3.
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Penyebab :
 Agen pencedera fisiologis ( mis :
inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis :
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis : abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis : waspada,
posisi menghindari nyeri)
Tujuan dan Kriteria Hasil
( SLKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ……. X …… diharapkan nyeri
akut berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan)
menurun
 Perasaan takut mengalami cidera
berulang menurun
 Anoreksia menurun
Intervensi
(SIKI)
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap repson nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
  Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berpikir membaik
 Fokus membaik
 Fungsi berkemih membaik Terapeutik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis
: TENS, hypnosis, akupresure,
terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakaologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Memberikan analgetik jika perlu

Pemberian Analgetik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (
mis: pencetus, Pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik (mis: narkotika, non
 narkotik atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
 Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgetik yang
disukai untuk mencapai analgesial
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
continue, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
 Tetapkan target efektifitas
analgetik untuk mengoptimalakan
respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap
efek analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
  Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan analgetik, sesuai indikasi
 Diagnosa Keperawatan
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Penyebab
 Asupan enteral
 Intoleransi makanan
 Imobilisasi
 Makanan kontaminan
 Malnutrisi
 Pembedahan
 Efek agen farmakologis (mis :
narkotik/opiate, antibiotic,
laksatif, anastesia)
 Proses penuaan
 Kecemasan
Gejala dan tanda Mayor
 Mengungkapkan flatus tidak ada
 Nyeri/kram abdomen
 Suara peristaltic berubah (tidak
ada, hipoaktif, atau hiperaktif)
Tujuan dan Kriteria Hasil
( SLKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ……. X …… diharapkan
difungsi motilitas gastrointestinal
berkurang dengan kriteria hasil :
Motilitas gastrointestinal
 Nyeri menurun
 Kram abdomen menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Regusgitasi menurun
 Distensi abdomen menurun
 Diare menurun
 Suara peristaltic meningkat
 Pengosongan lambung meningkat
 Ratus meningkat
Intervensi Keperawatan
(SIKI)
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis: piramida makanan)
  Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Gejala dan tanda Minor  Berikan makanan tinggi serat
 Merasa mual untuk mencegah konstipasi
 Residu lambung  Berikan makanan tinggi kalori dan
meningkat/menurun tinggi protein
 Muntah  Berikan suplemen makanan, jika
 Regurgitasi perlu
 Pengosongan lambung cepat  Hentikan pemberian makanan
 Distensi abdomen melalui selang nasogastric jika
 Diare asupan oral dapat ditoleransi
 Feses kering dan sulit keluar Edukasi

