Standar Diagnosa Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

No Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas
selama .....x24 jam diharapakan kecemasan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun atau pasien dapat tenang dengan 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kriteria : menumbuhkan kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
Tingkat ansietas 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. peristiwa yang akan datang
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
3. Frekuensi napas menurun persepsi
4. Frekuensi nadi menurun 6. Anjurkan keluarga untuk selalu
5. Menurunkan stimulasi lingkungan disamping dan mendukung pasien
ketika cemas. 7. Latih teknik relaksasi
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain
meningkat
2 Bersihan jalan napas tidak efektif SLKI SIKI Label
Definisi: Ketidakmampuan 1. Status pernapasan: kepatenan jalan 1. Manajemen Jalan Napas
membersihkan sekresi atau obstruksi napas. a. Monitor pola napas (frekuensi,
dari saluran napas untuk a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada kedalaman, usaha napas)
mempertahankan bersihan jalan nafas. deviasi dari kisaran normal. b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Batasan Karakteristik: b. Irama pernafasan (5) tidak ada gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Batuk yang tidak efektif deviasi dari kisaran normal. kering)
2. Dispnea c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Gelisah deviasi dari kisaran normal. d. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Kesulitan verbalisasi d. Kemampuan untuk mengeluarkan dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust)
5. Mata terbuka lebar secret (5) tidak ada deviasi dari jika curiga trauma servikal
6. Ortopnea kisaran normal. e. Posisikan semi fowler atau fowler
7. Penurunan bunyi nafas e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada. f. Berikan minum hangat
8. Perubahan frekuensi nafas f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak g. Lakukan fisioterapi dada
9. Perubahan pola nafas ada. h. Lakukan penghisapan lender kurang dari
10. Sianosis g. Penggunaan otot bantu nafas (5) 15 detik
11. Sputum dalam jumlah yang tidak ada. i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
berlebih h. Batuk (5) tidak ada. penghisapan endotrakeal
12. Suara napas tambahan j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
13. Tidak ada batuk forsep Mcgill
Faktor yang berhubungan k. Berikan oksigen
Lingkungan l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika
1. Perokok tidak kontraindikasi
 2. Perokok pasif m. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Terpajan asap n. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Obstruksi jalan nafas ekspektoran, mukolitik
1. Adanya jalan napas buatan 2. Latihan Batuk Efektif
2. Benda asing dalam jalan napas a. Identifikasi kemampuan batuk
3. Eksudat dalam alveoli b. Monitor adanya retensi sputum
4. Hyperplasia pada dinding c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
bronkus napas
5. Mucus berlebih d. Monitor input dan output cairan (mis.
6. Penyakit paru obstruktif kronis jumlah dan karakteristik)
7. Sekresi yang tertahan e. Atur posisi semi fowler atau fowler
8. Spasme jalan napas f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
Fisiologi pasien
1. Asma g. Buang secret pada tempat sputum
2. Disfungsi neuromuscular h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
3. Infeksi efektif
4. Jalan napas alergik i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
 hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3. Terapi Oksigen
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis
oksimetri, analisa gas darah)
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
j. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
 trakea, jika perlu
k. Pertahankan kepatenan jalan napas
l. Siapkan danatur peralatan pemberian
oksigen
m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
n. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
p. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
r. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
3 Defisit Pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Edukasi Menyusui
Penyebab …x… jam diharapkan tingkat pengetahuan Observasi
1. Keterbatasan kognitif meningkat dengan kriteria hasil :  identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Perilaku sesuai anjuran meningkat menerima informasi
2. Gangguan fungsi kognitif
 Verbalisasi minat dalam belajar meningkat  identifikasi tujuan atau keinginan
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan menyusui
4. Kurang terpapar informasi
tentang suatu topik meningkat Terapeutik
5. Kurang minat dalam belajar
 Kemampuan menggambarkan pengalaman  sediakan materi dan media pendidikan
6. Kurang mampu mengingat kesehatan
sebelumnya yang sesuai topik meningkat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
 informasi  Perilaku sesuai dengan pengetahuan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi kesepakatan
Gejala dan tanda mayor menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
Subjektif :
 Persepsi yang keliru terhadap masalah  Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
 Menanyakan masalah yang
menurun diri dalam menyusui
dihadapi
 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat  Libatkan sistem pendukung : suami,
Objektif :
menurun keluarga, tenaga kesehatan dan
 Menunjukkan perilaku tidak
 Perilaku membaik masyarakat
sesuai anjuran
Edukasi
 Menunjukkan persepsi yang  Berikan konseling menyusui
keliru terhadap masalah  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
Gejala dan tanda minor  Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
Subjektif : -
Objektif : dengan benar
 Menjalani pemeriksaan tidak  Ajarkan perawatan payudara antepartum
tepat dengan mengkompres dengan kapas yang

 Menunjukkan perilaku telah diberikan minyak kelapa

 Ajarkan perawatan payudara post partum
berlebihan
( mis memerah ASI, pijat payudara, pijat
oksitosin)

4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Dukungan Perawatan Dri
Penyebab : …x… jam diharapkan perawatan diri Observasi
 1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
 Menolak melakukan perawatan
diri
meningkat dengan kriteria hasil :
 Kemampuan mandi meningkat
 Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
 Kemampuan makan meningkat
 Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)
meningkat
 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan
diri meningkat
 Minat melakukan perawatan diri meningkat
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan terapeutik (suasana
hangat, rileks, provasi)
- Siapkan keperluan pribadi

Objektif :  Mempertahankan kebersihan diri meningkat - Damping dalam melakukan perawatan

