ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DI RUANG INTENSIVE CARE

UNIT

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pasar Minggu
Suku/ Bangsa : Indonesia
No RM : 22.80.26
Tanggal Masuk RS : 08 desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
Diagnosa Medis : post craniotomy tumor removal (meningoma)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN. ZH
Umur : 43thn
Hub. Dengan Pasien:Adik Kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Tumor meningoma (sebelum post op craniotomy)
2)
b. Riwayat Penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat Penyakit Keluarga :tidak ada riwayat Penyakit keluarga
3. Pengkajian fisik
a. keadaan umum : somnolen
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah

Sistolik : 120m – 144 mmhg

Diastolik : 72 – 77 mmhg
MAP : 88 - 96
 Heart Rate : 80 – 83 x/mnt
Respirasi : 18 – 20 x/mnt
Suhu : 37,0 oC
2) Pengkajian nyeri : Pasien tidak mengeluh nyeri. Nilai = 0

No Indikator Skala pengukuran Skor Hasil

Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 0
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 0
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan ventilasi Dapat mentoleransi 0
mekanik Batuk, tapi dapat 1
0
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 0
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 0

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Pernapasan
Pasien menggunakan alat bantu nafas berupa ventilator on ETT,
terdengar suara ronkhi pada bagian paru kanan, kedalaman pernafasan
menggunakan otot bantu nafas, RR : 18 – 20 x/mnt saturasi oksigen: 98 –
100%
2) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada suara jantung tambahan
HR: 80 – 83 x/mnt
Systole :120 – 144 mmHg
Diastole : 72 – 77 mmHg
 3) Sistem Pencernaan
Bising usus 12x/mnt, tidak ada pembesaran hati ginjal dan limfa
Terdapat luka sayatan pada bagian abdomen kanan bawah untuk menyimpan
tempurung pasien

4) Sistem Perkemihan
Pasien terpasang kateter urine tidak ada ciri-ciri infeksi pada sekitar
pemasangan kateter. Urine output 400ml berwana kuning

5) Sistem Neurologis
Kesadaran somnolen, terdapat luka sayatan pada bagian kepala beka
oprasi craniotomy, tidak ada tempurung pada bagian kepala frontal sebelah
kanan.
GCS dikaji : E:2 M:4 V: ETT
Rekasi pupil terhadap cahaya :
Pupil kanan : +/ ukuran pupil : 3
Pupil kiri : - / ukuran pupil : 4
Pupil anisokor

6) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid

7) Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi terbatas

8) Sistem Integumen
Turgor kulit tidak elastis, crt >3detik, terjadi pembengkakan di bagian
ekstremitas atas dan bawah, tidak ada sianosis, ada luka sayatan
bagian kepala dan abdomen

d. Aspek Psikologis
tidak dapat dikaji

e. Aspek Sosial
 Keluarga pasien mengatakan pasien aktif dalam kegiatan masyarakat
pasien juga sering kumpul dengan tetangga.

f. Asek Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam menjalani sholat 5
waktu dan sholawatan, dan keluarga pasien sering mengirimkan air doa setiap
menjenguk pasien