 Feses keras  Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
emnentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 Diagnosa Keperawatan
Risiko Infeksi
Faktor risiko
 Penyakit kronis
 Efek prosedur invasive
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan
 Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
 Gangguan peristaltic
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Merokok
 Statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
 Penurunan hemoglobin
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
( SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
selama ……. X …… diharapkan risiko Observasi
infeksi berkurang dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi
Tingkat Infeksi local dan sistemik
 Demam menurun Terapeutik
 Kemerahan menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada area
 Bengkak menurun edema
 Vesikel menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Cairan berbau busuk menurun kontak dengan pasien dan
 Sputum berwarna hijau menurun lingkungan pasien
 Drainase purulent menurun  Pertahankan teknik aseptic pada
 Piuna menurun pasien berisiko tinggi
 Periode malaise menurun Edukasi
 Periode mengigil menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Lelargi menurun  Ajarkan cara mencuci tangan
 Gangguan kognitif menurun dengan benar
 Kadar sel darah putih membaik  Ajarkan etika batuk
 Kultur darah membaik  Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
  Imunosupresi  Kultur urine membaik  Anjurkan meningkatkan asupan
 Leukopenia  Kultur sputum membaik nutrisi
 Supresi respon inflamasi  Kultur area luka membaik  Anjurkan meningkatkan asupan
 Vaksinasi tidak adekuat  Kultur feses membaik cairan
Kolaborasi
Kondisi Klinis terkait Kolaborasi pemberian imunisasi
 AIDS
 Luka Bakar
 PPOK
 Diabetes Melitus
 Tindakan invasive
 Kondisi penggunaan terapi steroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW)
 Kanker
 Gagal Ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leujositopenia
 Gangguan Fungsi Hati
Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan reflex muntah dan/atau
batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastric
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Sfingter esophagus bawah
inkompeten
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang selang nasogastric
 Terpasang trakeostomi atau
endotracheal tube
 Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
 Efek agen farmakologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ……. X …… diharapkan risiko
aspirasi berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Aspirasi
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kemampuan menelan meningkat
 Kebersihan mulut meningkat
 Dispnea menurun
 Kelemahan otot menurun
 Akumulasi secret menurun
 Wheezing menurun
 Batuk menurun
 Penggunaan otot aksesori menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas membaik
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
 Monitor jalan nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan
(mis: gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernafas
Kondisi Klinis Terkait
 Cedera kepala
 Stoke
 Cedera medulla spinalis
 Guillain barre syndrome
 Penyakit Parkinson
 Keracunan obat dan alcohol
 Pembesaran uterus
 Miestenia gravis
 Fistula trakeoesofagus
 Striktura esophagus
 Sklerosis multiple
 Labiopalatoskizis
 Atresia esophagus
 Laringomalasia
 Prematuritas
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep McGil
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan Aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi nafas, terutama
setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
  Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
 Posisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler
pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas,
jika produksi secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk
cair
 Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan,
jika perlu
Risiko Gangguan Integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan selama .... x 24 jam diharapkan integritas Observasi
kulit dan jaringan meningkat dengan  Identifikasi penyebab gangguan
Faktor Resiko : kriteria hasil : integritas kulit (mis. Perubahan
 Perubahan sirkulasi sirkulasi, perubahan status nutrisi,
 Perubahan status nutrisi (kelebihan  Elastisitas meningkat penurunan kelembapan, suhu
atau kekurangan)  Hidrasi meningkat lingkungan ekstrem, penurunan
 Kekurangan/kelebihan volume  Perfusi jaringan meningkat mobilitas)
cairan  Kerusakan jaringan menurun
 Penurunan mobilitas  Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik
 Suhu lingkungan yang ekstrem  Nyeri menurun  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah

 Faktor mekanis (mis. Penekanan,  Perdarahan menurun baring

gesekan) atau faktor elektris  Kemerahan menurun  Lakukan pemijatan pada area
(elektrodiatermi, energi listrik  Hematoma menurun penonjolan tulang, jika perlu
bertegangan tinggi)  Pigmentasi abnormal menurun  Bersihkan perineal dengan air
 Terapi radiasi  Jaringan parut nekrosis menurun hangat, terutama selama periode

 Kelembapan diare
  Proses penuaan  Abrasi kornea menurun  Gunakan produk berbahan
 Neuropati perifer  Suhu kulit membaik petrolium atau minyak pada kulit
 Perubahan pigmentasi  Sensasi membaik kering
 Perubahan hormonal 1. Tekstur membaik  Gunakan produk berbahan ringan
 Penekanan pada benjolan tulang Pertumbuhan rambut membaik atau alami dan hipoalergik pada

 Kurang terpapar informasi tentang kulit sensitif

upaya mempertahankan/ melindungi  Hindari produk berbahan dasar

integritas jaringan alkohol pada kulit kering

Kondisi Klinis Terkait Edukasi

 Imobilisasi  Anjurkan menggunakan pelembab

 Gagal jantung kongestif (mis. Lotion, serum)

