Anda di halaman 1dari 52

Standar Diagnosa Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia


No Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas
selama .....x24 jam diharapakan kecemasan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun atau pasien dapat tenang dengan 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kriteria : menumbuhkan kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
Tingkat ansietas 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. peristiwa yang akan datang
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
3. Frekuensi napas menurun persepsi
4. Frekuensi nadi menurun 6. Anjurkan keluarga untuk selalu
5. Menurunkan stimulasi lingkungan disamping dan mendukung pasien
ketika cemas. 7. Latih teknik relaksasi
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain
meningkat
2 Bersihan jalan napas tidak efektif SLKI SIKI Label
Definisi: Ketidakmampuan 1. Status pernapasan: kepatenan jalan 1. Manajemen Jalan Napas
a. Monitor pola napas (frekuensi,
membersihkan sekresi atau obstruksi napas.
a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada kedalaman, usaha napas)
dari saluran napas untuk
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
deviasi dari kisaran normal.
mempertahankan bersihan jalan nafas.
b. Irama pernafasan (5) tidak ada gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Batasan Karakteristik:
1. Batuk yang tidak efektif deviasi dari kisaran normal. kering)
2. Dispnea c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Gelisah d. Pertahankan kepatenan jalan napas
deviasi dari kisaran normal.
4. Kesulitan verbalisasi
d. Kemampuan untuk mengeluarkan dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust)
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea secret (5) tidak ada deviasi dari jika curiga trauma servikal
7. Penurunan bunyi nafas e. Posisikan semi fowler atau fowler
kisaran normal.
8. Perubahan frekuensi nafas f. Berikan minum hangat
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
9. Perubahan pola nafas g. Lakukan fisioterapi dada
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak
10. Sianosis h. Lakukan penghisapan lender kurang dari
11. Sputum dalam jumlah yang ada.
15 detik
g. Penggunaan otot bantu nafas (5)
berlebih i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
12. Suara napas tambahan tidak ada.
penghisapan endotrakeal
13. Tidak ada batuk h. Batuk (5) tidak ada.
j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
Faktor yang berhubungan
forsep Mcgill
Lingkungan k. Berikan oksigen
l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika
1. Perokok
2. Perokok pasif tidak kontraindikasi
3. Terpajan asap m. Ajarkan teknik batuk efektif
n. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Obstruksi jalan nafas
ekspektoran, mukolitik
1. Adanya jalan napas buatan
2. Latihan Batuk Efektif
2. Benda asing dalam jalan napas
a. Identifikasi kemampuan batuk
3. Eksudat dalam alveoli
4. Hyperplasia pada dinding b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
bronkus
5. Mucus berlebih napas
6. Penyakit paru obstruktif kronis d. Monitor input dan output cairan (mis.
7. Sekresi yang tertahan
jumlah dan karakteristik)
8. Spasme jalan napas
e. Atur posisi semi fowler atau fowler
Fisiologi f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
1. Asma pasien
2. Disfungsi neuromuscular g. Buang secret pada tempat sputum
3. Infeksi h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
4. Jalan napas alergik
efektif
i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3. Terapi Oksigen
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis
oksimetri, analisa gas darah)
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
j. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
k. Pertahankan kepatenan jalan napas
l. Siapkan danatur peralatan pemberian
oksigen
m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
n. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
p. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
r. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
3 Defisit Pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Edukasi Menyusui
Penyebab …x… jam diharapkan tingkat pengetahuan Observasi
1. Keterbatasan kognitif meningkat dengan kriteria hasil :  identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Perilaku sesuai anjuran meningkat menerima informasi
2. Gangguan fungsi kognitif
 Verbalisasi minat dalam belajar meningkat  identifikasi tujuan atau keinginan
3. Kekeliruan mengikuti anjuran  Kemampuan menjelaskan pengetahuan
menyusui
4. Kurang terpapar informasi tentang suatu topik meningkat Terapeutik
 Kemampuan menggambarkan pengalaman  sediakan materi dan media pendidikan
5. Kurang minat dalam belajar
sebelumnya yang sesuai topik meningkat kesehatan
6. Kurang mampu mengingat  Perilaku sesuai dengan pengetahuan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
7. Ketidaktahuan menemukan sumber  Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
kesepakatan
menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
informasi
 Persepsi yang keliru terhadap masalah  Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
menurun diri dalam menyusui
Gejala dan tanda mayor  Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat  Libatkan sistem pendukung : suami,
Subjektif :
 Menanyakan masalah yang menurun keluarga, tenaga kesehatan dan
 Perilaku membaik
dihadapi masyarakat
Edukasi
Objektif :  Berikan konseling menyusui
 Menunjukkan perilaku tidak  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
sesuai anjuran bayi
 Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
 Menunjukkan persepsi yang
dengan benar
keliru terhadap masalah  Ajarkan perawatan payudara antepartum
dengan mengkompres dengan kapas yang
Gejala dan tanda minor telah diberikan minyak kelapa
Subjektif : -  Ajarkan perawatan payudara post partum
Objektif :
 Menjalani pemeriksaan tidak ( mis memerah ASI, pijat payudara, pijat
tepat oksitosin)

