehilangan tonus,
f. Berpakaian
Gejala : sering merasakan demam di malam hari karena sistem imunitas
yang turun
19
g. Mempertahankan Suhu Tubuh
Gejala : Demam (sepsis, dehidrasi), nomotemia dapat secara actual terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih
rendah dari normal, Peteki, keterbatasan denyut nadi.
h. Personal Hygiene
Gejala : kulit kusam, rambut rontok, gigi kotor, kuku kotor dan tidak
terawat.
i. Kebutuhan rasa aman nyaman
Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, pengelihatan kabur, kram otot/nyeri
kaki (memburuk saat malam)
Tanda : Prilaku hati-hati/distraksi, gelisah.
j. Berkomunikasi
Gejala : adanya kondisi kesehatan mempengaruhi komunikasi terhadap
hubungan interpersonal, dan peran serta mengalami tambahan
dalam menjalankan peran selama sakit.
k. Bekerja
Gejala: faktor stress, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, dan
ketakutan.
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan
kepribadian.
l. Bermain
Gejala : hanya dengan melihat dan mengetahui sesuatu hanya di
sekitarnya, ketidak berdayaan dan kelelahan fisik, keterbatasn
biaya.
m. Beribadah
Gejala : pasien hanya dapat berdoa dan kurang dapat menjalankan
kegiatan spiritual seperti biasa
n. Belajar
Kurang memahami aturan diet pada pasien CKD dan kurang kepatuhan
dalam menjalani.

20
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilas dan perfusi.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Kurang
pengetahuan tentang proses penyakit (CKD)
4. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
6. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi dan produksi
sampah
8. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal
9. Risiko cidera
10. Ansietas berhubungan dengan Peubahan dalam status (ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, polaintreaksi, fungsi peran, status peran)
11. Risiko perdarahan dibuktikan dengan efek agen farmakologis
12. Kerusakan integritas kulit berhubuungan dengan kondisi gangguan metabolik

21
 C. Perencanaan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
nafas berhubungan ….x…jam diharapkan ketidakefektifan pola
dengan sindrom nafas bisa teratasi dengan kreteria hasil :
hipoventilasi
NOC : respiratory status : ventilation
 Pasien mampu mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan seputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak
perlu pursed lips)
Respiratory status : airway patency
 Menunjukan jalan nafas yang paten
( klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi, pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Vital sign status
 Tanda- tanda vital dalam rentang normal
( tekanan darah, nadi, pernafsan)
INTERVENSI
NIC management
1. Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift, atau jaw thrust bila
perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas tambahan
7. Lakukan suction pada mayo
8. Berikan bronkodilator bila perlu
9. Berikan pelembaba udara kasa basah Nacl basah
10. Atur intake cairan untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
11. Monitor respirasi dan status O2 ( oxygen terapi)
12. Bersihakan hidung mulut dan secret trakea
13. Pertahankan jalan nafas yang paten
14. Atur peralatan oksigenasi
15. Monitor alira oksigen
16. Pertahankan posisi pasien
17. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
18. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
19. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR
20. Catat adanya fluktasi tekanan darah
21. Monitor vital sign saat paein berbaring, duduk dan berdiri
22. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
22

2 Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
gas berhubungan …x jam
dengan ventilas dan Diharapakan pertukaran gas pada pasien
perfusi ditandai kembali normal dengan criteria hasil
dengan dispnea,nafas NOC
cuping 1.Klien mampu mendemonstrasikan
hidung,takikardi peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
,hipoksia. adekuat
2.Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan.
3.Klien mampu mendemontrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih tidak ada
sianosis dan dispneu.(mampu mengeluarkan
sputum ,mampu bernafas dengan mudah,tidak
ada pursed lips)
4.Tanda tanda vital dalam rentang normal
23. Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama dan setelah tindakan
24. Monitor dari kualitas nadi pasien
25. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
26. Monitor pola pernafasan abnormal
27. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
28. Monitor sianosis perifer
29. Monitor adanya chusing triad( tekanan nadi melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
30. Indentifikasi penyebeb dari perubahan vital sign.
NIC Airway management
1. Buka jalan nafas,gunakan teknis chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan.
8. Lakukan suction pada mayo.
9. Berikan broncodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor repirasi dan status 02
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman ,irama dan usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada amati kesimetrisan penggunaan otot
tambahan ,retraksi otots upraclavicular dan intercostal.
23
 3. Monitor suara nafas seperti dengkur.
4. Monitor pola nafas
:bradipena,takipenia,kussmaul,hiperventilasi,cheyne stokes,biot.
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas,catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3 Ketidakefektifan NOC label : circulation status NIC: Peripheral Sensation Menegement (Menejemen Sensasi
perfusi jaringan 1. Mendemontrasikan status sirkulasi yang Perifer)
perifer berhubungan ditandai dengan : 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhda
dengan Kurang  Tekana syistul den diastul dalam panas/dingin/tajam/tumpul.
pengetahuan tentang rentang yang di harapkan 2. Monitor adanya paretase
proses penyakit  Tidak ada ortostatik hipertensi 3. Intruksi keluarga untuk mengobservasi kulit
(CKD)  Tidak ada tanda peningktan 4. Jika ada lesi atau laserasi
tekanaintraakal (tidaklebihdari 15 5. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
mmhg) 6. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
Tissue Perfusion : cerebral 7. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Mendemontrasikan kemampuan kognitif 8. Monitoring adanya tromboplebitis
yang di tandai dengan : 9. Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi
 Berkomunikasi dengan jelas dan
dengan kemampuan
 Menjunjukan perhatian konsentrasi
dan orientasi

