SLKI,

Daftar SDKI,
SIKI

OLEH :
SUMIYATI MOO
(841418010)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2018

1
 Daftar Isi

Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)..........................................................................................................4

Risiko Aspirasi (D.006)...........................................................................................................................8
Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)..................................................................................................11
Penurunan Curah Jantung (D.0008).....................................................................................................15
Perfusi perifer tidak efektif..................................................................................................................18
( D.0009)..............................................................................................................................................18
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010).......................................................................................22
Resiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)........................................................................................23
Resiko Perdarahan (D.0012)................................................................................................................28
Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014).....................................................................................47
Berat Badan Lebih (D.0018).................................................................................................................49
Defisit Nutrisi (D.0019)........................................................................................................................54
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)......................................................................................56
Hipervolemia ( D. 0022).......................................................................................................................61
Hipovolomia ( D.0023).........................................................................................................................67
Ikterik Neonatus ( D. 0024)..................................................................................................................73
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)...................................................................................76
Menyusui Tidak Efektif (D.0029)..........................................................................................................80
Resiko Defisit Nutrisi (D.0032).............................................................................................................84
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)....................................................................................87
Resiko Keidakstabilan Glukosa Darah (D.0038)...................................................................................90
Resiko Syok (D.0039)...........................................................................................................................96
Gangguan Eliminasi Urin (D.0040).......................................................................................................99
Inkontinensia Fekal (D.0041).............................................................................................................102
Risiko Konstipasi (D.0052).................................................................................................................103
Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054)...................................................................................................105
Gangguan pola tidur (D.0055)...........................................................................................................111
Intoleransi Aktivitas (D.0056)............................................................................................................114
Keletihan (D.0057).............................................................................................................................119
Resiko Konfusi Akut (D.0068)............................................................................................................121
Disfungsi Seksual (D.0069).................................................................................................................123
Pola seksual tidak efektif (D.0071)....................................................................................................127
Gangguan Rasa Nyaman (D.0074).....................................................................................................141
Ketidaknyamanan Pasca Partum (D. 0075)........................................................................................155
Neusea (D.0076)...............................................................................................................................161
Nyeri Akut (D. 0077)..........................................................................................................................164
Ansietas (D.0080)..............................................................................................................................169
Berduka (D.0081)...............................................................................................................................173
Distress Spiritual (D.0082).................................................................................................................175
Gangguan persepsi sensori (Pendengaran) D.0085...........................................................................179
Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga (D.0090)..............................................................................181
Resiko Harga Diri Rendah Situasional (D.0102).................................................................................188
Defisit Perawatan Diri (spesifikan) (D.0109)......................................................................................195
Dfisit Pengetahuan (D. 0111).............................................................................................................198
Gangguan komunikasi verbal (D.0119)..............................................................................................203
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129).....................................................................................207
Hipotermia ( D.0131 ).......................................................................................................................215
Resiko Alergi (D.0134).......................................................................................................................218
Resiko cedera pada janin (D.0138)....................................................................................................222
Risiko Infeksi (D.0142).......................................................................................................................226
Risiko Jatuh ( D.0143 )......................................................................................................................232
Resiko Termoregulasi Tidak Efektif (D.0148).....................................................................................234
Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149)................................................................................................241
 Assalamu`laikum warahmatullahi wabarakatuh
No SDKI SLKI SIKI Rasional
.
1.
2.
3.
4.
5. Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas Observasi
Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan (I.01011) 1. Untuk mengetahui
(D.0005)
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 3x24 jam Definisi perkembangan status

Subkategori : Respirasi masalah gangguan pola napas Mengidentifikasi dan mengelola kesehatan pasien dan

Definisi tidak efektif dapat teratasi dengan kepatenan jalan napas mencegah komplkasi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang kriteria hasil : Tindakan lanjutan

tidak memberikan ventilasi 1. Dispnea dari skala 1 Observasi 2. Makna 'gargling' atau

adekuat meningkat menjadi skala 1. Monitor pola napas 'gurgling' itu bagaikan

Penyebab 5 menurun (frekuensi, kedalaman, suara ketika

1. Depresi pusat pernapasan 2. Penggunaan otot bantu usaha napas) menggelogok

2. Hambatan upaya napas napas dari skala 1 2. Monitor bunyi napas 3. Wheezing adalah adalah

(mis. nyeri saat bernapas, meningkat menjadi skala tambahan (mis. gurgling, suara pernapasan