 Tidak mampu  Mempertahankan kebersihan mulut diri sampai mandiri
mandi/mengenakan - Fasilitasi untuk menerima keadaan
pakaian/makan/ketoilet/ berhias ketergantungan

secara mendiri - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak

mampu melakukan perawatan diri
 Minat melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
kurang
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
5 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan SLKI :
selama…x…jam gangguan citra tubuh Promosi citra tubuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
SLKI : 2. Diskusikan perubahan tubuh dan

6 Gangguan eliminasi urin
Citra tubuh
1. Verbalisasi perasaan negatif tentang
perubahan tubuh menurun
2. Fokus pada penampilan masa lalu
menurun
3. Hubungan sosial membaik
Harga diri
1. Penilaian diri positif meningkat
2. Perasaan malu menurun
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….x… jam, diharapkan gangguan
eliminasi urin yang dirasakan pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
SLKI :
Eliminasi urin
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Distensi kandung kemih meningkat
3. Berkemih tidak tuntas menurun
Kontinensia urin
1. Kemampuan berkemih meningkat
2. Residu volume setelah berkemih
menurun
fungsinya
3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik
terhadap harga diri
4. Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan dan perubahan citra tubuh
5. Latih peningkatan penampilan diri
6. Latih pengungkapan kemampuan diri
kepada oranglain maupun kelompok
SIKI :
Perawatan Retensi Urine
a. Monitor tingkat distensi kandung kemih
dengan palpasi dan perkusi
b. Berikan rangsangan berkemih (kompres
dingin pada abdomen)
c. Jelaskan penyebab retensi urine
d. Ajarkan cara melakukan rangsangan
berkemih
7 Ganggguan pertukaran gas SLKI : SIKI
Penyebab Respirasi Respirasi
o Ketidakseimbangan ventilasi- Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
perfusi keperawatan ….. x…. jam, maka 1. Observasi
o Penurunan membrane alveolus- Gangguan pertukaran gas o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
kapiler meningkat dengan kriteria hasil : dan upaya nafas
o Dispnea menurun o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Gejala dan tanda : o Bunyi nafas tambahan takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
a. Mayor menurun cheyne-stokes, ataksisk)
Subjektif o Gelisah menurun o Monitor saturasi oksigen
o Dyspnea o PCO2 membaik o Auskultasi bunyi nafas
Objektif o PO2 membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o PCO2 meningkat/ menurun o Monitor nilai AGD
o Takikardia membaik
o PO2 menurun o Monitor hasil x-ray thoraks
o pH arteri membaik
o Takikardia 2. Terapeutik
o pH arteri meningkat/menurun o Atur interval pemantauan respirasi
o bunyi napas tambahan sesuai kondisi pasien
b. Minor o Dokumentasikan hasil pemantauan
Subjektif 3. Edukasi
o Pusing o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Penglihatan kabur pemantauan
Objektif o Informasikan hasil pemantauan, jika
o Sianosis perlu
o Diaphoresis
o Gelisah Terapi oksigen
o Napas cuping hidung 1. Observasi
o Pola nafas abnormal o Monitor kecepatan aliran oksigen
o Warna kulit abnormal o Monitor alat terapi oksigen
 o Kesadaran menurun o Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan
Kondisi klinis terkait cukup
o PPOK o Monitor efektifitas terapi oksigen
o GJK (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
o Asma o Monitor kemampuan melepaskan
o Pneumonia oksigen saat makan
o Tuberkulosis paru o Monitor tanda tanda hipoventilasi
o Penyakit membrane hialin o Monitor tanda dan gejala toksikasi
o Asfiksia oksigen dan atelektasis
o PPHN o Monitor tingkat kecemasan akibat
o Prematuritas terapi oksigen
o Infeksi saluran nafas o Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
8 Hipertermia SLKI : SIKI
Penyebab Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan
o Dehidrasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
o Terpapar lingkungan panas ….x…… jam, maka hipertermia menurun Observasi
o Proses penyakit (mis. Infeksi dengan keriteria hasil o Identifikasi lokasi,
dan kanker) karakteristik, durasi, frekuensi,
o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Menggigil menurun kualitas, intensitas nyeri
suhu lingkungan o Tidak tampak kulit yang memerah o Identifikasi skala nyeri
o Peningkatan laju metabolissme o Tidak ada kejang o Identifikasi respons nhyeri non
o Respon trauma o Tidak tampak Akrosianosis verbal
o Aktivitas berlebih o Konsumsi oksigen menurun o Identifikasi faktor yang
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun memperberat dan
o Idak tampak pucat memperingan nyeri
Gejala dan tanda o Tidak terdapat takikardia o Identifikasi pengetahuan dan
a. Mayor o Tidak tampak takipnea keyaninan tentang nyeri
Subyektif o Tidak terdapat bradikardia o Identifikasi pengaruh budaya
Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia terhadap respon nyeri
Obyektif o Suhu tubuh membaik o Identifikasi pengaruh nyeri
o Suhu tubuh diatas nilai o Suhu kulit membaik pada kualitas hidup
normal o Monitor keberhasilan terapi
o Kadar glukosa membaik
b. Minor komplementer yang sudah
Subyektif diberikan
Tidak tersedia o Monitor efek samping
Obyektif penggunaan analgetik
o Kulit merah Terapeutik
o Kejang o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Takardi mengurangi rasa nyeri
 o Tachipnea o Control lingkungan yang memperberat
o Kulit terasa hangat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
Kondisi Klinis Terkait o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
o Proses infeksi dalam pemilihan strategi meredakan
o Hipertiroid nyeri
o Stroke Edukasi
o Dehidrasi o Jelaskan penyebab, periode, dan
o Trauma pemicu nyeri
o Prematuritas o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi

9 Hipovolemia
Penyebab :
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permiabelitas
kapiler
SLKI
Setelah diberikan intervensi selama …x….
jam maka status cairan membaik, dengan
kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau
melatih teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
Manajemen hypovolemia
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
terba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
  Kekurangan intake cairan  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
 Evaporasi  Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
Gejala dan tanda  Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
Mayor  Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
Subjektif (tidak tersedia)  Tekanan nadi membaik Terapeutik
Objektif  Membrane mukosa membaik  Hitung kebutuhan cairan
 Frekuensi nadi meningkat  Kadar hb membaik  Berikan posisi mified tredelenburg
 Nadi teraba lemah  Kadar ht membaik  Berikan asupan cairan oral
 Tekanan darah menurun  Intake cairan membaik
Edukasi
 Tekanan darah menyempit  Anjurkan memperbanyak asupan
 Turgor kulit menurun cairan oral

 Membrane mukosa kering  Anjurkan menghindari perubahan

 Volume urin menurun posisi mendadak

 Hematocrit meningkat Kolaborasi

Minor  Kolaborasi pemberian cairan IV

Subjektif isotonis (mis. NaCl, RL)

 Merasa lemah  Kolaborasi pemberiancairan IV

hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
 Mengeluh haus
0,4%)
Objektif
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Pengisian vena menurun
(mis. Albumin, plasmanate
 Status mental berubah
  Suhu tubuh meningkat  Kolaborasi pemberian produk darah
 Konsentrasi urine meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba Manajemen syok hypovolemia
Kondisi klinis terkait Observasi

 Penyakit adison  Monitor status kardiopulmogonal

 Trauma (pendarahan) (frekuensi dan kekuatan nadi,

 Luka bakar frekuensi nafas, TD, MAP)

 AIDS  Monitor status oksigenasi (oksimetri

nadi, AGD)
 Penyakit crohn
 Monitor status cairan (masukan dan
 Muntah
haluaran, turgor kulit, CRT)
 Diare
 Periksa tingkat kesadarajndan respon
 Colitis ulseratif
pupil
 Hipoalbuminemia
 Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformity/
deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak
Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk
 mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
 Berikan posisi syok (modified
tredelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
 kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
10 Risiko hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Faktor risiko Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Kehilangan cairan secara aktif jam maka status cairan membaik, dengan  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Gangguan absorbs cairan kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 Usia lanjut  Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,

 Kelebihan berat badan  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit

 Status hipermetabolik  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,

 Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
 Evaporasi
 Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Kekurangan intake cairan
Terapeutik
 Efek agen farmakologis  Tekanan nadi membaik
 Hitung kebutuhan cairan
 Membrane mukosa membaik
 Berikan posisi mified tredelenburg
Kondisi klinis terkait  Kadar hb membaik
 Berikan asupan cairan oral
 Penyakit Addison  Kadar ht membaik
Edukasi
 Trauma/perdarahan  Intake cairan membaik
 Anjurkan memperbanyak asupan
 Luka bakar
cairan oral
 AIDS
 Anjurkan menghindari perubahan
 Penyait Crohn
 Muntah posisi mendadak
 Diare Kolaborasi

 Colitis ulseratif  Kolaborasi pemberian cairan IV

isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberiancairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate
 Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine

11 Hipervolemia
Penyebab
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
SLKI
Setelah diberikan intervensi selama …x….
jam maka keseimbangan cairan meningkat,
dengan kriteria hasil :
 asupan cairan meningkat
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Manajemen hypervolemia
Observasi
 periksa tanda dan gejala hypervolemia
 identifikasi penyebab hypervolemia
 monitor status hemodinamik
  Gangguan aliran balik vena
 Efek agen farmakologis
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
 Ortopnea
 Dyspnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea
Objektif
 Edema anasarka dan/atau edema
perifer
 Berat badan meningkat dalam
waktu sinngkat
 JVP atau CVP
 Reflek hepatojugular positif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Distensi vena jugularis
 Terdengar suara nafas tambahan
 Hepaotomegali
 Kadar Hb/Ht turun
 haluaran urine meningkat
 kelembaban membrane mukosa
meningkat
 edema menurun
 dehidrasi menurun
 tekanan darah membaik
 denyut nadi membaik
 membrane mukosa membaik
 berat badan membaik
 monitor intake dan output cairan
 monitor tanda hemokonsentrasi
 monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
 monitor kecepatan infus secara ketat
 monitor efek samping diuretic
Terapeutik
 timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
 batasi asupan cairan dan garam
 tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
Edukasi
 anjurkan melapor jika haluaran urine
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
 anjurkan melapor jika BB bertambah
>1 kg dalam sehari
 ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
 ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian diuretic
  Oliguria  kolaborasi penggantian kehilangan
 Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic
 Kongesti paru  kolaborasi pemberian CRRT, bila
Kondisi klinis terkait perlu
 Penyakit ginjal
 Hipoalbuminemia Pemantauan cairan

 GJK Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Kelainan hormone
 Monitor frekuensi napas
 Penyakit hati
 Monitor tekanan darah
 Penyakit vena perifer
 Monitor berat badanmonitor waktu
 imobilitas
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
 Identifikasi factor risiko
 ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI
selama ….x… jam, diharapkankesiapan Perawatan Kehamilan Trimester
persalinan dapat teratasi dengan kriteria Ketiga
hasil : 1. Memonitor tanda-tanda vital
SLKI 2. Timbang berat badan ibu
Status antepartum 3. Umur tinggi fundus
1. Kelekatan emosional dengan janin 4. Periksa denyut jantung janin
meningkat 5. Anjurkan menghindari kelelahan
2. Koping dengan ketidaknyamanan Edukasi Persalinan
kehamilan menurun 1. Identifikasi tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
Perilaku sesuai anjuran persalinan
 meningkat 3. Siapkan materi dan media pendidikan
Perilaku sesuai pengetahuan kesehatan
meningkat 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Perilaku keliru terhadap 5. Jelaskan metode persalinan yang ibu
masalah menurun inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan

13 Kesiapan Peningkatan Manajemen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Bimbingan Antisipatif

Kesehatan selama ... x ... menit diharapakan 1. Identifikasi metode penyelesaian masalah
Definisi manajemen kesehatan meningkat dengan yang biasa digunakan
Pola pengaturan dan pengintegrasian kriteria hasil : 2. Identifikasi kemungkinan perkembangan
program kesehatan ke dalam kehidupan 1. Melakukan tindakan untuk mengurangi atau krisis situasional yang akan terjadi
sehari-hari yang cukup untuk faktor risiko meningkat serta dampaknya pada anak dan keluarga
memenuhi tujuan kesehatan dan dapat 2. Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi 3. Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
ditingkatkan tujuan kesehatan meningkat perkembangan anak (jadwal imunisasi,
Gejala dan tanda mayor rutin mengukur BB dan PB anak)
Subjektif 4. Berikan referensi baik cetak ataupun
1. Mengekspresikan elektronik (tentang penyakit polio dan
keinginan untuk mengelola masalah jadwal imunisasi)
kesehatan dan pencegahannya 5. Jelaskan perkembangan dan perilaku
Objektif normal pada anak
1. Pilihan hidup
sehari-hari tepat untuk memenuhi Edukasi Kesehatan
tujuan program kesehatan 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
Gejala dan tanda minor kemampuan menerima informasi
Subjektif 2. Identifikasi faktor – faktor ibu yang dapat
1. Mengekspresikan meningkatkan dan menurunkan motivasi
tidak adanya hambatan yang berarti mengetahui tentang penyakit
dalam mengintegrasikan program 3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya
yang ditetapkan untuk mengatasi 4. Jelaskan pada ibu faktor risiko yang dapat
masalah kesehatan mempengaruhi kesehatan anak
2. Menggambarkan 5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan
berkurangnya faktor risiko sehat
terjadinya masalah kesehatan
Objektif Edukasi Penyakit
1. Tidak ditemukan 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
adanya gejala masalah kesehatan kemampuan menerima informasi
atau penyakit yang tidak terduga 2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga
untuk bertanya
3. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit hepatitis B
4. Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala penyakit hepatitis B
5. Jelaskan jadwal imunisasi

Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang
baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara
regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan)

Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
 kegiatan perawatan konsisten setiap dinas

Penentuan Tujuan Bersama

1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan
dicapai
2. Nyatakan tujuan dengan kalimat positif
dan jelas
3. Anjurkan mengenal masalah yang dialami
14 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi kesiapan penerimaan informasi
Gejala dan Tanda Mayor selama …x …. jam pasien mampu  Identifikasi informasi yang akan
Subjektif : meningkatkan kesiapan pengetahuan disampaikan
 Mengungkapkan minat dalam dengan kriteria hasil :  Identifikasi pemahaman tentang
belajar kondisi kesehatan saat ini
Tingkat pengetahuan
 Menjelaskan pengetahuan  Identifikasi kesiapan penerimaan
tentang suatu topik  Keberlanjutan pelayanan rutin informasi
 Menggambarkan pengalaman komunitas  Lakukan penguatan potensi dan
sebelum yang sesuai dengan  Ketersediaan pelayanan kesehatan keluarga untuk menerima informasi
topik  Libatkan pengambilan keputusan
 Ketersediaan sumber daya untuk
Objektif : dalam keluarga untuk menerima
memenuhi kebutuhan dasar
 Prilaku sesuai dengan informasi
pengetahuan  Fasilitasi mengenali kondisi tubuh
 Kesiapan komunitas untuk tanggap
yangyang membutuhkan layanan
 krisis keperawatan
 Dahulukan menyampaikan informasi
 Adaptasi komunitas terhadap
baik (positif) sebelum menyampaikan
perubahan
informasi kurang baik ( negative)
Motivasi
terkait kondisi pasien
 Upaya mencari sumber sesuai  Berikan nomor kontak yang dapat
kebutuhan dihubungi jika pasien membutuhkan
bantuan
 Upayakan mencari dukungan sesui
 Catat identitas dan nomor kontak
kebutuhan
pasien untuk meningkatkan atau
 Prilaku bertujuan inisiatif follow up kondisi pasien
 Proses informasi  Fasilitasi askes pelayanan pada saat

 Tingkat kepatuhan dibutuhkan

 Berikan informasi berupa alur, leaflet
 Status kognitif
atau gambar untuk memudahkan
pasien mendapatkan informasi
kesehatan
 Anjurkan keluarga mendapingi pasien
selama fase akut, progresif atau
terminal, jika memungkinkan
Edukasi Kesehatan
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi prilaku hidup bersih dan
sehat
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat
15 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
selama…x…jamkonstipasi pasien teratasi Manajemen konstipasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi faktor risko konstipasi
SLKI : 2. Monitor tanda-tanda ruptur
Eliminasi fekal bowel/peritonitis
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
 2. Keluhan defekasi lama dan sulit tindakan pada pasien
menurun 4. Lakukan massase abdomen
3. Konsistensi feses membaik 5. Anjurkan diet (cairan dan serat)
4. Frekuensi defekasi membaik 6. Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
7. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
16 Menyusu Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Promosi ASI Ekslusif
Penyebab : …x… jam diharapkan status menyusui Observasi
Fisiologi membaik dengan kriteria hasil :  identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu
1. Ketidakadekuatan suplai ASI  Perlekatan bayi pada payudara ibu pada antenatal, intranatal, dan post natal
2. Hambatan pada nenonatus meningkat Terapeutik
3. Abnormal payudara  Kemampuan ibu memposisikan bayi  Fasilitasi ibu melakukan IMD
4. Ketidakadekuatan reflex oksitosin dengan benar meningkat  Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau
5. Payudara bengkak  Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam room in
6. Riwayat operasi payudara meningkat  Gunakan sendok dan cangkir jika bayi
7. Kelahiran kembar  Berat badan bayi meningkat belum bisa menyusu
 Tetesan/pancaran ASI meningkat  Dukung ibu menyusui dengan
Situasi mendampingi ibu selama kegiatan
 Suplai ASI adekuat meningkat
6. Tidak rawat gabung
 Putting tidak lecet setelah 2 minggu menyusui berlangsung
7. Kurang terpapar informasi tentang
melahirkan meningkat  Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
pentingnya menyusui dan manfaat
 Kepercayaan diri ibu meningkat ekslusif
menyusui
 Bayi tidur setelah menyusu meningkat  Siapkan kelas menyusui pada masa
8. Kurangnya dukungan keluarga
 Payudara ibu kosong setelah menyusui prenatal minimal 2 kali dan periode oasca
Gejala dan tanda mayor meningkat partum minimal 4 kali
Subjektif :  Intak bayi meningkat Edukasi
 Kelelahan maternal  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
 Hisapan bayi meningkat
 Kecemasan maternal  Lecet pada putting menurun bayi
Objektif  Kelelahan maternal menurun  Jelaskan pentingnya menyusui di malam
 Bayi tidak mampu melekat pada hari untuk mempertahankan dan
 Kecemasan maternal menurun
payudara ibu meningkatkan produks ASI
 Bayi rewel
 ASI tidak menetes/memancar  Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
 Bayi menangis setelah menyusu
 BAK bayi kurang dari 8 kali dalam  Jelaskan manfaat rawat gabung
24 jam  Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
 Nyeri dan/lecet terus menerus setelah melahirkan
setelah minggu kedua  Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan ASI
Gejala dan tanda minor
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Subjektif : -
Objektif setelah lahir sesuai kebutuhan
 Intake bayi tidak adekuat
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
 Bayi menghisap tidak terus
dengan memerah walaupun kondisi bayi
menerus
atau ibu terpisah
 Bayi menangis saat disusui
 Bayi rewel dan menangis terus Konseling Laktasi
dalam jam-jam pertama setelah Observasi
 identifikasi keadaan emosional ibu saat
menyusui
akan dilakukan konseling menyusui
 Menolak untuk menghisap
 identifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
  identifikasi permasalahan yang ibu alami
selama proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang
benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat
17 Nyeri akut SLKI: SIKI :
Penyebab :
   Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi
iskemia, neoplasma) selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada Observasi
2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, pasien berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
bahan kimia iritan) Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, 1. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri
amputasi, prosedur operasi, taruma, dll) 2. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri 4. Pasien dapat tidur dengan tenang dan memperberat nyeri
Objektif 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60- - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Tampak meringis
100 x/menit) tentang nyeri
 Bersikap proaktif (mis. waspada,
6. Tekanan darah dalam batas normal - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah (90/60 mmHg – 120/80 mmHg) - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
 Frekuensi nadi meningkat 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) kualitas hidup pasien
 Sulit tidur Kontrol Nyeri - Monitor efek samping penggunaan
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
analgetik
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri ( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika

18 Nyeri Kronis SLKI:
   Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-
100 x/menit)
6. Tekanan darah dalam batas normal
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
perlu
SIKI
Manajemen nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi faktor yang memperingan
dan memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
berkurang pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri ( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
Perawatan kenyamanan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal,
sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
 - Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu
19 Resiko Hipotermia SLKI SIKI Label
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hipotermia
selama ...x... jam diharapkan klien 1. Monitor suhu tubuh
terhindar dari resiko hipotermia dengan 2. Monitor nadi dan pernafasan
kriteria hasil: 3. Pertahankan suhu tubuh bayi
Termoregulasi 4. Selimuti bayi segera setelah
1. Suhu tubuh bayi dalam lahir
rentang normal (36,5-37,5°C) 5. Tempatkan bayi baru lahir
2. Warna kulit merah muda dalam inkubator dibawah penghangat
sesuai kebutuhan
20 Resiko Infeksi SLKI SIKI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
selama ...x... jam diharapkan klien 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
hasil: dengan pasien dan lingkungan pasien
Tingkat Infeksi 3. Lakukan perawatan tali pusat
1. Integritas Kulit Baik 4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan

21 Retensi Urine
Penyebab
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arkus reflex
3. Blok sfingter
4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma,
penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis
(mis.atropine, belladonna,
psikotropik, antihistamin, opiate)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Sensasi penuh pada kandung kemih
Objektif :
1. Disuria atau anuria
2. Distensi kandung kemih
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1. Dribbling
Objektif :
1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urine 150 ml atau lebih
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama…x…jam diharapkan masalah
retensi urine membaik dengan kriteria
hasil:
□ Sensasi berkemih meningkat
□ Distensi kandung kemih menurun
□ Berkemih tidak tuntas menurun
□ Volume residu urine menurun
□ Urine menetes (dribbling) menurun
□ Disuria menurun
□ Frekuensi BAK membaik
□ Karakteristik urine membaik
benar
5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
Manajemen Eliminasi Urine
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi urine
3. Monitor eliminasi urine (mis.frekuensi,
konsistensi, aroma, volume dan warna)
Terapeutik
1. Catat waktu dan haluaran berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
otot panggul/berkemih
5. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
6. Anjurkan mengurangi minum menjelang
 tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat Supositoria
uretra jika perlu