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

1 Hematokrit 25 % 35 – 47 Rendah

2 Hemoglobin 8,2 g/dl 11, - 15,5 Rendah

3 Trombosit 58 10ˆ3/uL 150 – 440 Rendah

4 Leukosit 14,5 10ˆ3/uL 3,6 – 11,0 Tinggi

5 Eritrosit 2.82 10ˆ6/uL 4.40-5.90 Rendah

6 GDS 157 Mg/dL 70-180 Normal

7 PH 7.50 - 7.37-7.45 Tinggi

8 PCO2 43.2 MmHg 33.0-44.0 normal

9 HCO3 33.8 mmol/L 22.0-29.0 Tinggi

10 PO2 210.9 mmhg 71,0 – 104,0 Tinggi

11 BE 10,4 Mmol/L -2 - +3 Tinggi

12 SO2 99,7 % 94 – 100 % Normal

13 TCO2 35,1 mmo/L 23,0 – 27,0 Tinggi

14 Protombin 14,10 Detik 10,80 – 14, 40 Normal

 15 APTT 24,90 Detik 25 – 35 Rendah

16 Ureum 73 Mg/dl <48 Tinggi

17 kreatinin 1,06 Mg/dl 0,60 – 1,10 Normal

18 Natrium 179 mEq/L 135 – 147 Normal

19 Kalium 4,50 mEq/L 3,50 – 5,00 Normal

20 Chloride 125 mEq/L 95 – 105 Tinggi

e. APACHE II SCORE (1x24 jam)

Nilai APACHE II :

f. SOFA score

Hasil: Nilai hasil Apache II skor yaitu : 8

Hasil : 9
 5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : VS
Triger :
Pressure control :
FiO2 : 40
PEEP :5
RR :
I:E Rasio :

b.` Obat-obatan

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Side effects

Pemberia
n
Vitamin C 2 x 250mg Oral Indikasi vitamin C,
 Nyeri: nyeri sendi, nyeri
disebut juga sebagai hebat pada bagian
asam askorbat, pinggang atau punggung,
rasa terbakar pada dada,
sebagai pencegahan
nyeri ulu hati, nyeri perut
atau terapi untuk
 Kelemahan atau perasaan
penyakit skorbut lelah berlebih
(scurvy) yang Penurunan berat badan

diakibatkan  Rasa menggigil

oleh
 Demam
defisiensi vitamin C.
 Diare
Konsumsi vitamin C
 Efek samping urologi: batu
secara rutin juga ginjal, hematuria
bermanfaat untuk
menurunkan durasi
dan tingkat
keparahan ISPA
Combivent 3x sehari Nebulizer Asma, Sakit kepala, Gangguan
Dihirup masalah bronkospas pernapasnan, Hidung
me, penyakit paru tersumbat, Bersin-bersin,
obstruksi, obstruksi Batuk, Sakit tenggorokan,
saluran napas yang Mual, Gangguan saluran
reversibel. pencernaan, Gangguan
Kandungan penglihatan, Urtikaria,
kombinasi yang ada Lemah otot
di dalam combivent
merileksasi otot-otot
polos saluran
pernapasan.
Ceftazidime 2x2gr Parenteral mengobati infeksi Demam, Mual ,Muntah,
akibat bakteri bekerja Sakit perut, Diare, Otot
membunuh bakteri yang berkedut,
dengan cara Mengantuk, Penurunan
menghambat kesadaran, Halusinasi,
pembentukan dinding Kejang
sel bakteri.
Levofloxacin 1x750 mg parenteral obat golongan Gangguan tidur., Pusing.,
antibiotik quinolone Sakit kepala., Diare.,
yang dapat Mual., Mempengaruhi hasil
digunakan untuk uji lab organ hati., Reaksi
mengobati infeksi alergi parah., Nyeri atau
bakteri, seperti infeksi pembengkakan sendi.,
saluran Kesulitan melihat.,
kemih, pneumonia, si Berhalusinasi.
nusitis, infeksi kulit,
jaringan lunak, dan
infeksi prostat. Obat
ini juga dapat
digunakan untuk
mengobati anthrax,
 serta
mencegah penyakit
pes (termasuk
bentuk pneumonic da
n septicemic). Levoflo
xacin bekerja dengan
cara membunuh
bakteri dan
mencegahnya
tumbuh kembali.
Omeprazole 2x40 mg Parenteral meringankan gejala Rendahnya kadar
kalium dalam darah,
sakit maag
yang menimbulkan
dan heartburn yang gejala berupa kram
otot, detak jantung
ditimbulkan oleh
yang tidak normal
penyakit asam (lambat, cepat, atau
tidak beraturan), dan
lambung atau tukak
kejang.
lambung. Obat ini
Bertambah parahnya
juga membantu
gejala pada
penyembuhan penderita lupus.
kerusakan pada
Gangguan pencernaan,
jaringan lambung dan seperti diare yang
berkelanjutan serta
kerongkongan.
adanya darah atau
lendir pada tinja.