kelemahan otot 3 sedang mengi, wheezing, ronkhi frekuensi tinggi nyaring

pernapasan) 3. Frekuensi napas dari 1 kering) yang terdengar di akhir

3. Deformitas dinding dada memburuk menjadi skala 3. Monitor sputum (jumlah, ekspirasi. Hal ini

4. Deformitas tulang dada 5 membaik warna, aroma) disebabkan penyempitan

5. Gangguan neuromuskular Terapeutik saluran respiratorik distal.

6. Gangguan neurologis 1. Pertahankan kepatenan jalan 4. Mengi adalah adalah

5
 7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemsan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma survikal)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Berikan oksigen, jika
perlu Edukasi
1. Anjurkn asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator , ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Terapeutik
istilah untuk
menggambarkan suara
bernada tinggi saat
bernapas. Suara ini
biasanya terdengar saat
mengembuskan napas
5. karekteristik sputum
dapat menunjukkan barat
ringannya obstruksi
6. sputum adalah adalah
mukus yang keluar saat
batuk dari saluran
pernapasan atas. Dalam
dunia kedokteran, sampel
dahak biasanya
digunakan untuk
investigasimikrobiologi
infeksi pernapasan dan
investigasi sitologi sistem
pernapasan.
1. hin Lift maneuver
(tindakan mengangkat
 cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. ortopnea
Objektif
1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasan cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi
menurun ekskursi dada
berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
Edukasi
8. Kuadrifplegia
9. Intoksikasi alcohol
dagu)Jaw thrust
maneuver (tindakan
mengangkat sudut rahang
bawah)Head Tilt
maneuver (tindakan
menekan dahi)
2. semi flower (setengah
duduk) adalah posisi
berbaring dengan
menaikan kepala dan
badan 30-45 deraja.
3. Flower adalah posisi
berbaring dengan
menaikan kepala dan
badan 80-90 derajat
4. Minuman hangat berguna
untuk membantu menjaga
daya tahan tubuh
5. Oksigen sangat
diperlukan oleh mahluk
hidup untuk bernafas
1. Kontraindikasi adalah
 pertentangan dua hal
yang sangat berlawanan
atau bertentangan.
Pemberian osikgen
kurang dari 40%
2. Tehnik batuk efektif yaitu
anjurkan minum air
hangat sebelum memulai
latihan batuk efektif,atur
posisi duduk dengan
mencondongkan badan
ke depan,tarik nafas
dalam melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut
sebanyak 4-5 kali, pada
tarikan nafas dalam yang
terakhir, nafas ditahan
selama 1-2 detik.

Kolaborasi
1. Pemberian bronkodilator
dapat di gunakan untuk
meredakan gejala
penyakit obstruktif paru
 kronis, bronkodilator
bekerja dengan cara
melebarkan bronkus dan
merelaksasi otot-otot
pada saluran pernafasan
2. Ekspektoran adalah
bahan yang bisa
membantu melonggarkan
lendir di tenggorokan
3. Mukolitik adalah
golongan obat yang
bekerja dengan cara
memecah ikatan kimia
sehingga dahak menjadi
lebih encer