Perawatan Kateter Urine

Observasi
1. Monitor kepatenan kateter urine
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran
urine
4. Monitor kebocoran kateter, selang dan
kantung urine
5. Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan
kateter urine
2. Pastikan kateter dan kantung urine
terbebas dari lipatan
3. Pastikan kantung urine diletakkan di
bawah ketinggian kandung kemih dan
tidakdi lantai
4. Lakukan perawatan perineal minimal 1x
 sehari
5. Kosongkan kantung urine jika kantung
urine sudah terisi setengahnya
6. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
7. Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan
risiko sebelum pemasangan kateter

Perawtaan Retensi Urine

Observasi
1. Identifikasi penyebab retensi urine
2. Monitor efek agens farmakologis
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor tingkat distensikandung kemih
dengan palpasi atau perkusi
Terapeutik
1. Sediakan privasi untuk berkemih
2. Berikan rangsangan berkemih (mis.
Kompres dingin pada abdomen)
3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang
teratur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab retensi urine
2. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat
 output urine
3. Ajarkan cara melakukan rangsangan
berkemi
22 Pencapaian Peran Menjadi Orang Setelah dilakukan asuhan keperawatan Promosi Antisipasi Keluarga
Tua selama…x…jam diharapkan pencapaian Observasi
Gejala dan tanda mayor peran menjadi orang tua membaik 1. Identifikasi kemungkinankrisis situasi
Objektif : dengan kriteria hasil: atau masalah perkembangan serta
1. Bounding attachment optiomal □ Bounding attachment meningkat
dampaknya pada kehidupan keluarga
2. Perilaku positif menjadi orangtua □ Perilaku positif menjadi orangtua
2. Identifikasi metode pemecahan masalah
3. Saling berinteraksi dalam merawat meningkat
yang sering digunakankeluarga
bayi □ Interaksi perawatan bayi meningkat
Terapeutik
Gejala dan tanda minor □ Verbalisasi kepuasan memiliki bayi 1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi
Subjektif : meningkat
1. Mengungkapkan kepuasan dengan pemecahan masalah yang dihadapi
□ Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga keluarga
bayi
terpenuhi meningkat 2. Lakukan kunjungan kepada keluarga
Objektif :
1. Melakukan stimulasi visual, taktil □ Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga secara berkala, jika perlu
dan pendengaran terhadap bayi terpenuhi meningkat 3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga
□ Keinginan meningkatkan peran menjadi terkait masalah kesehatan yang dihadapi
orang tua meningkat
Edukasi
1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang
normal kepada keluarga
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
terkait lainnya, jika perlu
 Edukasi Perawatan bayi
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan manfaat perawatan bayi
2. Ajarkan memandikan bayi dengan
memperhatikan suhu ruangan 21-24oC
dan dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali
3. Ajarkan perawatan tali pusat
4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,5-
37,5 oC
5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9
pagi
6. Ajarkan pijat bayi
7. Anjurkan segera mengganti popok jika
basah
8. Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari
bahan katun
9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi
23 Pola nafas tidak efektif SIKI SIKI
 Penyebab
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
 Dyspnea
Objektif
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
Respirasi :
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
keperawatan ...x... jam, maka pola
nafas tidak efektif menigkat dengan
kriteria hasil :
 Penggunaan otot bantu nafas
menurun
 Dispnea menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Kedalaman nafas membaik
Manajemen jalan nafas
 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi)
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Gejala dan tanda minor  Auskultasi bunyi nafas
Sujektif  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Ortopnea  Monitor nilai AGD
Objektif
 Monitor hasil x-ray thoraks
 Pernafasan pursed lips
2. Terapeutik
 Pernapasan cuping hidung
 Atur interval pemantauan respirasi
 Diameter thoraks anterior
sesuai kondisi pasien
posterior meningkat
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Ventilasi semenit menurun
3. Edukasi
 Kapasitas vital menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Tekanan ekspirasi menurun pemantauan
 Tekanan inspirasi menurun  Informasikan hasil pemantauan, jika
 Ekskursi dada berubah perlu

Kondisi klinis terkait

 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian bare syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
1. Intoksikasi alcohol
24 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Pencegahan perdarahan
Faktor Risiko: …x… jam diharapkan Tingkat perdarahan 1. Observasi
 Aneurisma menurun dengan kriteria hasil : a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal  Kelembapan membarane mukosa meningkat
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis 
hepatis)
 Komplikasi kehamilan (mis. 
Ketuban pecah dini, plasenta 
previa, kehamilan kembar, dll)
 Komplikasi pasca partum (mis. 
Atoni uteri, retensi plasenta)
 Gangguan koagulasi
 Efek agen farmakologis
 Tindakan pembedahan
 Trauma
 Kurang terpapar informasi tentang 
pencegahan perdarahan
 Proses keganasan
Kelembapan kulit meningkat b. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum
 Kognitif meningkat dan setelah kehilangan darah
Hemoptisis menurun c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Hematemesis menurun d. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,
 Hematuri menurun fibrinogen, degradasi fibrin)
Perdarahan anus menurun 2. Terapeutik
 Distensi abdomen menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Perdarahan vagina menurun  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Perdarahan pasca operasi menurun  Gunkan kasur pencegah dekubitus
 Hemoglobin membaik  Hindari pengukuran suhu rektal
 Hematokrit membaik 
Tekanan darah membaik 3. Edukasi
 Denyut nadi apikal membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan makanan dan
vitamin K
 Anjurkan segera lapor segera jika terjadi
perdarahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu

Perawatan area insisi

2. Observasi
 Perisa lokasi insisi adanyakemerahan
bengkak atau tanda-tanda dehisen atau
eviserasi
 Monitor penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi
3. Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan
pembersihan yang tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih.
 Berikan salep asepti, jika perlu

4. Edukasi
 Ajarkan meminimalkan penekanan pada
area insisi
  Ajarkan cara merawat area insisi.
25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
efektif selama…x…jam tidak terjadi perfusi Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer tidak efektif dengan a. Periksa perbedaan panas atau dingin
kriteria hasil : b. Monitor perubahan kulit
SLKI : c. Hindari pemakaian benda-benda yang
Status sirkulasi berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
Kriteria hasil: d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
a. Kekuatan nadi mengingkat bertumit rendah
b. Tekanan systole dan diastole dalam e. Kolaborasi pemberian analgetik
rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun

26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
Penyebab selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Stimulasi pusat termotergulasi membaik dengan kriteria hasil : menerima informasi
hipotalamus Termoregulasi  Sediakan materi dan media pendidikan
 Fluktuasi suhu lingkungan  Mengigil menurun kesehatan
 Proses penyakit (mis. Infeksi)  Suhu tubuh membaik  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Proses penuaan  Suhu kulit membaik kesepakatan
 Dehidrasi  Takikardi menurun  Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
 Ketidaksesuaian pakaian untuk
suhu lingkungan
 Peningkatan kebutuhan oksigen
 Perubahan laju metabolism
 Suhu lingkungan ekstrem
 Ketidakadekuatan suplai lemak
subkutan
 Berat badan ekstrem
 Efek agen farmakologis
Gejala dan tanda mayor
Objektif
 Kulit dingin / hangat
 Menggigil
 Suhu tubuh fluktuatif
Gejala dan tanda minor
Objektif
 Piloereksi
 Pengisian kapiler >3 detik
 Tekanan darah meningkat
 Pucat
 Frekuensi napas meingkat
 Bradikardi menurun
 Takipnea menurun
 Pucat menurun
 Kejang menurun
 Hipoksia menurun
 Tekanan darah membaik
 Kadar glukosa darah membaik
 Jelaskan prosedur pengukuran suhu
tubuh
 Anjurkan terus memegang bahu dan
menahan dada saat pengukuran aksila
 Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
oral dan aksila
 Ajarkan cara meletakkan ujung
thermometer dibawah lidak atau di
bagian tengah aksila
 Ajarkan cara membaca hasil
thermometer raksa dan/atau elektronik
Edukasi termotergulasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Ajarkan kompres hangat bila demam
 Ajarkan cara pengukuran suhu
 Anjurkan penggunaan pakaian yang
  Takikardia dapar menyerap keringat
 Kejang  Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
 Kulit kemerahan memungkinkan
 Dasar kuku sianotik  Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
 Anjurkan menciptakan lingkungan yang
aman
 Anjurkan banyak minum
 Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
 Anjurkan minum analgesic jika merasa
pusing
 Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
jika demam > 3 hari.

27 Berat Badan Lebih b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian selama.... jam, maka status berat badan Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
3. Gangguan kebiasaan makan 1. Berat badan membaik (normal) makan yang akan diubah
4. Gangguan persepsi makan 2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
5. Kelebihan konsumsi alkohol (berkurang) secara reguler
6. Penggunaan energi kurang dari Indeks massa tubuh (IMT) normal 3. Monitor intake dan output cairann nilai
 asupan Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
7. Sering mengemil dan kebiasaan membeli makanan
8. Sering memakan makanan Terapiutik :
berminyak/berlema 1. Bina hubungan terapiutik
9. Faktor keturunan (misal distribusi 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
jaringan adiposa, pengeluaran 3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
energi, aktivitas lipase lipoprotein, panjang yang realistis
sintesis lipid, lipolisis) 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
10.Penggunaan makanan formula atau diet dalam mengevaluasi kecukupan
makanan campuran (pada bayi) asupan makanan
11.Asupan kalium rendah (pada anak- 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
anak) mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
12.Berat badan bertambah cepat (mis, usia, tahap pertumbuhan dan
13.Makanan padat sebagai sumber perkembangan, penyakit)
makanan utama pada usia <5 bulan Edukasi
d.d gejala dan tanda 1. Informasikan perlunya modifikasi diet
Mayor : 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau terhadap diet yang diprogramkan
berat dan panjang badan lebih dari Kolaborasi :
persentil 95 (anak-anak <2 tahun) Rujuk pada ahli gizi
atau IMT pada persentil ke 85-95
(pada anak-anak 2-18 tahun) Manajemen Berat Badan
 Minor : Observasi :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm 1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan
yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, ativitas fisik, penambahan berat
badan penambahan berat badan dan
peurunan berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
28 Risiko berat badan lebih Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet
Faktor risiko : selama ........ jam, maka berat badan dalam Observasi :
1. Kurang aktivitas fisik harian batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemampuan pasien dan
2. Kelebihan konsumsi gula 1. Berat badan membaik keluarga menerima informasi
3. Gangguan kebiasaan makan 2. Tebal liptan kulit berkurang 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
4. Gangguan persepsi makan 3. Indeks massa tubuh dalam batas 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
5. Kelebihan konsumsi alkohol normal dan masa lalu
6. Penggunaan energi kurang dari 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
asupan tentang diet yang diprogramkan
7. Sering mengemil 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
8. Sering memakan makanan menyediakan makanan
berminyak/berlemak Terapiutik :
9. Faktor keturunan 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika
perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
 3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20 – 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan
sesuai program
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika
perlu