Kekurangan vitamin
B12, yang
menyebabkan keluhan
lemas, sariawan, mati
rasa,
dan kesemutan pada
tangan atau kaki.

Reaksi alergi obat,

seperti munculnya
ruam, pusing, hingga
sesak napas.
Dexamethaso 3x 5mg Parenteral Dexamethasone  Nafsu makan
meningkat.
ne bekerja dengan
 Berat badan
 mengurangi bertambah.
 Perubahan siklus
peradangan dan
menstruasi.
menurunkan sistem  Gangguan tidur.
 Pusing.
kekebalan tubuh
 Sakit kepala.
 Sakit perut.

Phenytoin 3x100mg Parenteral obat untuk mencegah  Mengantuk

dan mengontrol  Kelelahan
mengontrol kejang ya  Ataksia
ng umumnya terjadi  Mudah marah
pada  Sakit kepala
penderita epilepsi  Gelisah
 Gangguan
berbicara
 Gugup
 Gangguan pada
pergerakan mata
(nystagmus)
 Pusing
 Vertigo
 Kesemutan

Citicoline 2x1gr Parenteral obat yang bekerja  Insomnia.

 Sakit kepala.
dengan cara
 Diare.
meningkatkan  Tekanan darah
rendah atau
senyawa kimia di
hipotensi.
otak  Tekanan darah
tinggi atau
bernama phospholipi
hipertensi.
d phosphatidylcholine  Mual.
 Penglihatan
. Senyawa ini
terganggu.
memiliki efek untuk  Sakit di bagian
dada.
melindungi otak,
 mempertahankan
fungsi otak secara
normal, serta
mengurangi jaringan
otak yang rusak
akibat cedera. Selain
itu, citicolin mampu
meningkatkan aliran
darah dan konsumsi
oksigen di otak.
Paracetamol 2x500mg Parenteral Anti inflamasi dan Mual, muntah dalam dosis
meredakan demam yang terlalu banyak
meningkatkan risiko
perdarahan lambung
Mannitol 4x100cc Parenteral obat diuretik yang  Sakit kepala
 Mual
digunakan untuk
 Muntah
mengurangi tekanan  Nyeri tenggorokan
 Hidung tersumbat
dalam kepala
 Sesak napas.
(intrakranial) akibat
pembengkakan otak
serta menurunkan
tekanan bola mata
akibat glaukoma

c. Nutrisi
1) Enteral
Entramix 3 x 150 kkal
Peptribren 3 x 150 kkal
 6. Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 16-12-2019 Ds. Post op craniotomy Resiko
Tidak dapat dikaji meningoma ketidakefektifan
perfusi jaringan
Do serebral
1. Pasien mengalami
penurunan
kesdaran
2. Kesadaran pasien
somnolen
3. GCS = didapatkan
hasil 6 dengan E2
M4 V ETT
4. Hemodinamik
Systole : 120 - 144
Diastole : 72 - 77
MAP : 88 – 96
HR : 80 – 83
5. Reflek terhadap
cahaya
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
Pupil kanan : +/
ukuran pupil : 3
Pupil kiri : - /
ukuran pupil : 4
Pupil anisokor
6. Post op
craniotomy
meningoma
tempurung pasien
tertanam di bagian
 abdomen kiri
bawah
7. Crt >3 detik
2 16-12-2019 DS : Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan
Tidak dapat dikaji (adanya jalan nafas bersihan jalan
DO: buatan) nafas
1. Klien terpasang ETT
on ventilator
2. Suara pernafasan
klien ronkhi pada
bagian paru sebelah
kanan
3. RR:18 – 20 x/mnt
4. Inspeksi : pasien
menggunakan otot
bantu nafas
5. Banyak secret
konsistensi cair tidak
terlalu kental pada
bagian selang
Ventilator
3 16-12-2019 DS: Prosedur infasif post Resiko infeksi
Tidak dapat dikaji op craniotomi
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
DO:
1. Terdapat luka jahitan
post op craniotomy
bagian frontal kanan
kepala
2. Terdapat luka jahitan
pada abdomen kiri
bawah untuk
penanaman
tempurung kepala
 3. Leukosit tinggi dengan
hasil 14.5 10ˆ3/uL
4. Suhu pasien 37,0

7. Diagnosa
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Post op craniotomy
meningoma
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obstruksi jalan nafas (adanya jalan
nafas buatan)
3) Resiko infeksi b/d Prosedur infasif post op craniotomi
8. Intervensi

No.dx Day NOC NIC TTD

date
time
1 16/12/19 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam masalah
keperawatan resiko
ketidakefekifan persfusi
jaringan serebral dapat
teratasi dengan kriteria
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis
hasil
1. Kesdaran pasien
tidak terganggu
dengan tingkat
GCS13
2. Tekanan
intracranial tidak
terganggu
dengan hasil
hemodinamik
Nama
1. Monitor tekanan intracranial Nabila
a. Letakkan kepala dan leher
dalam posisi netral
b. Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk optimalkan perfusi
serebral
c. Kolaborasi dengan dokter
36
untuk pertahankan TIK (terapi
farmakologi)
d. Monitor intake dan output
e. Monitot white blood cell
2. Monitor neurologi
a. Pantau ukuran pupil
b. Monitor tingkat kesadaran
c. Cek skala GCS
3. Monitor TTV
a. Monitor suhu nadi dan
 dalam batas tekanan darah
normal TD b. Monitor sianosis sentral
120/80, nadi 60- perifer
100x/mnt, MAP : c. Monitor suhu kulit dan
3. Ukuran pupil tidak kelembapan
terganggu dalam d. Monitor cushing reflex
batas normal
pupil reflek
terhadap cahaya
+ dan isokor
4. Perfusi jaringan
serebral
5. Tekanan
intracranial tidak
ada
6. Demam tidak ada
7. Penurunan
kesadaran tidak
ada
8. Muntah tidak ada
2 16/12/19 1. Status 1. Manajemen jalan nafas Nabila
pernafasan a. Masukan alat
a. Akumulasi oropharyngeal airway (opa)
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
sputum tidak ada sebagaimana mestinya
b. Kemampuan b. Auskultasi suara
mengeluarkan pernafasan
secret ada c. Monitor status pernafasan
c. Frekuensi sebagaimana mestinya
pernafasan 16 – d. Kelola nebulaizer ultrasonic
20 x/ mnt sebagaimana mestinya
d. Suara nafas 2. Penghisapan lender pada
tambahan tidak jalan nafas
ada a. Cuci tangan gunakan
 2. Respon ventilasi apd
meknaik dewasa b. Tentukan perlunya
a. Saturasi suction pada bagian
oksigen norma mulut atau trakea
95-100 % c. Auskultasi suara nafas
b. Hasil X-ray tidak pada sebelum dan
ada sesudah suction
penumpukan d. Hiperoksigenisasi 100%
skeret selama 30 detik
c. VT dan FiO2 menggunakan ventilator
normal e. Gunakan closed suction
d. Fraksi inspirasi atau open suction
oksigen PaO2 sesuai indikasi
PaCO2 PH 3. Fisio terapi dada
a. Lakukan uaskultasi
untuk mengetahui
segmen paru mana
yang mengandung
secret berlebih
b. Posisikan pasien
dimirngkan dengan
menggunakan bantal
sebagai penyanggah
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis c.36 Tepuk lalu getarkan
dengan telapak tangan
tepuk dengan tratur
bgian dada dan punggu
pasien
d. Sedot sputum dengan
suction
4. Menejemen ventilasi
mekanik : pencegahan
pneumonia
 a. Cuci tangans ebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien gunakan apd
b. Monitor rongga mulut, bibir,
mukosa, kondisi gigi lihat
adanya infeksi atau
perdarahan
c. Lakukan oral care
3 16/12/19 Tidak terjadi infeksi a. Berikan perawatan aseptik Nabila
setelah dilakukan dan antiseptik, pertahankan
tindakan keperawatan teknik cuci tangan
selama 3x 24 jam b. Observasi daerah kulit
dengan Kiteria Hasil : yang mengalami
1. Bebas tanda- kerusakan, kaji keadaan
tanda infeksi luka, catat adanya
2. suhu tubuh kemerahan, bengkak, pus
dalam batas daerah yang terpasang alat
normal (36,5- invasi dan TTV
37,5OC) c. Anjurkan klien untuk
3. Mencapai memenuhi nutrisi dan
penyembuhan hidrasi yang adekuat.
luka tepat waktu d. Batasi pengunjung yang
4. pasien bebas dapat menularkan infeksi
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
dari tanda gejala e. Pantau hasil pemeriksaan
infeksi mengikuti lab, catat adanya
strategi kontrol leukositosis
risiko yang telah f. Kolaborasi pemberian
ditentukan atibiotik sesuai indikasi.
Proteksi Infeksi Aktivitas:
a. Kaji tanda-tanda vital dan
kondisi umum pasien
b. Monitor tanda dan gejala
infeksi
 c. Gunakan teknik aseptik
ketika perawatan
d. Dorong pasien
memperbanyak istirahat
e. Monitor hasil laboratorium
(leukosit).
f. Dukung untuk konsumsi
diet seimbangajarkan
pasien dan keluarga cara
mencegah infeksi
g. Dorong intake cairan jika
diperlukan.