 Gagal ginjal  Anjurkan minum air yang cukup

 Diabetes melitus  Anjurkan meningkatkan asupan

 Imunodefisiensi (mis. AIDS nutrisi

Kateterisasi jantung  Anjurkan meningkatkan asupan

buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya
spf minimal 30 saat berada diluar
rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan SIKI: Pemberian makanan parenteral
selama … x … jam, diharapkan masalah  Identifikasi terapi yang diberikan
Faktor risiko : defisit nutrisi membaik dengan kriteria sesuai untuk usia, kondisi, dosis,
 Ketidakmampuan menelan makanan hasil: kecepatan, dan rute
 Ketidakmampuan mencerna makanan SLKI : Status Nutrisi  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Kekuatan otot mengunyah meningkat thrombosis
nutrien  Kekuatan otot menelan menelan  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN,
 Peningkatan kebutuhan metabolisme meningkat kreatinin, gula darah, elektrolit, faat,
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak  Verbalisasi keinginan untuk hepar)
mencukupi) meningkatkan nutrisi  Monitor berat badan
 Faktor psikologis (mis. stres,  Pengetahuan tentang pilihan makanan  Monitor produksi urine
keenggann untuk makan) yang sehat meningkat  Monitor jumlah cairan yang masuk dan
 Pengetahuan tentang pilihan minuman keluar
Kondisi klinis terkait : yang sehat meningkat  Berikan label pada wadah makanan
 Stroke  Pengetahuan tentang standar asupan parenteral dengan tanggal, waktu dan
 Parkinson nutrisi yang tepat meningkat inisial perawat
 Mobius palsy  Perasaan cepat kenyang menurun  Pastikan alarm infus dihidupkan dan
 Cleft lip  Nyeri abdomen menurun berfungsi, jika tersedia
 Amytropic lateral sclerosis  Sariawan tidak ada
 Kerusakan neuromuscular  Rambut rontok tidak ada
 Luka bakar  Diare tidak ada  Hindari pengambilan sampel darah dan
 Kanker  Berat badan meningkat pemberian obat pada selang nutrisi
 Infeksi  Indeks massa tubuh (IMT) meningkat parenteral
 AIDS  Frekuensi makan meningkat
 Penyakit Crohn’s  Nafsu makan meningkat Pemberian makanan enteral

 Enterokolitis  Bising usus meningkat  Gunakan teknik bersih dalam

Fibrosis kistik  Membrane mukosa membaik pemberian makanan via selang

Tebal lipatan kulit trisep membaik
 Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama
diberikan makanan untuk menstimulasi
aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap
4-6 jam selama pemberian makan dan
setelah pemberian makan intermiten
 Hindari pemberian makanan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika residu
lebih dari 150cc atau lebih dari 110%-
120% dari jumlah makanan tiap jam

Pemantauan nutrisi :
 Timbang berat badan
 Ukur antroprometrik komposisi tubuh
(mis. Indeks massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Konseling laktasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat
akan dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu
alami selama proses menyusui
 Gunakan teknik mendengarkan aktif
(mis. Duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu)
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
Ikterik Neonatus Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fototerapi Neonatus
selama … x 24 jam diharapakan adaptasi
Penyebab : neonatus membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Penurunan berat badan abnormal (7-  Berat badan meningkat  Monitor ikterik pada sklera dan kulit
8% pada bayi baru lahir, yang menyusu  Membran mukosa kuning menurun bayi
ASI 15% pada bayi cukup bulan)  Kulit kuning menurun  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
 Pola makan tidak ditetapkan dengan  Sklera kuning menurun dengan usia gestasi dan berat badan
baik  Prematuritas menurun  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
 Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra  Keterlambatan pengeluaran feses jam sekali
uterin menurun  Monitor efek samping fototerapi (mis.
 Usia kurang dari 7 hari  Aktivitas ekstermitas membaik Hipertermi, diare, rush pada kulit,
 Keterlambatan pengeluaran feses  Respon terhadap stimulus sensorik penurunan berat badan lebih dari 8-
(mekonium) membaik 10%)
Terapeutik
Gejala dan Tanda :  Siapkan lampu fototerapi dan
Objektif incubator atau kotak bayi
 Profil darah abnormal (hemolysis,  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
bilirubin serum total 2mg/dL,  Berikan penutup mata (eye protector/
bilirubin serum total pada rentang niliband) pada bayi
 risiko tinggi menurut usia pada  Ukur jarak antara lampu dan
normogram spesifik waktu) permukaan kulit bayi (30cm atau
 Membran mukosa kuning tergantung spesifikasi lampu
 Kulit kuning fotterapi)
 Sklera kuning  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan
Kondisi Klinis Terkait  Ganti segera alas dan popok bayi jik
 Neonatus BAB/BAK
Bayi Prematur  Gunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusu sekitar 20- 30
menit
 Anjurkan ibu menyusu sesering
mungkin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek

Perawatan Bayi
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi
(terutama suhu 36,5°C – 37,5°C)

Terapeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24°C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal dari pusat dengan
lidi kapas yang telah diberi air matang
 Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum
terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan
katun

Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi
dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping asi pada bayi  6 bulan
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
selama .....x24 jam diharapkan Observasi
Faktor Risiko termoregulasi membaik dengan kriteria  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Cedera otak akut hasil : menerima informasi
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak sesuai  Menggigil menurun Terapeutik
 Peningkatan area permukaan tubuh  Kulit kemerahan menurun  Sediakan materi dan media pendidikan
terhadap rasio berat badan  Kejang menurun kesehatan
 Kebutuhan oksigen meningkat  Akrosianosis menurun  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Perubahan laju metabolisme  Konsumsi oksigen menurun kesepakatan