6. Tingkat Aspirasi (L.01006) Manajemen Jalan Napas 1. Pola napas yang dapat
Risiko Aspirasi (D.006) (I.01011) ditemukan yaitu eupnea,
Kategori : Fisiologis Definisi takipnea, bradypnea,
Subkategori : Respirasi Kondisi masuknya partikel cair Definisi Cheyne-stokes, biot,
atau padat ke dalam paru-paru Mengidentifikasi dan mengelola kussmaul, apneustic,
Definisi kepatenan jalan napas hiperventilasi neurogenic
Beresiko mengalami masuknya Setelah dilakukan intervensi pusat, ataksik. Dari pola
sekresi gastrointestinal, sekresi keperawatan 3x 24 jam masalah Observasi napas klien kita bisa
orofaring, benda cair atau padat terhadap tingkat aspirasi dapat 1. Monitor pola napas mengetahui penyebab
ke dalam saluran trakeobronkhial diatasi dengan indicator : (frekuensi, kedalaman, aspirasi
akibat disfungsi mekanisme usaha napas) 2. Ketika kita melakukan
protektif saluran napas 1. Tingkat kesadaran (5) 2. Monitor bunyi napas auskultasi dengan
2. Kemampuan menelan (5) tambahan (mis. Gurgling, stetoskop kemudian
Faktor Risiko 3. Kebersihan mulut (5) mengi, wheezing, ronkhi terdengar adanya suara
1. Penurunan tingkat 4. Dispnea (4) kering) nafas tambahan , kita
kesadaran 5. Kelemahan otot (4) 3. Monitor sputum (jumlah, dapat menentukan
2. Penurunan refleks muntah 6. Akumulasi secret (4) warna, aroma) intervensi yang tepat
dan/atau batuk 7. Wheezing (4) Terapeutik untuk klien
3. Gangguan menelan 8. Batuk (4) 4. Pertahankan kepatenan jalan 3. Sputum yang dihasilkan
4. Disfagia 9. Penggunaan otot aksesoris napas dengan head ill dan menunjukan bagaimana
5. Kerusakan mobilitas fisik (4) chin lift keadaan paru atau jalan
6. Peningkatan residu 10. Sianosis (4) 5. Posisikan semi fowler atau napas klien
lambung 11. Gelisah (4) fowler 4. membebaskan jalan
7. Peningkatan tekanan 12. Frekuensi napas (4) 6. Berikan minuman hangat napas untuk menjamin
intragastric 7. Lakukan fisioterapi dada, jalan masuknya udara ke
8. Penurunan motilitas jika perlu paru secara normal
gastrointestinal 8. Lakukan penghisapan sehingga menjamin
9. Sfingter esofagus bawah lender kurang dari 15 detik kecukupan oksigenase
inkompeten 9. Lakukan hiperoksigenasi tubuh
10. Perlambatan pengosongan sebelum penghisapan 5. membebaskan jalan
lambung endotrakeal napas untuk menjamin
11. Terpasang selang 10. Keluarkan sumbatan benda jalan masuknya udara ke
nasogastric padat dengan forsep McGill paru secara normal
12. Terpasang trakeostomi 11. Berikan oksigen, jika perlu sehingga menjamin
atau endotracheal tube Edukasi kecukupan oksigenase
13. Trauma/pembedahan 12. Anjurkan asupan carian tubuh
leher, mulut, dan/atau 2000 ml/hari, jika tidak 6. untuk mengencerkan
wajah kontraindikasi sputum
14. Efek agen farmakologis 13. Ajarkan Teknik batuk
15. Ketidakmatangan efektif
koordinasi menghisap, Kolaborasi
menelan, bernapas 14. Kolaborasi pmeberian
bronkodilator, ekspektoran,
Kondisi Klinis Terkait mukolitik, jika perlu
1. Cedera kepala
2. Stroke Pencegaha Aspirasi (I. 01018)
3. Cedera medulla spinalis
4. Guillain barre syndrome Definisi
5. Penyakit Parkinson Mengidentifikasi dan mengurangi
6. Keracunan obat dan risiko masuknya partikel
alcohol makanan/cairan ke dalam paru-paru
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis Observasi
9. Fistula trakeoesofagus 15. Monitor tingkat kesadaran,
10. Striktura esofagus batuk, muntah dan
11. Sclerosis multiple kemampuan menelan
12. Labiopalatoskizis 16. Monitor status pernapasan
13. Atresia esofagus 17. Monitor bunyi napas
14. Laringomalasia terutama setelah
15. Prematuritas makan/minum
18. Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral
19. Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
20. Posisikan semi fowler (30-
45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan
oral
21. Pertahankan posisi semi
fowler pada pasien
22. Pertahankan kepatenan jalan
napas (mis. Teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, in line)
23. Perhatikan pengembangan
balon endotracheal tube
(ETT)
24. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
 meningkat
25. Sediakan suction di ruangan
26. Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
27. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
28. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
29. Anjurkan makan secara
perlahan
30. Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
31. Ajarkan Teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
7. Sirkulasi Spontan (L.02015) Manajemen Defibrilasi (I.02038)
Gangguan Sirkulasi Spontan
(D.0007) Definisi Definisi
Kemampuan untuk Mengidentifikasi dan mengelola
Kategori : Fisiologis mempertahankan sirkulasi yang aliran listrik kuat dengan metode
Subkategori : Sirkulasi adekuat untuk menunjang asinkron ke jantung melalui
kehidupan elektroda yang ditempatkan pada
Definisi permukaan dada
Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan intervensi
mempertahankan sirkulasi yang keperawatan 3x 24 jam masalah Observasi
adekuat untuk menunjang terhadap sirkulasi spontan dapat 32. Periksa irama pada monitor
keidupan diatasi dengan indicator : setelah RJP 2 menit
Terapeutik
Penyebab 1. Tingkat kesadaran (5) 33. Lakukan resusitasi jantung
1. Abnormalitas kelistrikan 2. Frekuensi nadi (4) paru (RJP) hingga mesin
jantung 3. Tekanan darah (3) defibrillator siap
