ASUHAN KEPERAWATAN REPIRATORY FAILURE

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 1

1. ALMA AMILIYA INAYATI

2. CINDY REGINA
3. GAFITRI DIANI
4. MEI DIVA SABRINA
5. NINDI EKA WIJAYA
6. RAHMI EKA PUTRI
7. UTRY HANDAYANI

KELAS : IV A

PRODI : S1 KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING : Ns.LOLA DESPITASARI,M.Kep

T.A 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT, atas rahmat beliau sehingga saya dapat
menyusun laporan kasus teoritis ini sampai selesai dengan tema REPIRATORY
FAILURE. Dan kami mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang telah
membantu kami dalam pembuatan laporan kasus ini dan berbagai sumber yang telah
kami pakai sebagai data dan fakta pada laporan kasus ini.Tujuan dari pembuatan
laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai REPIRATORY FAILURE
serta penjelasannya.

Kami sebagai penulis dan penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih
jauh dari kata sempurna dan perlu pendalaman lebih lanjut.oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat konstruktif demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.kami berharap semoga gagasan pada laporan kasus
ini dapat bermanfaat bagi dunia kesehatan dan pendidikan pada khasusnya dan pada
pembaca pada umumnya.

Padang, 02 November 2020

Kelompok 1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang......................................................................................
2. Rumusan Masalah.................................................................................
3. Tujuan...................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN

1. Pengertian.............................................................................................
2. Anatomi Fisiologi.................................................................................
3. Etiologi.................................................................................................
4. Patofisiologi..........................................................................................
5. Klasifikasi.............................................................................................
6. Manifestasi Klinis.................................................................................
7. Pemeriksaan Penunjang........................................................................
8. Penatalaksanaan....................................................................................
9. Komplikasi............................................................................................

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian.............................................................................................
2. Diagnosa...............................................................................................
3. Intervensi..............................................................................................

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan...........................................................................................
2. Saran.....................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

WOC ( Terlampir )
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut
adalaha gagal nafas yang timbul ppada pasien yang parunya normal secara
strukturalmaupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal
nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti
bronchitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batu
bara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Secara gagal nafas akut bisanya paru-paru kembali
kekesaan asalnya. Gagal nafas penyebab terpentingnya adalah vetilasi yang tidak
adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas.
Pusat pernafasan yang mengendaliakn pernafasan terletak dibawah batang
otak. Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan
pusat pernafasan. Sehingga pernafsan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode
postoperative dengan anestesi bisa terjadi pernafsan tidak adekuat karena terdapat
agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan
efek dari analgetik apioid. Pneumonia atau dengan penyakit paru-paru dapat
mengarah ke gagal nafas akut.
B. Rumusan Masalah
a. Pengertian Gagal Nafas ?
b. Etiologi Gagal Nafas ?
c. Patofisiologi Gagal Nafas?
d. Tanda Dan Gejala Gagal Nafas?
e. Pemeriksaan Penunjang Gagal Nafas?
f. Komplikasi Gagal Nafas?
g. Pemeriksaan Diagnostic Gagal Nafas?
h. Penatalaksanaan Gagal Nafas?
i. Implementasi Gagal Nafas?
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa dapat memahami dan mengetahui tentang untuk
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gagal nafas.
2. Tujuan khusus
a. Agar mahasiswa mampu menjelaskan pengertian gagal nafas
b. Agar mahasiswa mampu menjelaskan manifestasi gagal nafas
c. Agar mahasiswa mampu menjelaskan pengkajian klien gagal nafas
d. Agar mahasiswa mampu menjelaskan diagnose pada klien gagal nafas.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFENISI
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi
(Susan, 2007). Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan
tekanan parsial normal O2 dan atau CO2 didalam darah. Gagal nafas adalah suatu
kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida,
sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. Gagal
nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen
dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi
metabolisme tubuh. Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat
sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida
arteri), dan asidosis. Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu
sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2009). Gagal napas merupakan kondisi di
mana kadar oksigen yang masuk ke dalam darah melalui paru sangat rendah.
Sementara itu, untuk bekerja dengan baik, organ tubuh seperti jantung dan otak
memerlukan darah yang kaya oksigen. Tak hanya itu, gagal napas juga terjadi
lantaran kadar karbon dioksida dalam darah lebih tinggi dari pada kadar oksigen.
Gagal napas terjadi karena adanya kegagalan dalam proses pertukaran oksigen dan
karbon dioksida di kantung-kantung udara kecil di paru-paru (alveoli), atau
ketidakmampuan paru-paru untuk melakukan tugas dalam proses pertukaran gas.
Pertukaran gas yang dimaksud adalah mengirim oksigen dari udara yang dihirup ke
dalam darah dan menyingkirkan karbon dioksida dari darah ketika mengembuskan
napas. Gagal napas juga dapat disebabkan oleh gangguan pada pusat pernapasan di
otak, atau pun kegagalan otot-otot pernapasan untuk mengembangkan paru-paru.
 Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih
besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2010).

