Menunjukkan perilaku
berlebihan
4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Dukungan Perawatan Dri
Penyebab : …x… jam diharapkan perawatan diri Observasi
1. Gangguan musculoskeletal meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
Kemampuan mandi meningkat diri sesuai usia
2. Gangguan neuromuskuler
Kemampuan mengenakan pakaian - Monitor tingkat kemandirian
3. Kelemahan meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu
4. Gangguan psikologis dan/psikotik Kemampuan makan meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)
5. Penurunan motivasi/minat makan
meningkat Terapeutik
Verbalisasi keinginan melakukan perawatan - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana
Gejala dan tanda mayor hangat, rileks, provasi)
diri meningkat
Subjektif : - Siapkan keperluan pribadi
Minat melakukan perawatan diri meningkat
Menolak melakukan perawatan - Damping dalam melakukan perawatan diri
Mempertahankan kebersihan diri meningkat
diri Mempertahankan kebersihan mulut sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
Objektif :
Tidak mampu ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mandi/mengenakan
mampu melakukan perawatan diri
pakaian/makan/ketoilet/ berhias - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
secara mendiri Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri
Minat melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
kurang
5 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan SLKI :
selama…x…jam gangguan citra tubuh Promosi citra tubuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
SLKI : 2. Diskusikan perubahan tubuh dan
Citra tubuh fungsinya
1. Verbalisasi perasaan negatif tentang 3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik
perubahan tubuh menurun terhadap harga diri
2. Fokus pada penampilan masa lalu 4. Jelaskan kepada keluarga tentang
menurun perawatan dan perubahan citra tubuh
3. Hubungan sosial membaik 5. Latih peningkatan penampilan diri
Harga diri 6. Latih pengungkapan kemampuan diri
1. Penilaian diri positif meningkat kepada oranglain maupun kelompok
2. Perasaan malu menurun
6 Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI :
Perawatan Retensi Urine
selama ….x… jam, diharapkan gangguan
a. Monitor tingkat distensi kandung kemih
eliminasi urin yang dirasakan pasien
dengan palpasi dan perkusi
berkurang dengan kriteria hasil : b. Berikan rangsangan berkemih (kompres
SLKI :
dingin pada abdomen)
Eliminasi urin
c. Jelaskan penyebab retensi urine
1. Sensasi berkemih meningkat
d. Ajarkan cara melakukan rangsangan
2. Distensi kandung kemih meningkat
3. Berkemih tidak tuntas menurun berkemih
Kontinensia urin
1. Kemampuan berkemih meningkat
2. Residu volume setelah berkemih
menurun
7 Ganggguan pertukaran gas SLKI : SIKI
Penyebab Respirasi Respirasi
o Ketidakseimbangan ventilasi- Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
perfusi keperawatan ….. x…. jam, maka 1. Observasi
o Penurunan membrane alveolus- Gangguan pertukaran gas o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
kapiler meningkat dengan kriteria hasil : dan upaya nafas
o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Gejala dan tanda : o Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
a. Mayor o Bunyi nafas tambahan cheyne-stokes, ataksisk)
Subjektif menurun o Monitor saturasi oksigen
o Dyspnea
o Gelisah menurun o Auskultasi bunyi nafas
Objektif
o PCO2 meningkat/ menurun o PCO2 membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o PO2 menurun o PO2 membaik o Monitor nilai AGD
o Takikardia o Takikardia membaik o Monitor hasil x-ray thoraks
o pH arteri meningkat/menurun o pH arteri membaik 2. Terapeutik
o bunyi napas tambahan o Atur interval pemantauan respirasi
b. Minor
Subjektif sesuai kondisi pasien
o Pusing o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Penglihatan kabur 3. Edukasi
Objektif o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Sianosis pemantauan
o Diaphoresis o Informasikan hasil pemantauan, jika
o Gelisah perlu
o Napas cuping hidung
o Pola nafas abnormal
Terapi oksigen
o Warna kulit abnormal 1. Observasi
o Kesadaran menurun
o Monitor kecepatan aliran oksigen
Kondisi klinis terkait o Monitor alat terapi oksigen
o PPOK o Monitor aliran oksigen secara periodic
o GJK dan pastikan fraksi yang diberikan
o Asma cukup
o Pneumonia o Monitor efektifitas terapi oksigen
o Tuberkulosis paru (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
o Penyakit membrane hialin
o Monitor kemampuan melepaskan
o Asfiksia
oksigen saat makan
o PPHN
o Prematuritas o Monitor tanda tanda hipoventilasi
o Infeksi saluran nafas o Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
o Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
8 Hipertermia SLKI : SIKI
Penyebab Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan
o Dehidrasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
o Terpapar lingkungan panas ….x…… jam, maka hipertermia menurun Observasi
o Proses penyakit (mis. Infeksi dengan keriteria hasil o Identifikasi lokasi,
dan kanker) karakteristik, durasi, frekuensi,
o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Menggigil menurun kualitas, intensitas nyeri
suhu lingkungan o Tidak tampak kulit yang memerah o Identifikasi skala nyeri
o Peningkatan laju metabolissme o Tidak ada kejang o Identifikasi respons nhyeri non
o Respon trauma o Tidak tampak Akrosianosis verbal
o Aktivitas berlebih o Konsumsi oksigen menurun o Identifikasi faktor yang
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun memperberat dan
o Idak tampak pucat memperingan nyeri
Gejala dan tanda o Tidak terdapat takikardia o Identifikasi pengetahuan dan
a. Mayor o Tidak tampak takipnea keyaninan tentang nyeri