 Proses penyakit (mis. Infeksi)  Piloereksi menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya

 Suhu lingkungan ekstrem  Vasikontriksi perifer menurun  Dokumentasikan hasil pengukuran

 Suplai lemak subkutan tidak memadai  Kutis memorata menurun suhu

 Proses penuaan  Pucat menurun

 Berat badan ekstrem  Takikardi menurun Edukasi
 Jelaskan prosedur pengukuran suhu
Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)  Takipnea menurun  Anjurkan terus memegang bahu dan
 Bradikardi menurun menahan dada saat pengukuran aksila
 Dasar kuku sianolik menurun  Ajarkan memilih lokasi pengukuran
 Hipoksia menurun suhu oral atau aksila
 Suhu tubuh membaik  Ajarkan cara meletakkan ujung
 Suhu kulit membaik termometer dibawah lidah atau

 Kadar glukosa darah membaik dibagian tengah aksila

 Pengisian kapiler membaik  Ajarkan cara membaca hasil

 Ventilasi membaik termometer raksa dan elektronik

Tekanan darah membaik

Edukasi termoregulasi
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Dokumentasikan hasil pengukuran
suhu

Edukasi
1. Ajarkan kompres hangat jika demam
2. Ajarkan cara pengukuran suhu
3. Anjurkan penggunaan pakaian yang
dapat menyerap keringat
4. Anjurkan tetap memandikan pasien,
jika memungkinkan
5. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
6. Anjurkan menciptakan lingkungan
yang nyaman
7. Anjurkan memperbanyak minum
8. Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
9. Anjurkan minum analgesik jika merasa
pusing, sesuai indikasi
10. Anjurkan melakukan pemeriksaan
darah jika demam lebih dari 3 hari
Perawatan Bayi
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi
(terutama suhu 36,5°C – 37,5°C

Terapeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24°C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal dari pusat dengan
lidi kapas yang telah diberi air matang
 Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

Edukasi

Hipertermia
Penyebab
 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis.
kanker)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan
suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolism
 Respon trauma
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda Mayor
 Suhu tubuh di atas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping asi pada bayi  6 bulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hipertermia
selama ... x … jam, diharapkan tidak terjadi  Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
hipertermia dengan kriteria hasil : dehidrasi, terpapar lingkungan panasm
Termoregulasi penggunaan incubator)
Infeksi,  Tidak menggigil  Monitor suhu tubuh
 Warna kulit normal  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Tidak kejang  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Tidak pucat  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Frekuensi pernapasan normal  Berikan cairan oral
 Denyut nadi dalam batas normal  Lakukan pendinginan eksternal (mis.
 Suhu tubuh dalam batas normal selimut hipotermia atau kompres pada
 Tekanan darah dalam batas normal dahi, leher, dada. Abdomen, aksila)
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Regulasi temperatur
  Kulit merah  Monitor suhu sampai stabil (36,5-
 Kejang 37,5oC)
 Takikardi  Monitor tekanan darah, frekuensi
 Takipnea pernapasan dan nadi
 Kulit terasa hangat  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
 Pasang alat pembantu suhu kontinu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
 Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Batuk Efektif
selama ….. x 24 jam diharapkan pasien  Identifikasi kemmapuan batuk
Penyebab dapat meningkatkan bersihan jalan nafas  Monitor adanya retensi sputum
Fisiologis : dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Spasme jalan nafas saluran nafas
 Hipersekresi jalan nafas Bersihan Jalan Nafas  Atur posisi semifowler atau fowler
  Disfungsi neuromuskuler  Batuk efektif meningkat  Anjurkan Tarik nafas dalam
 Benda asing dalam jalan nafas  Produksi sputum menurun melalui hidung selama 4 detik,
 Adanya jalan nafas buatan  Suara nafas mengi menurun ditahan selama 2 detik, kemudian
 Sekresi yang tertahan  Suara nafas wheezing menurun keluarkan dari mulut dengan bibir