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36

D. Implementation

Day
No / Implementation Response Nama
1. 17/12/19 14:00 S : tidak Nabila
Dx Dat
Melakukan pengkajian GCS pada pasien dapat dikaji
e/
14:15 O:
Time
Hasil GCS
Melakukan pengkajian pupil pasien
E2M3VETT
14 :30
Pupil
Melaukan pengecekan kesadaran
anisokor,
terhadap pasien
pupil kanan
14:32 reflek
Melakukan closed suction pada pasien terhadap
14: 38 cahaya +
Melakukan open suction pada pasien lebar 3 mm
14: 45 pupil kiri
Melakukan oral care pada pasien reflek

15:00 terhadap
cahaya –
Meletakkan klien dalam posisi netral
lebar 4mm
15 : 05
Kesadaran
Melakukan head up 30 derajat
pasien

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36

 15:15 Somnolen
Melakukan pemberian terapi farmakologi Tidak ada
kolaborasi dengan dokter untuk secret yang
menumpuk
mempertahankan TIK (mannitol
pada bagian
4x100ml) menggunakan infused pump
mulut
15: 17
Suara ronkhi
Melakukan kolaborasi dengan dokter
+
untuk pemberian terapi farmakologis Kepala
untuk pemberian antibiotic untuk pasien sudah
mengurangi resiko infeksi pada pasien diposisikan
levofloxacin (1x750mg) 30 derajat
15:30 Pasien
Monitor keadaan balutan pasien bagian diberiakn

