Laporan Pendahuluan CHF

LAPORAN STASE KEPERAWATAN KRITIS DAN GADAR
Di susun Oleh :
SUSANTI SUHARDI
P2002118
INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS
2021
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR........................................................................ i
DAFTAR ISI ..................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ............................................................................. iv
DAFTAR SKEMA ............................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................ 1
B. Tujuan ............................................................................. 2
BAB II GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
A. Tinjauan Teori
1. Definisi Nyeri ............................................................. 3
2. Klasifikasi Nyeri .......................................................... 3
3. Pola Nyeri..................................................................... 5
4. Etiologi Nyeri .............................................................. 6
5. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri .............................. 6
6. Patofisiologi Nyeri ....................................................... 7
7. Manifestasi Klinis Nyeri .............................................. 10
8. Pengukuran Nyeri......................................................... 10
9. Penatalaksanaan Nyeri.................................................. 11
B. Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian ........................................................ 12
2. Diagnosa Keperawatan.................................................. 13
3. Intervensi Keperawatan................................................. 13
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
A. Asuhan Keperawatan ..................................................... 17
B. Laporan Analisa Keterampilan ....................................... 29
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan .................................................................... 33
B. Saran ............................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ 34

LAMPIRAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN CHF DI ICCU RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN
Disusun Untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Kritis dan Gadar
Fasilitator Akademik : Ns.Kiki Hardiansyah Safitri, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Fasilitator Klinik : Ns. Mardhina. I.A, S.Kep
Di susun Oleh :
SUSANTI SUHARDI
P2002118

2021
LAPORAN PENDAHULUAN
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)( GAGAL JANTUNG KONGESTIF)
A. Tinjauan Teori
a. Definisi
Gagal jantung adalah suatu kondisi fisiologis ketika jantung tidak memompa darah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh (ditentukan sebagai konsumsi oksigen). Gagal jantung
terjadi karena perubahan fungsi sitolik dan diastolic ventrikel. Jantung mengalami kegagalan karena
defek structural atau penyakit intrinsic, sehingga tidak dapat menangani jumlah darah yang normal
atau pada kondisi tidak ada penyakit, tidak dapat melakukan toleransi peningkatan volume darah
mendadak (misalnya latihan fisik). Gagal jantung bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi
istilah ini merujuk pada syndrome klinis yang diditandainmanifestasi kelebihan volume dara, perfusi
yang tidak adekuat, dan toleransi aktivitas yang buruk. Apapun penyebabnya, kegagalan pompa
menyebabkan hipoprfusi jaringan diikuti kongestinpulmonal dan vena sistemik, oleh karena itu gagal
jantung menyebabkan kongesti vascular, sering disebut gagal jantung kongestif. Istilah lain yang
digunahakan untuk menyebut gagal jantung adalah gagal jantung kronis, dekompensasi jantung,
insufisiensi jantung, dan gagal ventrikel. (Black & Hawks, 2014)
Gagal jantung ditujukan pada kelainan primerdari syndrome tersebut, yaitu keadaan ketika
jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian vena dalam keadaaan normal. Beberapa definisi lain menyatakan bahwa gagal jantung
bukanlah suatu penyakit yang terbatas pada satu system organ melainkan syndrome klinis akibat
kelainan jantung. Keadaan ini ditandai dengan suatu bentuk respon hemodinamika, renal, neural, dan
hormonal yang nyata. Disamping itu gagal jantung merupakan keadaan patologis dimana kelainan
fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung memompa darah dalam memenuhi kebutuhan
jaringan atau hanya dapat memnuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian.
(Muttaqin, 2009). Gagal jantung sering disebut juga gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan
jantung memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan jika terjadi gagal jantung kiri dan sisi kanan.
(Smeltzer, Suzzane C, 2001)
b. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas
((Muttaqin, 2009):
Kelas Definisi Istilah
I Klien dengan kelainan jantung tetapi tanpa pembatasan pada aktivitas Disfungsi ventrikel asimtomatis
fisik
II Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan sedikit Gagal jantung ringan
pembatasan
III Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan pembatsan pada Gagal jantung sedang
aktivitas fisik
IV Klien dengan kelainan jantung yang dimanifestasikan dengan segala Gagal jantung berat
bentuk aktivitas fisik akan menyebabkan keluhan dan harus tirah
baring
c. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan
berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a) Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis
mitral, dan insufisiensi mitral.
b) Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c) Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
b) Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
d. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas
jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan
persamaan:
CO = HR x SV
curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem
saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila
mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka
volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung
pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang
menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang
ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan
panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan
ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan
secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas
atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam
kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium
pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung
lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi
dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke
kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat
yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau
penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan
aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan
vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri
dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium
dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan
peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang
untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat
malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac
output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang
akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan
teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan
afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang
juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi
peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa
disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
Beban tekanan Beban sistolik Peningkatan Beban volume berlebihan
Disfungsi miokard
(AMI) miokardItis berlebihan berlebihan Kebututuhan
metabolisme
Kontraktilitas ↓ Beban sistole ↑ Preload ↑
tas ↓
Kontraktilitas ↓
Hambatan pengosongan
Ventrikel
Gagal jantung kanan

Cardiac output ↓
Beban jantung meningkat
Preload ↑
CHF
Gagal jantung kanan
Gagal pompa
Gagal pompa ventrikel kiri ventrikel kanan
ingkat Backward failure

Forward failure
Tekanan diastole ↑
LVED ↑
Suplai darah Bendungan
Suplai O2 otak ↓ Renal flow ↓
Jaringan ↓ Tek. Vena atrium kanan
Pulmonalis ↑
Metab. anaerob Sinkop Bendungan
RAA ↑
Tek. Kapiler vena sistemik
Paru ↑
dosis metabolik Penurunan Aaldosteron ↑
Perfusi jaringan Lien Hepar
Edema Beban ventrikel
enimbunan A. Laktat Retensi Na + H2O
ATP↓ Ronkhi basah
Kelebihan Volume
Fatigue
e. Manifestasi Klinis Cairan Iritasi mukosa Hipertropy
paru Ventrikel kanan
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah
Intoleran Aktivitas Penyempitan
(pemenuhan ADL) jantung. Penumpukan Reflek Lumen vebtrikel
sekret batuk ↓
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang kanan
menyebabkan cairan
Gangguan
mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
pertukaran
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu
panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ
yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat
tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
f. Studi Diagnostik CHF

1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik
maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan
penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau
ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi
ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan
kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)
g. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen dengan
pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
a) Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui
istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
3. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.
4. Digitalisasi
dosis digitalis
a). Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam dan
dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
b). Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
c). Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia lanjut dan
gagal ginjal dosis disesuaikan.
Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
5. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:
a). Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
b). Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)
6. Terapi Lain:
a) Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung,
iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan
keadaan output tinggi.
b) Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
c) Posisi setengah duduk.
d) Oksigenasi (2-3 liter/menit).
e) Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah,
mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah
garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat.
Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
f) Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila pasien
stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan
kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20
menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau
sedang.
g) Hentikan rokok dan alkohol
h) Revaskularisasi koroner
i) Transplantasi jantung
j) Kardoimioplasti
B. Asuhan Keperawatan CHF

a. Pengkajian
Pengkajian Primer
1. Airways
a) Sumbatan atau penumpukan sekret
b) Wheezing atau krekles
2. Breathing
a) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c) Ronchi, krekles
d) Ekspansi dada tidak penuh
e) Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a) Nadi lemah , tidak teratur
b) Takikardi
c) TD meningkat / menurun
d) Edema
e) Gelisah
f) Akral dingin
g) Kulit pucat, sianosis
h) Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
1. Keluhan
a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b) Palpitasi atau berdebar-debar.
c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas,
batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f) Insomnia
g) Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h) Jumlah urine menurun
i) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah
jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan
per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor
pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer,
displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut
jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan
pitting edema.
c. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, perubahan frekuensi
jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload, perubahan afterload
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah; penurunan aliran
arteria tau vena, kurang terpapar informasi tentang pemberat; kurang terpapar informasi tentang
prose penyakit; kurang aktivitas fisik.
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan,
kelebihan asupan natrium, gangguan balik vena
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
5. Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung; anormalitas
struktur jantung; penurunan fungsi ventrikel
6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan energi;
kelemahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
berhubungan dengan keperawatan selama….., curah Observasi
perubahan irama jantung, jantung meningkat, Kriteria Identifikasi tanda atau gejala primer
perubahan frekuensi jantung, Hasil: penurunan curah jantung
perubahan kontraktilitas, 1) Palpitasi menurun Identifikasi gejala atau tanda sekunder
perubahan preload, 2) Bradikardia menurun penurunan curah jantung
perubahan afterload, 3) Takikardia menurun Monitor tekanan darah
ditandai dengan: 4) Gambaran EKG aritmia Monitor iantake dan output
Data Subyektif: menurun Monitor berat badan setiap hari pada waktu
1) perubahan irama jantung 5) Lelah menurun Edema yang sama
palpitasi menurun Monitor saturasi oksigen
2) perubahan kontraktilitas 6) Batuk menurun Monitor keluhan nyeri dada
ortopnea 7) Kekuatan nadi perifer Monitor aritmia
batuk meningkat Monitor nilai laboratorium jantung
paroxysmal nocturnal 8) EF meningkat Terupetik
dyspnea Posisikan semi fowler atau fowler
3) perubahan preload Berikan diit jantung yang sesuai
lelah Gunakan stocking leastis
4) perubahan afterload Fasilitasi keluarga untuk modifikasi gaya
dyspnea hidup
Data Obyektif: Berikan dukungan emosional dan spiritual
1) perubahan irama jantung Berikan oksigen untuk mempertahankan
bradikardia/takikardia saturasi oksigen > 94%
gambaran EKG aritmia Edukasi
atau gangguan konduksi Anjurkan beraktivitas fisik maupun sesuai
2) perubahan kontraktilitas toleransi
terdengar suara Anjurkan beraktivitas fisi secara bertahap
jantungS3 atau S4 Anjurkan berhenti merokok
Ejection fraction menurn Anjarkan pasien mengukur berat badan harian
3) perubahan preload Ajarkan keluarga pasien mengukur intake dan
edema output
distensi vena jugukaris Kolaborasi
CVP meningkat/menurun Kolaborasi pemberian aritmia bila perlu
hepatomegali Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4) perubahan afterload
tekanan darah meningkat
atau menurun
nadi perifer teraba lemah
capillary refill time > 3
detik
oliguria
warna kulit pucat atau
sianosis
2 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi

berhubungan dengan keperawatan selama….. perfusi Observasi
peningkatan tekanan darah; perifer meningkat meningkat, Periksa sirkulasi perifer
penurunan aliran arteria tau Kriteria Hasil: Identifikasi factor gangguan resiko
vena, kurang terpapar 1) Denyut nadi meningkat Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
informasi tentang pemberat; 2) Warna kulit pucat menurun bengkak pada ekstermitas
kurang terpapar informasi 3) Edema perifer menurun Terupetik
tentang prose penyakit; 4) Nyeri ekstermitas menurun Hindari pemesangan infus atau pengambilan
kurang aktivitas fisik. 5) Parastesia menurun darah diarea keterbatasan perfusi
Ditandai dengan 6) Bruit femoralis menurun Hindari pengukuran tekanan darah pada
Data Subyektif: 7) Turgor kulit membaik ekstermitas dengan keterbatsan perfusi
Parastesia 8) Pengisian kapiler membaik Lakukan hidrasi
Nyeri ekstermitas 9) Tekanan darah sisitolik Edukasi
Data Obyektif: membaik Anjurkan berhenti merokok
1) Pengisian kapiler >3 10) Tekanan darah siatolik Anjurkan berolahraga rutin
detik membaik Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
2) Nadi perifer menurun darah, antikoagulan dan penurun kolesterol
atau tidak teraba Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
3) Akral teraba dingin darah secara teratur
4) Warna kulit pucat Anjurkan menghindari penggunaan obat
5) Turgor kulit menurun penyekat beta
6) Edema Anjurkan program rehabilitasi vaaskular
7) Bruit femoral Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
3 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan keperawatan selama….. Observasi
gangguan mekanisme keseimbangan cairan meningkat Periksa tanda dan gejala hypervolemia
regulasi, kelebihan asupan meningkat, Kriteria Hasil: Identifikasi penyebab hypervolemia
1) Haluaran urine meningkat Monitor status hemodinamik
cairan, kelebihan asupan
2) Edema menurun Monitor intake dan output cairan
natrium, gangguan balik 3) Dehidrasi menurun Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
vena, ditandai dengan: 4) Kofusi menurun plasma
Data Subyektif: 5) Tekanan darah radial Monitor efek dari diuretic
Ortopnea membaik Terupetik
Dyspnea 6) Memberan mukosa Timbang berat badan setiap hari diwaktu
PND membaik yang sama
Data Obyektif: Batasi asupan cairanda n garam
Oedema anasarca Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
Berat badan meningkat Edukasi
dalam waktu singkat Anjurkan melapor haluaran kencing bila < 6
Jugulat vena pressure ml.kgbb/jam dalam 6 jam
meningkat Anjurkan melapor jika BB nertambah > 1 kg
Reflek hepatojugular positif dalam waktu singkat
Ajarkan cara menlapor dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaboras
Kolaboraasi pemberian diuretic
Kolaborasi pnggantia kehilangan natrium
akibat suntik
4 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Perawatan respirasi

berhubungan dengan keperawatan selama….., Observasi
ketidakseimbangan ventilasi pertukaran gas meningkat, Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
– perfusi, ditandai dengan: Kriteria Hasil: upaya nafas
Data Subyektif: 1) Tingkat kesadaran Monitor pola nafas
Dispnea meningkat Monitor kemampuan batuk efektif
Pusing 2) Dyspnea menurun Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Data Obyektif: 3) Bunyi nafas tambahan Auskultasi bunyi nafas
1) PCO2 menurun Monitor nilai AGD
meningkat/menurun 4) Diaforesis menurun Monitor hasi X-ray thoraks
2) Po2 menurun 5) Gelisah menurun Monitor saturasi oksigen
3) Takikardia 6) Napas cuping hidung Terupetik
4) PH arteri menurun Atur interval pemantauan respirasi sesuai
meningkat/menurun 7) Takikardia membaik kondisi pasien
5) Bunyi nafas tambahan 8) Sianosis membaik Dokumentasi hasil pemantauan
6) Sianosis 9) Pola nafas membaik Edukasi
7) Diaphoresis 10) Warna kulit membaik Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
8) Gelisah nafas cuping Informasikan hasil pemantauan
hidung
9) Pola nafas abnormal
10) Warna kulit abnormal
11) Kesadaran menurun
5 Gangguan sirkulasi spontan Setelah dilakukan tindakan Resusitasi jantung Paru