Subyektif o Tidak terdapat bradikardia o Identifikasi pengaruh budaya
Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia terhadap respon nyeri
Obyektif o Suhu tubuh membaik o Identifikasi pengaruh nyeri
o Suhu tubuh diatas nilai o Suhu kulit membaik pada kualitas hidup
normal o Monitor keberhasilan terapi
o Kadar glukosa membaik
b. Minor komplementer yang sudah
Subyektif diberikan
Tidak tersedia o Monitor efek samping
Obyektif penggunaan analgetik
o Kulit merah Terapeutik
o Kejang o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Takardi mengurangi rasa nyeri
o Tachipnea o Control lingkungan yang memperberat
o Kulit terasa hangat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
Kondisi Klinis Terkait o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
o Proses infeksi dalam pemilihan strategi meredakan
o Hipertiroid nyeri
o Stroke Edukasi
o Dehidrasi o Jelaskan penyebab, periode, dan
o Trauma pemicu nyeri
o Prematuritas o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau
melatih teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
9 Hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Penyebab : Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
Kehilangan cairan aktif jam maka status cairan membaik, dengan Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Kegagalan mekanisme regulasi kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
Peningkatan permiabelitas Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
kapiler Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Kekurangan intake cairan Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
Evaporasi Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
Gejala dan tanda Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
Mayor Tekanan darah membaik Monitor intake dan output cairan
Subjektif (tidak tersedia) Tekanan nadi membaik Terapeutik
Objektif Membrane mukosa membaik Hitung kebutuhan cairan
Frekuensi nadi meningkat Kadar hb membaik Berikan posisi mified tredelenburg
Nadi teraba lemah Kadar ht membaik Berikan asupan cairan oral
Tekanan darah menurun Intake cairan membaik
Edukasi
Tekanan darah menyempit Anjurkan memperbanyak asupan
Turgor kulit menurun cairan oral
Kelebihan berat badan Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Pemantauan cairan
Observasi
Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
Monitor hasil pemeriksaan urine
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
11 Hipervolemia SLKI Manajemen hypervolemia
Penyebab Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
Gangguan mekanisme regulasi jam maka keseimbangan cairan meningkat, periksa tanda dan gejala hypervolemia
Kelebihan asupan cairan dengan kriteria hasil : identifikasi penyebab hypervolemia
Kelebihan asupan natrium asupan cairan meningkat monitor status hemodinamik
Gangguan aliran balik vena haluaran urine meningkat monitor intake dan output cairan
Efek agen farmakologis kelembaban membrane mukosa monitor tanda hemokonsentrasi
Gejala dan tanda mayor meningkat monitor tanda peningkatan tekanan
Subjektif edema menurun onkotik plasma
Ortopnea dehidrasi menurun monitor kecepatan infus secara ketat
Dyspnea tekanan darah membaik monitor efek samping diuretic
Paroxysmal nocturnal dyspnea denyut nadi membaik Terapeutik
Objektif membrane mukosa membaik timbang berat badan setiap hari pada
Edema anasarka dan/atau edema berat badan membaik waktu yang sama
perifer batasi asupan cairan dan garam
Berat badan meningkat dalam
tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
waktu sinngkat Edukasi
JVP atau CVP anjurkan melapor jika haluaran urine
Reflek hepatojugular positif <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Gejala dan Tanda Minor anjurkan melapor jika BB bertambah
Subjektif (tidak tersedia) >1 kg dalam sehari
Objektif ajarkan cara mengukur dan mencatat
Distensi vena jugularis asupan dan haluaran cairan
Terdengar suara nafas tambahan ajarkan cara membatasi cairan
Hepaotomegali Kolaborasi
Kadar Hb/Ht turun kolaborasi pemberian diuretic
Oliguria kolaborasi penggantian kehilangan
Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic
Kongesti paru kolaborasi pemberian CRRT, bila
Kondisi klinis terkait perlu
Penyakit ginjal
Hipoalbuminemia Pemantauan cairan
GJK Observasi
Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
Kelainan hormone
Monitor frekuensi napas
Penyakit hati
Monitor tekanan darah
Penyakit vena perifer
Monitor berat badanmonitor waktu
imobilitas
pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
Monitor hasil pemeriksaan urine
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI
selama ….x… jam, diharapkankesiapan Perawatan Kehamilan Trimester
persalinan dapat teratasi dengan kriteria Ketiga
hasil : 1. Memonitor tanda-tanda vital
SLKI
2. Timbang berat badan ibu
Status antepartum
1. Kelekatan emosional dengan janin 3. Umur tinggi fundus
meningkat 4. Periksa denyut jantung janin
2. Koping dengan ketidaknyamanan
5. Anjurkan menghindari kelelahan
kehamilan menurun
Edukasi Persalinan
Tingkat pengetahuan
1. Identifikasi tingkat pengetahuan
Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
meningkat persalinan
Perilaku sesuai pengetahuan 3. Siapkan materi dan media pendidikan
meningkat kesehatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Perilaku keliru terhadap
5. Jelaskan metode persalinan yang ibu
masalah menurun
inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan
Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang
baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara
regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan)
Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
4. Edukasi
Ajarkan meminimalkan penekanan pada
area insisi
Ajarkan cara merawat area insisi.