B. ANATOMI FISIOLOGI

1. Saluran nafas bagian atas

a. Rongga hidung
Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :
 Dihangatkan
 Disaring
 Dan dilembabkan

Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi (terdiri dari :
Psedostrafied ciliated  columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel
partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu
hidung, sel golbet  dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang
masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut
dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke  
 a. Nasofaring  (terdapat pharyngeal tonsil  dan Tuba Eustachius)
b. Orofaring  (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat
pangkal lidah)
c. Laringofaring (terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)
d. Laring

Terdiri dari tiga struktur yang penting

 Tulang rawan krikoid 

 Selaput pita suara
 Epilotis
 Glotis
2. Saluran Nafas Bagian Bawah
a. Trakhea
Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin
tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan oleh membran
fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.
b. Bronkhi
Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan
ini disebut carina.Brochus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan
trachea.Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius,
inferior. Brochuskiri terdiri dari : lobus superior  dan inferior 
c. Paru
Paru- paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian
samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh
diagragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua bagian yaitu paru-paru
kanan ( pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri ( pulmo
sinister) yang terdiri atas 2 lobus.
Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura.
Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura
dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga dada yang
bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar (pleura  parietalis).
Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga berisi cairan pleura
 yang  berfungsi sebagai pelumas paru-paru. Cairan pleura berasal dari
plasma darah yang masuk secara eksudasi. Dinding rongga pleura bersifat
permeabel terhadap air dan zat-zat lain. Paru-paru tersusun oleh bronkiolus,
alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh darah. Paru-paru  berstruktur seperti
spon yang elastis dengan daerah permukaan dalam yang sangat lebar untuk   
pertukaran gas. Di dalam paru-paru, bronkiolus bercabang-cabang halus
dengan diameter ± 1 mm, dindingnya makin menipis jika dibanding dengan
bronkus. Bronkiolus ini memiliki gelembung-gelembung halus yang disebut
alveolus. Bronkiolus memiliki dinding yang tipis, tidak bertulang rawan, dan
tidak bersilia. Gas memakai tekanannya sendiri sesuai dengan persentasenya
dalam campuran, terlepas dari keberadaan gas lain (hukum dalton).
Bronkiolus tidak mempunyi tulang rawan, tetapi rongganya masih
mempunyai silia dan di bagian ujung mempunyai epitelium berbentuk kubus
bersilia. Pada  bagian distal kemungkinan tidak bersilia. Bronkiolus berakhir
pada gugus kantung udara (alveolus).
Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa kantong kecil
yang salah satu sisinya terbuka sehingga menyerupai busa atau mirip sarang
tawon. Oleh karena alveolus berselaput tipis dan di situ banyak bermuara
kapiler darah maka memungkinkan terjadinya difusi gas  pernapasan.
Merupakan jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus, bronkhiolus
terminalis, bronkhiolus respiratoty, alveoli, sirkulasi paru, syaraf, sistem
limfatik.
d. Alveoli
Terdiri dari : membran alveolar  dan ruang interstisial.
Membran alveolar :
 Small alveolar cell  dengan ekstensi ektoplasmik  ke arah rongga alveoli
 Large alveolar cell  mengandung inclusion bodies yang
menghasilkan surfactant.
 Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling
berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam
rongga endotel.
 Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel
kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

e. Sirkulasi Paru
Pengatur aliran darah vena - vena dari ventrikel  kanan ke arteri
pulmonalis dan mengalirkan darah yang bersifat arterial  melaului vena
pulmonalis vena pulmonalis kembali ke ventrikel  kiri.
Kepatenan ventilasi tergantung pada empat faktor :
a. kebersihan jalan nafas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas akan
menghalangi masuk  dan keluarnya dari dan ke paru-paru.  
b. Adekuatnya system syaraf pusat dan pusat pernafasan
c. Adekuatnya pengembangan dan pengempesan paru-paru
d. Kemampuan otot-otot pernafasan seperti diagpragma, eksternal
interkosa, internal interkosa, otot abdominal.
Ventilasi paru mengacu kepada pergerakan udara dari atmosfir
masuk dan keluar paru. Ventilasi  berlangsung secara bulk flow. Bulk flow
adalah perpindahan atau pergerakan gas atau cairan dari tekanan tinggi ke
rendah. Faktor - faktor yang mempengaruhi ventilasi antara lain :
 Tekanan
 resistensi bronkus
 persyarafan bronkus.

C. ETIOLOGI
a. Kelainan di luar paru-paru
1) Penekanan pusat pernapasan
a) Takar lajak obat (sedative, narkotik)
b) Trauma atau infark selebral
c) Poliomyelitis bulbar
d) Ensefalitis
2) Kelainan neuromuscular
a) Trauma medulaspinalis servikalis
b) Sindroma guilainbare
c) Sklerosis amiotropik lateral
 d) Miastenia gravis
e) Distrofi otot
3) Kelainan Pleura dan Dinding Dada
a) Cedera dada (fraktur iga multiple)
b) Pneumotoraks tension
c) Efusi leura
d) Kifoskoliosis (paru-paru abnormal)
e) Obesitas: sindrom Pickwick
b. Kelainan Intrinsic Paru-Paru
1) Kelainan Obstruksi Difus
a) Emfisema, Bronchitis Kronis (PPOM)
b) Asma, Status asmatikus
c) Fibrosis kistik
2) Kelainan Restriktif Difus
a) Fibrosis interstisial akibat berbagai penyebab (seperti silica, debu batu
barah)
b) Sarkoidosis
c) Scleroderma
d) Edema paru-paru
e) Kardiogenik
f) Nonkardiogenik (ARDS)
g) Atelektasis
h) Pneumoni yang terkonsolidasi
3) Kelainan Vaskuler Paru-Paru
a) Emboli paru-paru

D. PATOFISIOLOGI
Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan
yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi
tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal
10-20 ml/kg).
 Penyebab terpenting dari gagal nafas adalah ventilasi yang tidak adekuat
dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien
dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia
dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga
pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi
bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan
dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod.
Penemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

E. KLASIFIKASI
a. Gagal nafas akut
Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
b. Gagal nafas kronis
Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik,
emfisema dan penyakit paru hitam.

F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari gagal nafas sebagai berikut :
a. Gagal nafas total
b. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan
c. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
d. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
e. Gagal nafas parsial
f. Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing
g. Ada retraksi dada
h. Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
i. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1) Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2 meningkat,
PaO2 menurun) dan kadar elektrolit (kalium).
2) Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia jaringan,
polisitemia bisa trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa.
3) Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi komplikasi
yang berhubungan dengan gagal napas.
4) Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark
miokard akut.
b. Radiologi:
1) Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab gagal
nafas seperti atelektasis dan pneumoni.
2) EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan olehcardiac.
3) Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik (volume
tidal < 500ml, FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi semenit (Ve)
menurun (Lewis, 2011).

H. PENATALAKSANAAN
a. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O2 akan memperbaiki
PaO2, sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi jaringan dan
pecegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang terjadi. Pemberian
FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker. Pemberian O2 yang
berlebihan akan memperberat keadaan hiperkapnia.Menurunkan kebutuhan
oksigen dengan memperbaiki dan mengobati febris, agitasi, infeksi, sepsis dll
usahakan Hb sekitar 10-12g/dl.
b. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP. Perbaiki
elektrolit, balance pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi iatrogenik. Ganguan
pH dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan asidosis, perbaiki ventilasi alveolar
dengan memberikan bantuan ventilasi mekanis, memasang dan mempertahankan
 jalan nafas yang adekuat, mengatasi bronkospasme dan mengontrol gagal
jantung, demam dan sepsis.
c. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme, sekret
trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
d. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid Metilpretmisolon
bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika terjadi bronkospasme
dan inflamasi. Ketika penggunaan IV kortikoteroid mempunyai reaksi onset
cepat. Kortikosteroid dengan inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal
terapy dan tidak digunakan untuk gagal napas akut. Hal yang perlu diperhatikan
dalam penggunaan IV kortikosteroid, Monitor tingkat kalium yang
memperburuk hipokalemia yang disebabkan diuretik. Penggunaan jangka
panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin.
e. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan volume
paru yang ekuivalan dengan 5-12 cm H2O PEEP.
f. Drainase sekret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan pemberian
mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi dada
dan latihan batuk yang efektif.
g. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
h. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.
i. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia, ipoksemia dan
disfungsi sirkulasi yang prospektif (Lewis, 2011).

I. KOMPLIKASI
a. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator
(seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
b. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia,
perikarditis dan infark miokard akut.
c. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik , diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
d. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang
memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya kurang
dari normal).
e. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
f. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
g. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian nutrisi
enteral dan parenteral (Alvin Kosasih, 2008)
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Airway : Biasanya terjadinya Peningkatan sekresi pernapasan, Biasnya
pasien mengalami nafas paten dan tidak paten.,biasanya pasien mengalami
Peningkatan sekresi pernapasan,biasanya pasien mengalami Bunyi nafas krekels,
ronki dan mengi.
Breathing : Biasanya Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi. Menggunakan otot aksesori pernapasan. Kesulitan
bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
Circulation : Biasanya Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia,
Sakit kepala, Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk, Papiledema, Penurunan haluaran urined.
Disability : Biasanya terjadinya penurunan kesadaran, adanya nyeri, adanya
masalah pada urine
Eksposure / EKG: Biasanya Arrhythmia karena to hypoxemia and severe asidosis.
1. Data Demografi
Biasanya diisi nama lengkap pasien, tempat/ tanggal lahir, agama pekerjaan
pasien. Serta tanggal masuk RS dan status perkawinan. Juga disertai dengan
sumber informasi atau keluarga terdekat yang bisa dihubungi.
2. Status kesehatan saat ini
Biasanya klien mengalami napas tidak paten, biasanya bunyi napas mengi,
ronkhi. Biasanya terjadi penurunan kesadaran, biasanya pasien menggunakan
otot bantu nafas, atau menggunakan alat bantu pernapasan / ventilator.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Biasanya klien mengalami penyakit terdahulu ( mis. Gagal pernapasan akut
disebabkan penyakit seperti pneumonia, gagal jantung, edema paru kardiogenik,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan eksaserbasi akut dari pulsasi
 obstruktif kronikdapat memicu dispnea atau manifestasi gagal pernafasan akut
lainnya ).

Alergi : Biasanya klien tidak memiliki alergi

Kebiasaan : Biasanya klien merokok, mengkonsumsi kopi dan alcohol
Pola Nutrisi
Sehat : Biasanya Nutrisi tercukupi
Sakit : Biasanya Nutrisi tidak terpenuhi, karena biasanya klien
terpasang NGT
Berat Badan : ( Sehat : Meningkat ) dan ( Sakit : Menurun )
Nafsu makan : Biasanya nafsu makan menurun
Pola Eliminasi
Buang Air Besar : Sehat : Biasnya 1 x sehari dan Sakit : Biasanya Jarang
Buang Air Kecil : Sehat : Biasanya Sering dan Sakit : Biasanya jarang
Pola Tidur dan Istirahat
Sehat : Biasnya Tidur 8 jam
Sakit : Biasanya Klien Sering terbangun dan sering gelisah saat tidur
Pola Aktivitas dan Latihan
Sehat : Biasanya klien bisa berativitas
Sakit : Biasanya klien tidak bisa beraktivitas sehari-hari
4. Riwayat Keluarga
Biasanya berisikan genogram keluarga. Dan biasanya adanya penyakit
keturunan yang pernah dialami oleh keluarga.
5. Pengkajian Head to Toe
Kepala :
Inspeksi / Palpasi : Biasanya tidak adanya pembengkakan, biasanya tidak ada
udem, biasanya dalam batas normal
Mata :
Fungsi Penglihatan : Biasanya fungsi penglihatan normal
Ukuran Pupil : Biasanya Pupil mengecil
Konjungtiva : Biasanya Tidak anemis
Telinga :
Fungsi Pendengaran : Biasanya normal
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan :
Inspeksi : Biasanya Normal
Kesulitan Menelan : Biasanya terjadi kesulitan menelan karena terpasang
ventilator.
Leher :
Inspeksi/ Palpasi : Biasanya Tidak adanya pembesaran kelenjer, biasanya
tidak ada pembengkakan
Thoraks :
Inspeksi : Biasanya Pengembangan dinding thoraks yang tidak
simestris, Peningkatan usaha napas, Dyspneu
Auskultasi : Biasanya Bunyi Ronckhi, Wheezing , Crackles
Perkusi Paru : Biasanya Sonor
Perkusi Jantung : Biasanya Pekak
Auskultasi Paru : Biasanya vaskuler atau terdapat suara tambahan pada
thorak
Gambaran EKG : Biasanya Arrhythmia karena to hypoxemia and severe
asidosis.
Sirkulasi :
Frekuensi Nadi : Biasanya terjadi penurunan nadi
Tekanan Darah : Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah
Suhu Tubuh : Biasanya Suhu Tubuh Meningkat
Sianosis : Biasanya Terjadinya sianosis
Abdomen :
Inspeksi : Biasanya abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak
ada bekas operasi.
Palpasi : Biasanya Tidak adanya udem
6. Data Laboratorium

7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain

Pemerikasan gas-gas darah arteri
 Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
8. Pengobatan
Diuretik, Vasodilator,

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
5. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
6.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Pemantauan respirasi

tidak efektif b/d
benda asing dalam Kriteria hasil : Tindakan :
jalan nafas  Produksi sputum, Observasi
menurun - Monitor frekuensi,
 Dispnea,menurun irama,kedalaman dan upaya
 Ortopnea, menurun napas
 Frekuensi napas, - Monitor pola napas(seperti
menurun bradipnea,takipnea,hiperventilasi)
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.
2. Pola napas tidak Pola napas Dukungan ventilasi
efektif b/d hambatan
upaya napas (mis. Kriteria hasil : Tindakan :
Nyeri saat  Ventilasi Observasi
bernapas,kelemahan semenit,meningkat - Identifikasi adanya kelelahan otot
otot pernapasan)  Kapasitas vital, bantu napas
meningkat - Monitor status respirasi dan
 Diameter thoraks oksigenasi ( mis. Frekuensi dan
anterior- kedalaman napas,pengunaan otot
posterior,meningkat bantu napas,bunyi napas
 Tekanan ekspirasi, tambahan,saturasi oksigen)
meningkat
  Tekanan Terapeutik
inspirasi,meningkat - Pertahankan kepatenan jalan
 Penggunaan otot bantu napas
napas,menurun - Fasilitasi mengubah posisi
 Pemanjangan fase senyaman mungkin
ekspirasi, menurun - Berikan oksigenasi sesuai
 Pernapasan cuping kebutuhan ( mis. Nasal
hidung, menurun. kanul,masker wajah, masker
 Kedalaman rebreathing atau non rebreathing)
napas,membaik - Gunakan bag-valve mask, jika
perlu

Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
3. Gangguan Pertukaran gas Terapi oksigen
pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan Kriteria hasil : Tindakan :
ventilasi-perfusi  Tingkat kesadaran, Observasi
meningkat - Monitor kecepatan aliran oksigen
 Bunyi napas - Monitor aliran oksigen secara
tambahan,menurun periodik dan pastikan fraksi yang
 Napas cuping diberikan cukup
hidung,menurun - Monitor efektifitas terapi oksigen
 PCO2, membaik (mis. Oksimetri, analisa gas
 PO2, membaik darah), jika perlu
 Takikardi, membaik - Monitor kemampuan melepaskan
 Ph arteri, membaik oksigen saat makan
 Pola napas, membaik - Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan

napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas atau tidur
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS

Ny W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika dengan sesak nafas pasca
kecelakaan lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan daerah
kepala bagian belakang, Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, cyanosis,
hasil pulse oksimetri menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmhg, dengan frekuensi RR
30x/ menit, pendek dan dangkal, nadi 110 x/menit dan lemah. Suhu 37oC . Pasien
dilakukan pemasangan ventilator. pasien mengalami nafas tidak paten. Adanya
sumbatan jalan napas dan Terdengar pasien gurgling. Hasil EKG Arrhythmia. pH
normal : 7,35 PCO2 : 48,0 PO2 : 75 HCO3 : 25 ,

A. PENGKAJIAN
Airway : Adanya sumbatan jalan napas dan gurgling, pasien terpasang Ventilator,
napas tidak paten. Napas berat
Breathing : Frekuensi napas 30 x/t . pH normal: 7,35 PCO2 : 48,0 PO2 : 75
HCO3 : 25 ,
Circulation : Nadi 110x/t . TD 110/ 80 mmHg. Suhu 37oC, sianosis
Disability : Klien mengalami penurunan kesadaran
Eksposure / EKG : Pemeriksaan EKG Aritmia

1. Data Demografi
Nama Lengkap : Ny.w
Umur : 55th
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Siteba
Keluarga yang bisa dihubungi
 Nama : Ny. A
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Siteba
Pekerjaan : Mahasiswa
2. Status Kesehatan Saat Ini :
Pasien mengeluh sesak napas, disebabkan karena adanya jejas pada dada.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
Alergi : klien tidak memiliki alergi
Kebiasaan : klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi kopi dan alcohol
Pola Nutrisi
Sehat : Nutrisi tercukupi
Sakit : Nutrisi tidak terpenuhi, karena terjadinya penurunan kesadaran
Berat Badan : ( Sehat : Meningkat ) dan ( Sakit : Menurun )
Nafsu makan : nafsu makan menurun
Pola Eliminasi
Buang Air Besar : Sehat : 1 x sehari dan Sakit : Jarang
Buang Air Kecil : Sehat : Sering dan Sakit : jarang
Pola Tidur dan Istirahat
Sehat : Tidur 8 jam
Sakit : Klien mengatakan Sering terbangun dan sering gelisah saat tidur
Pola Aktivitas dan Latihan
Sehat : klien bisa berativitas
Sakit : klien tidak bisa beraktivitas sehari-hari
4. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.
5. Pengkajian Head to Toe
Kepala :
Inspeksi / Palpasi : tidak adanya pembengkakan, tidak ada udem, dalam
batas normal
Mata : Letak simetris, refleks pupil dan fungsi pengelihatan
baik.
 Fungsi Penglihatan : fungsi penglihatan normal
Ukuran Pupil : Pupil mengecil
Konjungtiva : Tidak anemis
Telinga : Letak simetris, sedikit serumen, fungsi pendengaran
baik.
Fungsi Pendengaran : normal
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan :
Inspeksi : Mukosa bibir kering,.
Kesulitan Menelan : terjadi kesulitan menelan karena terpasang ventilator.
Leher :
Inspeksi/ Palpasi : Tidak adanya pembesaran kelenjer, tidak ada
pembengkakan
Thoraks :
Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah.
Auskultasi : Bunyi Ronckhi
Perkusi Paru : Sonor
Perkusi Jantung : Pekak
Auskultasi Paru : vaskuler atau terdapat suara tambahan pada thorak
Gambaran EKG : Arrhythmia
Sirkulasi :
Frekuensi Nadi : Nadi meningkat
Tekanan Darah : peningkatan tekanan darah
Suhu Tubuh : Suhu Tubuh normal
Sianosis : Terjadinya sianosis
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Data Laboratorium
7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain
pH normal : 7,35 PCO2 : 48,0 PO2 : 75 HCO3 : 25 ,
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Pemantauan respirasi

tidak efektif b/d
benda asing dalam Kriteria hasil : Tindakan :
jalan nafas  Produksi sputum, Observasi
menurun - Monitor frekuensi,
 Dispnea,menurun irama,kedalaman dan upaya
 Ortopnea, menurun napas
 Frekuensi napas, - Monitor pola napas(seperti
menurun bradipnea,takipnea,hiperventilasi)
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.
2 Pola napas tidak Pola napas Dukungan ventilasi
efektif b/d hambatan
 upaya napas (mis. Kriteria hasil : Tindakan :
Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot  Ventilasi Observasi
semenit,meningkat - Identifikasi adanya kelelahan otot
pernapasan)
 Kapasitas vital, bantu napas
meningkat - Monitor status respirasi dan
 Diameter thoraks oksigenasi ( mis. Frekuensi dan
anterior- kedalaman napas,pengunaan otot
posterior,meningkat bantu napas,bunyi napas
 Tekanan ekspirasi, tambahan,saturasi oksigen)
meningkat
Terapeutik
 Tekanan
inspirasi,meningkat - Pertahankan kepatenan jalan
 Penggunaan otot bantu napas
napas,menurun - Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
 Pemanjangan fase
- Berikan oksigenasi sesuai
ekspirasi, menurun
kebutuhan ( mis. Nasal
 Pernapasan cuping
kanul,masker wajah, masker
hidung, menurun.
rebreathing atau non rebreathing)
 Kedalaman - Gunakan bag-valve mask, jika
napas,membaik perlu
Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
3 Gangguan Pertukaran gas Terapi oksigen
pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan Kriteria hasil : Tindakan :
ventilasi-perfusi  Tingkat kesadaran, Observasi
meningkat - Monitor kecepatan aliran oksigen
 Bunyi napas - Monitor aliran oksigen secara
tambahan,menurun periodik dan pastikan fraksi yang
 Napas cuping diberikan cukup
hidung,menurun - Monitor efektifitas terapi oksigen
 PCO2, membaik (mis. Oksimetri, analisa gas
 PO2, membaik darah), jika perlu
 Takikardi, membaik - Monitor kemampuan melepaskan
 Ph arteri, membaik oksigen saat makan
 Pola napas, membaik - Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor integritas mukosa
 hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas atau tidur

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi Hari/tgl Evaluasi Paraf

Keperawata jam /jam
n
1 Bersihan Observasi S:
jalan nafas - Monitor frekuensi, O
tidak efektif irama,kedalaman dan upaya A
b/d benda P
napas
asing dalam - Monitor pola napas(seperti
jalan nafas bradipnea,takipnea,hiperven
tilasi)
- Monitor adanya produksi
sputum
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2 Pola napas
tidak efektif Observasi
b/d - Identifikasi adanya
hambatan kelelahan otot bantu napas
upaya napas Terapeutik
(mis. Nyeri
- Pertahankan kepatenan jalan
saat
napas
bernapas,
- Berikan oksigenasi sesuai
kelemahan
 otot kebutuhan
pernapasan) Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam

3
Gangguan
pertukaran Observasi
gas b/d - Monitor kecepatan aliran
ketidakseim oksigen
bangan - Monitor aliran oksigen
ventilasi- secara periodik dan pastikan
perfusi fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. Oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Gagal nafas merupakan suatu kegawatan yang memerlukan penanganan
secara cepat, tepat dan komprehensif dengan prioritas ABC sebagai pedoman
penanganan. Penyebab dari gagal nafas haru di kelola secara tepat sehingga gagal
nafas dapat dicegah.
Indicator terhadap gagal nafas dapt dilihat dari peningkatan frekuensi
pernafasan dan kapisistal vital. pemeriksaana oenunjang yang dapt dilkakkna untuk
dapat menentukan keparahan gagal nafas dapat dilakukan dengan pemeriksaan
analisa gas darah. dari hasil AGD dapat dilihat terjadinya hiposia ringan.
Penatalaksaanan keperawatan pada pasien gagal nafas penting dilakukan
baik secara mandiri maupun kolaborasi. sedangkan mandiri dapat dilakukan
monitoring TTV, positioning, lakukan fisioterapi dada, suction, dan monitor respon
klien terhadap ventilator. Secara kolaborasi dapat dilakukan dengan pemasangan
ETT, ventiasi emkanik, inhalasi pantau AGD, dan medikasi.

B. SARAN
Mahasiswa hendak mempelajari dan berfikir kritis dalam menganalisa
kegawatdaruratan pada pada pasien gagal nafas. Hal ini berguna untuk pemberian
intervensi yang tepat dan sigap. Intervensi ini dibutuhkan untuk menurunkan angka
kematian pasien gagal nafas
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.akperinsada.ac.id/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gagal-nafas/