 Menunjukkan perilaku
berlebihan

4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Dukungan Perawatan Dri
Penyebab : …x… jam diharapkan perawatan diri Observasi
1. Gangguan musculoskeletal meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
 Kemampuan mandi meningkat diri sesuai usia
2. Gangguan neuromuskuler
 Kemampuan mengenakan pakaian - Monitor tingkat kemandirian
3. Kelemahan meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu
4. Gangguan psikologis dan/psikotik  Kemampuan makan meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
 Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)
5. Penurunan motivasi/minat makan
meningkat Terapeutik
 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana
Gejala dan tanda mayor hangat, rileks, provasi)
diri meningkat
Subjektif : - Siapkan keperluan pribadi
 Minat melakukan perawatan diri meningkat
 Menolak melakukan perawatan  - Damping dalam melakukan perawatan diri
Mempertahankan kebersihan diri meningkat
diri  Mempertahankan kebersihan mulut sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
Objektif :
 Tidak mampu ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mandi/mengenakan
mampu melakukan perawatan diri
pakaian/makan/ketoilet/ berhias - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
secara mendiri Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri
 Minat melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
kurang
5 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan SLKI :
selama…x…jam gangguan citra tubuh Promosi citra tubuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
SLKI : 2. Diskusikan perubahan tubuh dan
Citra tubuh fungsinya
1. Verbalisasi perasaan negatif tentang 3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik
perubahan tubuh menurun terhadap harga diri
2. Fokus pada penampilan masa lalu 4. Jelaskan kepada keluarga tentang
menurun perawatan dan perubahan citra tubuh
3. Hubungan sosial membaik 5. Latih peningkatan penampilan diri
Harga diri 6. Latih pengungkapan kemampuan diri
1. Penilaian diri positif meningkat kepada oranglain maupun kelompok
2. Perasaan malu menurun
6 Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI :
Perawatan Retensi Urine
selama ….x… jam, diharapkan gangguan
a. Monitor tingkat distensi kandung kemih
eliminasi urin yang dirasakan pasien
dengan palpasi dan perkusi
berkurang dengan kriteria hasil : b. Berikan rangsangan berkemih (kompres
SLKI :
dingin pada abdomen)
Eliminasi urin
c. Jelaskan penyebab retensi urine
1. Sensasi berkemih meningkat
d. Ajarkan cara melakukan rangsangan
2. Distensi kandung kemih meningkat
3. Berkemih tidak tuntas menurun berkemih
Kontinensia urin
1. Kemampuan berkemih meningkat
2. Residu volume setelah berkemih
menurun
7 Ganggguan pertukaran gas SLKI : SIKI
Penyebab Respirasi Respirasi
o Ketidakseimbangan ventilasi- Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
perfusi keperawatan ….. x…. jam, maka 1. Observasi
o Penurunan membrane alveolus- Gangguan pertukaran gas o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
kapiler meningkat dengan kriteria hasil : dan upaya nafas
o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Gejala dan tanda : o Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
a. Mayor o Bunyi nafas tambahan cheyne-stokes, ataksisk)
Subjektif menurun o Monitor saturasi oksigen
o Dyspnea
o Gelisah menurun o Auskultasi bunyi nafas
Objektif
o PCO2 meningkat/ menurun o PCO2 membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o PO2 menurun o PO2 membaik o Monitor nilai AGD
o Takikardia o Takikardia membaik o Monitor hasil x-ray thoraks
o pH arteri meningkat/menurun o pH arteri membaik 2. Terapeutik
o bunyi napas tambahan o Atur interval pemantauan respirasi
b. Minor
Subjektif sesuai kondisi pasien
o Pusing o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Penglihatan kabur 3. Edukasi
Objektif o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Sianosis pemantauan
o Diaphoresis o Informasikan hasil pemantauan, jika
o Gelisah perlu
o Napas cuping hidung
o Pola nafas abnormal
Terapi oksigen
o Warna kulit abnormal 1. Observasi
o Kesadaran menurun
o Monitor kecepatan aliran oksigen
Kondisi klinis terkait o Monitor alat terapi oksigen
o PPOK o Monitor aliran oksigen secara periodic
o GJK dan pastikan fraksi yang diberikan
o Asma cukup
o Pneumonia o Monitor efektifitas terapi oksigen
o Tuberkulosis paru (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
o Penyakit membrane hialin
o Monitor kemampuan melepaskan
o Asfiksia
oksigen saat makan
o PPHN
o Prematuritas o Monitor tanda tanda hipoventilasi
o Infeksi saluran nafas o Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
o Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
8 Hipertermia SLKI : SIKI
Penyebab Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan
o Dehidrasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
o Terpapar lingkungan panas ….x…… jam, maka hipertermia menurun Observasi
o Proses penyakit (mis. Infeksi dengan keriteria hasil o Identifikasi lokasi,
dan kanker) karakteristik, durasi, frekuensi,
o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Menggigil menurun kualitas, intensitas nyeri
suhu lingkungan o Tidak tampak kulit yang memerah o Identifikasi skala nyeri
o Peningkatan laju metabolissme o Tidak ada kejang o Identifikasi respons nhyeri non
o Respon trauma o Tidak tampak Akrosianosis verbal
o Aktivitas berlebih o Konsumsi oksigen menurun o Identifikasi faktor yang
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun memperberat dan
o Idak tampak pucat memperingan nyeri
Gejala dan tanda o Tidak terdapat takikardia o Identifikasi pengetahuan dan
a. Mayor o Tidak tampak takipnea keyaninan tentang nyeri
Subyektif o Tidak terdapat bradikardia o Identifikasi pengaruh budaya
Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia terhadap respon nyeri
Obyektif o Suhu tubuh membaik o Identifikasi pengaruh nyeri
o Suhu tubuh diatas nilai o Suhu kulit membaik pada kualitas hidup
normal o Monitor keberhasilan terapi
o Kadar glukosa membaik
b. Minor komplementer yang sudah
Subyektif diberikan
Tidak tersedia o Monitor efek samping
Obyektif penggunaan analgetik
o Kulit merah Terapeutik
o Kejang o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Takardi mengurangi rasa nyeri
o Tachipnea o Control lingkungan yang memperberat
o Kulit terasa hangat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
Kondisi Klinis Terkait o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
o Proses infeksi dalam pemilihan strategi meredakan
o Hipertiroid nyeri
o Stroke Edukasi
o Dehidrasi o Jelaskan penyebab, periode, dan
o Trauma pemicu nyeri
o Prematuritas o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau
melatih teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
9 Hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Penyebab : Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Kehilangan cairan aktif jam maka status cairan membaik, dengan  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Kegagalan mekanisme regulasi kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 Peningkatan permiabelitas  Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
kapiler  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 Kekurangan intake cairan  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
 Evaporasi  Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
Gejala dan tanda  Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
Mayor  Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
Subjektif (tidak tersedia)  Tekanan nadi membaik Terapeutik
Objektif  Membrane mukosa membaik  Hitung kebutuhan cairan
 Frekuensi nadi meningkat  Kadar hb membaik  Berikan posisi mified tredelenburg
 Nadi teraba lemah  Kadar ht membaik  Berikan asupan cairan oral
 Tekanan darah menurun  Intake cairan membaik
Edukasi
 Tekanan darah menyempit  Anjurkan memperbanyak asupan
 Turgor kulit menurun cairan oral