25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
Manajemen sensasi perifer
efektif selama…x…jam tidak terjadi perfusi
a. Periksa perbedaan panas atau dingin
jaringan perifer tidak efektif dengan b. Monitor perubahan kulit
c. Hindari pemakaian benda-benda yang
kriteria hasil :
berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
SLKI :
d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
Status sirkulasi
Kriteria hasil: bertumit rendah
a. Kekuatan nadi mengingkat e. Kolaborasi pemberian analgetik
b. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun
26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Penyebab
Stimulasi pusat termotergulasi
menerima informasi
membaik dengan kriteria hasil :
hipotalamus Termoregulasi Sediakan materi dan media pendidikan
Fluktuasi suhu lingkungan Mengigil menurun kesehatan
Proses penyakit (mis. Infeksi) Suhu tubuh membaik Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Proses penuaan Suhu kulit membaik kesepakatan
Dehidrasi Takikardi menurun Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Ketidaksesuaian pakaian untuk Bradikardi menurun Jelaskan prosedur pengukuran suhu
Takipnea menurun
suhu lingkungan
Pucat menurun tubuh
Peningkatan kebutuhan oksigen
Kejang menurun Anjurkan terus memegang bahu dan
Perubahan laju metabolism
Hipoksia menurun menahan dada saat pengukuran aksila
Suhu lingkungan ekstrem
Tekanan darah membaik Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
Ketidakadekuatan suplai lemak
Kadar glukosa darah membaik
subkutan oral dan aksila
Berat badan ekstrem Ajarkan cara meletakkan ujung
Efek agen farmakologis thermometer dibawah lidak atau di
Gejala dan tanda mayor
Objektif bagian tengah aksila
Kulit dingin / hangat Ajarkan cara membaca hasil thermometer
Menggigil raksa dan/atau elektronik
Suhu tubuh fluktuatif Edukasi termotergulasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Gejala dan tanda minor
Objektif menerima informasi
Piloereksi Sediakan materi dan media pendidikan
Pengisian kapiler >3 detik kesehatan
Tekanan darah meningkat Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Pucat
kesepakatan
Frekuensi napas meingkat
Berikan kesempatan untuk bertanya
Takikardia
Ajarkan kompres hangat bila demam
Kejang
Ajarkan cara pengukuran suhu
Kulit kemerahan
Anjurkan penggunaan pakaian yang
Dasar kuku sianotik
dapar menyerap keringat
Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
memungkinkan
Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
Anjurkan menciptakan lingkungan yang
aman
Anjurkan banyak minum
Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
Anjurkan minum analgesic jika merasa
pusing
Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
jika demam > 3 hari.
27 Berat Badan Lebih b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian selama.... jam, maka status berat badan Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula
dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan 1. Berat badan membaik (normal) makan yang akan diubah
5. Kelebihan konsumsi alkohol 2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
6. Penggunaan energi kurang dari
(berkurang) secara reguler
asupan Indeks massa tubuh (IMT) normal 3. Monitor intake dan output cairann nilai
7. Sering mengemil
Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
8. Sering memakan makanan
dan kebiasaan membeli makanan
berminyak/berlema
9. Faktor keturunan (misal distribusi Terapiutik :
jaringan adiposa, pengeluaran 1. Bina hubungan terapiutik
energi, aktivitas lipase lipoprotein, 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
sintesis lipid, lipolisis)
10.Penggunaan makanan formula atau panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalium rendah (pada anak- diet dalam mengevaluasi kecukupan
anak) asupan makanan
12.Berat badan bertambah cepat 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
13.Makanan padat sebagai sumber
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
makanan utama pada usia <5 bulan
(mis, usia, tahap pertumbuhan dan
d.d gejala dan tanda
perkembangan, penyakit)
Mayor :
Edukasi
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
berat dan panjang badan lebih dari 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
persentil 95 (anak-anak <2 tahun) terhadap diet yang diprogramkan
atau IMT pada persentil ke 85-95 Kolaborasi :
(pada anak-anak 2-18 tahun) Rujuk pada ahli gizi
Minor :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm Manajemen Berat Badan
Observasi :
1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan
yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, ativitas fisik, penambahan berat
badan penambahan berat badan dan
peurunan berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
28 Risiko berat badan lebih Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet
Observasi :
Faktor risiko : selama ........ jam, maka berat badan dalam
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
1. Kurang aktivitas fisik harian batas normal dengan kriteria hasil :
keluarga menerima informasi
1. Berat badan membaik
2. Kelebihan konsumsi gula 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
2. Tebal liptan kulit berkurang
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
3. Gangguan kebiasaan makan 3. Indeks massa tubuh dalam batas
dan masa lalu
4. Gangguan persepsi makan normal
4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
5. Kelebihan konsumsi alkohol
tentang diet yang diprogramkan
6. Penggunaan energi kurang dari 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
asupan menyediakan makanan
Terapiutik :
7. Sering mengemil
1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
8. Sering memakan makanan 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
berminyak/berlemak memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
9. Faktor keturunan
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20 – 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan
sesuai program
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika
perlu
29 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Observasi :
Faktor risiko : selama ........ jam, maka status
1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
1. Ketidakmampuan menelan makanan nutrisimembaik dengan kriteria hasil :
dan cairan serta kebutuhan kalori
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat
2. Ketidakmampuan mencerna Terapiutik :
2. Kekuatan otot menelan meningkat
1. Timbang berat badan secara rutin
makanan 3. Serum albumin meningkat
2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
4. Ungkapan keinginan untuk meningkat
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
nutrisi meningkat
nutrien
5. Pengetahuan tentang pilihan sesuai
4. Peningkatan kebutuhan 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target
makanan/minuman yang sehat
metabolisme berat badan, tanggungjawab perilaku)
meningkat
4. Berikan penguatan positif terhadap
5. Faktor ekonomi (misal, finansial 6. Pengetahuan tentang standar asupan
keberhasilan target dan perubahan
tidak mencukupi) nutrisi yang tepat meningkat
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ perilaku
6. Faktor psikologis (misal, stres,
5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
minuman yang aman meningkat
keengganan untuk makan)
8. Sikap terhadap makanan/minuman target sesuai kontrak
6. Rencanakan program pengobatan untuk
sesuai dengan tujuan kesehatan
perawatan dirumah
meningkat
Edukasi :
9. Perasaan cepat kenyang menurun
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
10. Sariawan menurun
11. Rambut rontok menurun perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
12. Diare menurun
makanan (misal, pengeluaran yang
13. Berat badan membaik
14. Nafsu makan membaik disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
15. Bising usus membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
16. Index massa tubuh membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik penyelesaian masalah perilaku makan
18. Membran mukosa Kolaborasi :
19. Frekuensi makan membaik Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
30 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan
Cairan:Berisiko mengalami selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi
penurunan, peningkatan, atau cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi
percepatan perpindahan cairan dari □ Asupan cairan meningkat nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
intravaskuler, interstisial atau □ Haluaran urin meningkat kapiler, kelembaban mukosa, turgor
intravaskuler □ Keseimbangan membran mukosa kulit, tekanan darah)
Faktor Risiko □ Asupan makanan meningkat □ Monitor berat badan harian
□ Prosedur pembedahan mayor □ Tidak terjadi Edema □ Monitor berat badan sebelum dan
□ Trauma/ perdarahan □ Tidak ada Dehidrasi sesudah dialisis
□ Luka bakar □ Tekanan darah normal □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Aferesis □ Denyut nadi radial normal (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
□ Asites □ Tekanan arteri rata-rata urine, BUN)
□ Obstruksi intestinal □ Membran mukosa lembab □ Monitor status hemodinamik (mis,
□ Peradangan pankreas □ Mata tidak cekung MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Turgor kulit < 2 detik Terapeutik
□ Disfungsi intestinal □ Berat badanmeningka □ Catat intake output dan hitung balans
cairan 24 jam
Kondisi Klinis Terkait □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Prosedur pembedahan mayor □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Penyakit ginjal dan kelenjar Kolaborasi
□ Perdarahan □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika
□ Luka bakar perlu
Pemantauan Cairan
Observasi
□ Monior frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
(mis, dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu