ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN POST CRANIOTOMY ATAS

INDIKASI SNH DI RUANG ICU RSUP KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 74 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Karang kidul Semarang tengah
Pekerjaan :
No reg : C782228
Diagnosa medis : Post Craniptomy Dekompresi atas indikasi SNH
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur :
Alamat :
Hubungan :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pemurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran
ditemukan tergeletak di tempat tidur, tidak merespon saat dibangunkan, kontak
mata minimal dan anggota gerak sebelah kanan kurang aktif
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke dan DM tipe 2
3. Pengkajian Primer
a. Airway
terpasang endotracheal tube dan ventilator, terdapat sekret.
 b. Breathing
Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal
volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur.
c. Circulation
TD: 125/72 mmHg. MAP: 84 mmHg. HR: 89 x/mnt. SPO2: 96%. Capillary
refill > 3 detik, cianosis, konjungtiva anemis.
d. Disabillity
Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 3, V: terpasang
ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi
kelemhan disemua ekstremitas
e. Eksposure

4. Pengkajian skunder
a. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan/ keadaan umum : tampak lemah
2) Tingkat kesadaran : sopor
3) Tanda-tanda vital : TD: 125/72 mmHg. MAP: 84 mmHg. HR: 89 x/mnt.
SPO2: 96%., S: 37,2 0C, RR: 16 x/menit
4) Pengukuran antropometri : BB 50 kg, TB : 160 cm.
5) Kepala : Bentuk mesochepal, terapat bekas luka post operasi.
 Rambut : warna hitam beruban, pendek, distribusi merata, kondisi
bersih.
 Mata : ukuran pupil isokor, reaksi terhadap cahaya kanan (+) kiri (+),
konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret, tidak
memakai alat bantu.
 Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak terjadi epistaksis, tidak ada
polip/ luka, terpasang NGT.
 Telinga : tidak ada pembengkakan, kondisi bersih dan tidak kotor, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
 Mulut : Terdapat sekret. membrane mukosa lembab, warna merah
muda, kondisi gigi dan gusi bersih, keadaan bibir kering.
6) Leher dan tenggorok : Terpasang trakeostomy, tidak tampak peningkatan
vena jugularis, ada obstruksi sekret.
7) Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak
ada luka
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, otot bantu napas retraksi interkosta
Auskultasi : ronkhi
Palpasi : tidak teraba massa, ekspansi dada simetris, taktil
fremitus kanan dan kiri
Perkusi : sonor
 Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Auskultasi : terdengar lup-dup
Palpasi : ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Perkusi : pekak
8) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada luka, datar
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
9) Genital : Terpasang kateter, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak
tanda-tanda infeksi.
10) Ekstremitas
 Atas : integritas kulit utuh, turgor kulit kering, tekan kembali > 2 detik,
terpasang infuse di tangan kanan, tidak ada tanda infeksi didaerah infus
 Bawah : integritas kulit utuh, tidak ada luka, koordinasi gerak
abnormal,
Kekuatan otot
1 1

1 1

11) Kulit : warnaputih pucat, Kondisi kering , turgor kulit tidak elastis,
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
KIMIA KLINIK
BGA kimia
Measured 37 C
PH 7.457 - 7.37-7.45
PCO2 37.9 mmHg
PO2 113.7 mmHg 83-108 H
Calculated temp 37.5 C
F102 35.0 %
pH(T) 7.449 - 7.37-7.45
PCO2(T) 40.7 mmHg 35-45
Po2(T) 116.8 mmHg 83-108 H
HCO3 26.4 mmol/L 22-29
TCO2 29.6 mmol/L 23-27 H
BEecf 4.3 mmol/L
BE(B) 4.8 mmol/L (-2)-(+3)
SO2c 85.3 % 94%-98% H
A-aDO2 0.8 mmHg
Albumin 2.6 g/dL 3.4-5.0 L

6. Terapi
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBEM

1. DS: Penurunan Ketidakefektifan

DO: tekanan pola nafas
 Pasien terpasang ventilator inspirasu/ekspirasi
dengan jenis CPAP, frekuensi
nafas 16 x/menit, tidal volume
117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P
support 3/10, pola nafas tidak
teratur
 Ttv
TD: 125/72 mmHg
HR: 89 x/mnt
S: 37,2 0C
2. DS: Penurunan Hambatan
DO: kekuatan otot mobilitas fisik
 Tingkat kesadaran sopor, pupil
isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M :
2, V: terpasang ET. Kekuatan
otot tangan kanan 1, tangan kiri
1, kaki kanan kiri 1, terjadi
kelemhan disemua ekstremitas
 Ttv
TD: 125/72 mmHg
HR: 89 x/mnt
S: 37,2 0C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Penurunan tekanan
inspirasu/ekspirasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
D. PERENCANAAN
No. Tujuan Intervensi Paraf
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. berikan oksigen yang S
keperawatan selama 3x 24jam cukup
masalah Ketidakefektifan pola nafas 2. monitot respirasi dan
dapat teratasi dengan kriteria hasi: status O2
 Respirasi dalam rentang normal 3. posisikan pasien untuk
 Tidak menggunakan otot bantu memaksimalkan ventilasi
nafas 4. pertahankan jalan nafas
 Tiak ada suara nafas tambahan yang paten
5. kolaborasi dalam
pemberian terapi medik
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan senyaman S
keperawatan selama 3x 24jam mungkin
masalah hambatan mobilitas fisik 2. Pertahankan sepray tetap
dapat teratasi dengan kriteria hasi: kering
 Kebutuhan dasar pasien 3. Berikan latihan gerak pasif
terpenuhi atau aktif
 Adanya peningkatan 4. Pertahnkan kebersihan
kemampuan fungsi atau pasien
kompensasi 5. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
6. Ubah posisi setiap 2 jam
E. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/ No. Implementasi Respon Paraf
jam Dx
Selasa, 1 Memonitor respirasi dan S: S
19/11/19 statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator
07.00
07.00 1,2 Memposisikan semi fowler S:
O: pasien tampak lemah

07.00 1 Mempertahankan jalan nafas S:

yang paten O: nafas dibantu dengan
ventilator

08.00 2 Oral hygine S:

O: mulut tampak bersih

08.00 2 Memberikan diit melalui S:

NGT O: diit susu

13.00 1,2 Memberikan terapi injeksi

dan oral
Rabu, 1 Memonitor respirasi dan S: S
20/11/19 statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator
07.00
07.00 1,2 Memposisikan semi fowler S:
O: pasien tampak lemah

07.00 1 Mempertahankan jalan nafas S:

yang paten O: nafas dibantu dengan
ventilator

08.00 2 Oral hygine S:

O: mulut tampak bersih

08.00 2 Memberikan diit melalui S:

NGT O: diit susu

13.00 1,2 Memberikan terapi injeksi

dan oral
Kamis, 1 Memonitor respirasi dan S: S
21/11/19 statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator
21.00
21.00 1,2 Memposisikan semi fowler S:
 O: pasien tampak lemah

21.00 1 Mempertahankan jalan nafas S:

yang paten O: nafas dibantu dengan
ventilator

23.00 2 Memberikan diit melalui S:

NGT O: diit susu

23.00 1 Pemberian terapi iv dan oral

00.00 1 Menganbil darah vena dan S:

arteri O: cek BGA dan kimia
klinik

03.00 2 Personal hygine S:

O: pasien tampak lemah

04.00 2 Memberikan diit melalui S:

NGT O: diit susu
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf
Dx jam
1 Selasa, S: S
19/11/19 O:
14.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP,
frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2
34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak
teratur
 Ttv
TD: 125/72 mmHg
HR: 89 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. berikan oksigen yang cukup
2. monitot respirasi dan status O2
3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. pertahankan jalan nafas yang paten
5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik
2 Selasa, S: S
19/11/19 O:
14.00  KU: Lemah
 Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+,
GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot
tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi
kelemhan disemua ekstremitas
 Ttv
TD: 125/72 mmHg
HR: 89 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Posisikan senyaman mungkin
2. Pertahankan sepray tetap kering
3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif
4. Pertahnkan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
6. Ubah posisi setiap 2 jam
No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf
Dx jam
1 Rabu, S: S
20/11/19 O:
14.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP,
frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2
34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak
teratur
 Ttv
TD: 132/81 mmHg
HR: 78 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. berikan oksigen yang cukup
2. monitot respirasi dan status O2
3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. pertahankan jalan nafas yang paten
5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik
2 Rabu, S: S
20/11/19 O:
14.00  KU: Lemah
 Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+,
GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot
tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi
kelemhan disemua ekstremitas
 Ttv
TD: 132/81 mmHg
HR: 78 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Posisikan senyaman mungkin
2. Pertahankan sepray tetap kering
3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif
4. Pertahnkan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
6. Ubah posisi setiap 2 jam
No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf
Dx jam
1 Juma’at, S: S
22/11/19 O:
07.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP,
frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2
34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak
teratur
 Ttv
TD: 122/73 mmHg
HR: 84 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. berikan oksigen yang cukup
2. monitot respirasi dan status O2
3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. pertahankan jalan nafas yang paten
5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik
2 Juma’at, S: S
22/11/19 O:
07.00  KU: Lemah
 Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+,
GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot
tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi
kelemhan disemua ekstremitas
 Ttv
TD: 125/72 mmHg
HR: 89 x/mnt
S: 37,2 0C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Posisikan senyaman mungkin
2. Pertahankan sepray tetap kering
3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif
4. Pertahnkan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
6. Ubah posisi setiap 2 jam
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN POST OPERASI
CRANIOTOMY ATAS INDIKASI STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Oleh :
Sandi Candra Pratama
G3A018084

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019