berhubungan dengan keperawatan selama…..,Observasi
abnormalitas kelistrikan sirkulasi spontan meningkat, Identifikasi keamanan penolong, lingkungan
jantung; anormalitas struktur Kriteria Hasil: dan pasien
jantung; penurunan fungsi 1) Tingkat kesadaranIdentifikasi respon pasien
ventrikel, ditandai dengan meningkat Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit
Data Subyektif: 2) Frekuensi darah meningkat atau 5 siklus RJP
Dispnea tekanan darah meningkat Terupetik
Pusing 3) Frekuensi napas meningkat Pakai pelindung diri
Data Obyektif: 4) Suhu tubuh meningkat Aktifkan emergency medical system
1) PCO2 5) Saturasi oksigen meningkat Posisikan pasien terlentang ditempat datar
meningkat/menurun 6) Gambaran EKG aritmia dan keras
2) Po2 menurun meningkat Atur posisi penolong berlutut disamping
3) Takikardia 7) Produksi urine meningkat korban
4) PH arteri Raba nadi karotis
meningkat/menurun Berikan rescue breathing
5) Bunyi nafas tambahan Kompresi dada 30 kali dikombinasikan
6) Sianosis dengan bantuan napas atau ventilasi 2 kali
7) Diaphoresis jika ditemukan tidak ada nadi karotis dan
8) Gelisah nafas cuping tidak ada napas
hidung Kompresi dengan kedalaman kompresi 5 -6
9) Pola nafas abnormal cm dengan kecepatan 100 -120 kali
10) Warna kulit abnormal Buka jalan napas
11) Kesadaran menurun Berikan bantuan napas dengan bantuan BVM
Hentikan RJP jika ditemukan tanda – tanda
kehidupan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup
lanjutann
6 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
berhubungan dengan keperawatan selama….., Observasi
ketidakseimbangan antara toleransi aktivitas meningkat, Identifikasi gangguan fungsi tubuuh yang
suplai dan kebutuhan Kriteria Hasil: mengakibatkan kelelahan
1) Saturasi oksigen meningkat Monitor kelelhan fisik dan emosional
energi; kelemahan,
ditandai dengan: 2) Frekuensi nadi meningkat Monitor pola dan jam tidur
Data Subyektif: 3) Kemudahan dalam Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Mengeluh Lelah melakukan aktivitas sehari melakukan aktivitas
Dyspnea setelah aktivitas – hari Terupetik
Merasa lemah 4) Keluhan Lelah menurun Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Merasa tidak nyaman setelah 5) Dyspnea saat aktivitas stimulus
beraktivitas menurun Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Data Obyektif: 6) Dyspnea setelah aktivitas Fsailitasi duduk ditempat tidur jika tidak
1) Frekuensi jantung menurun dapat berpindah atau berjalan
meningkat > 20% dari 7) Perasaan lemah menurun Edukasi
kondisi istirahat 8) Aritmia saat aktivitas Anjurkan tirah baring
2) Tekanan darah berubah menurun Anjurkan nelakukan aktivitas ecara bertahap
> 20% dari kondisi 9) Aritmia setelah aktivitas Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
istirahat menurun dan gejala kelelahan tidak berkurang
3) Gambaran EKG 10) Sianosisi menurun Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
menunjukkan aritmia 11) Warna kulit membaik kelelahan
saat atau setelah 12) Tekanan darah membaik Kolaborasi
aktivitas 13) Frekuensi membaik Kolaborasi ahli gizi tentang cara
4) Sianosis 14) EKG iskemia membaik meningkatkan asupan makanan
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce. M & Hawks, Hokanson Joyce. (2014). Keperawatan Medikal Bedah ed. 8, Vol.1. Jakarta;
Salemba Medika
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa
Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-
gagal-jantung-kongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle
River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
PPNI, T .P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Definisi dan Indikator Diagnostik
(cetakan II, edisi 1). Jakarta; DPP PPNI
PPNI, T .P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Definisi dan Tindakan Keperawatan
PPNI, T .P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Suzanne, C. Smeltzer, Brenola G. Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth
ed.8 Vol.1. Jakarta : EGC
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS
Nama Mahasiswa ; SUSANTI SUHARDI
Tempat Praktek ; ICCU
Tanggal / Jam ; 12-01-2021
BIODATA PASIEN
Nama / Inisial :NY.H Usia :70 JK : Perempuan
Pendidikan :SMP
Pekerjaaan :IRT
Status Pernikahan :MENIKAH
No RM :826339
Diagnosa Medis : Effusi Pleura Masif dekstra, HT, Aki dd CKD, DVT, AF
Tanggal Masuk RS :26-12-2020
Alamat :Jln. HARAPAN NO 56/13 GUNUNG SARI
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama :TN. H
Jenis Kelamin :PRIA
Pendidikan :S1
Pekerjaan :DOKTER
Hubungan dengan Klien :ANAK KANDUNG
Alamat :Jln. MT.HARYONO NO.45 BALIKPAPAN
I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Klien MRS tgl 26 desember 2021 dengan keluhan sesak sejak 2 minggu sebelum MRS dan sesak
memberat sejak 2 hari sebelum MRS. Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak nafas, nyeri
pada kaki kanan. P: klien mengatakan nyeri pada kaki kanan. Q : klien mengatakan nyeri seperti
menusuk, R: klien yang dirasakan didaerah kaki kanan sampai ke telapak kaki, S: Skala nyeri 4, T: klien
merasakan nyeri hilang timbul dan hilang jika klien berubah posisi tidur. Klien tampak berhati bila
bergerak, dan wajah terlihat meringis bila nyeri. Klien tampak lemah. Tekanan darah 106/78 mmHg, HR
125 kali/menit irama tidak teratur, pernafasan 28 kali per menit, Suhu; 36,5ºC, Saturasi oksigen 97%
dengan terpasang oksigen canul nasal 4 liter per menit. Pasien terpasang selang WSD di dada sebelah
kanan.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Selama ini klien tidak pernah di rawat dan menderita HT terkontrol.
Klien riwayat jatuh dirumah 6 bulan yang lalu semenjak saat itu klien hanya tirah baring dirumah, terdapat
luka decubitus grade 3 dengan ukuran 4 cmx3cm.
4. Riwayat Pembedahan
Tahun 2001 operasi Hernia di Jakarta
Tanggal 27-01-2020 operasi pasang WSD di RSKD
Tanggal 08-01-2021 operasi URS di RSKD
5. Pengobatan Terakhir
Tidak ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)
Keterangan:
: Laki - laki
: Perempuan
: Klien
: tinggal satu rumah
II. PENGKAJIAN
PRIMER
1. Airway :
 Paten  Tidak Paten
Jalan Nafas :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain :
2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR :28 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain:
ronchi di basal paru
kiri dan kanan
3. Circulation
Nadi :  Teraba 100. x/menit  Tidak teraba Sianosis
:  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan
Lain: ... ...
4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : 1297 cc/24 jam (makan, minum dan cairan infus)
Output : 1500 cc/24 jam (urine dan IWL)
Balance Cairan : (-) 203 cc/24 jam
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
Tekanan darah 106/78 mmHg, HR 125 kali/menit irama tidak teratur, pernafasan 28 kali per menit, Suhu;
36,5ºC, Saturasi oksigen 97%
 Rasa Nyaman (Nyeri)
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut

Skala nyeri: 4 Lokasi : kaki kanan
Durasi Frekuensi : hilang
timbul Karateristik : nyeri
menusuk
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak
Keluhan Lain: nyeri kaki kanan
 B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Klien mengeluh sesak napas, tidak mengalami batuk,bentuk dada simetris,irama napas
cepat,kadang-kadang sering ada pernafasan cuping hidung dan ada terdapat otot bantu
pernafasan,klien menggunakan nasal kanul 4 Lpm.Vokal premitus dan ekspansi paru anterior dan
posterior dada normal ,perkusi paru redup sebelah kiri kadang terdengar suara napas ronchi
 B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
Pada pemeriksaan inpeksi CRT < 2 detik. Akral teraba hangat, konjungtiva Nampak
anemis,.bunyi jantung I pada saat di auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular, bunyi
jantung II terdengar bunyi jantung normal dan regular.
B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik0
Pemeriksaan system syaraf’
– N.1 : (olfactorius) penciuman baik,bisa membedakan bau minyak kayu putih dengan parfum.
– N II ; (optikus) pasien memakai kaca mata,sehingga kadang sering buram penglihatannya
– N III ; (okumolatorius); adanya reflek rangsangan pada pupil’
–N IV ; (troklearis) dapat menggerakkan bola mata keatas dan ke bawah
– N V : (trigeminus) tidak ada kesulitan mengunyah.
–N VI: (abdusen) bisa menggerakkkan bola mata ke kiri dan kanan,
– N VII: (facialis) dapat mengespresikan wajah terhadap nyeri.
– N VII: (vestibulotroklearis) dapat mendengar suara bisikan.
– N IX ; ( glosofaringius) tidak ada nyeri telan
– N X : (vagus) bisa mengucap “ah” dan menelan saliva.
– N XI : (assesorius) dapat mengankat bahu dan menoleh
–N XII : (hipoglosus) bisa menjulur lidah dan menggerakkan lidahke kanan dank e kiri’
B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)
Selama di rawat klien di bantu dengan alat kateter untuk pemenuhan eliminasi urine dan produksi urine
dalam sehari bisa sampai 500 cc
B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Selama klien di rawat BAB tidak setiap hari dan di bantu dengan perawat
Abdomen nampak simetris tidak ada benjolan pada perut, ada tampak strie alba.bising usus 15x/menit,
tidak ada nyeri tekan,.pada pemeriksaan palpasi hepar tampak membesar.
B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)
Pergerakan sendi 5 5
4 4
Anggota kaki kanan dan kiri bengkak sehingga sulit untuk bergerak
Ada kelaian tulang belakang sehingga klien susah umtuk miring kanan dan kiri
Tidak ada tanda fraktur
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul............l  Tidak
 Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan terdapat decubitus dengan ukuran 3 cm x 1 cm
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
√
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 8 3 0 2
TOTAL SKOR 13
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus
 Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .

Status Mental
 Sadar dan orientasi baik

 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik

b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama
: Tn H
Hubungan : Anak
Telepon :
Pekerjaan pasien : Ibu rumah tangga
Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa

Antropometri : BB 50 kg TB : 150 cm LILA: 22 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf
 Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan pasien sudah tirah baring sekitar 6 bulan
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul............. Tidak)
 Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .

 Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain
 Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak

f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan
Diet rendah garam
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil / Interpretasi:
Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaaan Hasil Satuan

Pemeriksaan
12 Januari 2021 Hematologi
Hemoglobin 8.9 g/dL
Leukosit 13.40 10^3/UL
Eritrosit 3.22 10^6/UL
Hematocrit 25.6 %
Trombosit 209 10^/UL
Indeks eritrosit
MCV 79.5 fL
MCH 27.5 pg
MCHC 34.8 g/L
RDW-CV 14.8 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0.1 %
Eosinofil 0.0 %
Neutrofil 93.6 %
Limfosit 3.4 %
Monosit 2.9 %
Immature Granulocyte 0.6 %
Jumlah Limfosit 0.46 10^3/UL
NLR 27.26
Kimia Darah
Elektrolit
Kalsium 1.14 mmol/L
Natrium 122 mmol/L
Kalium 2.7 mmol/L
Immunoserologi
CRP 20 mg/L
13 Januari 2021 Elektrolit
Kalsium 1.16 mmol/L
Natrium 130 mmol/L
Kalium 3.9 mmol/L
Pemeriksaan
29 desember 2020 Cairan Pleura
Tuberkolusis
Adenosine Deaminase
Darah
Penanda Tumor
Cyfra 21-1 6 U/L
22 Desember 2020 Koagulasi

Masa Perdarahan 3,0 Menit
Masa Pembekuan 7,0 Menit
Immunoserologi
HBSAG Non Reaktif
Rontgen
Tanggal Jenis Pemeriksaaan Hasil

Pemeriksaan
29 desember 2020 Rontgen Thorak
28 – desember 2020 USG abdomen Cholelithiasis

Chronic parenchymal
kidney diasease
bilateral
Massa complex adnexa
ukuran sekitar 12,9 x
9,79 cm
28 – Desember – USG Dopller Thrombus mulai dari
2020 vena femoralis
communis, femoralis
dan vena poplitea
dextra
Soft tissue edema
tungkai bilateral
terutama dextra
Limfadenopati
inguinalis dextra
09 – januari – 2021 EKG 12 lead Atrial Fibrilasi
VI. TERAPI YANG DIDAPAT