 Membrane mukosa kering  Anjurkan menghindari perubahan

 Volume urin menurun posisi mendadak

 Hematocrit meningkat Kolaborasi

Minor  Kolaborasi pemberian cairan IV

Subjektif isotonis (mis. NaCl, RL)

 Merasa lemah  Kolaborasi pemberiancairan IV


hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
 Mengeluh haus
0,4%)
Objektif
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Pengisian vena menurun
(mis. Albumin, plasmanate
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat  Kolaborasi pemberian produk darah
 Konsentrasi urine meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba Manajemen syok hypovolemia
Kondisi klinis terkait Observasi

 Penyakit adison  Monitor status kardiopulmogonal

 Trauma (pendarahan) (frekuensi dan kekuatan nadi,

 Luka bakar frekuensi nafas, TD, MAP)

 AIDS  Monitor status oksigenasi (oksimetri


nadi, AGD)
 Penyakit crohn
 Monitor status cairan (masukan dan
 Muntah
haluaran, turgor kulit, CRT)
 Diare
 Periksa tingkat kesadarajndan respon
 Colitis ulseratif
pupil
 Hipoalbuminemia
 Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformity/
deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak
Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
 Berikan posisi syok (modified
tredelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
10 Risiko hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Faktor risiko Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Kehilangan cairan secara aktif jam maka status cairan membaik, dengan  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Gangguan absorbs cairan kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 Usia lanjut  Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,

 Kelebihan berat badan  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit

 Status hipermetabolik  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,

 Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit


 Kegagalan mekanisme regulasi
 Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
 Evaporasi
 Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Kekurangan intake cairan
Terapeutik
 Efek agen farmakologis  Tekanan nadi membaik
 Hitung kebutuhan cairan
 Membrane mukosa membaik
 Berikan posisi mified tredelenburg
Kondisi klinis terkait  Kadar hb membaik
 Berikan asupan cairan oral
 Penyakit Addison  Kadar ht membaik
Edukasi
 Trauma/perdarahan  Intake cairan membaik
 Anjurkan memperbanyak asupan
 Luka bakar
cairan oral
 AIDS
 Anjurkan menghindari perubahan
 Penyait Crohn
 Muntah posisi mendadak
 Diare Kolaborasi

 Colitis ulseratif  Kolaborasi pemberian cairan IV


isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberiancairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate
 Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
11 Hipervolemia SLKI Manajemen hypervolemia
Penyebab Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Gangguan mekanisme regulasi jam maka keseimbangan cairan meningkat,  periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Kelebihan asupan cairan dengan kriteria hasil :  identifikasi penyebab hypervolemia
 Kelebihan asupan natrium  asupan cairan meningkat  monitor status hemodinamik
 Gangguan aliran balik vena  haluaran urine meningkat  monitor intake dan output cairan
 Efek agen farmakologis  kelembaban membrane mukosa  monitor tanda hemokonsentrasi
Gejala dan tanda mayor meningkat  monitor tanda peningkatan tekanan
Subjektif  edema menurun onkotik plasma
 Ortopnea  dehidrasi menurun  monitor kecepatan infus secara ketat
 Dyspnea  tekanan darah membaik  monitor efek samping diuretic
 Paroxysmal nocturnal dyspnea  denyut nadi membaik Terapeutik

Objektif  membrane mukosa membaik timbang berat badan setiap hari pada
 Edema anasarka dan/atau edema  berat badan membaik waktu yang sama

perifer batasi asupan cairan dan garam
 Berat badan meningkat dalam 
tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
waktu sinngkat Edukasi
 JVP atau CVP  anjurkan melapor jika haluaran urine
 Reflek hepatojugular positif <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Gejala dan Tanda Minor  anjurkan melapor jika BB bertambah
Subjektif (tidak tersedia) >1 kg dalam sehari
Objektif  ajarkan cara mengukur dan mencatat
 Distensi vena jugularis asupan dan haluaran cairan
 Terdengar suara nafas tambahan  ajarkan cara membatasi cairan
 Hepaotomegali Kolaborasi
 Kadar Hb/Ht turun  kolaborasi pemberian diuretic
 Oliguria  kolaborasi penggantian kehilangan
 Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic
 Kongesti paru  kolaborasi pemberian CRRT, bila
Kondisi klinis terkait perlu
 Penyakit ginjal
 Hipoalbuminemia Pemantauan cairan

 GJK Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Kelainan hormone
 Monitor frekuensi napas
 Penyakit hati
 Monitor tekanan darah
 Penyakit vena perifer
 Monitor berat badanmonitor waktu
 imobilitas
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI
selama ….x… jam, diharapkankesiapan Perawatan Kehamilan Trimester
persalinan dapat teratasi dengan kriteria Ketiga
hasil : 1. Memonitor tanda-tanda vital
SLKI
2. Timbang berat badan ibu
Status antepartum
1. Kelekatan emosional dengan janin 3. Umur tinggi fundus
meningkat 4. Periksa denyut jantung janin
2. Koping dengan ketidaknyamanan
5. Anjurkan menghindari kelelahan
kehamilan menurun
Edukasi Persalinan
Tingkat pengetahuan
1. Identifikasi tingkat pengetahuan
Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
meningkat persalinan
Perilaku sesuai pengetahuan 3. Siapkan materi dan media pendidikan
meningkat kesehatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Perilaku keliru terhadap
5. Jelaskan metode persalinan yang ibu
masalah menurun
inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan

13 Kesiapan Peningkatan Manajemen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Bimbingan Antisipatif


1. Identifikasi metode penyelesaian masalah
Kesehatan selama ... x ... menit diharapakan
Definisi yang biasa digunakan
manajemen kesehatan meningkat dengan
Pola pengaturan dan pengintegrasian 2. Identifikasi kemungkinan perkembangan
kriteria hasil :
program kesehatan ke dalam kehidupan atau krisis situasional yang akan terjadi
1. Melakukan tindakan untuk mengurangi
sehari-hari yang cukup untuk serta dampaknya pada anak dan keluarga
faktor risiko meningkat
3. Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
memenuhi tujuan kesehatan dan dapat 2. Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi
perkembangan anak (jadwal imunisasi,
ditingkatkan tujuan kesehatan meningkat
Gejala dan tanda mayor rutin mengukur BB dan PB anak)
Subjektif 4. Berikan referensi baik cetak ataupun
1. Mengekspresikan
elektronik (tentang penyakit polio dan
keinginan untuk mengelola masalah
jadwal imunisasi)
kesehatan dan pencegahannya 5. Jelaskan perkembangan dan perilaku
Objektif
1. Pilihan hidup normal pada anak
sehari-hari tepat untuk memenuhi
Edukasi Kesehatan
tujuan program kesehatan 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
Gejala dan tanda minor
kemampuan menerima informasi
Subjektif
2. Identifikasi faktor – faktor ibu yang dapat
1. Mengekspresikan
meningkatkan dan menurunkan motivasi
tidak adanya hambatan yang berarti
mengetahui tentang penyakit
dalam mengintegrasikan program
3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya
yang ditetapkan untuk mengatasi 4. Jelaskan pada ibu faktor risiko yang dapat
masalah kesehatan mempengaruhi kesehatan anak
2. Menggambarkan 5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan
berkurangnya faktor risiko sehat
terjadinya masalah kesehatan
Edukasi Penyakit
Objektif
1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
1. Tidak ditemukan
kemampuan menerima informasi
adanya gejala masalah kesehatan
2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga
atau penyakit yang tidak terduga
untuk bertanya
3. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit hepatitis B
4. Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala penyakit hepatitis B
5. Jelaskan jadwal imunisasi

Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang
baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara
regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan)

Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas

Penentuan Tujuan Bersama


1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan
dicapai
2. Nyatakan tujuan dengan kalimat positif
dan jelas
3. Anjurkan mengenal masalah yang dialami
14 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi kesiapan penerimaan informasi
Gejala dan Tanda Mayor selama …x …. jam pasien mampu  Identifikasi informasi yang akan
Subjektif : meningkatkan kesiapan pengetahuan disampaikan
 Identifikasi pemahaman tentang
 Mengungkapkan minat dalam dengan kriteria hasil :
kondisi kesehatan saat ini
belajar
 Menjelaskan pengetahuan Tingkat pengetahuan  Identifikasi kesiapan penerimaan
tentang suatu topik informasi
 Keberlanjutan pelayanan rutin
 Menggambarkan pengalaman  Lakukan penguatan potensi dan
komunitas
sebelum yang sesuai dengan keluarga untuk menerima informasi
 Ketersediaan pelayanan kesehatan
 Libatkan pengambilan keputusan
topik  Ketersediaan sumber daya untuk
dalam keluarga untuk menerima
Objektif : memenuhi kebutuhan dasar
 Kesiapan komunitas untuk tanggap informasi
 Prilaku sesuai dengan
 Fasilitasi mengenali kondisi tubuh
pengetahuan krisis
 Adaptasi komunitas terhadap yangyang membutuhkan layanan
perubahan keperawatan
 Dahulukan menyampaikan informasi
Motivasi
baik (positif) sebelum menyampaikan
 Upaya mencari sumber sesuai informasi kurang baik ( negative)
kebutuhan terkait kondisi pasien
 Upayakan mencari dukungan sesui  Berikan nomor kontak yang dapat
kebutuhan dihubungi jika pasien membutuhkan
 Prilaku bertujuan inisiatif
 Proses informasi bantuan
 Tingkat kepatuhan  Catat identitas dan nomor kontak
 Status kognitif pasien untuk meningkatkan atau
follow up kondisi pasien
 Fasilitasi askes pelayanan pada saat
dibutuhkan
 Berikan informasi berupa alur, leaflet
atau gambar untuk memudahkan
pasien mendapatkan informasi
kesehatan
 Anjurkan keluarga mendapingi pasien
selama fase akut, progresif atau
terminal, jika memungkinkan
Edukasi Kesehatan
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi prilaku hidup bersih dan
sehat
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat
15 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
selama…x…jamkonstipasi pasien teratasi Manajemen konstipasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi faktor risko konstipasi
SLKI : 2. Monitor tanda-tanda ruptur
Eliminasi fekal bowel/peritonitis
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
2. Keluhan defekasi lama dan sulit tindakan pada pasien
menurun 4. Lakukan massase abdomen
3. Konsistensi feses membaik 5. Anjurkan diet (cairan dan serat)
4. Frekuensi defekasi membaik 6. Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
7. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
16 Menyusu Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Promosi ASI Ekslusif
Penyebab : …x… jam diharapkan status menyusui Observasi
Fisiologi membaik dengan kriteria hasil :  identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu
1. Ketidakadekuatan suplai ASI  Perlekatan bayi pada payudara ibu pada antenatal, intranatal, dan post natal
2. Hambatan pada nenonatus Terapeutik
3. Abnormal payudara meningkat
 Kemampuan ibu memposisikan bayi  Fasilitasi ibu melakukan IMD
4. Ketidakadekuatan reflex oksitosin  Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau
5. Payudara bengkak dengan benar meningkat
6. Riwayat operasi payudara  Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam room in
7. Kelahiran kembar  Gunakan sendok dan cangkir jika bayi
meningkat
 Berat badan bayi meningkat belum bisa menyusu
Situasi
 Tetesan/pancaran ASI meningkat  Dukung ibu menyusui dengan
6. Tidak rawat gabung
7. Kurang terpapar informasi tentang  Suplai ASI adekuat meningkat mendampingi ibu selama kegiatan
 Putting tidak lecet setelah 2 minggu
pentingnya menyusui dan manfaat menyusui berlangsung
menyusui melahirkan meningkat  Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
8. Kurangnya dukungan keluarga  Kepercayaan diri ibu meningkat
ekslusif
 Bayi tidur setelah menyusu meningkat
 Siapkan kelas menyusui pada masa
 Payudara ibu kosong setelah menyusui
Gejala dan tanda mayor prenatal minimal 2 kali dan periode oasca
Subjektif : meningkat
 Intak bayi meningkat partum minimal 4 kali
 Kelelahan maternal Edukasi
 Hisapan bayi meningkat
 Kecemasan maternal  Lecet pada putting menurun  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
 Kelelahan maternal menurun bayi
Objektif  Kecemasan maternal menurun  Jelaskan pentingnya menyusui di malam
 Bayi tidak mampu melekat pada  Bayi rewel
 Bayi menangis setelah menyusu hari untuk mempertahankan dan
payudara ibu
 ASI tidak menetes/memancar meningkatkan produks ASI
 BAK bayi kurang dari 8 kali dalam  Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
 Jelaskan manfaat rawat gabung
24 jam
 Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
 Nyeri dan/lecet terus menerus
setelah melahirkan
setelah minggu kedua
 Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan ASI
Gejala dan tanda minor  Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Subjektif : -
setelah lahir sesuai kebutuhan
Objektif
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
 Intake bayi tidak adekuat
 Bayi menghisap tidak terus dengan memerah walaupun kondisi bayi
menerus atau ibu terpisah
 Bayi menangis saat disusui
 Bayi rewel dan menangis terus
Konseling Laktasi
dalam jam-jam pertama setelah Observasi
menyusui  identifikasi keadaan emosional ibu saat
 Menolak untuk menghisap akan dilakukan konseling menyusui
 identifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
 identifikasi permasalahan yang ibu alami
selama proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang
benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat
17 Nyeri akut SLKI: SIKI :
Penyebab :
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi
Manajemen nyeri

