KEPERWATAN GAWAT DARURAT

TRAUMA ABDOMEN

Oleh :

NAMA :
1. Cendy Surya adela 142012018053
2. Dian yulianto142012018092
3. Elvina Damayanti 142012018058
4. Elfine dion 142012018057
5.Isti fitria sari 142012018061
6. Leny susanti 142012018063
7. Muhammad Arif Mustofa Rohman 142012018094
8. Maya Amelia 142012018066
9. Nabila Dwi Ambarwati 142012018070
10. Oktin Reksa Siwi 142012018074
11. Rika Defa Aulia 142012018080
12. ViFi Oktafiana 142012018087
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER FAKULTAS
KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
(UMPRI) LAMPUNG
TAHUN 2021

PENGKAJIAN GAWAT DARURATAN PADA TRAUMA ABDOMEN

A. Data demografi
1. Identitas pasien
Nama : An. J
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswi
Alergi : Tidak ada
Alamat : Pringsewu Barat
Diagnosa Medis: Trauma Abdomen

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Klien: Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayata saat masuk RS (UGD/Poliklinik/ICCCU)
Klien datang ke RS pada tanggal 08 Mei 2021 pukul 11.00 WIB. Klien
datang diantar oleh keluarganya. Keluarga klien mengatakan anaknya
tertusuk bambu tumpul saat bermain dan membantu ibunya dirumah tadi
pagi. Klien mengeluh bagian perut bawah sakit. Klien menngatakan
pusing dan lemas. Setelah dilakukan pengkajian kesadaran komposmentis,
klien merintis kesakitan, TTV: TD 110/80 mmHg, N: 100x/m, S: 36.0℃ ,
RR: 25x/m.

2. Riwayat kesehatan pengkajian/saat ini

a. Keluhan utama: trauma abdomen
b. Keluhan penyerta: pusing dan lemas
3. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
menurun, menular dan menahun. Klien belum pernah mengalai
kecelakaan atau trauma seperti saat ini. Klien belum pernah di rawat dan
tidak memiliki riwayat alergi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluargnya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun, menular dan menahun.

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak terdapat penumpukan secret di jalan nafas, tidak ada tambahan
suara snoring, wheezing, ronchi. Jalan nafas paten.

2. Breathing
Frekuensi pernafasan 25x/m, irama nafas teratur, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, suara nafas vesikuler, SPO2: 95%, klien terpasang
NRM, O2 3lpm.
 3. Circulation
Nadi: 100x/m teraba kuat, CRT kembali dalam 3 detik, sianosis, kulit
kering, turgor kurang baik, akral dingin, S: 36.0℃ ,. Tidak ada perdarahan
pada abdomen.

4. Disability
Kesadaran komposmentis dengan GCS :15 (E4V5M5), pupil miosis,
reaksi dengan cahaya baik. Ektersmitas sensorik dan motorik baik.

5. Exposure
Terdapat nyeri akut yang disebabkan karena trauma, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri muncul bila banyak bergerak, skala nyeri 5, nyeri
mulai dirasakan secara bertahap dan hilang timbulselama < 30 menit.
D. Pengkajian Sekunder
1. AMPLE
a. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, minuman
dan lingkungan.
b. Medikasi
Sebelum di bawa ke RS, klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
apapun dari dokter maupun apotek.
c. Past Ilness
Sebelum dibawa ke RS, klien tidak mengalami sakit
d. Last meal
Klien terakhir makan pada pagi tadi dengan mengkonsumsi sayur,
nasi dan lauk pauk
e. Environment
Klien tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anaknya di
lingkungan padat penduduk, tempat tinggal cukup dengan ventilasi,
lantai sudah di keramik, pencahayaan cukup, terdapat saluran untuk
limbah rumah tangga (selokan).
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma maupun
jejas,
b. Mata
Bentuk mata simetris, pupil miosis, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip maupun secret, terpasang NRM 3lpm.
d. Telinga
Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
e. Mulut
Tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering, tidak ada
sariawan, tidak menggunakan gigi palsu, dan tidak terdapat lesi.

f. Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
(Jugularis Vena Presure).

g. Pernafasan
1. Paru-paru
I: Bnetuk simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, RR: 25x/m
P: Sonor
P: Fremitus vocal sama antara kanan dan kiri
A: Vesikuler
2. Sirkulasi jantung
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba kuat
P: Pekak
 A: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada suara jantung
tambahan

h. Abdomen
Terdapat jejas atau luka, terdapat nyeri tekan, bising usus 14x/m

i. Genitalia
Bersih, tidak ada edema, tidak terpasang selang kateter

j. Integumen
Turgor kulit kurang bauk, warna sawo matang, CRT < 3 detik, tidak
ada lesi dan tidak ada kelainan kulit

k. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, simetris, kekuatan otot 4 dan terpasang
infuse RL di tangan kanan
Bawah : tidak ada edema, varises, simetris kekuatan otot 5

E. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
artei/vena
3. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik: trauma abdomen

F. Intervensi keperawatan

No Dx. Kep NOC NIC

1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC :
efektif keperawatan selama 3 x 24 Airway Management
berhubungan jam, pasien mampu : 1. Buka jalan nafas,
dengan Respiratory status : Ventilation guanakan teknik chin lift
hiperventilasi Respiratory status : Airway atau jaw thrust bila perlu
patency, Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan batuk 3. Lakukan suction pada
efektif dan suara nafas mayo
yang bersih, tidak ada 4. Berikan bronkodilator bila
sianosis dan dyspneu perlu
 (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips).
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal).
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
5. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
6. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
7. Monitor respirasi dan
status O2
TerapiOksigen
1. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatanoksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catata dan fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 

2 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC:

jaringan perifer keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor TTV
berhubungan jam diharapkan perfusi 2. Kaji ulang jaringan perifer
dengan jaringan perifer baik dengan 3. Anjurkan klien untuk
penurunan kriteria hasil mengubah posisinya setiap
artei/vena 1. TTV dalam batas normal 2 jam sekali
2. Turgor baik
3. Kulit lembab
3 Nyeri NOC: NIC:
berhubungan 1.  Nyeri terkontrol Manajemen nyeri (1400)
dengan agen2.  Tingkat Nyeri 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
injuri fisik:3.  Tingkat kenyamanan karakteristik, onset/durasi,
trauma abdomen frekuensi, kualitas, dan
Setelah dilakukan asuhan beratnya nyeri.
keperawatan selama 3 x 24 2. Observasi respon
jam, klien dapat : ketidaknyamanan secara
1. Mengontrol nyeri, dengan verbal dan non verbal.
indikator: 3. Pastikan klien menerima
a) Mengenal faktor-faktor perawatan analgetik dg
penyebab tepat.
b) Mengenal onset nyeri 4. Gunakan strategi
c) Tindakan pertolong-an komunikasi yang efektif
non farmakologi untuk mengetahui respon
d) Menggunakan anal- penerimaan klien terhadap
getik nyeri.
e) Melaporkan gejala- 5. Evaluasi keefektifan
gejala nyeri kepada tim penggunaan kontrol nyeri
kesehatan. 6. Monitoring perubahan
f) Nyeri terkontrol nyeri baik aktual maupun
 potensial.
7. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan
nyeri.
9. Ajarkan penggunaan
tehnik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri
berlangsung.
10.Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain
obat untuk meringankan
nyeri.
11.Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk
meringankan nyeri.

Manajemen pengobatan
(2380)
1. Tentukan obat yang
dibutuhkan klien dan cara
mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik
dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan
efek samping obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien /
keluarga cara mengatasi
efek samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup
klien.

Pengelolaan analgetik (2210)

1. Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi
klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
7. Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
8. Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping,
 misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut
kering, & konstipasi.
9. Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara
pemberian yg
diindikasikan.
10.Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
11.Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
12.Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek
yang tidak diinginkan