kepala dan abdomen mannitol dan

levofloxacin
dengan
infused pump

E. Evaluation
Day/
No Date Evaluation Name
1. 17/12/19 S: tidak dapat dikaji Nabila
Dx /
O: Hasil GCS E2M3VETT hasil 5
Time
Pupil anisokor, pupil kanan reflek terhadap
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis
cahaya + lebar 3 mm pupil kiri reflek36terhadap
cahaya – lebar 4mm
Kesadaran somnolen
Suara ronkhi +
Balutan untuk menutupi jahitan belum diganti
Terdapat sianosis pada kedua bagian
ekstremitas bawah bagian jari
 A: masalah ketidakefektivan bersihan jalan nafas
belum teratasi
Masalah resiko infeksi belum teratasi
Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P: tetap melakukan intervensi sebelumnya
Untuk sianosis dilakukan intervensi baru untuk ketidak
efektivan perfusi jaringan perifer
Dx ketidakefektivan perfusi jaringan perifer
NIC
1. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer
2. Evaluasi nadi perifer dan edema
3. Elevasi anggota badan
4. Ubah posisi pasien
5. Monitor laboratorium (H2TL)
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
tranfusi darah
7. Kaji TTV
8. Kaji CRT

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36

D. Implementation

Day/
No Date Implementation Response Name
1. 18/12/19 08:00 S : tidak dapat Nabila
Dx /
Melakukan pengkajian GCS pada dikaaji
Time
pasien O : Hasil GCS
08:15 E2M4VETT
Melakukan pengkajian pupil pasien Pupil anisokor,

08 :30 pupil kanan reflek

terhadap cahaya
Melaukan pengecekan kesadaran
+ lebar 3 mm pupil
terhadap pasien
kiri reflek terhadap
08:32
cahaya – lebar
Melakukan closed suction pada
4mm
pasien Kesadaran pasien
08: 38 Somnolen
Melakukan open suction pada Tidak ada secret
pasien yang menumpuk
08: 45 pada bagian mulut
Melakukan oral care pada pasien Suara ronkhi +

09:00 Kepala pasien

sudah diposisikan
Melakukan head up 30 derajat
30 derajat
Melakukan pemberian terapi
Pasien diberiakn
farmakologi kolaborasi dengan
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
mannitol melalui
dokter untuk mempertahankan TIK
infused pump
(mannitol 4x100ml) menggunakan Sudah dilakukan
infused pump ganti balutan pada
09:30 bagian kepala dan
Melakukan ganti balutan pada pasien, tidak ada
pasien pada bagian kepala dan tanda2 infeksi
perut kemerahan dan
pus
 2. 09:45 Didapatkan hasil
Melakukan pengecekan hasil laboratorium
laboratorium Hb trombosit dan Hb : 9,8 g/dl
leukosit Ht : 29 g/dl
10:00 Leukosit : 19,1
Dilakukan pemberian tranfusi darah 10^3
PRC sejumlah 2 bag Telah diberikan
11:00 PRC sebanyak 2
Monitor tanda tanda vital pasien bag dalam satu
bag berisi 300ml
Hasil TTV
didapatkan:
TD:120/79
RR: 20x/mnt
S: 37,3
N: 120x/mnt

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36

E. Evaluation
Day/
No Date Evaluation Name
1. 18/12/19 S : tidak dapat dikaji Nabila
Dx /
O : Hasil GCS E2M4VETT jumlah 6
Time
Pupil anisokor, pupil kanan reflek terhadap cahaya + lebar
3 mm pupil kiri reflek terhadap cahaya – lebar 4mm
Kesadaran pasien Somnolen
Tidak ada secret yang menumpuk pada bagian mulut
Suara ronkhi +
Kepala pasien sudah diposisikan 30 derajat
Pasien diberiakn mannitol melalui infused pump
Sudah dilakukan ganti balutan pada bagian kepala dan pasien,
tidak ada tanda2 infeksi kemerahan dan pus
Didapatkan hasil laboratorium
Hb : 9,8 g/dl
Ht : 29 g/dl
Leukosit : 19,1 10^3
Natrium : 157
Kalium : 4,3
Clorida :108
Edema pada bagian ektremitas atas dan bawah
Telah diberikan PRC sebanyak 2 bag dalam satu bag
berisi 300ml
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis
Hasil TTV didapatkan: 36