- Infus renxamin 200 cc/24 jam
- Meropenem injeksi 2x 1 gram
- Omeprazole injeksi 1x40 mg
- Foresemid injeksi 2x20 mg
- Nocid tablet 3x200 mg
- Vip albumin 2x1 sachet
- Pletaal 2 x 50 mg
- Xarelto 1 x 10 mg
- Concor 1 x 2,5 mg
- Amiodarone 1 x 200 mg
- Hidrokortison salp
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG I MGG II MGG MGG SAAT
SEBELUM
MASUK DI RS DI RS III IV PULAN
SAKIT
RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalika (perlu pencahar)
1 n rangsang Kadang-kadang
defekasi BAB 1 tidak terkendali
2 Mandiri √ √ √ √
Tak √ √ √
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang Kadang-kadang
berkemih (BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri √
Butuh pertolongan √ √ √ √
Membersihkan 0 orang
3 diri (cuci muka, lain
sisir rambut,
1 Mandiri
sikat gigi)
Tergantung √ √ √ √
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk Perlu pertolongan
dan keluar pada beberapa
4 kegiatan dapat
(memakai 1
celana, mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan
menyiram) yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu √ √ √
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri √
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap
6 orang)
dari berbaring
2 Bantuan (2 orang) √ √ √ √
ke duduk
3 Mandiri
0 Tidak mampu √ √ √
Bisa √
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjala kursi roda
n Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
3 Mandiri
NILAI SKOR
MG SAAT
G PULAN G
N FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG III MGG
O SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang √ √ √
0 Lain
1 Sebagian dibantu √
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu √ √ √ √
Butuh
1 Pertolongan
9 Naik turun
tangga 2 Mandiri
Tergantung orang √ √ √ √
0 Lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL 10 4 4 4
SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat 12 – 19 :
Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total 9 – 11 :
Ketergantungan sedang
Analisa Data
No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data subyektif Pengisian darah menurun penurunan curah jantung
Klien mengatakan masih merasa
sesak nafas
Data obyektif Artial Flow Velocities menurun
Gambaran EKG AF
Edema pada kaki kanan dan kiri
Tekanan darah : 106/78 mmHg Trombus Atrial sinistra
Nadi : 125 kali/menit
Pernafasan : 28 kali/menit
Disfungsi ventrikel sinistra
penurunan curah jantung
2 Data subjektif : Tachicardia supraventikular Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan masih merasa
sesak nafas
Data objektif : palpitasi
Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan
Kadang terlihat pernafasan cuping sesak
hidung
Tekanan darah : 106/78 mmHg
Nadi : 125 kali/menit pola nafas tidak efektif
3 Data subyektif : Suplai darah di jaringan menurun Intoleran Aktivitas

Klien mengatakan badan terasa
lemah
Data Obyektif: Metabolisme meningkat
Pasien tampak lemah
Gambaran EKG AF
Tekanan darah : 106/78 mmHg Asidosis metabolik
Saturasi : 97% dengan canul Penimbunan asam laktat danATP
nasal 34lpm
Fatique
Intoleran Aktivitas
4 Data Subyektif: thrombosis vena Nyeri akut
P: klien mengatakan nyeri pada
kaki kanan.
Q : klien mengatakan nyeri seperti gangguan aliran darah
menusuk,
R: klien yang dirasakan didaerah
kaki kanan sampai ke telapak kaki penyempitan dinding endotel
S: Skala nyeri 4
T: klien merasakan nyeri hilang
timbul dan hilang jika klien kompresi syaraf
berubah posisi tidur
Data Obyektif :
Tekanan darah : 106/78 mmHg peningkatan turgor jaringan
Pasien tampak berhati – hati reaksi inflamasi
dalam bergerak
dan wajah tampak meringis bila
nyeri nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Pola Nafas berhubungan dengan penurunan energi
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiolofis (inflamasi)
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
irama jantung ditandai dengan: curah jantung meningkat, 1.1 Identifikasi tanda atau
Data subyektif Kriteria Hasil: gejala primer
Klien mengatakan masih merasa9) Takikardia menurun penurunan curah
sesak nafas 10) Gambaran EKG aritmia jantung
Data obyektif menurun 1.2 Identifikasi gejala
Gambaran EKG AF 11) Lelah menurun Edema atau tanda sekunder
Edema pada kaki kanan dan kiri menurun penurunan curah
Tekanan darah : 106/78 mmHg jantung
Nadi : 125 kali/menit 1.3 Monitor tekanan
Pernafasan : 28 kali/menit darah
1.4 Monitor iantake dan
output
1.5 Monitor saturasi
oksigen
1.6 Monitor keluhan
nyeri dada
1.7 Monitor aritmia
1.8 Monitor nilai
laboratorium jantung
Terupetik
1.10 Posisikan semi fowler
atau fowler
1.11 Berikan diit jantung
yang sesuai
1.12 Gunakan stocking
leastis
1.13 Fasilitasi keluarga
untuk modifikasi
gaya hidup
1.14 Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
1.15 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
Edukasi
1.16 Anjurkan beraktivitas
fisik maupun sesuai
toleransi
1.17 Anjurkan beraktivitas
fisi secara bertahap
1.18 Ajarkan keluarga
pasien mengukur
intake dan output
Kolaborasi
1.19 Kolaborasi pemberian
aritmia bila perlu
2 Pola Nafas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

penurunan energi keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
Data subjektif : pola nafas membaik dengan 2.1 Identifikasi gangguan
Klien mengatakan masih merasa kriteria hasil: fungsi tubuuh yang
sesak nafas 1. Dyspnea cukup menurun mengakibatkan
Data objektif : 2. Penggunaan otot bantu napas kelelahan
Pasien menggunakan otot bantu cukup menurun 2.2 Monitor kelelahan fisik
pernafasan 3. Pernapasan cuping hidung dan emosional
Kadang terlihat pernafasan cuping cukup menurun 2.3 Monitor pola dan jam
hidung tidur
Tekanan darah : 106/78 mmHg 2.4 Monitor lokasi dan
Nadi : 125 kali/menit ketidaknyamanan
Pernafasan : 28 kali/menit selama melakukan
aktivitas
Terupetik
2.5 Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
2.6 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
2.7 Anjurkan tirah baring
2.8 Anjurkan nelakukan
aktivitas ecara
bertahap
2.9 Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
2.10 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
2.11 Kolaborasi ahli gizi
tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
3 Intoleran aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
dengan ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
antara suplai dan kebutuhan toleransi aktivitas meningkat, 3.1 Identifikasi gangguan
energi ditandai dengan: Kriteria Hasil: fungsi tubuuh yang
Data subyektif : 15) Saturasi oksigen meningkat mengakibatkan
Klien mengatakan badan terasa 16) Kemudahan dalam kelelahan
lemah melakukan aktivitas sehari – 3.2 Monitor kelelahan fisik
Data Obyektif: hari dan emosional
Pasien tampak lemah 17) Keluhan Lelah menurun 3.3 Monitor pola dan jam
Gambaran EKG AF 18) Dyspnea saat aktivitas tidur
Tekanan darah : 106/78 mmHg menurun 3.4 Monitor lokasi dan
Nadi : 125 kali/menit 19) Dyspnea setelah aktivitas ketidaknyamanan
Pernafasan : 28 kali/menit menurun selama melakukan
Saturasi : 97% dengan canul 20) Perasaan lemah menurun aktivitas
nasal 34lpm 21) Aritmia saat aktivitas Terupetik
menurun 3.5 Sediakan lingkungan
22) Aritmia setelah aktivitas nyaman dan rendah
menurun stimulus
23) Tekanan darah membaik 3.6 Berikan aktivitas
EKG iskemia membaik distraksi yang
menenangkan
Edukasi
3.7 Anjurkan tirah baring
3.8 Anjurkan nelakukan
aktivitas ecara
bertahap
3.9 Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
3.10 Ajarkan strategi
koping untuk
Kolaborasi
3.11 Kolaborasi ahli gizi
tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
4 Nyeri berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisiolofis (inflamasi) keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
Data Subyektif: tingkat nyeri menurun, dengan 4.1 Identifikasi lokasi,
P: klien mengatakan nyeri pada kriteria hasil : karakteritik, durasi,
kaki kanan. Keluhan nyeri cukup menurun frekuensi, kualitas,
Q : klien mengatakan nyeri seperti Ekspresi meringis cukup intensitas nyeri.
menusuk, menurun 4.2 Identifikasi skala nyeri
R: klien yang dirasakan didaerah Masalah tidur cukup menurun 4.3 Identifikasi respon
kaki kanan sampai ke telapak kaki verbal dan non verbal
S: Skala nyeri 4 4.4 Identifikasi factor
T: klien merasakan nyeri hilang yang memperberat dan
timbul dan hilang jika klien memperingan nyeri
berubah posisi tidur 4.5 Identifikasi pengaruh
Data Obyektif : budaya terhadap
Tekanan darah : 106/78 mmHg respon nyeri
Nadi : 125 kali/menit 4.6 Monitor efek samping
Pernafasan : 28 kali/menit penggunaan analgetik
Pasien tampak berhati – hati dalam Terupetik
bergerak 4.7Berikan Teknik
dan wajah tampak meringis bila nonfarmakologik
nyeri untuk mengurangi rasa
nyeri (mis: hypnosis,
acupressure, terapi
music, terapi pijat,
aromaterapi)
4.8Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri, (mis: suhu,
pencahayaan,
kebisingan)
4.9Fasilitasi istirahat dan
tidur
4.10 Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
4.11 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
4.12 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4.13 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4.14 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
4.15 Anjurkan Teknik
nonfarmakologikunt
uk menguarangi rasa
nyeri
Kolaborasi
4.16 Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
1 12/01/2021 I 1.1 mengidentifikasi tanda atau gejala
09.00 primer penurunan curah jantung
1.9 mengidentifikasi gejala atau tanda
sekunder penurunan curah jantung
1.10 memonitor tekanan darah
1.11 Memonitor intake dan output
1.12 memonitor saturasi oksigen
1.13 memonitor keluhan nyeri dada
1.14 memonitor aritmia
1.10 memberikan posisi semi fowler
1.11 memberikan dii jantung yang Santi
sesuai; Bubur jantung 1700 kkal
1.14 memberikan dukungan emosional
dan spiritual; mengajurkan klien
beroda sesua dengan agama dan
kepercayaan klien
1.15 memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94%; canul nasal 4 liter per
menit
1.16 menganjurkan beraktivitas fisik
maupun sesuai toleransi
1.19 melakukan Kolaborasi pemberian
aritmia bila perlu; amiodarone 1
x 200 mg, concor 1 x 2.5 mg
09.00 II 2.1 mengideentifikasi gangguan fungsi

tubuuh yang mengakibatkan
kelelahan
2.2 memonitor kelelahan fisik dan
emosional
2.3 memonitor pola dan jam tidur
2.4 memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan Santi
aktivitas
2.5 menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
2.6 memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
2.7 menganjurkan ajurkan tirah baring
2.8 menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
2.9 menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
2.10 mengajarkan strategi koping untuk
09.00 III 3.1 mengidentifikasi gangguan fungsi

tubuuh yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3.3 memonitor pola dan jam tidur Santi
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
dan rendah stimulus
menenangkan
3.7 menganjurkan tirah baring
3.8menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
berkurang
IV 4.1 mengidentifikasi lokasi,
karakteritik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri. Santi
4.2 mengidentifikasi skala nyeri
4.3 mengidentifikasi respon verbal dan
non verbal
4.4 mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4.5 mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
4.7 memberikan teknik
nonfarmakologik untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi autogenic)
4.8mengkontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, (mis: suhu,
pencahayaan, kebisingan)
4.9memfasilitasi istirahat dan tidur
4.10 mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
4.11 menjelaskan strategi meredakan
nyeri
4.12 menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
nonfarmakologik untuk
mengurangi rasa nyeri
13-01-2021 I 1.1 mengidentifikasi tanda atau gejala

15.30 primer penurunan curah jantung
1.2 mengidentifikasi gejala atau tanda
sekunder penurunan curah jantung Santi
1.3 memonitor tekanan darah
1.4 Memonitor intake dan output
1.6 memonitor keluhan nyeri dada
1.7 memonitor aritmia
1.10 memberikan posisi semi fowler
1.11 memberikan dii jantung yang
sesuai; Bubur jantung 1700 kkal
1.15 memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94%; canul nasal 4 liter per
menit
1.16 menganjurkan beraktivitas fisik
maupun sesuai toleransi
1.19 melakukan Kolaborasi pemberian
aritmia bila perlu; amiodarone 1
x 200 mg, concor 1 x 2.5 mg
II 2.2 memonitor kelelahan fisik dan

emosional
aktivitas
dan rendah stimulus
menenangkan
2.8 menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
berkurang
III 3.2 memonitor kelelahan fisik dan

emosional
aktivitas
dan rendah stimulus
menenangkan
3.8menganjurkan melakukan aktivitas
ecara bertahap
berkurang
4.6 mengidentifikasi lokasi,
IV karakteritik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
4.7 mengidentifikasi skala nyeri
4.8 mengidentifikasi respon verbal dan Santi
non verbal
4.9 mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4.10 mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
4.13 memberikan teknik
nonfarmakologik untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi autogenic)
4.14 mengkontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, (mis: suhu,
pencahayaan, kebisingan)
4.15 memfasilitasi istirahat dan tidur
4.16 mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
4.17 menjelaskan strategi meredakan
nyeri
4.18 menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
nonfarmakologik untuk
mengurangi rasa nyeri
EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

1 13/01/2021 I S : Klien mengatakan sesak berkurang Santi
09.00 O:
Gambaran EKG AF
Nadi : 110 kali/menit irama
irreguler
A : penurunan curah jantung teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi 1.1, 1.12, 1.13,
1.14, 1.15, 1.16, 1.17.1.115,
1.16, 1.19
09.00 II S : Klien mengatakan sesak berkurang, Santi
klien dapat mengatakan dapat
tidur dengan nyaman
O:
Gambaran EKG AF
irreguler
A : penurunan curah jantung teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.6
2.7, 2.8, 2.11
09.00 III S : Klien mengatakan badan masih
lemas Santi
O:
Gambaran EKG AF
irreguler
A : intoleran aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 3.1, .3.2, 3.3,
3.4, 3.6, 3.7, 3.8, 3.11
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

DI ICU RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

Fasilitator Klinik : Ns. Zahrotul Wardah, S.Kep
Di susun Oleh :
SUSANTI SUHARDI
P2002118