iskemia, neoplasma) selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada Observasi


2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, pasien berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
bahan kimia iritan)
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses,
1. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri
amputasi, prosedur operasi, taruma, dll) 2. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
Gejala dan tanda mayor dan memperberat nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-
Subjektif : mengeluh nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Objektif 100 x/menit)
tentang nyeri
 Tampak meringis 6. Tekanan darah dalam batas normal
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
 Bersikap proaktif (mis. waspada, (90/60 mmHg – 120/80 mmHg) - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
posisi menghindari nyeri) 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
kualitas hidup pasien
 Gelisah Kontrol Nyeri

- Monitor efek samping penggunaan
Frekuensi nadi meningkat 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Sulit tidur analgetik
dengan menggunakan manajemen nyeri
Gejala dan tanda minor - Monitor keberhasilan terapi
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
Subjektif : - intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) komplementer yang sudah diberikan
Objektif
Status Kenyamanan Terapeutik
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Fasilitasi istirahat tidur
 Nafsu makan berubah - Kontrol lingkungan yang memperberat
 Proses berpikir terganggu
berkurang
 Menarik diri nyeri ( missal: suhu ruangan,
 Berfokus pada diri sendiri pencahayaan dan kebisingan).
 diaforesisi - Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

18 Nyeri Kronis SLKI: SIKI


 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada Observasi
pasien berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri
2. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi faktor yang memperingan
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
dan memperberat nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
100 x/menit)
tentang nyeri
6. Tekanan darah dalam batas normal
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg) - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
kualitas hidup pasien
Kontrol Nyeri
- Monitor efek samping penggunaan
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
analgetik
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
komplementer yang sudah diberikan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Terapeutik
Status Kenyamanan
- Berikan teknik non farmakologis untuk
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
berkurang
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri ( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
Perawatan kenyamanan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal,
sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu
19 Resiko Hipotermia SLKI SIKI Label
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hipotermia
1. Monitor suhu tubuh
selama ...x... jam diharapkan klien
2. Monitor nadi dan pernafasan
terhindar dari resiko hipotermia dengan 3. Pertahankan suhu tubuh bayi
4. Selimuti bayi segera setelah
kriteria hasil:
Termoregulasi lahir
1. Suhu tubuh bayi dalam 5. Tempatkan bayi baru lahir
rentang normal (36,5-37,5°C) dalam inkubator dibawah penghangat
2. Warna kulit merah muda
sesuai kebutuhan
20 Resiko Infeksi SLKI SIKI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
selama ...x... jam diharapkan klien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria
dengan pasien dan lingkungan pasien
hasil: 3. Lakukan perawatan tali pusat
Tingkat Infeksi 4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan
1. Integritas Kulit Baik
benar
5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
21 Retensi Urine Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Eliminasi Urine
Penyebab selama…x…jam diharapkan masalah Observasi
1. Peningkatan tekanan uretra retensi urine membaik dengan kriteria 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urine
2. Kerusakan arkus reflex hasil: 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
3. Blok sfingter □ Sensasi berkemih meningkat retensi urine
4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, □ Distensi kandung kemih menurun 3. Monitor eliminasi urine (mis.frekuensi,
penyakit saraf) □ Berkemih tidak tuntas menurun
□ Volume residu urine menurun konsistensi, aroma, volume dan warna)
5. Efek agen farmakologis
□ Urine menetes (dribbling) menurun Terapeutik
(mis.atropine, belladonna, □ Disuria menurun 1. Catat waktu dan haluaran berkemih
psikotropik, antihistamin, opiate) □ Frekuensi BAK membaik 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
□ Karakteristik urine membaik
Gejala dan tanda mayor Edukasi
Subjektif : 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
1. Sensasi penuh pada kandung kemih
kemih
Objektif : 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
1. Disuria atau anuria haluaran urine
2. Distensi kandung kemih 3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
Gejala dan tanda minor waktu yang tepat untuk berkemih
Subjektif : 4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
1. Dribbling otot panggul/berkemih
Objektif : 5. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
1. Inkontinensia berlebih ada kontraindikasi
2. Residu urine 150 ml atau lebih 6. Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat Supositoria
uretra jika perlu

Perawatan Kateter Urine


Observasi
1. Monitor kepatenan kateter urine
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran
urine
4. Monitor kebocoran kateter, selang dan
kantung urine
5. Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan
kateter urine
2. Pastikan kateter dan kantung urine
terbebas dari lipatan
3. Pastikan kantung urine diletakkan di
bawah ketinggian kandung kemih dan
tidakdi lantai
4. Lakukan perawatan perineal minimal 1x
sehari
5. Kosongkan kantung urine jika kantung
urine sudah terisi setengahnya
6. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
7. Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan
risiko sebelum pemasangan kateter

Perawtaan Retensi Urine


Observasi
1. Identifikasi penyebab retensi urine
2. Monitor efek agens farmakologis
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor tingkat distensikandung kemih
dengan palpasi atau perkusi
Terapeutik
1. Sediakan privasi untuk berkemih
2. Berikan rangsangan berkemih (mis.
Kompres dingin pada abdomen)
3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang
teratur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab retensi urine
2. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat
output urine
3. Ajarkan cara melakukan rangsangan
berkemi
22 Pencapaian Peran Menjadi Orang Setelah dilakukan asuhan keperawatan Promosi Antisipasi Keluarga
Tua selama…x…jam diharapkan pencapaian Observasi
Gejala dan tanda mayor peran menjadi orang tua membaik 1. Identifikasi kemungkinankrisis situasi
Objektif : dengan kriteria hasil: atau masalah perkembangan serta
1. Bounding attachment optiomal □ Bounding attachment meningkat
2. Perilaku positif menjadi orangtua □ Perilaku positif menjadi orangtua dampaknya pada kehidupan keluarga
3. Saling berinteraksi dalam merawat 2. Identifikasi metode pemecahan masalah
meningkat
bayi □ Interaksi perawatan bayi meningkat yang sering digunakankeluarga
□ Verbalisasi kepuasan memiliki bayi Terapeutik
Gejala dan tanda minor
Subjektif : meningkat 1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi
1. Mengungkapkan kepuasan dengan □ Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga pemecahan masalah yang dihadapi
bayi terpenuhi meningkat keluarga
□ Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga 2. Lakukan kunjungan kepada keluarga
Objektif :
1. Melakukan stimulasi visual, taktil terpenuhi meningkat secara berkala, jika perlu
□ Keinginan meningkatkan peran menjadi 3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga
dan pendengaran terhadap bayi
orang tua meningkat terkait masalah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang
normal kepada keluarga
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
terkait lainnya, jika perlu

Edukasi Perawatan bayi


Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan manfaat perawatan bayi
2. Ajarkan memandikan bayi dengan
memperhatikan suhu ruangan 21-24oC
dan dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali
3. Ajarkan perawatan tali pusat
4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,5-
37,5 oC
5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9
pagi
6. Ajarkan pijat bayi
7. Anjurkan segera mengganti popok jika
basah
8. Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari
bahan katun
9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi
23 Pola nafas tidak efektif SIKI SIKI
Penyebab Respirasi : Manajemen jalan nafas
 Depresi pusat pernapasan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
 Hambatan upaya napas keperawatan ...x... jam, maka pola  Monitor pola nafas (frekuensi,
nafas tidak efektif menigkat dengan kedalaman, usaha nafas)
 Deformitas dinding dada
kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas tambahan
 Deformitas tulang dada
 Penggunaan otot bantu nafas (mis. Gurgling, mengi,
 Gangguan neuromuscular
menurun wheezing, ronkhi)
 Gangguan neurologis  Dispnea menurun 2. Terapeutik
 Penurunan energy  Pemanjangan fase ekspirasi  Posisikan semi fowler
 Obesitas menurun  Berikan minuman hangat
 Posisi tubuh yang menghambat  Frekuensi nafas membaik  Berikan oksigen
ekspansi paru  Kedalaman nafas membaik 3. Edukasi
 Sindrom hipoventilasi  Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
 Kerusakan inervasi diafragma jika tidak kontraindikasi
 Cedera pada medulla spinalis  Ajarkan teknik batuk efektif
 Efek agen farmakologis 4. Kolaborasi
 Kecemasan  Kolaborasi pemberian
Gejala dan tanda mayor bronkodilator, ekspektoran,
Subjektif mukolitik, jika perlu
 Dyspnea
Objektif Pemantauan respirasi
 Penggunaan otot bantu 1. Observasi
pernafasan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
 Fase ekspirasi memanjang dan upaya nafas
 Pola nafas abnormal
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
Gejala dan tanda minor  Monitor saturasi oksigen
Sujektif  Auskultasi bunyi nafas
 Ortopnea  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Objektif
 Monitor nilai AGD
 Pernafasan pursed lips
 Pernapasan cuping hidung  Monitor hasil x-ray thoraks
 Diameter thoraks anterior 2. Terapeutik
posterior meningkat  Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Ventilasi semenit menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Kapasitas vital menurun 3. Edukasi
 Tekanan ekspirasi menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Tekanan inspirasi menurun pemantauan
 Ekskursi dada berubah  Informasikan hasil pemantauan, jika
Kondisi klinis terkait perlu
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian bare syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
1. Intoksikasi alcohol
24 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Pencegahan perdarahan
Faktor Risiko: …x… jam diharapkan Tingkat perdarahan 1. Observasi
 Aneurisma menurun dengan kriteria hasil : a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal  Kelembapan membarane mukosa meningkat b. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis  Kelembapan kulit meningkat dan setelah kehilangan darah
hepatis)  Kognitif meningkat c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Komplikasi kehamilan (mis.  Hemoptisis menurun d. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,
 Hematemesis menurun fibrinogen, degradasi fibrin)
Ketuban pecah dini, plasenta  Hematuri menurun
2. Terapeutik
previa, kehamilan kembar, dll)  Perdarahan anus menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Komplikasi pasca partum (mis.  Distensi abdomen menurun  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Perdarahan vagina menurun  Gunkan kasur pencegah dekubitus
Atoni uteri, retensi plasenta)
 Perdarahan pasca operasi menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Gangguan koagulasi
 Hemoglobin membaik 
 Efek agen farmakologis
 Hematokrit membaik 3. Edukasi
 Tindakan pembedahan
 Tekanan darah membaik
 Trauma  Denyut nadi apikal membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Kurang terpapar informasi tentang  Suhu tubuh membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
pencegahan perdarahan ambulasi
 Proses keganasan  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan makanan dan vitamin
K
 Anjurkan segera lapor segera jika terjadi
perdarahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu

Perawatan area insisi


2. Observasi
 Perisa lokasi insisi adanyakemerahan
bengkak atau tanda-tanda dehisen atau
eviserasi
 Monitor penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi
3. Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan
pembersihan yang tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih.
 Berikan salep asepti, jika perlu

4. Edukasi
 Ajarkan meminimalkan penekanan pada
area insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi.
25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
Manajemen sensasi perifer
efektif selama…x…jam tidak terjadi perfusi
a. Periksa perbedaan panas atau dingin
jaringan perifer tidak efektif dengan b. Monitor perubahan kulit
c. Hindari pemakaian benda-benda yang
kriteria hasil :
berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
SLKI :
d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
Status sirkulasi
Kriteria hasil: bertumit rendah
a. Kekuatan nadi mengingkat e. Kolaborasi pemberian analgetik
b. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun

26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Penyebab
 Stimulasi pusat termotergulasi
menerima informasi
membaik dengan kriteria hasil :
hipotalamus Termoregulasi  Sediakan materi dan media pendidikan
 Fluktuasi suhu lingkungan  Mengigil menurun kesehatan
 Proses penyakit (mis. Infeksi)  Suhu tubuh membaik  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Proses penuaan  Suhu kulit membaik kesepakatan
 Dehidrasi  Takikardi menurun  Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
 Ketidaksesuaian pakaian untuk  Bradikardi menurun  Jelaskan prosedur pengukuran suhu
 Takipnea menurun
suhu lingkungan
 Pucat menurun tubuh
 Peningkatan kebutuhan oksigen
 Kejang menurun  Anjurkan terus memegang bahu dan
 Perubahan laju metabolism
 Hipoksia menurun menahan dada saat pengukuran aksila
 Suhu lingkungan ekstrem
 Tekanan darah membaik  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
 Ketidakadekuatan suplai lemak
 Kadar glukosa darah membaik
subkutan oral dan aksila
 Berat badan ekstrem  Ajarkan cara meletakkan ujung
 Efek agen farmakologis thermometer dibawah lidak atau di
Gejala dan tanda mayor
Objektif bagian tengah aksila
 Kulit dingin / hangat  Ajarkan cara membaca hasil thermometer
 Menggigil raksa dan/atau elektronik
 Suhu tubuh fluktuatif Edukasi termotergulasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Gejala dan tanda minor
Objektif menerima informasi
 Piloereksi  Sediakan materi dan media pendidikan
 Pengisian kapiler >3 detik kesehatan
 Tekanan darah meningkat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Pucat
kesepakatan
 Frekuensi napas meingkat
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Takikardia
 Ajarkan kompres hangat bila demam
 Kejang
 Ajarkan cara pengukuran suhu
 Kulit kemerahan
 Anjurkan penggunaan pakaian yang
 Dasar kuku sianotik
dapar menyerap keringat
 Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
memungkinkan
 Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
 Anjurkan menciptakan lingkungan yang
aman
 Anjurkan banyak minum
 Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
 Anjurkan minum analgesic jika merasa
pusing
 Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
jika demam > 3 hari.

27 Berat Badan Lebih b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian selama.... jam, maka status berat badan Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula
dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan 1. Berat badan membaik (normal) makan yang akan diubah
5. Kelebihan konsumsi alkohol 2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
6. Penggunaan energi kurang dari
(berkurang) secara reguler
asupan Indeks massa tubuh (IMT) normal 3. Monitor intake dan output cairann nilai
7. Sering mengemil
Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
8. Sering memakan makanan
dan kebiasaan membeli makanan
berminyak/berlema
9. Faktor keturunan (misal distribusi Terapiutik :
jaringan adiposa, pengeluaran 1. Bina hubungan terapiutik
energi, aktivitas lipase lipoprotein, 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
sintesis lipid, lipolisis)
10.Penggunaan makanan formula atau panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalium rendah (pada anak- diet dalam mengevaluasi kecukupan
anak) asupan makanan
12.Berat badan bertambah cepat 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
13.Makanan padat sebagai sumber
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
makanan utama pada usia <5 bulan
(mis, usia, tahap pertumbuhan dan
d.d gejala dan tanda
perkembangan, penyakit)
Mayor :
Edukasi
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
berat dan panjang badan lebih dari 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
persentil 95 (anak-anak <2 tahun) terhadap diet yang diprogramkan
atau IMT pada persentil ke 85-95 Kolaborasi :
(pada anak-anak 2-18 tahun) Rujuk pada ahli gizi
Minor :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm Manajemen Berat Badan
Observasi :
1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan
yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, ativitas fisik, penambahan berat
badan penambahan berat badan dan
peurunan berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
28 Risiko berat badan lebih Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet
Observasi :
Faktor risiko : selama ........ jam, maka berat badan dalam
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
1. Kurang aktivitas fisik harian batas normal dengan kriteria hasil :
keluarga menerima informasi
1. Berat badan membaik
2. Kelebihan konsumsi gula 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
2. Tebal liptan kulit berkurang
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
3. Gangguan kebiasaan makan 3. Indeks massa tubuh dalam batas
dan masa lalu
4. Gangguan persepsi makan normal
4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
5. Kelebihan konsumsi alkohol
tentang diet yang diprogramkan
6. Penggunaan energi kurang dari 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
asupan menyediakan makanan
Terapiutik :
7. Sering mengemil
1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
8. Sering memakan makanan 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
berminyak/berlemak memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
9. Faktor keturunan
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20 – 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan
sesuai program
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika
perlu

29 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Observasi :
Faktor risiko : selama ........ jam, maka status
1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
1. Ketidakmampuan menelan makanan nutrisimembaik dengan kriteria hasil :
dan cairan serta kebutuhan kalori
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat
2. Ketidakmampuan mencerna Terapiutik :
2. Kekuatan otot menelan meningkat
1. Timbang berat badan secara rutin
makanan 3. Serum albumin meningkat
2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
4. Ungkapan keinginan untuk meningkat
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
nutrisi meningkat
nutrien
5. Pengetahuan tentang pilihan sesuai
4. Peningkatan kebutuhan 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target
makanan/minuman yang sehat
metabolisme berat badan, tanggungjawab perilaku)
meningkat
4. Berikan penguatan positif terhadap
5. Faktor ekonomi (misal, finansial 6. Pengetahuan tentang standar asupan
keberhasilan target dan perubahan
tidak mencukupi) nutrisi yang tepat meningkat
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ perilaku
6. Faktor psikologis (misal, stres,
5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
minuman yang aman meningkat
keengganan untuk makan)
8. Sikap terhadap makanan/minuman target sesuai kontrak
6. Rencanakan program pengobatan untuk
sesuai dengan tujuan kesehatan
perawatan dirumah
meningkat
Edukasi :
9. Perasaan cepat kenyang menurun
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
10. Sariawan menurun
11. Rambut rontok menurun perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
12. Diare menurun
makanan (misal, pengeluaran yang
13. Berat badan membaik
14. Nafsu makan membaik disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
15. Bising usus membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
16. Index massa tubuh membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik penyelesaian masalah perilaku makan
18. Membran mukosa Kolaborasi :
19. Frekuensi makan membaik Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
30 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan
Cairan:Berisiko mengalami selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi
penurunan, peningkatan, atau cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi
percepatan perpindahan cairan dari □ Asupan cairan meningkat nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
intravaskuler, interstisial atau □ Haluaran urin meningkat kapiler, kelembaban mukosa, turgor
intravaskuler □ Keseimbangan membran mukosa kulit, tekanan darah)
Faktor Risiko □ Asupan makanan meningkat □ Monitor berat badan harian
□ Prosedur pembedahan mayor □ Tidak terjadi Edema □ Monitor berat badan sebelum dan
□ Trauma/ perdarahan □ Tidak ada Dehidrasi sesudah dialisis
□ Luka bakar □ Tekanan darah normal □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Aferesis □ Denyut nadi radial normal (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
□ Asites □ Tekanan arteri rata-rata urine, BUN)
□ Obstruksi intestinal □ Membran mukosa lembab □ Monitor status hemodinamik (mis,
□ Peradangan pankreas □ Mata tidak cekung MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Turgor kulit < 2 detik Terapeutik
□ Disfungsi intestinal □ Berat badanmeningka □ Catat intake output dan hitung balans
cairan 24 jam
Kondisi Klinis Terkait □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Prosedur pembedahan mayor □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Penyakit ginjal dan kelenjar Kolaborasi
□ Perdarahan □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika
□ Luka bakar perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
□ Monior frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
(mis, dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

31 Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Regulasi Temperatur


Definisi : selama ... x 24 jam. Diharapkan Observasi
Kegagalan mempertahankan suhu tubuh termoregulasi tidak efektif pasien dapat  Monitor suhu tubuh anak sampai stabil
dalam rentang normal. teratasi dengan kriteria hasil : (36,5C – 37,5C)
Termoregulasi  Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika

Penyebab :  Pasien tidak menggigil perlu


 Monitor tekanan darah, frekuensi
termoregulasi  Wajah pasien tidak pucat
 Stimulasi pusat
 Pasien tidak kejang pernapasan dan nadi
hipotalamus  Tidak ada kulit kemerahan  Monitor warna dan suhu kulit
 Fluktuasi suhu lingkungan  Suhu tubuh pasien normal  Monitor dan catat tanda dan gejala
 Proses penualot (mis. Infeksi)  Tekanan darah normal
 Proses penuaan hipotermia dan hipertermia
 Dehidrasi Terapeutik
 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
lingkungan
perlu
 Peningkatan kebutuhan oksigen
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
 Perubahan laju metabolisme
 Suhu lingkungan ekstrem adekuat
 Ketidakadekuatan suplai lemak  Sesuaikan suhu lingkungan dengan
subkutan kebutuhan pasien
 Berat badan ekstrem Edukasi
 Efek agen farmakologis (mis.
 Jelaskan cara pencegahan hipotermia
Sedasi)
karena terpapar udara dingin
Kolaborasi
Gejala dan Tanda Mayor:
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
Subjektif : -
perlu.
Objektif
 Kulit dingin / hangat
 Menggigil Pemantauan Cairan
 Suhu tubuh fluktuatif
Observasi
 Monitor Nadi, RR dan TD
Gejala dan Tanda Minor  Monitor berat badan
Subjektif : -  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
Objektif :
urine
 Piloreksi  Monior intake dan output cairan
 Pengisian kapiler > 3 detik  Identifikasi faktor risiko
 Taknan darah meningkat
ketidakseimbangan cairan
 Pucat
 Frekuensi napas meningkat Terapeutik
 Takikardia
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
 Kejang
 Kulit kemerahan dengan kondisi pasien
 Dasar kuku sianosis  Dokumentasikan hasil pemantuan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.