TD:120/79
RR: 20x/mnt
S: 37,3
N: 120x/mnt
A. : masalah ketidakefektivan bersihan jalan nafas belum
teratasi
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi
sebagian
 2. P: intervensi tetap dilanjutkan
Dx : kelebihan volume cairan
NIC
1. Pertahankan catatan intake dan output cairan
2. Pantau hasil laboratorium yang relevanterhadap retensi
cairan Ureum, elektrolit, HB, HT
3. Pantau indikasi kelebihan cairan edema
4. Anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuhan
5. Tinggikan ekstremitas yang edema

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36

D. Implementation

Day/
No Date Implementation Response Name
1. 19/12/19 08:00 S : tidak dapat Nabila
Dx /
Melakukan pengkajian GCS pada pasien dikaji
Time
08:15 O:
Melakukan pengkajian pupil pasien Hasil GCS
08 :30 E2M4VETT

Melaukan pengecekan kesadaran Pupil anisokor,

pupil kanan
terhadap pasien
reflek terhadap
08:32
cahaya + lebar
Melakukan closed suction pada pasien
3 mm pupil kiri
08: 38
reflek terhadap
Melakukan open suction pada pasien cahaya – lebar
08: 45 4mm
Melakukan oral care pada pasien Kesadaran
09:00 pasien
Melakukan head up 30 derajat Somnolen
Melakukan pemberian terapi farmakologi Tidak ada
kolaborasi dengan dokter untuk secret yang
menumpuk
mempertahankan TIK (mannitol
pada bagian
4x100ml) menggunakan infused pump
mulut
09:35
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
Suara ronkhi +
Melakukan pengecekan hasil
Kepala pasien
laboratorium Hb, Ht, trombosit ,leukosit, sudah
ureum, natrium, chloride, kalium diposisikan 30
10:00 derajat
Dilakukan pemberian tranfusi darah Pasien
Trombosit sejumlah 4 bag diberiakn
11:00 mannitol

Monitor tanda tanda vital pasien melalui infused

pump
Sudah
dilakukan ganti
balutan pada
bagian kepala
dan pasien,
 2. 12:00 Sudah
Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi diberikan
untuk diet cairan melalu ngt tranfusi darah
12:15 trombosit
Pengecekan intake dan output serta sebanyak 4
residu pasien bag
12:30 Intake : 245ml
Meninggikan bagian ektremitas atas dan Output :
bawah diberikan penyanggah bantal dan 950ml
mengatur posisi dengan setting yang Residu :
ada di bed 550ml
Balance : -750
Diuresis : 0,9
ml/kg/bb/jam
Sudah
menggikan
bagian
ekstremitas
dengan bantal
dan setting
bed
TTV
TD:116/73
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36 S: 37,3
RR: 18
N:97x/mnt
 E. Evaluation
Day/ Evaluation Name
No Date
S: tidak dapat dikaji Nabila
Dx /
O.: Hasil GCS E2M4VETT
Time
Pupil anisokor, pupil kanan reflek terhadap cahaya + lebar
3 mm pupil kiri reflek terhadap cahaya – lebar 4mm
Kesadaran pasien Somnolen
Tidak ada secret yang menumpuk pada bagian mulut
Suara ronkhi +
Kepala pasien sudah diposisikan 30 derajat
Pasien diberiakn mannitol melalui infused pump
Sudah diberikan tranfusi darah trombosit sebanyak 4
bag
Intake : 245ml
Output : 950ml
Residu : 550ml
Balance : -750
Diuresis : 0,9 ml/kg/bb/jam
Sudah menggikan bagian ekstremitas dengan bantal
dan setting bed
TTV
TD:116/73
S: 37,3
Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36
RR: 18
N:97x/mnt
A. : masalah ketidakefektivan bersihan jalan nafas belum
teratasi
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi
sebagian
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan.
Pasien rencana untuk dilakukan trakeostomi

Buku Panduan Praktik Keperawatan Kritis 36