2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS
Nama Mahasiswa/NPM : SUSANTI SUHARDI, S.Kep/ P2002118
Tempat Praktek : ICU
Tanggal / Jam : 14 Januari 2021/ 12.30
BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. IW Usia : 70 tahun JK : Laki – laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 82.69.52
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat, fr. Frontalis Sinistra, Fr. Temporal Parietalis Dx
Tanggal Masuk RS : 08 Januari 2021 Jam. 18.20
Alamat : Jl. Tirtayasa No. 49 Gn. Sari Ilir, Balikpapan tengah
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. PR
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Tirtayasa No. 49 Gn. Sari Ilir, Balikpapan tengah
II. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Klien tidak sadar setelah tertabrak kendaraan roda 2
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pada saat pengkajian yang dilakukan tanggal 14 januari 2021 klien terlihat terpasang endotracheal tube
yang tersambung dengan ventilasi mekanik dengan settingan mode PSMIV Pisnp 15 cmH20 PEEP 5
cmH2) RR 12kali permenit FiO2 60%. Tingkat kesadaran klien E3M5Vett. Terlihat produksi sputum dari
ETT warna kuning kental, terlihat penggunaan otot bantu pernafasan, klien tampak gelisah. Tekanan
Darah 136/78 mmHg, Nadi 65 kali per menit, Suhu 36,7ºC, Saturasi 99% pernafasan 35 kali per menit
yang terlihat pada monitor ventilator. Klien korban kecelakaan tanggal 08 Januari 2021 jam 06.30 ditabrak
kendaraan roda dua selesai sholat subuh. Tempat kejadian di Gn. Sari. Pada waktu kejadian pasien tidak
sadar. Terdapat luka robek di dahi 3 cm, luka diatas telinga kiri 3 cm, hemtome mata kanan dan kiri,
tungkai kaki kiri lecet 3 cm x 1 cm, hematoma bahu kiri.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan tidak pernah dirawat atau berobat kelayanan kesehatan
sebelumnya
4. Riwayat Pembedahan
Klien tidak ada riwayat operasi
5. Pengobatan Terakhir
Klien tidak pernah berobat ke layanan kesehatan
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Keterangan:
: Laki - laki
: Perempuan
: Ibu klien, memiliki riwayat hipertensi
: Klien, memiliki riwayat hipertensi

: tinggal satu rumah
III. PENGKAJIAN
PRIMER
1. Airway :
 Paten  Tidak Paten
Jalan Nafas :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain
pasien terpasang ETT
2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR :18 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain:
Terdengar ronchi dibasal
paru kanan dan kiri
5. Circulation
Nadi :  Teraba 65. x/menit  Tidak teraba Sianosis
:  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Pendarahan
:  Ya  Tidak ada Keluhan
Lain: ... ...
6. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : 1297 cc/24 jam (makan, minum dan cairan infus)
Output : 1500 cc/24 jam (urine dan IWL)
Balance Cairan : (-) 203 cc/24 jam
VII. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
KU Lemah GCS E3M5Vett, Tekanan Darah 136/78 mmHg, Nadi 65 kali per menit, Suhu 36,7ºC, Saturasi
99%, pernafasan 35 kali per menit yang tampak pada monitor ventilator
 Rasa Nyaman (Nyeri)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri: - Lokasi : -
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak
Keluhan Lain: -
 B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Bentuk dada simetris, Nafas cepat, terlihat retraksi otot – otot intercostal. suara nafas terdengar
ronchi di basal paru kiri dan kanan. Pasien terpasang Endotracheal tube yang tersambung
dengan ventilasi mekanik, tampak sputum pada pada endotracheal tube warna kuning kental.
Pernafasan: 35 kali permenit yang terlihat pada monitor ventilator, dengan volume tidal
ekspirasi 540 ml
 B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, Ictus cordis tidak teraba, Batas atas ICS V kanan linea parasternal
kanan, batas bawah ICS V kiri medial linea midklavikula kiri. Suara bunyi jantung I saat di auskultasi
terdengan bunyi jantung normal dan regular, bunyi jantung II terdengan bunyi jantung normal dan
reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan . Nadi 65 kali per menit.
B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik0
Kesadaran G3M5Vett, pupil isokor 2 mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Pasien terpasang kateter urine, produksi urine cukup warna kuning jernih.
B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Pasien terpasang Nasogastric tube, tidak ada residu, bising usus 18 kali permenit. Terdapat lesi disudut
bibir kanan (pasien terpasang endotracheal tube) , bibir kering.
B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

warna kulit coklat, terdapat luka Terdapat luka robek di dahi 3 cm, luka diatas telinga kiri 3 cm, hemtome
mata kanan dan kiri, tungkai kaki kiri lecet 3 cm x 1 cm, hematoma bahu kiri. Tidak ada fraktur
VIII. PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul.............l  Tidak
 Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
√
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 0 3 0 3
TOTAL SKOR 6
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus
 Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan tidak dapat dikaji pasien tidak sadar
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik

 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
c. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik

d. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama
: Tn H
Hubungan : Anak
Telepon :
Pekerjaan pasien : Ibu rumah tangga
Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa

Antropometri : BB 65 kg TB : 170 cm LILA: 26 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
d. Tidak ada penurunan
e. Tidak yakin/tidak tahu
f. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
c. Ya
d. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf
 Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan pasien terpasang ventilasi mekanik

Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul.............. Tidak)
 Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan pasien terpasang ventilasi

mekanik
 Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain
 Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
h. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
i. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
j. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
k. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
l. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
m. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan
Diet rendah garam
n. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil / Interpretasi:
Laboratorium

Pemeriksaan
12 Januari 2021 Hematologi
Hemoglobin 9.4 g/dL
Leukosit 7.61 10^3/UL
Eritrosit 3.2 10^6/UL
Hematocrit 28.8 %
Trombosit 268 10^/UL
Indeks eritrosit
MCV 90 fL
MCH 29,4 pg
MCHC 32.6 g/L
RDW-CV 14 %
Basofil 0.1 %
Eosinofil 0.9 %
Neutrofil 78 %
Limfosit 11.3 %
Monosit 9.7 %
Jumlah Limfosit 0.86 10^3/UL
NLR 6.9

Pemeriksaan
08 Januari 2021 CT Scan
Kontusio cerebri dengan
tanda edema serebri
Fraktur teporoparietalis
kanan dan frontalis kiri
dengan hematoma frontalis
kiri
Hemtosinus sinus
maksilaris
X. TERAPI YANG DIDAPAT

- Infus Ringer Lactat 2000 cc/24 jam
- Infus Manitol 3 x150 cc
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
- Sucralfat syrup 3 x C1
- Vit B comp 3 x 1
- Vit C 3 x 50 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN

PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG I MGG II MGG MGG SAAT
SEBELUM
MASUK DI RS DI RS III IV PULAN
SAKIT
RS DI RS DI RS G
Tidak √
0 terkendali/teratur
Mengendalika (perlu pencahar)
1 n rangsang Kadang-kadang
defekasi BAB 1 tidak terkendali
2 Mandiri √
Tak √
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang Kadang-kadang
berkemih (BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri √
Butuh pertolongan √
Membersihkan 0 orang
3 diri (cuci muka, lain
sisir rambut, √
1 Mandiri
sikat gigi)
Tergantung √
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk Perlu pertolongan
dan keluar pada beberapa
4 kegiatan dapat
(memakai 1
celana, mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan
yang lain
menyiram) 2 Mandiri √
0 Tidak mampu √
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri √
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap
6 orang)
dari berbaring
ke duduk 2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri √
0 Tidak mampu √
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjala kursi roda
n Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
3 Mandiri √
NILAI SKOR
MG SAAT
N FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN G
O SAAT MGG MGG III MGG
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang √
0 Lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri √
0 Tidak Mampu √
Butuh
1 Pertolongan
9 Naik turun
tangga 2 Mandiri √
Tergantung orang √
0 Lain
10 Mandi
1 Mandiri √
TOTAL 20 0
SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat 12 – 19 :
Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total 9 – 11 :
Ketergantungan sedang
Analisa Data

1. Data subyektif Trauma kepala Bersihan jalan nafas tidak
- efektif
Data obyektif
E3M5Vett Gangguan syaraf pernafasan dan
Pasien terpasang Endotracheal otot pernafasan
tube dengan ventilasi
Ronchi di basal paru kanan dan
kiri Peningkatan permeabilitas
Terdapat sputum warna kuning memberan alveolar kapiler
kental
Gangguan endothelium kapiler
Cairan masuk ke interstisial
Peningkatan tekanan jalan nafas
Kehilangan fungsi silia sel

pernafasan
Reflek batuk menurun
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 Data Subyektif: Trauma Intra kranial Pola nafas tidak efektif

Klien tidak sadar
Data Obyektif:
Terlihat penggunaan otot – otot Jaringan otak rusak
bantu pernafasan
Pasien terpasang alat bantu nafas
dengan ventilasi mekanik Perubahan autoregulasi
Pernafasan 35 kali per menit
Pasien tampak gelisah
kejang
perubahan pola nafas

3 Data subyektif Trauma kepala Penurunan kapasitas
- adaptif kranial
Data obyektif
E3M5Vett Laserasi
CT Scan tgl 8/01/2021
Kontusio cerebri dengan edema
cerebri Aliran darah keotak menurun
Fraktur tempororparietalis kanan
dan frontalis kiri dengan
gematome di frontalis kiri Suplai nutrient ke otak menurun
Hemtosinus sinus maksilaris
Perubahan metabolism aerob dan

anaerob
Hipoksia
Oedema Jaringan Otak
Penurunan Kapasitas Adaptif

kranial
4 Data subyektif : Edema serebri Gangguan penyampihan
- ventilator
Data Obyektif:
Pasien cedera kepala berat Herniasi cerebral
Pasien dirawat hari ke 6
Pasien terpasang ventilasi
mekanik dengan mode settingan P Penurunan kesadaran
– SIMV Pinsp 15 cmH2O PEEP 5
cm H2O FiO2 60%
Tekanan Darah 136/78 mmHg, Penekanan saluran pernafasan
Nadi 70 kali per menit,
Suhu 36,7ºC,
Saturasi 99% Pernafasan tidak adekuat
Pemasangan ventilator yang lama
Ketidak mampuan tubuh

beradaptasi dengan ventilasi
mekanik
Pemasangan ventilator yang lama

5 Data subyektif : Oedema serebri Resiko Luka tekan
-
Data Obyektif:
Pasien cedera kepala berat Penurunan kesadaran
Pasien dirawat hari ke 6
Pasien terpasang ventilasi
mekanik dengan mode settingan P Tirah baring lama
– SIMV Pinsp 15 cmH2O RR 12
x/mnt PEEP 5 cm H2O FiO2 60%
Skor skala Norton 6 Resiko luka tekan
Skor Barthel Index 0
DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Gangguan Neurologis (cedera kepala)
7. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema serebral
8. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas, riwayat ketergantungan
ventilator > 4 hari
9. Resiko luka tekan ditandai dengan skor skala Norton < 12
INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Monitor Jalan Nafas
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Buatan
hiperskresi jalan nafas, Respon ventilasi mekanik nafas Observasi
ditandai dengan meningkat dengan kriteria hasil: 1.1 Monitor posisi selang
Data subyektif Endotracheal tube,
- Kriteria 1 2 3 4 5 terutama setelah merubah
hasil
Data obyektif FiO2 posisi
memenuhi
E3M5Vett kebutuhan 1.2 monitor tekanan balon
Tingkat
Pasien terpasang kesadaran ETT setiap 4 – 8 jam
Kedalaman
Endotracheal tube dengan nafas
Saturasi
ventilasi Oksigen Terupetik
Kegelisaha
Ronchi di basal paru kanan n 1.3 Kurangi tekanan balon
Suara
dan kiri Nafas secara periodik setiap
Tambahan
Terdapat sputum warna Infeksi shift
Paru
kuning kental Kesulitan 1.4 pasang OPA untuk
bernafas
dengan mencegah ETT tergigit
ventilator
Kegelisaha 1.5 Cegah ETT terlipat
n
Skala indikator: (kinking)
1. Menurun/memburuk
2. Cukup menurun/cukup memburuk 1.6 Berikan pre oksigenasi
3. Sedang
4. Cukup meningkat/cukup membaik 100% selama 30 detik
Meningkat/membaik
sebelum dan setelah
suction
1.7 lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
1.8 Ganti fiksasi ETT
setiap 24 jam
1.9 Ubah posisi ETT
secara bergantian
setiap 24 jam
1.10 Lakukan perawatan
mulut
Edukasi
1.11 jelaskan keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan
nafas buatan
Kolaborasi
1.12 kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucus plug yang tidak
dapat dilakukan
penghisapan
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam. Observasi
Gangguan Neurologis (cedera Pola nafas membaik dengan 2.1 Monitor frekuensi,
kepala) kriteria hasil: irama dan kedalaman
Data Subyektif: Kriteria 1 2 3 4 5 upaya napas
hasil
Klien tidak sadar Ventilasi 2.2 monitor pola napas
semenit
Data Obyektif: Frekuens 2.3 monitor adanya
i nafas
Terlihat penggunaan otot – Kedalam produksi sputum
an nafas
otot bantu pernafasan Skala indikator: 2.4 Auskultasi bunyi napas
5. Menurun/memburuk
Pasien terpasang alat bantu 6. Cukup menurun/cukup memburuk 2.5 monitor saturasi
7. Sedang
nafas dengan ventilasi 8. Cukup meningkat/cukup membaik oksigen
mekanik 9. Meningkat/membaik 2.6 Monitor nilai AGD
Kriteria 1 2 3 4 5
Pernafasan 42 kali per menit hasil
Penggun
Pasien tampak gelisah aan otot Terupetik
otot
pernafasa 2.7 Atur interval
n
Skala indikator: pemantauan respirasi
1. Meningkat
2. Cukup meningkat sesuai kondisi pasien
3. Sedang
4. Cukup menurun 2.8 dokumentasikan hasil
5. Menurun pemantauan
3 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan

intracranial berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam, Tekanan Intra Kranil
dengan edema serebral,
ditandai dengan: kapasitas adaptif intracranial Observasi
Data subyektif
meningkat, Kriteria Hasil: 3.1 Identifikasi penyebab
- Kriteria 1 2 3 4 5
hasil
peningkatan TIK
Data obyektif Gelisah
Skala indikator:
( missal; edema
E3M5Vett
1. Meningkat serebri)
CT Scan tgl 8/01/2021 2. Cukup meningkat
3. Sedang 3.2 Monitor tanda dan
Kontusio cerebri dengan 4. Cukup menurun
gejala peningkatan
edema cerebri 5. Menurun tekana intra kranial
Fraktur tempororparietalis (tekanan darah
Kriteria 1 2 3 4 5 meningkat, tekanan
kanan dan frontalis kiri
hasil nadi melebar,
Tekanan
dengan gematome di frontalis Darah bradikardia, pola
Pola nafas irreguler,
kiri Nafas kesadaran menurun)
Bradikar
Hemtosinus sinus maksilaris dia 3.3 Monitor MAP (Mean
Tekanan Atrerial Pressure)
Intrakran
ia 3.4 Monitor status
Skala indikator: pernafasan
1. Menurun/memburuk 3.5 Monitor intake
2. Cukup menurun/cukup memburuk output
3. Sedang
4. Cukup meningkat/cukup membaik
5. Meningkat/membaik Terupetik
3.6 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
3.7 Berikan posisi
semifowler
3.8 Hindari valsava
maneuver
3.9 Cegah terjadinya
kejang
3.10 Atur ventilator
agar PaCO2 optimal
3.11 Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
3.12 Kolaborasi
pemberian sedasi dan
antikonvulsan
3.13 Kolaborasi
pemberian Berikan
pemberian diuretic
osmosis
3.14 Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja
4 Gangguan penyapihan Setelah dilakukan tindakan Penyapihan Ventilasi

ventilator berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, Mekanik
dengan hipersekresi jalan penyapihan ventilator meningkat, Observasi
nafas, riwayat ketergantungan Kriteria Hasil: 4.1 Periksa kemampuan
ventilator > 4 hari Kriteria 1 2 3 4 5 untuk disapih
hasil (meliputi;
Data subyektif : Kesinkrona
hemodinamik stabil,
n bantuan
- ventilator kondisi optimal,
Data Obyektif: Upaya bebas infeksi)
Nafas
Pasien cedera kepala berat Frekuensi 4.2 Monitor predictor
Nafas kemampuan untuk
Pasien dirawat hari ke 6 Skala indikator:
mentoleriri
1. Menurun/memburuk
Pasien terpasang ventilasi 2. Cukup menurun/cukup memburuk
penyapihan (tingkat
3. Sedang kemampuan
mekanik dengan mode 4. Cukup meningkat/cukup membaik bernafas, kapasitas
Meningkat/membaik
settingan P – SIMV Pinsp 15 vital, kekuatan
Kriteria 1 2 3 4 5
inspirasi)
cmH2O PEEP 5 cm H2O hasil
Penggun 4.3 Monitor tanda –
FiO2 60% output pasien VTe aan Otot tanda kelelahan otot
bantu
521, MV 8,2, RR 34 x/mnt pernafasa pernafasan (nafas
n cepat dan dangkal.
Tekanan Darah Agitasi Gerak dinding
Skala indikator:
147/92mmHg, Nadi 65 kali 1. Meningkat abdomen paradoks,
2. Cukup meningkat hipoksemia, dan
per menit, 3. Sedang hipoksia jaringan
4. Cukup menurun
Suhu 36,7ºC, Menurun saat penyapihan)
Saturasi 99% 4.4 Monitor status
cairan dan elektrolit
Terupetik
4.5 Posisikan pasien
semi fowler (30 – 45
derajat)
4.6 Lakukan
penghisapan jalan
nafas, jika perlu
4.7 Berikan fisioterapi
dada
4.8 Gunakan tekhnik
relaksasi
4.9 Lakukan uji coba
penyapihan (30 –
120 menitdengan
nafas spontan yang
dibantu ventilator)
4.10 Hindari pemberian
sedasi farmakologis
selama percobaan
penyapihan
4.11 Berikan dukungan
psikologis
Edukasi
4.12 ajarkan cara
pengontrolan napas
saat penyapihan
Kolaborasi
4.13 Kolaborasi
pemberian obat yang
meningkatkan
kepatenan jalan nafas
dan pertukaran gas
5 Resiko luka tekan ditandai Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah baring
dengan skor skala Norton < keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
12 integritas kulit dan
jaringan 5.1 Monitor Kondisi kulit
Data subyektif : meningkat , dengan kriteria hasil 5.2 Monitor komplikasi
- tirah baring
9.1
Data Obyektif: Kriteria 1 2 3 4 5
hasil Terupetik
Pasien cedera kepala berat Elastisita
s 5.3 tempatkan pada Kasur
Pasien dirawat hari ke 6 Hidrasi terupetik
Perfusi
Pasien terpasang ventilasi jaringan 5.4 posisikan senyaman
Skala indikator: mungkin
mekanik dengan mode 1. Menurun 5.5 pertahankan seprei
2. Cukup menurun
settingan P – SIMV Pinsp 15 3. Sedang
tetap kering, bersih
4. Cukup meningkat dan tidak kusut
cmH2O PEEP 5 cm H2O 5. Meningkat 5.6 pasang siderails
FiO2 60% 5.7 Dekatkan posisi meja
Skor skala Norton 6 tempat tidur
5.8 Berikan latihan gerak
aktif atau pasif
5.9 ubah posisi setiap 2
jam
5.10 pertahankan
kebersihan pasien
Edukasi
5.11 Jelaskan tujuan
dilakukan tirah baring
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

1 14/01/2021 I 1.1 memonitor posisi selang
18.30 Endotracheal tube, terutama setelah
merubah posisi
EP: posisi selang masih sesuai pada
setelah pasien di posisikan miring
1.2 memonitor tekanan balon ETT setiap
4 – 8 jam
EP: tekanan balon masih sesuai
1.4 memasang OPA untuk mencegah ETT
tergigit
EP: memasang OPA No 5(100 mm)
setelah melakukan oral hygiene
1.5 mencegah ETT terlipat (kinking)
EP: mengatur posisi kepala pasien
dan memasang OPA agar ETT tidak
tergigit
1.6 memberikan pre oksigenasi 100%
selama 30 detik sebelum dan setelah
suction
EP: memberikan pre oksigenasi untuk
mencegah terjadinya hipoksia
1.7 melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika diperlukan
EP: suction dilakukan sputum kental
berwarna kuning
1.10 melakukan perawatan mulut
EP: mukosa lembab,
18.30 II 2.1 memonitor frekuensi, irama dan
kedalaman upaya napas
EP: nafas cepat
2.3 memonitor adanya produksi sputum
EP: produksi sputum aktif, kental
warna kuning
2.4 mengaAuskultasi bunyi napas
EP: terdengar ronchi di basal paru kiri
dan kanan
EP: Saturasi oksigen 99%
2.7 mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
EP: pematauan respirasi secara
berkala
2.8 mendokumentasikan hasil pemantauan
EP: hasl pemantauan di
dokumentasikan di lembar observasi
ICU per jam
III 3.1 mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK ( missal; edema
serebri)
EP: CT scan tgl 8 jan 2021
Kontusio cerebri dengan edema
cerebri
Fraktur tempororparietalis kanan
dan frontalis kiri dengan gematome
di frontalis kiri
Hemtosinus sinus maksilaris
3.2 memonitor tanda dan gejala
peningkatan tekana intra kranial
(tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola
nafas irreguler, kesadaran
menurun)
EP: G3M5Vett, HR 65 kali permenit,
TD : 147/92 mmHg
Klien tampak sesak
Terlihat penggunaan otot
pernafasan
3.3 memonitor MAP (Mean Atrerial
Pressure)
EP: MAP 87
3.4 memonitor status pernafasan
EP: nafas cepat
3.5 meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
EP: lingkungan tenang
3.6 memberikan posisi semifowler
EP: posisi 45 derajat
3.7 mempertahankan suhu tubuh
normal
Suhu: 36,7º
3.9 Melakukan Kolaborasi pemberian
Berikan pemberian diuretic osmosis
EP: inf mannitol 150 cc/iv
IV 4.1 Memeriksa kemampuan untuk

disapih (meliputi; hemodinamik
stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
EP: tekanan darah G3M5Vett, HR 65
kali permenit, TD : 147/92 mmHg,
Klien tampak sesak, nafas irregular,
sputum aktig, kental warna kuning
4.2 Mmeonitor predictor kemampuan
untuk mentoleriri penyapihan
(tingkat kemampuan bernafas,
kapasitas vital, kekuatan inspirasi)
EP: VTe: 495 ml, MV: 10,5 l/min,
RR : 42 kali permenit
4.3 Memonitor tanda – tanda
kelelahan otot pernafasan (nafas
cepat dan dangkal. Gerak dinding
abdomen paradoks, hipoksemia,
dan hipoksia jaringan saat
penyapihan)
EP: Klien tampak sesak, nafas
irregular
4.4 memposisikan pasien semi fowler
(30 – 45 derajat)
4.5 melakukan penghisapan jalan
nafas, jika perlu
EP: sputum kental, warna kuning
V 5.1 Memonitor Kondisi kulit

EP: kulit lembab
5.2 Memonitor komplikasi tirah baring
EP: tidak terlihat tanda-tanda
dekubitus
5.3 Menempatkan pada Kasur
terupetik
EP: terpasang Kasur an dekubitus
5.4 memposisikan senyaman mungkin
5.5 pmempertahankan seprei tetap
kering, bersih dan tidak kusut
EP: seprai kering dan bersih terpasang
under pad pada area bokong dan
kepala pasien
5.6 mengubah posisi setiap 2 jam
EP: posisi terlentang setelah pasien
miring kiri
5.7 mempertahankan kebersihan
pasien
Ep: pasien tampak bersih
15-01-2021 I 1.1 memonitor posisi selang

16.15 Endotracheal tube, terutama setelah
merubah posisi
4 – 8 jam
EP: mengatur posisi kepala pasien
dan memasang OPA agar ETT tidak
tergigit
suction
berwarna kuning
II 2.1 memonitor frekuensi, irama dan

EP: nafas cepat, pasien tampak
gelisah
warna kuning
2.4 mengauskultasi bunyi napas
dan kanan
berkala
EP: hasil pemantauan di
ICU per jam
III 3.1 mengidentifikasi penyebab
serebri)
EP: CT scan tgl 14 jan 2021
Kontusio cerebri lobus frontalis,
suarachnoid dan intraventrikel
Fraktur depresi dinding anterior
sinus maxilaris kanan, os nasal,
dinding anterior sinus maxilaris kiri
meluas kedinding posterior sinus
Maxilaris dan os zygomatica pars
orbitalis kiri disertai multiple
hematoma intrasinus dan cavum
nasi posterior
menurun)
TD : 138/87 mmHg, pernafasan:
Nafas cepat
pernafasan
Pressure)
EP: MAP 72
EP: nafas cepat
tenang
3.12 Memberikan posisi semifowler
normal
Suhu: 36,5º
3.10 Melakukan Kolaborasi
pemberian Berikan pemberian
diuretic osmosis
4.6 Memeriksa kemampuan untuk

IV disapih (meliputi; hemodinamik
infeksi)
EP: EP: G3M5Vett, HR 70 kali
permenit, TD : 138/87 mmHg
Klien tampak sesak
pernafasan
4.7 memonitor predictor kemampuan
EP: VTe: 525 ml, MV: 11,7 l/min,
RR : 32 kali permenit
4.8 memonitor tanda – tanda
penyapihan)
EP: Klien tampak sesak, nafas
irregular
(30 – 45 derajat)
nafas, jika perlu
V 5.1 memonitor Kondisi kulit

EP: kulit lembab
5.2 memonitor komplikasi tirah baring
dekubitus
5.4 mempertahankan seprei tetap
EP: seprai kering dan bersih
terpasang under pad pada area
bokong dan kepala pasien
EP: posisi terlentang setelah pasien
miring kiri
pasien
16 januari I 1.3 memonitor posisi selang
2021 Endotracheal tube, terutama setelah
Jam 08.00 merubah posisi
4 – 8 jam
suction
berwarna kuning
1.8 Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam
EP: fiksasi terlihat bersih
II 2.1 memonitor frekuensi, irama dan

EP: nafas cepat
warna kuning
2.4 mengaauskultasi bunyi napas
dan kanan
berkala
EP: hasil pemantauan di
ICU per jam
III 3.14 memonitor tanda dan gejala
menurun)
TD : 136/85 mmHg pernafasan 26
kali permenit
Klien tampak lebih tenang
Penggunaan otot otot pernafasan
minimal
Pressure)
EP: MAP 75
EP: nafas lebih teratur
tenang
normal
Suhu: 36,5º
3.11 melakukan kolaborasi
pemberian Berikan pemberian
diuretic osmosis
4.11 Memeriksa kemampuan untuk

infeksi)
EP: EP: G3M5Vett, HR 72 kali
permenit, TD : 135/85 mmHg
Klien tampak lebih tenang
pernafasan minimal
EP: VTe: 546 ml, MV: 13.5 l/min, f:
26 kali permenit
penyapihan)
EP: Klien tampak lebih tenang
4.14 memposisikan pasien semi
fowler (30 – 45 derajat)
nafas, jika perlu
V 5.1 memonitor Kondisi kulit

EP: kulit lembab
dekubitus
5.5 mempertahankan seprei tetap
EP: seprai kering dan bersih
terpasang under pad pada area
bokong dan kepala pasien
EP: posisi terlentang
pasien
EVALUASI KEPERAWATAN

1 14/01/2021 I S: pasien tidak sadar
17.45 O: Ku Lemah Kesadaran E3M4Vett
Terdengar ronchi di basal paru kanan
dan kiri
Terdapat sputum produksi aktif
kental warna kuning
Mendapat terapi nebulizer dengan
combivent : NAC= 1;1/8 jam
A: masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1.1 Monitor posisi selang Endotracheal
tube, terutama setelah merubah posisi
1.2 monitor tekanan balon ETT setiap 4
– 8 jam
1.4 pasang OPA untuk mencegah ETT
tergigit
1.5 Cegah ETT terlipat (kinking)
1.6 Berikan pre oksigenasi 100% selama
30 detik sebelum dan setelah suction
1.7 lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik jika diperlukan
1.8 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
1.9 Ubah posisi ETT secara bergantian
setiap 24 jam
1.10 Lakukan perawatan mulut
II S: pasien tidak sadar

O: Pasien tampak lebih tenang
Terlihat Penggunaan otot – otot
penafasan minimal
Pernafasan cepat
A: masalah pola nafas belum teratasi
2.1 memonitor frekuensi, irama dan
2.3 memonitor adanya produksi
sputum
2.8 mendokumentasikan hasil
pemantauan
III S : pasien tidak sadar

O : kesadaran E3M5Vett
Pasien tampak lebih tenang
Nafas cepat
Terlihat penggunaan otot otot
pernafasan minimal
TD 132/74 mmHg Nadi 68 kali
permenit pernafasan 30 kali
permenit
Saturasi 99%, suhu 36,8º
Mendapat terapi methylphenidate
10 mg 1 x1/2
A: masalah penurunan kapasitas adaptif
intracranial teratasi sebagian
P:
3.1 Identifikasi penyebab peningkatan
TIK ( missal; edema serebri)
3.2 Monitor tanda dan gejala
(tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas irreguler,
kesadaran menurun)
3.3 Monitor MAP (Mean Atrerial
Pressure)
3.4 Monitor status pernafasan
3.5 Minimalkan stimulus dengan
tenang
3.6 Berikan posisi semifowler
3.7 Pertahankan suhu tubuh normal
3.9 Kolaborasi pemberian Berikan
pemberian diuretic osmosis
IV S : pasien tidak sadar

Nafas cepat
pernafasan
permenit
VTe: 528 ml, MV: 12,8 l/Min, f: 38
kali permenit
A: masalah gangguan penyapihan
ventilator belum teratasi
P:
4.1 Periksa kemampuan untuk disapih
(meliputi; hemodinamik stabil,
kondisi optimal, bebas infeksi)
4.2 Monitor predictor kemampuan
4.3 Monitor tanda – tanda kelelahan
otot pernafasan (nafas cepat dan
dangkal. Gerak dinding abdomen
paradoks, hipoksemia, dan
hipoksia jaringan saat penyapihan)
4.4 Posisikan pasien semi fowler (30 –
45 derajat)
4.5 Lakukan penghisapan jalan nafas,
jika perlu
V S : pasien tidak sadar

Pasien gelisah
Nafas cepat
pernafasan
permenit
VTe: 528 ml, MV: 12,8 l/Min, f: 38
kali permenit
A: masalah resiko luka tekan tidak
terjadi
P:
5.3 memonitor Kondisi kulit
5.7 pertahankan seprei tetap kering,
bersih dan tidak kusut
pasien
13:30 O: Ku Lemah Kesadaran E3M5Vett
dan kiri
kental warna kuning
teratasi
1.1 memonitor posisi selang
Endotracheal tube, terutama setelah
merubah posisi
4 – 8 jam
1.4 memasang OPA untuk mencegah
ETT tergigit
suction
1.7 melakukan penghisapan lender
1.8 mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam
1.9 mengubah posisi ETT secara
bergantian setiap 24 jam
1.10 melakukan perawatan mulut
O: Pasien tampak gelisah
penafasan minimal
Pernafasan cepat
A: masalah pola nafas belum teratasi
pemantauan

Pasien gelisah
Nafas cepat
pernafasan
permenit
intracranial belum teratasi
P:
3.1 mengidentifikasi penyebab
serebri)
(tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola nafas irreguler, kesadaran
menurun)
Pressure)
tenang
normal
Nafas cepat
pernafasan
Produksi sptum aktif warna kuning
kental
permenit
VTe: 542 ml, MV: 13,1 l/Min, f:32
kali permenit
ventilator belum teratasi
P:
4.1 memeriksa kemampuan untuk
infeksi)
penyapihan)
(30 – 45 derajat)
nafas, jika perlu

Pasien gelisah
Nafas cepat
pernafasan
permenit
VTe: 542 ml, MV: 13.1 l/Min, f: 32
kali permenit
terjadi
P:
5.6mengubah posisi setiap 2 jam
pasien

13:30 O: Ku Lemah Kesadaran E3M5Vett
Pasien tampak tenang
dan kiri
kental warna kuning
teratasi
1.1 memonitor posisi selang
Endotracheal tube, terutama setelah
merubah posisi
4 – 8 jam
1.4 memasang OPA untuk mencegah
ETT tergigit
1.5 mencgah ETT terlipat (kinking)
suction
1.7 melakukan penghisapan lender
1.8 megganti fiksasi ETT setiap 24 jam
1.9 mengubahposisi ETT secara
bergantian setiap 24 jam
1.10 melakukanperawatan mulut

O: Pasien lebih tenang
penafasan minimal, RR 26 kali
permenit, saturasi 99%
Pernafasan mulai teratur
A: masalah pola nafas teratasi teratasi
sebagian
pemantauan

Pasien tampak tenang
Nafas teratur
minimal
permenit
intracranial teratasi sebagian
P:
3.1 mengidentifikasi penyebab
serebri)
menurun)
Pressure)
tenang
normal
Pasien lebih tenang
Nafas teratur
pernafasan minimal
Produksi sptum aktif warna kuning
kental
permenit
VTe: 546 ml, MV: 13,5 l/Min, f:26
kali permenit
ventilator teratasi sebagaian
P:
4.1 memeriksa kemampuan untuk
infeksi)
4.3 memonitor tanda – tanda kelelahan
otot pernafasan (nafas cepat dan
dangkal. Gerak dinding abdomen
paradoks, hipoksemia, dan hipoksia
jaringan saat penyapihan)
(30 – 45 derajat)
4.5 melakukan penghisapan jalan nafas,
jika perlu
Nafas mulai teratur
pernafasan minimal
permenit
VTe: 546 ml, MV: 13,5 l/Min, f:26
kali permenit
terjadi
P:
5.6mengubah posisi setiap 2 jam
5.7mempertahankan kebersihan pasien

ASFIKSIA NEONATORUM DI NICU RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN

Fasilitator Klinik : Ns. Lestari Ekawati, S.Kep
Di susun Oleh :
SUSANTI SUHARDI
P2002118

2021
LAPORAN PENDAHULUAN
ASFIKSIA NEONATORUM
1. Definisi
a. Saifuddin, 2002, hal 347
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis. Bila proses ini
berlangsung jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian
b. Sarwono, 2007, hal 709
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan
teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini
berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah
bayi lahir.
c. JNPK-KR, 2008, hal 144
Asfiksia adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Seringkali
bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan mengalami asfiksia sesudah persalinan.
Masalah ini mungkin berkaitan dengan keadaan ibu, tali pusat atau masalah pada bayi selama atau
sesudah persalinan.
d. Jitowiyono, Sugeng, 2010, hal 71
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur
segera setelah lahir.
e. Manuaba, I. B. G, 2010 cetakan ke II, hal 421
Asfiksia adalah keadaan bayi tidak menangis setelah lahir yang tidak dapat bernafas spontan dan
teratur, sehingga dapat menurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat
buruk dalam kehidupan lebih lanjut. Tujuan tindakan perawatan terhadap bayi asfiksia adalah
melancarkan kelangsungan pernafasan bayi yang sebagian besar terjadi pada waktu persalinan.
2. Etiologi
Hipoksia janin yang dapat menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran
gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terjadi gangguan dalam persediaan O2 dan dalam
menghilangkan CO2. Gangguan Ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan
pada ibu selama kehamilan atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.
(Wiknjosastro, 2010, hal.709). Hipoksia janin dapat merupakan akibat dari :
a. Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi, penyakit jantung
sianosis gagal pernafasan, atau keracunan karbonmonoksida
b. Tekanan darah ibu yang rendah akibat hipotensi, yang dapat merupakan komplikasi anestesi spinal
atau akibat kompresi vena cava dan aorta pada uterus gravid
c. Relaksasi uterus tidak cukup memberikan pengisian plasenta akibat adanya tetani uterus, yang
disebabkan oleh pemberian oksitosin berlebih-lebihan
d. Pemisahan plasenta prematur
e. Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibat adanya kompresi atau pembentukan simpul pada
tali pusat
f. Vasokonstriksi pembuluh darah oleh kokain
g. Insufisiensi plasenta karena berbagai sebab, termasuk toksemia dan pasca maturitas. (Nelson,
2000, hal 581)
3. Patofisiologi
Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya hipoksia dan iskemia
jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada
kejadian asfiksia.
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap nervus vagus
sehingga DJJ (Denyut Jantung Janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka
nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga
DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang.
Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air
ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli
tidak berkembang. Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai
menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasuki
periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung
terus menurun , tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terluhat lemas (flascid).
Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu
sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi
sekarang tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara
spontan. Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak dimulai
segera. (Aziz, 2010)
4. Pathway
Persalinan Lama, Lilitan tali Paralisis Pusat Pernafasan Faktor lain: anastesi, obat –
pusat, presentasi janin abnormal obatan, narkotik
ASFIKSIA Infeksi
Nasokomial
Janin Kekurangan O2 dan Kadar Resiko Infeksi Paru – paru terisi cairan
CO2 meningkat
Nafas Cepat Suplai O2 ke paru Suplai O2 ke Bersihan jalan

berukurang darah berukurang nafas tidak efektif
Pola Nafas tidak
Resiko Termoregulasi
efektif
Tidak Efektif
Apneu Gangguan
metabolisme dan
Kerusakan Otak, Kejang,
asam basa
Perdarahan
DJJ & TD Menurun
Asidosis
Hipovolemia
Respiratorik
Janin Tidak Bereaksi

terhadap rangsangan
Resiko Gangguan Perfusi
Ketidakefektifan Ventilasi
Intoleran Aktivitas perfusi jaringan otak
Gangguan
Pertukaran gas
5. Tanda Gejala Serta Diagnosa

a. Asfiksia ringan
1). Takipnea dengan napas >60x/menit
2). Bayi tampak sianosis
3). Adanya retraksi sela iga
4). Bayi merintih
5). Adanya pernapasan cuping hidung
6). Bayi kurang aktif
7). Dari pemeriksaan auskultasi deperoleh hasil ronchi, rales, dan wheezing positif
b. Asfiksia sedang
1). Frekuensi jantung menurun menjadi 60-80 kali permenit.
2). Usaha napas lambat
3). Adanya pernapasan cuping hidung
4). Adanya retraksi sela iga
5). Tonus otot dalam keadaan baik/lemah
6). Bayi masih bisa bereaksi terhadap rangsangan yang diberikan namun tampak lemah
7). Bayi tampak sianosis
8). Tidak terjadi kekurangn oksigen yang bermakna selama proses persalinan
c. Asfiksia berat
1). Frekuensi jantung kecil, yaitu <40x/menit
2). Tidak ada usaha na Adanya retraksi sela igaas
3). Tonus otot lemah bahkan hamper tidak ada
4). Bayi tidak dapit memberikan reaksi jika diberi rangsangan
5). Bayi tampak pucat bahkan sampai berwarna kelabu
6). Terjadi kekurangan oksigen yang berlanjut sebelum atau sesudah persalinan.
6. Klasifikasi
a. Asfiksia Ringan
Skor APGAR 7-10. Bayi dianggap sehat, dan tidak memerlukan tindakan istimewa.
b. Asfiksia Sedang
Skor APGAR 4-6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi detak jantung lebih dari
100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
c. Asfiksia Berat
Skor APGAR 0-3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit,
tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada, pada
asfiksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit
sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum pemeriksaan fisik sama
asfiksia berat (Kamarullah, 2005).
Cara menilai tingkatan APGAR score menurut Utomo (2006) adalah dengan :
1). Menghitung frekuensi jantung.
2). Melihat usaha bernafas.
3). Menilai tonus otot.
4). Menilai reflek rangsangan.
5). Memperlihatkan warna kulit.
Di bawah ini adalah tabel untuk menentukan tingkat derajat asfiksia yang dialami bayi:
Tanda tanda vital Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Tubuh
Seluruh
Appearance kemerahan Seluruh tubuh
(warna kulit) tubuh biru Ekstermitas kemerah-merahan
atau putih
biru
Pulse
(Frekuensi jantung) Tidak ada < 100 x/ > 100 x/ menit
menit
Grimance
Batuk/Bersin/
(reflek) Tidak ada Menyeringai
Menangis
Activity Fleksi
(tonus otot) Tidak Ada ekstremitas Fleksi kuat, gerak aktif
Gerakan
(Lemah)
Lambat atau
Respiration Menangis kuat atau
(pernapasan) Tidak ada tidak teratur keras
(Merintih)
Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai
apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor
mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru
lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi
dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti
penilaian skor Apgar) Sumber : Utomo, (2006).
6. Penilaian Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir

Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi,
menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan
resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien akan efektif berlangsung melalui rangkaian
tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan.
Penilaian untuk melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda
penting, yaitu :
a. Penafasan
b. Denyut jantung
c. Warna kulit
Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau
membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan
menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera
ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan
positif (VTP).
7. Penatalaksanaan Medis
Menurut Hidayat (2005), Cara pelaksanaan resusitasi sesuai tingkatan asfiksia, antara
lain :
a. Asfiksi Ringan (Apgar score 7-10)
1). Bayi dibungkus dengan kain hangat
2). Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut.
3). Bersihkan badan dan tali pusat.
4). Lakukan observasi tanda vital dan apgar score dan masukan ke dalam
inkubator.
b. Asfiksia sedang (Apgar score 4-6)
1). Bersihkan jalan napas.
2). Berikan oksigen 2 liter per menit.
3). Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belum ada
reaksi,bantu pernapasan dengan melalui masker (ambubag).
4). Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium
bikarbonat 7,5%sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc disuntikan melalui
vena umbilikus secara perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial
meningkat.
c. Asfiksia berat (Apgar skor 0-3)
1). Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui lambubag.
2). Berikan oksigen 4-5 liter per menit.
3). Bila tidak berhasil lakukan ETT (Endotracheal Tube).
4). Bersihkan jalan napas melalui ETT (Endotracheal Tube).
5). Apabila bayi sudah mulai benapas tetapi masih sianosis berikan natrium
bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc.
8. Penatalaksanaan Asfiksia
a. Langkah awal
1). Mencegah kehilangan panas, termasuk menyiapkan tempat yang kering dan
hangat untuk melakukan pertolongan.
2). Memposisikan bayi dengan baik, (kepala bayi setengah tengadah/sedikit
ekstensi atau mengganjal bahu bayi dengan kain)
3). Bersihkan jalan nafas dengan alat penghisap yang tersedia Bersihkan jalan
nafas dengan ketentuan sebagai berikut :
a). Bila air ketuban jernih (tidak bercampur mekonium), hisap lendir pada
mulut baru pada hidung.
b). Bila air ketuban bercampur dengan mekonium, mulai mengisap lendir
setelah kepala lahir (berhenti seberi tar untuk menghisap lendir di mulut
dan hidung). Bila bayi menangis, nafas teratur, lakukan asuhan bayi barn
lahir normal. Bila bayi mengalami depresi, tidak menangis, lakukan upaya
maksimal untuk membersihkan jalan nafas dengan jalan membuka mulut
lebar-lebar dan menghisap lendir lebih dalam secara hati-hati.
c) menilai bayi dengan melihat usaha nafas, denyut jari tung dan warna kulit
kemerahan, lakukan asuhan bayi barn lahir normal. Bila bayi tidak
menangis atau megap-megap, warna kulit biru atau pucat denyut jari tung
kurang dan 100 xlme4it, lanjutkan langkah resusitasi.
b. Langkah resusitasi
1). Sebelumnya periksa dan lakukan bahwa alat resusitasi (baton resusitasi dan
sungkup muka) telah tersedia dan berfungsi baik (lakukan test untuk baton dan
sungkup muka)
2). Cuci tangan dan gunakan sarung tangan sebelum memegang atau memeriksa
bayi
3). Selimuti bayi dengan kain yang kering dan hangat kecuali muka dan dada
bagian atas, kemudian letakkan pada alas dan lingkungan yang hangat.
4). Periksa ulang posisi bayi dan pastikan kepala berada dalam posisi tengadah
5). Letakkan sungkup melingkupi dagu, hidung dan mulut sehingga terbentuk
6). semacam tautan sungkup dan wajah.
7). Tentukan balon resusitasi dengan dua jari atau dengan semua jari tangan
(tergantung pada ukuran balon resusitasi)
8). Lakukan pengujian pertautan dengan melakukan ventilasi sebanyak dua kali
dan periksa gerakan dinding dada
9). Bila pertautan baik ( tidak bocor) dan dinding dada mengembang maka
lakukan ventilasi dengan menggunakan oksigen (bila tidak ada atau tersedia
oksigen guna udara ruangan)
10). Perhatikan kecepatai ventilasi sekitar 40 kali per 60 detik, dengan tekanan
yang tepat sambil melihat gerakan dada (naik turun) selama ventilasi
11). Bila dinding dada tidak naik-turun dengan baik berarti ventilasi berjalan secara
adekuat.
12). Bila dinding dada tidak naik, periksa ulang dan betulkan posisi bayi atau
terjadi kebocoran lekatan atau tekanan ventilasi kurang Lakukan ventilasi
selama 2 x 30 detik atau 60 detik kemudian lakukan penilaian segera tentang
upaya bernafas spontan dan warna kulit:
a). Bila frekwensi nafas normal (30-60 x/menit), hentikan ventilasi, lakukan
kontak kulit ibu-bayi, lakukan asuhan normal bayi barn lahir (menjaga
bayi tetap hangat, mulai memberikan ASI dm1 dan mencegah infeksi dan
imunisasi)
b). Bila bayi belum bernafas spontan ulangi lagi ventilasi selama 2 x 30 detik
atau 60 detik kemudian lakukan penilaian ulang.
c). Bila frekwensi nafas menjadi normal (30-60 x/menit) hentikan ventilasi
lakukan kontak kulit it lakukan asuhan normal bayi barn lahir.
d). Bila bayi bernafas, tetapi terlihat retraksi dinding dada, lakukan ventilasi
dengan menggunakan oksigen (bila tersedia)
e). Bila bayi tidak bernafas, megap-megap, teruskan bantuan pernafasan
dengan ventilasi.
f). Lakukan penilaian setiap 30 detik dengan menilai usaha bernafas denyut
jari tung dan warna kulit
g). Jika bayi tidak bernafas secara teratur setelah ventilasi 2-3 menit, rujuk ke
fasilitas pelayanan perawatan bayi resiko tinggi.
h). Jika tidak ada nafas sama sekali dan tidak ada perbaikan frekwensi denyut
jari tung bayi setelah ventilasi selama 20 menit, hentikan ventilasi, bayi
dinyatakan meninggal (jelaskan kepada keluarga bahwa upaya pertolongan
gagal) dan beri dukungan emosional pada keluarga.
ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA
A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah
saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan
dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum.
2. Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang
kaki atau sungsang
4. Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama
lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya
aspirasi pneumonia.
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan
belum sempurna
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b dan
b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
d. Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan
tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura
belum menutup dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping
hidung. g. Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan
yang cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Moro : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
6. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan
termoregulasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi – perfusi.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan, keterbatasan pengembangan
otot.
3. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan suplai lemak subkutan tidak memadai, kebutuhan
oksigen meningkat.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan Tubuh primer( ketuban pecah lama,
ketuban pecah sebelum waktunya)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC.
Dewi, Vivian. 2011. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika
Hidayat, Aziz. 2009. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta
PPNI, T .P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Definisi dan Indikator
Diagnostik (cetakan II, edisi 1). Jakarta; DPP PPNI
PPNI, T .P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Definisi dan Tindakan
Keperawatan (cetakan II, edisi 1). Jakarta; DPP PPNI
PPNI, T .P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (cetakan II, edisi 1). Jakarta; DPP PPNI
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 3. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI.
Suminto, Silvia. 2017. Peranan Surfaktan Eksogen pada Tatalaksana Respiratory distress Syndrome
Bayi Prematur. Vol 44, No.8. http://103.13.36.125/index.php/CDK/article/view/740
Rahayu, Sri Dedeh. 2009. Asuhan Keperawatan Anak dan neonatus. Jakarta: Salemba Medika
Sarwono Prawirohardjo, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: EGC
DENGAN SPINA BIFIDA DI PICU RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN

Fasilitator Klinik : Ns. Alfianus Kongle, S.Kep
Di susun Oleh :
SUSANTI SUHARDI
P2002118

2021
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI
Nama mahasiswa : Susanti Suhardi,S.Kep

Tanggal Praktek : 21 Januari 2021
Tempat praktek : Ruang PICU RSUD Dr.Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
I. IDENTITAS DATA.
No. RM : 809051
Nama : An. MA Tgl masuk : 18 januari 2021
TTL : 02 januari 2020 Tgl Pegkajian : 21 /01/2021 jam 08.30
Usia : 9 bulan
Nama Ayah : Tn.HR
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. NDY
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Alamat : Perum Pelangi Metro Residence Blok K no. 17 Balikpapan
II. KELUHAN UTAMA
Ada benjolan dipunggung sejak lahir
III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI
Benjolan dipunggung sejak lahir dan anak belum bisa apa – apa, sebelumnya umur 1 minggu telah
dilakukan operasi VF Shunt untuk mengatasi Hydrochepalusnya. Pada tanggal 19 januari 2021 pasien
dilakukan tindakan operasi laminectomy dan eksisi myelocele jam 15.15 dikamar bedah dan
diobservasi paska operasi diruang PICU. Pada saat pengkajian keadaan umum pasien lemah, kesadaran
composmentis pasien demam, pasien post operasi laminectomy dan eksisi myelocele hari ke 2. Pada
area luka operasi tidak terlihat tanda – tanda infeksi. Pasien terkadang rewel, Dahi kadang terlihat
tertarik, kadang merengek dan dapat ditenangkan dengan sentuhan dan pelukan dari ibu karena nyeri
luka operasi. Tekanan darah 102/65mmHg MAP 78 mmHg, Nadi 145 kali per menit, suhu 37,8ºC,
pernafasan 36 kali permenit, saturasi oksigen 96% dengan udara ruangan.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : Selama masa kehamilan ibu setiap bulan control ke dokter kandungan, kondisi ibu
selama hamil tidak ada masalah yang berarti, minum obat vitamin yang diberikan oleh dokter, pada
minggu ke 28 dilakukan USG dan didiagnosis kalau bayi nya menderita Hydrochepalus.
2. Intra natal : Ibu melahirkan dirumah sakit dengan dilakukan operasi section caesaria
BB waktu lahir 2650gr, PB 49 cm,
3. Post natal : Pada umur 1 minggu dilakukan operasi VF Shunt dan pada umur 1 bulan dilakukan
operasi repair VF Shunt dikarenakan buntu, pasien delalu bolik balik RS untuk control
V. RIWAYAT MASA LAMPAU.
1. Penyakit waktu kecil : Hydrochepalus dan Spina Bipida
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Saat baru lahir dan umur 1 bln
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi
4. Tindakan (operasi) : Umur 1 minggu operasi VP Shunt dan umur 1 bulan repair VP
Shunt
5. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
6. Kecelakaan : Tidak pernah kecelakaan
7. Imunisasi : Pasien belum pernah di Imunisasi
VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)
Sakit yang sama

hydrochepalus
Pasien 9 bln
Hydrochepalus dan spina bipida
Keterangan : laki-laki perempuan pasien mempunyai sakit yang sama
cerai serumah Garis hubungan keluarga

KESEHATAN FUNGSIONAL.
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :
Orang tua rutin membawa anaknya control ke rumah sakit
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : Hati ayam dan ikan salmon
Alat makan yang dipakai : Pasien bila makan disuapin oleh ibunya
Pola makan/jam dan : Pagi : ASI dan susu formula ± 150 ml
Jenis makanan : Siang : bubur saring ± 4 sendok makan
Malam : Bubur saring ± 4 sendok makan + juice buah

ASI / susu formula
3. Aktivitas :
Pasien hanya berbaring saja ditempat tidur
4. Tidur dan istirahat
 Pola tidur : Tidur malam jam 19.00. – 20.00 dan jam 02.00 – 10.00
 Kebiasaan sebelum tidur : Dinyanyikan oleh ibunya
 Tidur siang : Jam 14.00 – 15.00
5. Eleminasi :
 BAB : Pasien BAB tiap pagi hari, konsistensi padat
 BAK : Pasien BAK dipampers, ganti pampers 5 – 6 x per hari

Saat ini terpasang dower kateter, produksi urine 20 cc/ 2 jam
6. Pola hubungan
 Yang mengasuh : Sehari hari pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri
 Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya
 Hubungan anak dengan orang tua : orang tuanya sangat sayang dengan anaknya, selalu
menungguin anaknya
 Lingkungan rumah : Pasien dan keluarganya tinggal di komplek perumahan yang tertata
rapi
7. Koping keluarga :
 Stressor pada anak/keluarga : Kondisi sakit anak yang cacat
 Koping terhadap pemberi pelayanan : Orang tuanya rajin membawa anaknya kontrol ke RS
8. Kongnitif dan persepsi
 Pendengaran : anak memandang ke ibunya ketika dipanggil
 Penglihatan : anak memandang ke ibunya ketika dipanggil
 Penciuman : sukar dinilai
 Taktil dan pengecapan : sukar dinilai
9. Konsep diri
Pasien baru berumur 9 bulan
10. Seksual :
Pasien berjenis kelamin laki-laki
11. Nilai dan kepercayaan :

Orang tua anak menganut agama Islam
VII. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : lemah, kesadaran composmentis

 TB/ BB : 66 cm / 6,8 kg
 Lingkar kepala : 45 cm
 Mata : Simetris, pupil isokor 1mm/1mm, repleks cahaya +/+
 Hidung : Simetris, septum ditengah, terpasang O2 nasal kanule 1 lt/mnt
 Mulut : Bersih, stomatitis tidak ada, gigi belum tumbuh, mukosa lembab
 Telinga : Simetris, serumen tidak ada
 Tengkuk : Kaku kuduk tidak ada
 Dada : Simetris, retraksi intercostal tidak ada
 Jantung : Bunyi jantung 1&2 reguler
 Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Perut : Abdomen datar, BU 12 kali per menit
 Punggung : Terdapat luka operasi didaerah lumbal tertutup kasa terpasang drain
vacuum produksi 2 cc
 Genetalia : Terpasang dower kateter, urine produksi 20 cc/ 2 jam kuning jernih
 Ekstremitas : Simetris, akral hangat
 Kulit : Hygiene baik, tidak ada luka lecet, turgor < 2 detik
 Tanda vital : Tekanan Darah 102/65 mmhg, MAP 78 mmHg, Nadi : 145 kali permenit
Suhu: 37,8ºC, Pernafasan 36 kali per menit, saturasi oksigen 96% dengan udara ruangan.
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis : Myelocele lumbosacral , Growth developmental delay
2. Tindakan operasi : Laminectomy dan Excisi myelocele
3. Status nutrisi : pasien sudah makan dan minum

4. Status cairan : saat ini terpasang infus KAEN 3B 500 ml/ 24 jam
5. Obat-obatan : injeksi Cefotaxime 3 x 200 mg IV

Paracetamol infus 60 mg IV (k/p demam 4 – 6 jam)
Eutyrox 1x24 mg
Ferlin drop 1 x 1 cc
SanBplex 1x1 cc
6. Aktivitas : Pasien bedrest, posisi tidur miring atau prone dan tidak boleh
telentang.
7. Tindakan keperawatan :
 Observasi tanda-tanda vital
 Atur posisi prone sesuai intruksi DPJP
 Penerapan Teknik aseptic mencegah infeksi
8. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan
19 Januari Hematologi
2021 Hemoglobin 11.0 g/dL 10.7 – 13.1
Leukosit 11.46 10^3/UL 6.00 – 14.00
Eritrosit 4.56 10^6/UL 3.70 – 5.20
Hematocrit 34.3 % 32.0 – 46.0
Trombosit 204 10^/UL 150 – 450
Indeks eritrosit
MCV 75.2 fL 70.0 – 86.0
MCH 24.1 pg 24.0 – 32.0
MCHC 32.1 g/L 30.0 – 36.0
RDW-CV 14.3 % 11.5 – 14.5
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil 3.8 % 0–4
Neutrofil 48.4 % 30 – 40
Limfosit 39.2 % 40 – 60
Monosit 8.4 % 2–6
Jumlah Limfosit 4.49 10^3/UL >1.5
NLR 1.24 <3.13
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 135 mg/dL 60 – 100
9. Hasil Rontgen :
MRI : Defek pada tepi posterior vertebra lumbalis 2 dengan meningocele ukuran 1,3 x
4,8 cm
10. Data tambahan :
Tidak ada
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul

Anak tergantung penuh dengan ibunya
2. Motorik halus
Anak bisa menggenggam jari ibunya
3. Kognitif dan Bahasa

Anak belum bisa berbicara hanya mengucapkan sesuatu yang tidak jelas
4. Motorik kasar
Anak dapat menggerakan tangan dan kaki, belum bisa tengkurap, tidak bisa mengangkat
kepala
X. INFORMASI LAIN
Anak rutin control ke poli TUMBANG dan rutin dilakukan fisioterapi

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan dipunggung sejak lahir, dengan riwayat
penyakit hydrochepalus dan spina bipida, telah dilakukan operasi pemasanganVF Shunt pada
saat usia 1 minggu dan repair VF Shunt pada umur 1 bulan karena VF Shunt buntu, setiap bulan
rutin control ke poli tumbang anak dan Fisioterapi,dan dikonsulkan ke dokter bedah saraf, pada
tgl 18/01/2021 dilakukan MRI dengan hasil Defek pada tepi posterior vertebra lumbalis 2
dengan meningocele ukuran 1,3 x 4,8 cm dari hasil ini direncanakan operasi pada tgl
19/01/2021.telah dilakukan operasi laminectomy dan eksisi Myelocele . Setelah selesai operasi
pasien diobservasi diruang PICU.
XII. ANALISA DATA
1 Data Subyektif: Myelocele Resiko Infeksi
Pasien post operasi
Data Obyektif:
Post Operasi Laminectomy dan Pembedahan
Excisi myelocele tgl 19 – januari
– 2021 (hari ke – 2)
Suhu 37,8ºC Adanya luka bedah
Leukosit (19-01-2021) : 11.46 Adanya system drainase
10^3/UL
Terdapat luka operasi di pinggang
kanan dan terpasang drain Resiko Infeksi
2 Data Subjektif : cedera jaringan (Luka Operasi) Hipertermi

Pasien demam
Data Objektif : Inflamasi
Keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis, Akumulasi monosit, makrofag,
Post Operasi Laminectomy dan sel T helper dan fibroblas
Excisi myelocele tgl 19 –
januari – 2021 (hari ke – 2) Pelepasan pyrogen endogen
Suhu 37,8ºC (sitokin)
Interleukin - 1
Interleukin – 6
Menembus sawar otak
Pembentukan prostaglandin otak
Merangsang hipotalamus
meningkatkan titik patokan suhu
(sel point)
Menggigil, meningkatkan suhu

basal
Hipertermi
3 Data subyektif Agen cedera fisik ( prosedur Nyeri Akut
operasi)
Pasien post operasi
Data obyektif
Impuls nyeri
Post Operasi Laminectomy dan
Excisi myelocele tgl 19 – januari
Reseptor nyeri
– 2021 (hari ke – 2)
Tekanan Darah 102/65 mmhg,
Kerusakan jaringan
MAP 78 mmHg, Nadi : 145 kali
permenit
Merangsang sel mast
Skala nyeri 3
Nyeri dari serat A/C
Medulla spinalis
System aktivasi retikular
Hipotalamus
Korteks sensori somatic
Nyeri akut
XIII.INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Resiko Infeksi Dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
Observasi
dengan Efek prosedur invasive, keperawatan selama 3x 24 jam
tingkat infeksi menurun dengan 1.1 Monitor tanda infeksi
Data Subyektif: kriteria hasil : local dan sistemis
KH 1 2 3 4 5 Teraupetik
Pasien post operasi
1.2 Batasi jumlah
Demam √
Data Obyektif: pengunjung
Nyeri √
1.3 Cuci tangan sebelum dan
Post Operasi Laminectomy dan Skala Indikator:
sesudah kontak dengan
Excisi myelocele tgl 19 – januari 1. Meningkat pasien dan lingkungan
2. Cukup meningkat
pasien
– 2021 (hari ke – 2) 3. Sedang
Edukasi
Suhu 37,8ºC 4. Cukup menurun 1.4 Jelaskan tanda dan gejala
5. Menurun infeksi
Leukosit (19-01-2021) : 11.46
KH 1 2 3 4 5 1.5 Ajarkan cara mencuci
10^3/UL Kadar √ tangan dengan benar
1.6 Anjurkan meningkatkan
Terdapat luka operasi di Leukosit
Skala Indikator: asupan nutrisi
pinggang kanan dan terpasang 1. Memburuk 1.7 Anjurkan meningkatkan
2. Cukup memburuk asupan cairan
drain
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2 Hipertemi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
dengan respon trauma (post termoregulasi membaik kriteria 2.1 Monitor Suhu tubuh
operasi), ditandai dengan hasil: 2.2 Monitor kadar haluaran
KH 1 2 3 4 5 urine
Data Subjektif : Mengigil √ 2.3 Monitor Komplikasi
takikardi √ akibat hipertermi
Pasien demam Teraupetik
Skala indikator:
Data Objektif : 2.4 Sediakan lingkungan
1. Meningkat yang dingin
Keadaan umum lemah, 2. Cukup meningkat 2.5 Berikan cairan oral
3. Sedang 2.6 Lakukan pendinginan
kesadaran composmentis, 4. Cukup menurun eksternal
5. Menurun
Post Operasi Laminectomy
KH 1 2 3 4 5
dan Excisi myelocele tgl 19 Suhu Tubuh √
Tekanan √
– januari – 2021 (hari ke – darah
2) 1. Memburuk
2. Cukup memburuk
Suhu 37,8ºC 3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
3 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat nyeri ( L.08066) menurun Manajemen Nyeri
berhubungan dengan agen setelah dilakukan perawatan 3x24
Observasi
pencedera fisik ( prosedur jam dengan kriteria hasil :
operasi) yang ditandai dengan : 3.1 Identifikasi lokasi,
Data subyektif KH 1 2 3 4 5 karakteritik, durasi,
Menangis √ frekuensi, kualitas,
Pasien post operasi
Gelisah √ intensitas nyeri.
Data obyektif Frekuensi √ 3.2 Identifikasi skala nyeri
nadi 3.3 Identifikasi respon
Post Operasi Laminectomy dan
Pola napas √ verbal dan non verbal
Excisi myelocele tgl 19 – januari Tekanan √ 3.4 Identifikasi factor yang
darah memperberat dan
– 2021 (hari ke – 2)
memperingan nyeri
Tekanan Darah 102/65 mmhg, 3.5 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
MAP 78 mmHg, Nadi : 145 kali
Terupetik
permenit
3.6 Kontrol lingkungan yang
Dahi kadang terlihat tertarik, memperberat nyeri, (mis:
kadang merengek dan dapat suhu, pencahayaan,
ditenangkan dengan sentuhan kebisingan)
dan pelukan dari ibu 3.7 Fasilitasi istirahat dan
tidur
3.8 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
3.9 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
3.10 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
XIV. CATATAN PERKEMBANGAN
No TANGGAL
IMPLEMENTASI TT
Dx JAM
1 21/01/2021
10.00 1.1 Memonitor tanda infeksi local dan sistemis
S:-
O: tidak terlihat tanda infeksi pada luka operasi,
1.2 Membatasi jumlah pengunjung
S: ibu pasien memahami pembatasan pengunjung
O: pengunjung yg masuk hanya orang tua pasien
1.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
S: -
O: petugas melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
1.5 Mengajarkan mencuci tangan dengan benar
S: ibu pasien mengerti dengan cara mencuci yang diajarkan
O: mengajarkan orang tua Teknik mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
1.6 mengajurkan meningkatkan asupan nutrisi
S: ibu pasien memahami asupan nutrisi yang diperlukan
O: manganjurkan orang tua meningktkan asupan nutrisi
2.1 Monitor Suhu tubuh

S : pasien demam
10.00 O :suhu 37,8ºC
2.2 Monitor kadar haluaran urine
S: urine jernih
O : produksi urine 20 cc/2jam, warna jernih
2 2.3 Monitor Komplikasi akibat hipertermi
S:-
O : tidak ada kejang
2.4 Sediakan lingkungan yang dingin
S:-
O : suhu lingkungan terjaga dengan suhu 24 ºC
2.5 Berikan cairan oral
S : pasien minum asi
O : pasien minum asi adekuat, ditambah dengan susu formula ± 150 cc
3.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteritik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.
S : pasien meringis
O: pasien post operasi laminektomi dan excise myiocele hari ke 2
3.3 mengidentifikasi respon verbal dan non verbal
10.00 S:
3 O: terlihat mengeryitkan dahi, kadang rewel, dan tampak tenang jika
dipeluk ibu
3.4 mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
S:
O :jika dipeluk atau disentuh ibu pasien tampak lebih tenang
3.5 memonitor efek samping penggunaan analgetik
S:
O : tidak terlihat efek samping dalam pemberian analgetik
3.6 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri, (mis: suhu, pencahayaan,
kebisingan)
S:
O : lingkungan pasien tenang
3.7 Memfasilitasi istirahat dan tidur
S:
O : ibu pasien mendampingi pasien sampai pasien tertidur
3.10 Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik
S:
O: pasien mendapat analgetik paracetamol 60 ml
22 Januari 1.1 Memonitor tanda infeksi local dan sistemis

2021 S:-
08.00 O: tidak terlihat tanda infeksi pada luka operasi,
1.3Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
1 S: -
pasien

S : pasien demam
O :suhu 38,2ºC
2 S: urine jernih
O : produksi urine 30 cc/2jam, warna jernih, leukosit urine 0 – 1/lpb
(nilai rujukan 1 – 5/lpb)
2.3 Monitor Komplikasi akibat hipertermi
S:-

S:
O: pasien tampak lebih tenang
3 3.5 memonitor efek samping penggunaan analgetik
S:
kebisingan)
S:
3.7 Memfasilitasi istirahat dan tidur
S:
23/01/2021 1.2 Memonitor tanda infeksi local dan sistemis
Jam 16.00 S:-
O: tidak terlihat tanda infeksi pada luka operasi,
1 1.3Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
S: -
pasien

S : pasien demam
2 O :suhu 37ºC
S: urine jernih
O : produksi urine 20 cc/2jam, warna jernih
2.3 Monitor Komplikasi akibat hipertermi
S:-

3 S:
O: pasien tampak lebih tenang
3.8 memonitor efek samping penggunaan analgetik
S:
kebisingan)
S:
3.10Memfasilitasi istirahat dan tidur
S:
EVALUASI
NO DX HARI / JAM EVALUASI TT
TGL
1 Sabtu, 23 17.45 S :-
Januari 2021
O : Akral hangat , suhu tubuh 370C, Nadi 127 kali per menit
leukosit urine 0 – 1/lpb (nilai rujukan 1 – 5/lpb)
KH 1 2 3 4 5
Demam √
Nyeri √
KH 1 2 3 4 5
Kadar Leukosit √
A : Masalah Risiko Infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan Intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.6
S: pasien tidak demam

O: akral hangat, suhu tubuh 370C, Nadi 127 kali permenit
leukosit urine 0 – 1/lpb (nilai rujukan 1 – 5/lpb)
KH 1 2 3 4 5
Mengigil √
takikardi √
2 Sabtu, 17.45
KH 1 2 3 4 5
Kadar √
23/01/2021
Leukosit
A: Masalah Hipertermi teratasi
P : pertahankan intervensi 2.1, 2.2, 2.3
S :-
O : Pasien tidur , tidak rewel, ekpresi wajah rileks, Nadi 127 kali
menit, pernafasan 26 kali per menit, tekanan darah 116/58
mmhg
KH 1 2 3 4 5
Menangis √
Gelisah √
Frekuensi nadi √
3. Pola napas √
17.45
Tekanan darah √
A : Masalah nyeri teratasi

P : Lanjutkan intervensi 3.6, 3.7, 3.10

Laporan Pendahuluan CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pendahuluan CHF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN STASE KEPERAWATAN KRITIS DAN GADAR

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ 34

Fasilitator Akademik : Ns.Kiki Hardiansyah Safitri, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

Kontraktilitas ↓ Beban sistole ↑ Preload ↑

Gagal jantung kanan

Beban jantung meningkat

ingkat Backward failure

f. Studi Diagnostik CHF

B. Asuhan Keperawatan CHF

2 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi

4 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Perawatan respirasi

5 Gangguan sirkulasi spontan Setelah dilakukan tindakan Resusitasi jantung Paru

Nama Mahasiswa ; SUSANTI SUHARDI

Tempat Praktek ; ICCU

Tanggal / Jam ; 12-01-2021

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih

 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .

 Sadar dan orientasi baik

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik

SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa

 Skrining Status Fungsional

 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar

 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .

 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka

 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi

e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak

g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Tanggal Jenis Pemeriksaaan Hasil Satuan

22 Desember 2020 Koagulasi

Tanggal Jenis Pemeriksaaan Hasil

28 – desember 2020 USG abdomen Cholelithiasis

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

penurunan curah jantung

2 Data subjektif : Tachicardia supraventikular Pola nafas tidak efektif

3 Data subyektif : Suplai darah di jaringan menurun Intoleran Aktivitas

2 Pola Nafas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

09.00 II 2.1 mengideentifikasi gangguan fungsi

09.00 III 3.1 mengidentifikasi gangguan fungsi

13-01-2021 I 1.1 mengidentifikasi tanda atau gejala

II 2.2 memonitor kelelahan fisik dan

III 3.2 memonitor kelelahan fisik dan

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Fasilitator Akademik : Ns.Kiki Hardiansyah Safitri, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa/NPM : SUSANTI SUHARDI, S.Kep/ P2002118

Tempat Praktek : ICU

Tanggal / Jam : 14 Januari 2021/ 12.30

II. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :