I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2009, jam 14.30 WIB
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Pekerjaan : -
Status :
Alamat :
No Register :
Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran,
Hemiparese Bilateral spastik, Suspect Stroke
Haemoragik
Objektif
a. Airway
Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek
batuk
b. Breathing
Respirasi memakai ventilator, frekuensi nafas klien 14 x/mnt
nafas mesin 12 x/mnt, TV: 400, , ronkhi kasar seluruh area
paru, SaO2 100 %
c. Circulation
Tekanan darah 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,7 0 C, ,
akral dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah,
capillary refill < 3 detik
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Kesadaran menurun : soporocoma
2. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30)
klien ditemukan keluarganya di kamar dalam keadaan tidak
sadar dan sulit bernafas, banyak air liur/lendir dari mulut,
kurang lebih 1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan
ngobrol-ngobrol dengan keluarganya. Klien tidak mengeluh nyeri
kepala, muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien
tidak pernah tidur sore hari). Kemudian klien dibawa ke Rumah
sakit oleh keluarganya dan dirawat di ruang ICU sampai
pengkajian dilakukan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah dirawat di RSD Kudus 2 minggu yang lalu dengan
SNH, saat pulang klien masih mengalami hemiparese dextra,
merot dan pelo. Di rumah klien hanya berbaring di tempat tidur,
BAB dan BAK dengan pampers, klien dirawat oleh perawat di
rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan kontrol secara teratur.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien DM, hipertensi, jantung dan pernafasan.
5. Pemeriksaan fisik
GCS (E1M2V1 ) E : 4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan Nyeri
1 : Tidak ada respon
V : 5 : Berorientasi
4: Bicara membingungkan
3 : Kata kata tidak tepat
2 : Suara tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada respon
M : 6 : Dengan perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4: Menarik area nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi
1 : Tidak ada respon
NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah
garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam sekali
ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
2. DS: - Peningkatan Gangguan
DO: tekanan intra perfusi
Hasil konsul ahli mata: kranial jaringan
ditemukan adanya TIK ↑ serebral
Pupil 4 mm
TD : 132 / 45 mmHg
Nadi : 71 x / menit
Reflek Babinsky : positif
Suhu : 390 C
Trombo : 750 rb/mmk
3. DS: - Peningkatan Bersihan
DO: jumlah / jalan nafas
Peningkatan produksi secret viskositas sekret tidak efektif
Akumulasi secret kental di jalan jalan nafas
nafas
Sekresi tertahan
Auskultasi paru terdengar
ronchi (+)
DS:- Pemasangan Resti Infeksi
DO: selang ET dengan
Terpasang ET dan ventilator kondisi lemah
Leukosit 17.000 /mmk
Suhu 39 0C
DS: - Ketidakmampuan Perubahan
DO: menelan pola nutrisi
Klien diet personde 1200 kkal 50
gr protein rendah garam dalam
24 jam diberikan tiap 4 jam
Albumin 2,6 mg/dl
CATATAN KEPERAWATAN
N
TGL/ T
O IMPLEMENTASI RESPON
JAM
DP
1 -
Mengkaji pernafasan - RR mesin 12
x/mnt, SaO2
100 %
14.15 - Mengauskultasi bunyi nafas. masih ada ronchi
di seluruh area
paru
Melakukan isap lendir sesuai indikasi lender dapat
14.30 keluar, suara
nafas bersih
Memberikan posisi elevasi kepala 300 : Posisi tidur klien
kepala lebih
tinggi
15.15 -
Memantau
-
Memantau setting pemberian ventilasi setting
mekanik pemberian
ventilasi
mekanik
-
16.00 2. -
Menentukan faktor penyebab penurunan
perfusi dan peningkatan TIK
Respon : penurunan perfusi jaringan
kemungkinan disebabkan oleh sumbatan
16.15 pembuluh darah di cerebral
-
Mencatat status neurologi secara teratur
16.30 Respon : nilai GCS 4
-
Memantau tekanan darah
17.00 Respon : TD 155/76 mmHg
-
Memantau suhu tubuh pasien
20.00 Respon : Suhu tubuh 38,3
-
Memantau intake, output, turgor
16.00 Respon : intake 403, output 600, turgor
kulit sedang
-
Mempertahankan posisi elevasi 300
19.00 Respon : posisi tempat elevasi 300
-
Mempertahankan pemberian ventilator
Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volume
400, PEEP/PIP 5, F102/flow 40%
-
Memberikan obat sesuai indikasi
Respon : injeksi nootrophyl 3 gr masuk
injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg
3 - Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi
19.00 sputum tiap penghisapan warna sputum
kuning, kental,
kurang lebih 20
20.00 - Mempertahanakan teknik steril bila cc
melakukan penghisapan setiap
melakukan
penghisapan
menggunakan
sarung tangan
16.00 dan slang yang
steril
- Melakukan pembersihan oral tiap shift
17.00 Respon: mulut dan sekitarnya bersih
- Memonitor tanda vital terhadap infeksi
17.30 Respon: TD 152/68 mmHg, HR 95 x/mnt,
suhu: 39,2 0C
- Memantau keadaan umum
19.00 Respon: lemah
- Memantau hasil pemeriksaan laborat
Respon: hasil laborat lekosit 17 rb/mmk (8
Juli 2005)
- Memantau pemberian antibiotik
Respon : cravit masuk/24 jam, tidak alergi
4 - Mengkaji status gizi klien BB 50 Kg, TB 155
14.30 cm, mukosa
lembab,
ekstremitas
bawah kulit mulai
mengelupas, hasil
laborat albumin
2,6 gr/dl
- Menghitung kebutuhan gizi tubuh atau
16.00 kolaborasi tim gizi diet cair 1200
Kkal 50 gram
protein rendah
garam dalam
24 jam setiap 4
jam
CATATAN KEPERAWATAN
N
TGL/
O IMPLEMENTASI RESPON
JAM
DP
10/7/ 1 -
Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman - RR mesin 14
05 pernafasan. x/mnt, SaO2
14.00 100 %
-
Mengauskultasi bunyi nafas. - masih ada
ronchi di
14.15 Melakukan isap lendir sesuai indikasi seluruh lapang
paru
-
Memberikan posisi elevasi kepala 300 - stlh dilakukan
isap lendir,
15.15 -
Memantau setting pemberian ventilasi sputum bersih,
mekanik suara nafas
bersih
-
10-7- 2. -
Menentukan faktor yang berhubungan -
penurunan
2005 dengan keadaan tertentu, yang dapat perfusi jaringan
16.00 menyebabkan penurunan perfusi dan kemungkinan
potensial peningkatan TIK disebabkan
oleh sumbatan
pembuluh
darah di
cerebral
16.15 -
Mencatat status neurologi secara teratur -
nilai GCS 4
16.00 -
Mengkaji respon motorik thd perintah -klien
sederhana mengalami
penurunan
kesadaran
17.00 -
Memantau tekanan darah
-TD 155/76
20.00 -
Memantau suhu tubuh pasien mmHg
Suhu tubuh
38,3
16.15 -
Memantau intake, output, turgor -
intake 403,
output 600,
19.00 turgor kulit
-
Meninggikan kepala 300 sedang
-
posisi kepala
-
Mempertahankan pemberian ventilator elevasi 300
-
Memberikan obat sesuai indikasi -
Obat masuk
injeksi nootrophyl 3 gr masuk tidak ada alergi
injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg
tang 3 - Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi - warna sputum
sputum tiap penghisapan kuning, kental,
kurang lebih 20 cc
- Mempertahanakan teknik steril bila - setiap melakukan
14.00 melakukan penghisapan penghisapan
menggunakan
sarung tangan dan
slang yang steril
-mulut dan
16.00 - Melakukan pembersihan oral tiap shift sekitarnya bersih
mulut dan sekitarnya bersih
19.00
Catatan Perkembangan
S:-
O:
- Sesak nafas tidak ada
- RR mesin 14x/mnt
- Nafas dalam dan irama teratur
- TD 152 / 68 mmHg
- Nadi 95 x/menit
- Suhu 39,20C
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Lakukan Kompres
dingin