29 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Faktor risiko : selama ........ jam, maka status Observasi :
1. Ketidakmampuan menelan makanan nutrisimembaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
2. Ketidakmampuan mencerna 1. Kekuatan otot pengunyah meningkat dan cairan serta kebutuhan kalori
makanan 2. Kekuatan otot menelan meningkat Terapiutik :
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi 3. Serum albumin meningkat 1. Timbang berat badan secara rutin
 nutrien 4. Ungkapan keinginan untuk meningkat 2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
4. Peningkatan kebutuhan nutrisi meningkat aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
metabolisme 5. Pengetahuan tentang pilihan sesuai
5. Faktor ekonomi (misal, finansial makanan/minuman yang sehat 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target
tidak mencukupi) meningkat berat badan, tanggungjawab perilaku)
6. Faktor psikologis (misal, stres, 6. Pengetahuan tentang standar asupan 4. Berikan penguatan positif terhadap
keengganan untuk makan) nutrisi yang tepat meningkat keberhasilan target dan perubahan
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ perilaku
minuman yang aman meningkat 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
8. Sikap terhadap makanan/minuman target sesuai kontrak
sesuai dengan tujuan kesehatan 6. Rencanakan program pengobatan untuk
meningkat perawatan dirumah
9. Perasaan cepat kenyang menurun Edukasi :
10. Sariawan menurun 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
11. Rambut rontok menurun perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
12. Diare menurun makanan (misal, pengeluaran yang
13. Berat badan membaik disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
14. Nafsu makan membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
15. Bising usus membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
16. Index massa tubuh membaik penyelesaian masalah perilaku makan
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik Kolaborasi :
18. Membran mukosa Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
 19. Frekuensi makan membaik berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
30 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan
Cairan:Berisiko mengalami selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi
penurunan, peningkatan, atau cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi
percepatan perpindahan cairan dari □ Asupan cairan meningkat
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
intravaskuler, interstisial atau □ Haluaran urin meningkat
intravaskuler kapiler, kelembaban mukosa, turgor
□ Keseimbangan membran mukosa
Faktor Risiko kulit, tekanan darah)
□ Asupan makanan meningkat
□ Prosedur pembedahan mayor □ Monitor berat badan harian
□ Tidak terjadi Edema
□ Trauma/ perdarahan □ Monitor berat badan sebelum dan
□ Tidak ada Dehidrasi
□ Luka bakar sesudah dialisis
□ Tekanan darah normal
□ Aferesis □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Denyut nadi radial normal
□ Asites (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
□ Tekanan arteri rata-rata
□ Obstruksi intestinal urine, BUN)
□ Membran mukosa lembab
□ Peradangan pankreas □ Monitor status hemodinamik (mis,
□ Mata tidak cekung
□ Penyakit ginjal dan kelenjar MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
□ Turgor kulit < 2 detik
□ Disfungsi intestinal Terapeutik
□ Berat badanmeningka
□ Catat intake output dan hitung balans
Kondisi Klinis Terkait cairan 24 jam
□ Prosedur pembedahan mayor □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Perdarahan Kolaborasi
□ Luka bakar □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika
perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
□ Monior frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
(mis, dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
 prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

31 Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Regulasi Temperatur

Definisi : selama ... x 24 jam. Diharapkan Observasi
Kegagalan mempertahankan suhu tubuh termoregulasi tidak efektif pasien dapat Monitor suhu tubuh anak sampai stabil
dalam rentang normal. teratasi dengan kriteria hasil : (36,5°C – 37,5°C)
Termoregulasi  Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika
Penyebab :  Pasien tidak menggigil perlu
 Stimulasi pusat termoregulasi  Wajah pasien tidak pucat  Monitor tekanan darah, frekuensi
hipotalamus  Pasien tidak kejang pernapasan dan nadi
 Fluktuasi suhu lingkungan  Tidak ada kulit kemerahan  Monitor warna dan suhu kulit
 Proses penualot (mis. Infeksi)  Suhu tubuh pasien normal  Monitor dan catat tanda dan gejala
 Proses penuaan  Tekanan darah normal hipotermia dan hipertermia
 Dehidrasi Terapeutik
 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu  Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
lingkungan perlu
 Peningkatan kebutuhan oksigen  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
 Perubahan laju metabolisme adekuat
 Suhu lingkungan ekstrem  Sesuaikan suhu lingkungan dengan
 Ketidakadekuatan suplai lemak kebutuhan pasien
subkutan Edukasi
 Berat badan ekstrem  Jelaskan cara pencegahan hipotermia
 Efek agen farmakologis (mis. karena terpapar udara dingin
Sedasi) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
Gejala dan Tanda Mayor: perlu.
Subjektif : -
Objektif Pemantauan Cairan
 Kulit dingin / hangat Observasi
 Menggigil  Monitor Nadi, RR dan TD
 Suhu tubuh fluktuatif  Monitor berat badan
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
Gejala dan Tanda Minor  Monitor jumlah, warna dan berat jenis
Subjektif : - urine
Objektif :  Monior intake dan output cairan
 Piloreksi  Identifikasi faktor risiko
 Pengisian kapiler > 3 detik ketidakseimbangan cairan
 Taknan darah meningkat Terapeutik
 Pucat  Atur interval waktu pemantauan sesuai
 Frekuensi napas meningkat dengan kondisi pasien
 Takikardia  Dokumentasikan hasil pemantuan
 Kejang Edukasi
 Kulit kemerahan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Dasar kuku sianosis  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.