24
  Memproses informasi
 Membut keputusan dengan benar
4 Resiko Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label : Peripheral Sensation Management ( Manajemen
ketidakefektifan …x…jam diharapkan tidak terjadi sensasi perifer)
perfusi jaringan otak ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
kriteria hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paratese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi
NOC Label : Circulation status atau laserasi
 Mendemonstrasikan status sirkulasi 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
yang ditandai dengan : 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
1. Tekanan systole dan diastole 6. Monitor kemampuan BAB
dalam rentang yang 7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
diharapkan 8. Monitor adanya tromboplebitis
2. Tidak ada ortostatik 9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
hipertensi
3. Tidak ada tanda peningkatan
TIK ( tidak lebih dati 15
mmHg)

NOC Label : Tissue prefusion

 Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
1. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan

25
 2. Menunjukkan perhatian,
kosentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan benar
5. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh
yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-
gerakan involunter
5 Ketidak seimbangan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Nutrition Management
nutrisi kurang dari … x… jam diharapkan nutrisi cukup untuk 1. Berikan informasi tentang kebutuhan nutisi
kebutuhan tubuh memenuhi kebutuhan metabolik dengan criteria 2. Kaji kemampuan pasien untuh mendapatkan nutrisi yang
berhubungan hasil : dibutuhkan
dengan : NOC 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein, kalori, tinggi serat
1. Ketidak 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dan vitaninc
mampuan untuk dengan tujuan 4. Monitor jumlah nutisi dan kandungan kalori
mencerna 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
makanan badan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Ketidak 3. Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutrition monitoring]
manpuan 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 1. Monitor adanya penurunan berat badan
menelan 5. Menunjukkan peningkatan fungsi 2. Berat badan pasien dalam batas normal
makanan pengecapan dari menelan 3. Monitor turgor kulit, kulit kering, perubahan pigmentasi,
3. Factor 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang hiperemik, hipertonik dan edema
psikologis dan berarti. 4. Monitor kadar albumin, total protein, hb, dan kadar ht
biologis 5. Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva dan
tipe serta jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

26
6 Hipervolemia Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC : Fluid Management
berhubungan dengan ….x…., diharapkan BB kering tercapai, dengan 1. Observasi keadaan umum pasien
gangguan mekanisme kriteria hasil: 2. Observasi dan timbang BB pre HD
regulasi NOC label : fluid belance 3. Kaji lokasi dan luas edema
1. Tidak ada edema. 4. Tentukan jumlah ultrafiltrasi
2. Menunjukkan turgor kulit normal
BB kering pasien tercapai NIC label : Fluid Monitoring
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Anjurkan klien agar mengatur pola minum
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy (Hemodialisis)
7 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC : Activity Therapy
berhubungan dengan ….x…. diharapkan aktivitas di toleransi 1. Kolaborasi dengan tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
keletihan, anemia, dengan criteria hasil : program terapi yang tepat
retensi dan produksi NOC 2. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
sampah 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi kemampuan fisik, psikologi dan social
dan RR 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
2. Mamou melakukan aktivitas sehari-hari diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
(ADLs) secara mandiri 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
3. Tanta-tanda vital normal krek
4. Energi psikomotor 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5. Level kelemahan 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa alat 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
bantu beraktivitas
7. Status kardiopulmunari adekuat 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
8. Sirkulasi status baik 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

27
 9. Status respirasi: pertukaran gas dan 11. Monitor respon fisik, emosi social dan spiritual
ventilasi adekuat
8 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label : Pain Management
berhubungan dengan … x .. jam diharapkan nyeri teratasi dengan 1. Observasi TTV
agen cidera biologis kriteria hasil : 2. Observasi ekspresi dan mimik wajah klien
NOC label : Pain level 3. Mengkaji skala nyeri (PQRST)
1. Skala nyeri berkurang 4. Mengajarkan teknik nafas dalam (distraksi/relaksasi)nyeri.
2. Klien mengatakan skala nyeri
berkurang
3. Klien mengatakan rasa nyaman
setelah myeri berkurang
NOC label : pain control
1. Klien mampu mengontrol dan
menangani nyeri
2. Klien mampu mengenali nyeri
(PQRST)
9 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC Enviromrnt management ( managemen lingkungan)
….x…jam diharapkan resiko jatuh bisa teratasi 1. Sediakan lingkungan yang aman pada pasien
dengan kreteria hasil : 2. Indentifikasi kebutuhan dan keamaan pasien sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kongnitif pasien dan riwayat penyakit
NOC Risk Kontrol: dahulu pasien
1. Klien bebas dari cidera 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
2. Klien mampu menjalasakan cara 4. Memasang side rail pada temnpat tidur
metode untuk mencegah injury atau 5. Menyediakan tempat tidur yang bersih
cidera. 6. Menempatkan saklar lampu yang mudah dijangkau pasien
3. Klein mampu menjalasakan factor 7. Membatasi pengunjung

28
 resiko dari lingkungan atau prilaku 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
personal 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
4. Memodifikasai gaya hidup untuk 10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
mencegah injuri adanya perubahan ststus kesehatan dan penyakkit.
5. Mengggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mempu mengenali perubahan status
kesehatannya.
10 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
berhubungan dengan ….x…jam diharapkan ansietas bisa teratasi Anxiety Reduction (penurunanKecemasan)
Peubahandalam dengan kreteria hasil : 1. Gunakan pendekatan yang menyenagkan
status (ekonomi, NOC label : Anciety self control 2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien
lingkungan, status 1. Klien mampu mengindentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dilaksanakan selam
kesehatan, mengungkapkan gejala cemas prosedur
polaintreaksi, 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan 4. Paham ipresektif pasien terhadap situasi stress
fungsiperan, status menunjukan theknik mengontrol cemas 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
peran) NOC Label : Anxiety level takut
1. Vital sigh dalambatas normal 6. Lakukan back/neck rub
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
NOC Label : coping 8. Identifikasi tingkat kecemasan
1. Posturtubuh, expresiwajah, bahasa tubuh 9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
dan tingkat aktivitas menunjukan 10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan
kurangnya kecemasan presepsi
11. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
12.
11 Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label Bleeding Precautions

29
 dibuktikan dengan ….x… menit diharapkan tidak terjadi 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
efek agen perdarahan dengan Kriteria hasil : 2. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif.
farmakologis Luka post kanulasi menutup.
Bleeding reduction : wound
1. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan)
2. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin dan
batuk
3. Delegatif dengan dokter dalam pemberian terapi Eritropoetin
12 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label : Pressure Management
kulit berhubuungan …x…jam diharapkan integritas kulit pasien 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dengan kondisi kembali normal dengan criteria hasil : 2. Beri antibiotic topical pada daerah yang terkena
gangguan metabolic 3. Beri antiinflamasi topical pada area yang terkena
ditandai dengan NOC Label Tissue Integrity : Skin and 4. Memeriksa kulit tiap hari untuk yang beresiko mengalami
gangguan permukaan Mucous Membranes kerusakan
kulit 1. Integritas kulit yang baik bisa 5. Catat derajat kerusakan kulit
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi) NIC Label Skin Surveillance
2. Tidak ada luka atau lesi 1. Periksa kulit dan membrane mukosa terkait adanya kemerahan,
3. Perfusi jaringan baik hangat, edema, atau drainase
4. Menunjukkan pemahaman dalam 2. Pantau warna dan sushu kulit
proses perbaikna kulit dan mencegah 3. Catat perubahan suhu kulit dan membrane mukosa
terjadinya cedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

30
D. Implementasi
Proses implementasi/ pelaksanaan merupakan langkah keempat yang
dilaksanakan sesuai yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
Proses implementasi/ pelaksanaan merupakan langkah keempat yang dilaksanakan
sesuai yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Pada
pelaksanaan tindakan terdapat jenis tindakan yaitu tindakan mandiri dan kolaborasi.

E. Evaluasi
1. Ketidak efektifan pola nafas teratasi
2. Gangguan pertukaran gas teratasi
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer teratasi
4. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
6. Hipervolemia teratasi
7. Intoleransi aktivitas teratasi
8. Nyeri akut teratasi
9. Risiko cidera tidak terjadi
10. Ansietas teratasi
11. Risiko perdarahan tidak terjadi
12. Kerusakan integritas teratasi

31