 Hiperplasia dinding jalan nafas  Dispnea menurun mencucu (dibulatkan) selama 8

 Proses infeksi  Ortopnea menurun detik

 Respon alergi  Sianosis menurun  Anjurkan mengulangi Tarik nafas

 Efek agen farmakologis (mis.  Sulit bicara menurun dalam hingga 3 kali

Anastesi)  Gelisah menurun  Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah Tarik nafas dalam
 Frekuensi nafas membaik
yang ke-3
Situasional  Pola nafas membaik
 Merokok aktif  Kolaborasi pemberian mukolitik

 Merokok pasif atau ekspektoran jika perlu

 Terpajan polutan
Manajemen Jalan Nafas

Tanda dan Gejala Mayor  Mengidentifikasi dan mengelola

kepatenan jalan nafas
 Batuk tidak efektif
 Identifikasi faktor pencetus dan
 Tidak mampu batuk
Pereda nyeri
 Sputum berlebih
 Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
 Mengi, wheezing dan/atau ronchi
tajam, tumpul, diremas-remas,
kering
ditimpa beban berat)
  Monitor lokasi dan penyebaran
Tanda dan Gejala Minor nyeri
 Dispnea  Monitor intensitas nyeri dengan
 Sulit bicara menggunakan skala
 Ortopnea  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun Pemantauan Respirasi
 Frekuensi nafas berubah  Monitor frekuensi, irama,

 Pola nafas berubah kedalaman, dan upaya nafas

 Monitor pola nafas (seperti
bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
ataksis)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, Analisa gas darah)
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
  Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Beriakn oksigen tambahan
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien
di transportasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan Respirasi
selama ….. x 24 jam diharapkan  Monitor frekuensi, irama,
Penyebab pertukaran gas pasien meningkat dengan kedalaman, dan upaya nafas
 Ketidakseimbangan ventilasi- kriteria hasil :  Monitor pola nafas (seperti
perfusi Pertukaran Gas: bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
  Perubahan membrane alveolus-
kapiler
Tanda dan Gejala Mayor
 Dispnea
 PCO2 meningkat/menurun
 P O2 menurun
 Takikardi
 pH arteri meningkat/menurun
 Bunyi nafas tambahan
Tanda dan Gejala Minor
 Pusing
 Penglihatan kabur
 Sianosis
 Diaforesis
 Gelisah
 Nafas cuping hidung
 Pola nafas abnormal (cepat/lambat,
regular/ireguler, dalam/dangkal)
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dispnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 Pusing menurun
 Penglihatan kabur menurun
 Diaforesis menurun
 Gelisah menurun
 Nafas cuping hidung menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 Takikardia membaik
 pH arteri membaik
 Sianosis membaik
 Pola nafas membaik
 Warna kulit membaik
kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
ataksis)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, Analisa gas darah)
  Warna kulit abnormal (mis. Pucat,  Monitor kemampuan melepaskan
kebiruan) oksigen saat makan
Kesadaran menurun  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksilasi
oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
  Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
Penyebab selama ….. x 24 jam diharapkan pola napas  Mengidentifikasi dan mengelola
 Depresi pusat pernapasan pasien efektif dengan kriteria hasil : kepatenan jalan nafas
 Hambatan upaya nafas (mis, nyeri  Identifikasi faktor pencetus dan
saat bernapas, kelemahan otot Pola napas tidak efektif Pereda nyeri
pernapasan)  Ventilasi semenit meningkat  Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
 Deformitas dinding dada  Kapasitas vital meningkat tajam, tumpul, diremas-remas,
 Deformitas tulang dada  Diamater thoraks anterior-posterior ditimpa beban berat)
 Gangguan neoromuskular meningkat  Monitor lokasi dan penyebaran
 Gangguan neurologis (mis.  Tekanan ekspirasi meningkat nyeri
Elektroensefalogram (EEG)  Tekanna inspirasi meningkat  Monitor intensitas nyeri dengan
positif, cedera kepala, gangguan  Dispnea menurun menggunakan skala
kejang)  Penggunaan otot bantu nafas  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Imaturitas neurologis menurun
 Penurunan energi  Pemanjangan fase ekspirasi Pemantauan Respirasi
 Obesitas menurun  Monitor frekuensi, irama,
 Posisi tubuh yang menghambat  Ortopnea menurun kedalaman, dan upaya nafas
ekspansi paru  Pernapasan purse-lip menurun
  Sindrom hipoventilasi  Pernapasan cuping hidung  Monitor pola nafas (seperti
 Kerusakan inervasi diafragma menurun bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
(kerusakan saraf C5 ke atas)  Frekuensi nafas membaik kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
 Cedera pada medulla spinalis  Kedalaman nafas membaik ataksis)
 Efek agen farmakologis  Ekskursi dada membaik  Monitor kemampuan batuk efektif
 Kecemasan  Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
Gejala dan Tanda mayor nafas
1) Dispnea  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2) Penggunaan otot bantu pernapasan  Auskultasi bunyi nafas
3) Fase ekspirasi memanjang  Monitor saturasi oksigen
4) Pola nafas abnormal (mis.  Monitor nilai AGD
Takipnea, bradypnea,  Monitor hasil x-ray toraks
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
stokes) kondisi pasien

Gejala dan Tanda Minor

1) Ortopnea
2) Pernapasan pursed-lip
3) Pernapasan cuping hidung
4) Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 5) Ventilasi semenit menurun
6) Kapasitas vital menurun
7) Tekanan ekspirasi menurun
8) Tekanan inspirasi menurun
9) Ekskursi dada berubah
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor risiko
 Hiperglikemia
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Merokok
 Prosedur endovaskuler
 Trauma
 Kurang terpapar informasi tentang
faktor pemberat (mis, merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas,
imobilitas)
Kondisi Klinis terkait
 Arterosklerosis
 Raynaud’s disease
Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan syok
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
risiko perfusi perifer kembali efektif  Monitor status kardiopulmonal
dengan kriteria hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
Perfusi Perifer frekuensi nafas, TD, MAP)
 Denyut nadi perifer meningkat  Monitor status oksigenasi
 Penyembuhan luka meningkat (oksimetri, nadi, AGD)
 Sesasi meningkat  Monitor status cairan (masukan dan
 Warna kulit pucat menurun hakuaran, turgor kulit, CRT)
 Edema perifer menurun  Monitor tingkat kesadaran dan
 Nyeri ekstremitas menurun respon pupil
 Parastesia menurun  Periksa riiwayat alergi
 Kelemahan otot menurun
 Kram otot menurun Terapeutik
 Bruit femoralis menurun  Berikan oksigen untuk
 Nekrosis menurun mempertahankan saturasi oksigen
 Pengisian kapiler cukup membaik >94%
 Trombosis arteri  Akral cukup membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi
 Atritis rheumatoid  Turgor kulit cukup membaik mekanis, jika perlu
 Leriche’s syndrome  Tekanan darah sistolik cukup  Pasang jalur IV, jika perlu
 Aneurisma membaik  Pasang kateter urine untuk menilai
 Buerger’s disease  Tekanan darah diastolic cukup produksi urine, jika perlu
 Varises membaik  Lakukan skin test untuk mencegah
 Diabetes melitus  Tekanan arteri rata-rata cukup reaksi alergi

 Hipotensi membaik

 Kanker  Indeks ankle-brachial cukup Edukasi

membaik  Jelaskan penyebba/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
 Kolaborasi antiinflamasi, jika perlu

Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ABI)
 Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi (mis, diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
  Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi

Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur

Risiko hypovolemia
Faktor risiko :
 Kehilangan cairan secara aktif
 Gangguan absorbsi cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
 Aanjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis,
melembabkan kulit yang kering
pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vascular
 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis, rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipovolemia
selama … x … jam, diharapkan tidak  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
terjadi kekurangan cairan dengan kriteria (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
hasil : teraba lemah, dsb)
Status cairan  Monitor intake dan output cairan
 Frekuensi nadi dalam batas normal  Hitung kebutuhan cairan
 Membran mukosa lembab  Berikan asupan cairan oral
  Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis
 Penyakit Addison
 Trauma/ perdarahan
 Luka bakar
 AIDS
 Penyakit Crohn
 Muntah
 Diare
 Kolitis ulseratif
 Perasaan lemah berkurang
 Tekanan nadi kuat
 Turgor kulit baik
 Intake cairan adekuat
 Suhu tubuh dalam batas normal
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
Penyebab
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi
(kelebihan/kekurangan)
 Kekurangan / kelebihan volume
cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SLKI)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
gangguan integritas kulit/jaringan teratasi
dengan kriteria hasil:
Integritas Kulit dan Jaringan
 Elastisitas meningkat
 Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Pigmentasi abnormal menurun
 Jaringan parut menurun
 Nekrosis menurun
 Abrasi kornea menurun
 Suhu kulit membaik
Intervensi
(SIKI)
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis, perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
 Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering
  Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan tanda Minor
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
 Sensasi emmbaik  Gunakan produk berbahan
 Tekstur membaik ringan/alami den hipoalergik pada
 Pertumbuhan rambut membaik kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis, lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis,
drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah
luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yag sesuai ke kulit /
lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondiis pasien
  Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dengan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis, vitamin A, vitamin
C, zinc, asam amino), sesuai
indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu
 Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
Gangguan Mobilitas Fisik
Penyebab
 Kerusakan integritas struktur
tulang
 Perubahan metabolism
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otor
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Indeks masa tubuh diatas persentil
ke-75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Dukungan Ambulasi
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
gangguan mobilitas fisik teratasi dengan  Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil: keluhan fisik lainnya
Mobilitas Fisik  Identifikasi toleransi fisik
 Pergerakan ekstremitas meningkat melakukan ambulasi
 Kekuatan otot meningkat  Monitor frekuensi jantung dan
 Rentang gerak (ROM) meningkat tekanan darah sebelum memulai
 Nyeri menurun ambulasi
 Kecemasan menurun  Monitor kondisi umum selama
 Gerakan tidak terkoordinasi melakukan ambulasi
menurun Terapeutik
 Gerakan terbatas menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Kelemahan fisik menurun dengan alat bantu (mis, tongkat,
kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
  Kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan
pergerakan
 Gangguan sensori persepsi
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak ROM menurun
Gejala dan Tanda Minor
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Fisik lemah
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fiisk
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanna darah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis, pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko Syok Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Syok
Faktor Risiko selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
 Hipoksemia risiko syok tidak terjadi dengan kriteria  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
 Hipotensi Tingkat Syok frekuensi nafas, TD, MAP)
 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi meningkat  Monitor status oksigenasi
 Sepsis  Output urine meningkat (oksimetri nadi, AGD)

 Sindrom respon inflamasi sistemik  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor status cairan (masukan
(systemic inflammatory response  Saturasi oksigen meningkat dan haluaran, turgor kulit, CRT)
syndrome (SIRS))  Akral dingin menurun  Monitor tingkat kesadaran dan
 Pucat menurun respon pupil
Kondisi Klinis Terkait  Haus menurun  Periksa riwayat alergi
 Perdarahan  Konfusi menurun
 Trauma multiple  Letargi menurun Terapeutik

 Pneumothoraks  Asidosis metbolik menurun  Berikan oksigen untuk

 Infark miokard  Mean arterial pressure membaik memperthankan saturasi oksigen

 Kardiomiopati  Tekanan darah sistolik membaik >94%

 Cedera medulla spinalis  Tekanan darah diastolic membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi

 Anafilaksis mekanis, jika perlu

 Tekanna nadi membaik
 Pasang jalur IV jika perlu
 Sepsis
 Koagulasi intravaskuler
diseminata
 Sindrom respon inflamasi sistemik
(systemic inflammatory response
syndrome (SIRS))
 Pengisian kapiler membaik
 Frekuensi nadi emmbaik
 Frekuensi nafas membaik
Edukasi
Kolaborasi
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda gan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan / merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
  Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis, osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis, dyspnea,
edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat
bdaan menurun dalam waktu
singkat)
 Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
 Monitor tanda-tanda komplikasi
akibar pemasangan selang (mis,
 pneumothoraks, selang tertekuk,
embolisme udara)

Terapeutik
 Dampingi pasien saat pemasangan
dan pelepasan kateter jalur
hemodinamik
 Lakukan tes Allen untuk menilai
kolateral ulnaris sebelum kanulasi
pada arteri radialis
 Pastikan set selang terangkai dan
terpasang dengan tepat
 Konfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksaan x-ray, jika
perlu
 Posisikan transduser pada atrium
kanan (aksis flebostatik) setiap 4-
12 jam untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
 Pastika balon deflasi dan kembali
ke posisi normal setelah
 pengukuran tekanna baji arteri
paru (PAWP)
 Ganti selang dan cairan infus
setiap 24-72 jam, sesuai protocol
 Ganti balutan pada area insersi
dengan teknik steril
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 Anjurkan membatasi
gerak/aktivitas selama kateter
terpasang