2. Abnormalitas struktur 4. Frekuensi napas (3) 34. Siapkan dan hidupan mesi
jantung 5. Suhu tubuh (3) defibrillator
 3. Penurunan fungsi 6. Saturasi oksigen (3) 35. Pasang monitor EKG
ventrikel 7. Gambaran EKG aritmia 36. Pastikan irama EKG henti
(3) jantung (VF atau VT tanpa
Gejala dan Tanda Mayor 8. ETCO2 (3) nadi)
Subjektif 9. Produksi urine (3) 37. Atur jumlah energi dengan
1. Tidak berespon mode asynchronized (360
Objektif joule until ,pmpfasik dan
1. Frekuensi nadi >50 120-200 joule untuk bifasik)
kali/enit atau >150 38. Angkat paddle dari mesin
kali/menit dan oleskan jeli pada paddle
2. Tekanan darah sistolik 39. Tempelkan paddle sternum
<60 mm Hg atau >200 (kanan) pada sisi kanan
mmHg sternum di bawah klavikula
3. Frekuensi napas >6 dan paddle apeks (kiri) pada
kali/menit atau >30 garis midaksilaris setinggi
kali/menit elektroda V6
4. Kesadaran menurun atau 40. Hentikan RJP saat
tidak sadar defibrillator siap
41. Teriak bahwa defibrilaor
Gejala dan Tanda Minor telah siap (mis. “I am crear,
Subjektif you re clear, everybody’s
(tidak tersedia) clear)
Objektif 42. Berikan syok dengan
1. Suhu tubuh <34,5oC menekan tombol pada
2. Tidak ada produksi urin kedua paddle bersamaan
dalam 6 jam 43. Angkat paddle dan langsung
3. Saturasi oksigen <85% lanjutkan RJP tanpa
4. Gambaran EKG menunggu hasil irama yang
menunjukkan aritmia letal muncul pada monitor
(mis. Ventriculer setelah pemberian
tachycardia [VT], defibrilasi
Ventricular fibrillation 44. Lanjutkan RJP sampai 2
[VF], Asistol, Pulseless menit
Electrical Activity [PEA]
5. Gambaran EKG Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
 menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV block Definisi
derajat 2 tipe 2, AV block Memberikan pertolongan pertama
total, pada kondisi henti napas dan henti
takiaritmia/bradiaritmia, jantung dengan Teknik kombinasi
supraventricular kompresi pada dada dan bantuan
tachycardia [SVT], napas
ventricular extrasystole
[VES] simptomatik Observasi
6. ETCO2>35 mmHg 45. Identifikasi keamanan
penolong, lingkungan dan
Kondisi Klinis Terkait pasien
1. Henti jantung 46. Identifikasi respon pasien
2. Bradikardia (mis. Memanggil pasien,
3. Takikardia menepuk bahu pasien)
4. Sindrom coroner akut 47. Monitor nadi karotis dan
5. Gagal jantung napas setiap 2 menit atau 5
6. Kardiomiopati siklus RJP
7. Miokarditis Terapeutik
8. Disrritmia 48. Pakai alat pelindung diri
9. Trauma 49. Aktifkan emergency
10. Perdarahan (mis. medical system atau
Perdarahan berteriak meminta tolong
gastrointestinal, rupture 50. Posisikan pasien telentang
aorta, perdarahan di tempat datar dan keras
intracranial) 51. Atur posisi penolong
11. Keracunan berlutut di samping korban
12. Overdosis 52. Raba nati karotis dalam
13. Tenggelam waktu <10 detik
14. Emboli paru 53. Berikan rescue breathing
jika ditemukan ada nadi
tetapi tidak ada napas
54. Kompresi dada 30 kali
dikombinasikan dengan
bantuan napas (ventilasi) 2
 kali jika ditemukan tidak
ada nadi dan tidak ada
napas
55. Kopresi dengan tumit
telapak tangan menumpuk
diatas telapak tangan yang
lain tegak lurus pada
pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
56. Kompresi dengan
kedalaman kompresi 5-6 cm
dengan kecepatan 100-120
kali/menit
57. Bersihkan dan buka jalan
napas dengan head tlit –
chin lift atau jaw thrust (jika
curiga cedera servikal)
58. Berikan bantuan napas
dengan menggunakan bag
valve mask dengan Teknik
EC-Clamp
59. Kombinasikan kompresi
dan ventilasi selama 2 menit
atau sebanyak 5 siklus
60. Hentikan RJP jika
ditemuakn adanya tanda-
tanda kehidupan, penolong
yang lebih mahir dating,
ditemukan adanya tanda-
tanda kematian biologis, do
not resuscitation (DNR)
Edukasi
61. Jelaskan tujuan dan
prosedur Tindakan kepada
keluarga atau pengantar
 pasien
Kolaborasi
62. Kolaborasi tim medis untuk
bantuan hidup lanjut
8. Curah Jantung (L.02008) Perawatan jantung (I.02075)
Penurunan Curah Jantung
(D.0008) Definisi Definisi
Keadekuatan jantung memompa Mengidentifikasi, merawat dan
Kategori : Fisiologis darah untuk memenuhi kebutuhan membatasi komplikasi akibat
Subkategori : Sirkulasi metabolisme tubuh ketidakseimbangan antara suplai
dan konsumsi oksigen miokard
Definisi Setelah dilakukan intervensi
Ketidakmampuan jantung keperawatan 3x 24 jam masalah Observasi
memompa darah untuk memenuhi terhadap curah jantung dapat 63. Identifikasi tanda/gejala
kebutuhan metabolisme tubuh diatasi dengan indicator : primer penurunan curah
Penyebab jantung (meliputi dispnea,
1. Perubahan irama jantung 1. Kekuatan nadi perifer (4) kelelahan, edema, ortopnea,
2. Perubahan frekuensi 2. Palpitasi (3) paroxysmal nocturnal
jantung 3. Tekanan darah (5) dyspnea, peningkatan CVP)
3. Perubahan kontraktilitas 64. Identifikasi tanda/gejala
4. Perubahan preload sekunder penurunan curah
5. Perubahan afterload jantung (meliputi
peningkatan berat badan,
Gejala dan Tanda Mayor hepatomegaly, distensi vena
Subjektif jugularis, palpitasi, ronkhi
1. Perubahan irama jantung basah, oliguria, batuk, kulit
1) Palpitasi pucat)
2. Perubahan preload 65. Monitor tekanan darah
1) Lelah (termasuk tekanan darah
3. Perubahan afterload ortostatik) jika perlu
1) Dispnea 66. Monitor intake dan output
4. Perubahan kontraktilitas cairan
1) Parocymal nocturnal 67. Monitor berat badan setiap
dypnea (PND) hari pada waktu yang sama
2) Ortopnea 68. Monitor saturasi oksigen
 3) Batuk 69. Monitor keluhan nyeri dada
Objektif (mis. Intensitas, lokasi,
1. Perubahan irama jantung radiasi, durasi, presivitasi
1) Bradikardia/takikardia yang mengurangi nyeri)
2) Gambaran EKG 70. Monitor EKG 12 sadapan
aritmia atau gangguan 71. Monitor aritmia (kelainan
konduksi irama dan frekuensi)
2. Perubahan preload 72. Monitor nilai laboratorium
1) Edema jantung (mis. Elektrolit,
2) Distensi vena jugularis enzim jantung, BNP,
3) Central venous NTpro-BNP)
pressure (CVP) 73. Monitor fungsi alat pacu
meningkat/menurun jantung
4) Hepatomegaly 74. Periksa tekanan darah dan
3. Perubahan afterload frekuensi nadi sebelum dan
1) Tekanan darah sesudah aktivitas
meningkat/menurun 75. Periksa tekanan darah dan
2) Nadi perifer teraba frekuensi nadi sebelum
lemah pemberian obat (mis. Beta
3) Capillary refill time blocker, ACE inhibitor,
>3 detik calcium channel blocker,
4) Oliguria digoksin)
5) Warna kulit pucat Terapeutik
dan/atau sianosis 76. Posisikan pasien semi
4. Perubahan kontraktilitas fowler atau fowler dengan
1) Terdengar suara kaki ke bawah atau posisi
jantung S3 dan/atau nyaman
S4 77. Berikan diet jantung yang
2) Ejection fraction (EF) sesuai (mis. Batasi asupan
menurun kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
Gejala dan Tanda Minor 78. Gunakan stocking elastis
Subjektif atau pneumatic intermiten,
1. Perubahan preload sesuai indikasi
(tidak tersedia) 79. Fasilitasi pasien dan
 2. Perubahan afterload (tidak keluarga untuk modifikasi
tersedia) gaya hidup sehat
3. Perubahan kontraktilitas 80. Berikan terapi relaksasi
(tidak tersedia) untuk mengurangi stress,
4. Perilaku/emosional jika perlu
1) Cemas 81. Berikan dukungan
2) Gelisah emosional dan spiritual
Objektif 82. Berikan oksigen untuk
1. Perubahan preload memperthanakan saturasi
1) Murmur jantung oksigen >94%
2) Berat badan Edukasi
bertambah 83. Anjurkan beraktivitas fisik
3) Pulmonary artery sesuai toleransi
wedge pressure 84. Anjurkan beraktivitas fisik
(PAWP) menurun secara bertahap
2. Perubahan afterload 85. Anjurkan berhenti merokok
1) Pulmonary vascular 86. Ajarkan pasien dan keluarga
resistance (PVR) mengukur berat badan
meningkat/menurun harian
2) Systemic vascular 87. Ajarkan pasien dan keluarga
resistance (SVR) mengukur intake dan output
meningkat/menurun cairan harian
3. Oerubahan kontraktilitas Kolaborasi
1) Cardiac index (CI) 88. Kolaborasi pemberian
menurun antiaritmia, jika perlu
2) Left ventricular stroke 89. Rujuk ke program
work index (LVSWI) rehabilitasi jantung
menurun
3) Stroke volume index
(SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
 2. Sindtom coroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
9. Perfusi perifer tidak efektif 1. Perfusi perifer 1. Perawatan sirkulasi observasi
( D.0009)
setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Pemeriksaan sirkulasi perifer
Kategori : Fisiologi
keperawatan selama 3 X 24 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. bertujuan untuk mengatasi
Sub kategori : Sirkulasi
jam masalah perfusi perifer Nadi periper, edema, pengisian gejala, agar pasiien dapat
Definisi
teratasi dengan krirteria kapiler, warna, suhu) kembali beraktivitas seperti
Penurunan sirkulasi darah
hasil : 2. Identifikasi faktor resiko sebelumnya
pada level kapiler yang dapat men
1. penyembuhan luka gangguan 2. Untuk mengidentifikasi
gganggu metabolisme tubuh.
meningkat sirkulasi(mis.diabetes, gangguan sirkulasi serta
2. Edema perifer menurun perokok,orang tua hipertensi memudahkan aliran oksigen
Penyebab
3. Nyeri ekstermitas dan kadar kolestrol tinggi) 3. Untuk mengidentifikasi
1. Penurunan konsentrasi
menurun 3. Monitor panas, kemerahan, adanya inflamasi
hemoglobin.
nyeri atau bengkak pada Terapeutik
ekstermitas.
Gejala dan tanda Mayor
Terapeutik
Subjektif : -
1. Hindari pemasangan infus atau
Objektif : warna kulit pucat.
pengambilan darah di area
Gejala dan tanda minor
Subjektif : - keterbatasan perfusi
Objektif : 2. Hindari pengukuran tekanan
1. Edema darah pada ekstermitas dengan
2. penyembuhan luka lambat keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada
area yang cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan
kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah, anti
koagulan, dan penurun
kolestrol jika perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis.melembabkan kulit kering
pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
9. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki
sirkulasi(mis.rendah lemak
jenuh,minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus di laporkan
(mis.rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,luka tidak
sembuh,hilangnya rasa)
2. Manajemen sensasi
perifer Observasi
1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu, dan
pakaian
3. Periksa perbedaan sensasi
tajam atau tumpul
4. Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
6. Monitor terjadinya parestesia,
jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya
troboflebitis dan
tromboembolli vena
Terapeutik
hindari pemakaian benda benda
yang berlebihan
suhunya(terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji suhu
air
2. Anjurkan penggunaan sarung
tanan termal saat memasak
3. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

10. Sirkulasi Spontan (L.02015) Pertolongan Pertama (I.02080)

Risiko Gangguan Sirkulasi
Spontan (D.0010) Definisi Definisi
Kemampuan untuk Memberikan penanganan dasar dan
Kategori : Fisiologis mempertahankan sirkulasi yang segera pada kondisi kegawat
Subkategori : Sirkulasi adekuat untuk menunjang daruratan baik dengan alat maupun
kehidupan tanpa alat
Definisi
Beresiko mengalami Setelah dilakukan intervensi Observasi
ketidakmampuan untuk keperawatan 3x 24 jam masalah 90. Identifikasi keamanan
mempertahankan sirkulasi yang terhadap sirkulasi spontan dapat penolong, pasien, dan
adekuat untuk menunjang diatasi dengan indicator : lingkungan
kehidupan 91. Identifikasi respon pasien
1. Tingkat kesadaran (5) dengan AVPU (alert,
Faktor Risiko 2. Frekuensi nadi (4) verbal, pain, unresponsive)
1. Kekurangan volume 3. Tekanan darah (3) 92. Monitor tanda-tanda vital
cairan 4. Frekuensi napas (3) 93. Monitor karakteristik luka
2. Hipoksia 5. Suhu tubuh (3) (mis. Drainase, warna,
3. Hipotermia 6. Saturasi oksigen (3) ukuran, bau)
4. Hipokalemia/hiperkalemia 7. Gambaran EKG aritmia Terapeutik
5. Hipoglikemia/hiperglikem (3) 94. Meminta pertolongan, jika
ia 8. ETCO2 (3) perlu
6. Asidosis 9. Produksi urine (3) 95. Lakukan RICE (rest, ice,
7. Toksin (mis. Keracunan, compression, elevation)
overdosis obat) pada cedera otot ekstremitas
8. Tamponade jantung 96. Lakukan penghentian
9. Tension pneumothorax perdarahan (mis.
 10. Thrombosis jantung Penekanan, balut tekan,
11. Thrombosis paru (emboli pengaturan posisi)
paru) 97. Bersihkan kulit dari racun
atau bahan kimia yang
Kondisi Klinis Terkait menempel dengan sabun
1. Bradikardia dan air yang mengalir
2. Takikardia 98. Lepaskan sengatan dari
3. Sindrom jantung coroner kulit
akut 99. Lepaskan gigitan serangga
4. Gagal jantung dari kulit menggunakan
5. Kardiomiopati pinset atau alat yang sesuai
6. Miokarditis Edukasi
7. Disritmia 100. Ajarkan Teknik
8. Trauma perawatan luka
9. Perdarahan (mis. Kolaborasi
Perdarahan 101. Kolaborasi
gastrointestinal, rupture pemberian obat-obatan
aorta, perdarahan (mis. Antibiotic, profilaksis,
intracranial) vaksi, anti histamin, anti
10. Keracunan inflamasi, dan analgetic,
11. Overdosis jika perlu)
12. Tenggelam
13. Emboli paru
11. Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075) Observasi
Resiko Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan Definisi 1. Penurunan curah jantung
Jantung (D.0011)
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi, merawat dan merupakan suatu keadaan

Subkategori : masalah resiko penurunan curah membatasi komplikasi akibat di mana pompah darah

Sirkulasi jantung dapat teratasi dengan ketidakseimbangan antara suplai oleh jantung yang tidak

Definisi kriteria hasil : dan konsumsi oksigen miokard adekuat untuk mencapai

Beresiko mengalami pemompaan 1. Kekuatan nadi Tindakan kebutuhan metabolisme

jantung yang tiak adekuat untuk perifer dar skala 5 Observasi tubuh, jadi klien
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor Resiko
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi
jantung
3. Perubahan irama jantung
4. Perubahan kontraktilitas
5. Perubahan preload
Kondisi Klinis Terkait
1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Gangguan katub jantung
(stenosis/regurgitasi aorta,
pulmonalis, trikuspidalis,
atau mitralis)
4. Atrial/venticular
septal defect
5. Aritmia
6. Penyakit Paru Obstruktif
Kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan
muskuloskeletal
meningkat menjadi skala 1 1. Identifikasi tanda/gejala mengetahui tanda gejala
menurun penurunan curah jantung dari penurunan curah.
2. Bradikardi dari (meliputi dispnea, 2. Agar dapat mengetahui
skala 1 meningkat menjadi kelelahan, edema, ortopnea, tanda dan gejala agar
skala 5 menurun paroxysmal nocturnal klien dapat melakukan
3. Takikardi dari dyspnea, peningkatan CVP) pencegahan atau
skala 1 meningkat menjadi 2. Identifikasi tanda/gejala antisipasi dengan cara
skala 5 menurun sekunder penurunan curah meningkatkan detak
4. Ortopnea dari jantung (meliputi jantung jika tubuh mulai
skala 2 cukup meningkat peningkatan berat badan, merasa tidak enak badan
menjadi skala 4 cukup hepatomegali, distensi vena agar tidak berbahaya bagi
menurun jugulari, palpitasi, ronkhi diri sendiri.
5. Suara jantung S3 basah, oliguria, batuk, kulit 3. Intake cairan yaitu
dan S4 dari skala 1 pucat) jumlah atau volume
meningkat menjadi skala 3 3. Monitor intake dan output kebutuhan tubuh manusia
sedang cairan akan cairan perhari
4. Monitor aritmia (kelainan sedangkan output cairan
irama dan frekuensi) yaitu jumlah atau volume
5. Monitor fungsi alat pacu kehilangan cairan pada
jantung tubuh manusia perhari.
6. Periksa tekanan darah dan 4. Aritmia adalah suatu
frekuensi nadi sebelum dan tanda atau gejala dari
sesudah aktivitas gangguan detak jantung
Terapeutik atau irama jantung.
 1. Posisikan pasien semi- 5. Alat pacu jantung adalah
fowler atau fowler dengan alat berkomputer ini yang
kaki ke bawah atau posisi di tanamkan di bawah
nyaman kulit di area dada untuk
2. Berikan diet jantung yang memonitor denyut
sesuai (mis. batasi asupan jantung seberapa cepat
kafein, natrium, kolesterol, jantung berdenyut dan
dan makanan tinggi lemak) irama pola denyut
3. Gunakan stocking elastis jantung.
atau pneumatik intermiten, 6. Manfaat dari memeriksa
sesuai indikasi tekanan darah adalah
Edukasi membantu mendeteksi
1. Anjurkan beraktivitas fisik adanya kemungkinan
sesuai toleransi atau risiko hipertensi.
2. Ajarkan pasien dan keluarga Sedangkan memeriksa
mengukur intake dan output denyut nadi membantu
cairan harian menemukan masalah
Kolaborasi kesehatan yang sedang
1. Kolaborasi pemberian klien alami jadi dapat
antiaritmia, jika perlu mengetahui apakah
normal atau tidak
sebelum klien melakukan
aktivitas.
Terapeutik
 1. Pemberian semi fowler
pada pasien di lakukan
sebagai cara untuk
membantu mengurangi
keluhan pasien.
2. Memberikan makanan
yang cukup dan sesuai
kebutuhan tanpa
memperberat kerja
jantung. Menurunkan
berat badan pasien jika
memiliki berat badan
yang berlebih.
3. Agar menciptakan
sirkulasi darah yang
lancar.
Edukasi
1. Aktivitas fisik adalah
kegiatan dalam durasi
waktu tertentu yang
mebutuhkan energi dan
pergerakan otot-otot
kerangka.
2. Agar pasien dan juga
 keluarga dapat
mengetahui intake cairan
dan output cairan mereka
perhari.
Kolaborasi
1. Antiaritmia adalah
kelompok obat yang
digunakan untuk
menangani kondisi
aritmia. Aritmia adalah
ketika denyut jantung
berdetak terlalu cepat,
terlalu lambat, atau tidak
teratur.
12. Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan Pencegahan Perdarahan
Resiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan tindakan (I.02067) (I.02067)
Kategori : Fisiologis
keperawatan selama 3 x 24 jam Definisi Observasi
Subkategori :
pada masalah resiko perdarahan Mengidentifikasi dan menurunkan - Pendarahan atau hemoragi
Sirkulasi Definisi
dapat tera tasi dengan indikator: risiko atau komplikasi stimulus (bahasa Inggris: hemorrhage,
Beresiko mengalami kehilangan
- Hemoglobin membaik yang menyebabkan perdarahan atau exsanguination; bahasa Latin:
darah baik internal (terjadi dalam
- Tekanan darah cukup risiko perdarahan exsanguinātus, tanpa darah)
tubuh) maaupun eksternal (terjadi
membaik Tindakan merupakan istilah kedokteran
diluar tubuh).
- Suhu tubuh membaik Observasi yang digunakan untuk
Faktor Resiko:
- Monitor tanda dan gejala menjelaskan ekstravasasi atau
- Aneurisma
 - Gangguan gastrointestinal perdarahan keluarnya darah dari tempatnya
(mis. Ulkus lambung, polip, - Monitor semula.
varises) hematokrit/hemoglobin - Hematokrit, juga dikenal
- Gangguan fungsi hati (mis. sebelum dan setelah dengan beberapa nama lain,
Sirosis hepatitis) kehilangan darah adalah persentase volume sel
- Komplikasi kehamilan (mis. Terapeutik darah merah dalam darah, yang
Ketuban pecah sebelum - Pertahankan bed rest diukur sebagai bagian dari tes
waktunya, plasenta selama perdarahan darah. Pengukuran tergantung
previa/abrubsio, kehamilan - Batasi tindakan invasive, pada jumlah dan ukuran sel
kembar) jika perlu darah merah. Biasanya 40,7%
- Komplikasi pasca partum - Hindari pengukuran suhu -50,3% untuk pria dan 36,1%
(mis. Atoni uterus, retensi rektal -44,3% untuk wanita.
plasenta) Edukasi Terapeutik
- Gangguan koagulasi (mis. - Jelaskan tanda dan gejala -Tirah baring adalah perawatan
Trombositopenia) perdarahan kedokteran yang melibatkan
- Efek agen farmakologis - Anjurkan berbaringnya pasien di tempat
- Tindakan pembedahan meningkatkan asupan tidur untuk suatu jangka yang
- Trauma cairan untuk sinambung. Perawatan ini
- Kurang terpapar informasi menghindari konstipasi diperlakukan untuk suatu
tentang pencegahan - Anjurkan menghindari penyakit atau kondisi medis
perdarahan aspirin atau tertentu
- Proses keganasan antikoagulan - Pengukuran suhu tubuh
Kondisi Klinis terkait - Anjurkan biasanya diukur dengan
- Aneurisma meningkatkan asupan alat suhu yang dimasukkan pada
 makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor
- Koagulopati intravaskuler jika terjadi perdarahan atau ke dalam rektum, mulut,
diseminata Kolaborasi aksila (di bawah ketiak), kulit,
- Sirosis hepatis - Kolaborasi pemberian obat atau telinga (termometer telinga).
- Ulkus lambung pengontrol perdarahan, jika Suhu rektal, bila dibandingkan
- Varises perlu dengan suhu oral yang diambil
- Trombositopenia - Kolaborasi pemberian pada saat bersamaan, sekitar
- Ketuban pecah sebelum produk darah, jika perlu 1,8°F (0,6°C) lebih tinggi
waktunya Edukasi
- Plasenta previa/abrubsio Balut tekan (I.02028) - Pendarahan atau hemoragi
- Atonia uterus Definisi (bahasa Inggris: hemorrhage,
- Retensi plasenta Membalut luka dengan tekanan exsanguination; bahasa Latin:
- Tindakan pembedahan untuk mencegah atau menghentikan exsanguinātus, tanpa darah)
- Kanker perdarahan merupakan istilah kedokteran
- Trauma yang digunakan untuk
Tindakan menjelaskan ekstravasasi atau
Observasi keluarnya darah dari tempatnya
- Monitor perban untuk semula.
memantau drainase luka - Konstipasi atau sering disebut
Monitor jumlah dan warna sembelit adalah gangguan pada
cairan drainase dari luka sistem pencernaan di mana
- Periksa kecepatan dan seorang manusia (atau mungkin
denyut nadi distal juga pada hewan) mengalami
- Periksa akral , kondisi kulit pengerasan tinja yang berlebihan
dan pengisian kapiler distal sehingga sulit untuk dibuang
Terapeutik atau dikeluarkan dan dapat
- Pasang sarung tangan menyebabkan kesakitan yang
- Tinggikan bagian tubuh hebat pada penderitanya.
yang cedera diatass level - Antikoagulan adalah golongan
jantung, jika tidak ada obat yang dipakai untuk
fraktur menghambat pembekuan darah.
- Tutup luka dengan kasa Obat-obat ini tidak melarutkan
tebal bekuan darah seperti
- Tekan kasa dengan kuat trombolotik, tetapi bekerja
diatass luka selama sebagai pencegah pembentukan
- Fiksasi kasa dengan plaster bekuan baru
setelah perdarahan berhenti 194. Vitamin K merujuk pada
- Terkar arteri (pressure sekelompok vitamin lipofilik dan
point) yang mengarah ke hidrofobik yang dibutuhkan
area perdarahan untuk modifikasi pascatranslasi
Edukasi dari berbagai macam protein,
- Jelaskan tujuan dan seperti dalam proses pembekuan
prosedur balut tekan darah. Secara kimia vitamin ini
- Anjurkan membatasi gerak adalah turunan 2-metil-1,4-
pada area cidera naftokuinona.
195. Untuk mengantisipasi
Edukasi keamanan anak (I. terjadinya pendarahan
12378) Kolaborasi
Definisi - Obat adalah zat apa pun yang
Memberikan informasi mengenai menyebabkan perubahan
keamanan dan pencegahan cidera fisiologi atau psikologi
pada anak organisme saat dikonsumsi.
Tindakan Obat-obatan biasanya dibedakan
Observasi dari makanan dan zat yang
- Identifikasi kesiapan dan menyediakan nutrisi. Konsumsi
kemampuan menerima obat dapat dilakukan melalui
informasi inhalasi, injeksi, merokok,
Terapeutik ingesti, absorpsi melalui kulit,
- Sediakan materi dan media atau disolusi di bawah lidah.
pendidikan kesehatan - Darah adalah cairan yang
- Jadwalkan pendidikan terdapat pada semua mahkluk
kesehatan sesuai hidup yang berfungsi
kesepakatan mengirimkan zat-zat dan oksigen
- Berikan kesempatan untuk yang dibutuhkan oleh jaringan
bertanya tubuh, mengangkut bahan-bahan
Edukasi kimia hasil metabolisme, dan
- Anjurkan memantau anak juga sebagai pertahanan tubuh
saat berada di tempat yang terhadap virus atau bakteri.
beresiko(mis. Luar rumah, Balut tekan (I.02028)
balkon, kolam renang) Observasi
- Anjurkan menutup sumber - Luka adalah terputusnya
listrik yang dapat dijangkau kontinuitas suatu jaringan oleh
- Anjurkan mengatur karena adanya cedera atau
 perabotan rumah tangga pembedahan. Luka ini bisa
- Anjurkan memilih mainan diklasifikasikan berdasarkan
yang sesuai dengan usia struktur anatomis, sifat, proses
anak dan tidak berbahaya penyembuhan dan lama
- Anjurkan menyimpan benda penyembuhan. Adapun
berbahaya (mis. Pisau, berdasarkan sifat yaitu : abrasi,
benda tajam lainnya) dan kontusio, insisi, laserasi, terbuka,
cairan berbahaya(mis. penetrasi, puncture, sepsis, dll
Pembersih lantai, detergen) - Risiko adalah bahaya, akibat
ditempat yang jauh dari atau konsekuensi yang dapat
jangkauan ) terjadi akibat sebuah proses yang
- Anjurkan memberikan sedang berlangsung atau kejadian
pembatas pada area yang akan datang. Dalam bidang
dapur,kamar mandi, kolam asuransi, risiko dapat diartikan
- Jelaskan kepada orang tua sebagai suatu keadaan
dan anak tentang bahaya ketidakpastian, di mana jika
lalulintas terjadi suatu keadaan yang tidak
- Anjurkan pengunaan sabuk dikehendaki dapat menimbulkan
pengaman saat berkendara suatu kerugian.
- Jelaskan keamanan - Denyut nadi mewakili
bersepeda pada anak(mis. pemeriksaan pembuluh nadi
Mengguanakan helm, dengan ditekan menggunakan
menggunakan sepeda sesuai ujung jari. Denyut nadi dapat
usia) diperiksa di tempat pembuluh
 - Anjurkan penggunaan nadi berdekatan dengan tulang,
stroller(kursi dorong anak), seperti leher, di bawah siku, di
kursi khusus anak dengan dekat pergelangan tangan, paha,
aman dan kaki. Denyut nadi setara
- Anjurkan tidak meletakan dengan ukuran denyut jantung.
anak pada tempat tidur yang - Suhu menunjukkan derajat
tinggi panas benda. Mudahnya,
- Ajarkan anak tindakan yang semakin tinggi suhu suatu benda,
dilakuykan saat meraasa semakin panas benda tersebut.
dirinya dalam bahaya(mis. Secara mikroskopis, suhu
Meminta bantuan orang menunjukkan energi yang
dewasa, berteriak, segera dimiliki oleh suatu benda. Setiap
berlari) atom dalam suatu benda masing-
masing bergerak, baik itu dalam
Edukasi keamanan bayi bentuk perpindahan maupun
(I.12379) gerakan di tempat getaran
Definisi Terapeutik
Menyediakan informasi dan - Untuk menghangatkan tangan
dukungan terhadap pencegahan pasien
cedera pada bayi - Patah seluruhnya atau sebagian
Tindakan pada tulang.Penyebab patah
Observasi tulang meliputi trauma,
- Identifikasi kesiapan dan penggunaan berlebihan, dan
kemampuian menerima penyakit yang melemahkan
 informasi tulang.Gejala utama adalah rasa
Terapeutik nyeri. Mungkin juga ada
- Sediakan materi dan media hilangnya fungsionalitas
pendidikan kesehatan tergantung pada daerah yang
- Jadwalkan pendidikan terkena.Biasanya pengobatan
kesehatan sesuai meliputi memosisikan ulang
kesepakatan tulang dan membalutnya dengan
- Berikan kesempatan untuk gips atau belat untuk
bertanya menyediakan waktu pemulihan.
Edukasi Terkadang, operasi atau batang
- Anjurkan selalu mengawasi logam diperlukan untuk
bayi memosisikan ulang tulang.
- Anjurkan tidak - Kasa adalah kain tipis dan
meninggalkan bayinya tembus cahaya dengan tenunan
sendirian terbuka yang longgar. Dalam
- Anjurkan menjauhkan istilah teknis "kain kasa" adalah
benda yang beresiko struktur menenun di mana
membahayakan bayi(mis. benang pakan disusun
Kantung p;llastik, karet , berpasangan dan disilangkan
tali, kain, benda-benda keci, sebelum dan setelah setiap
benda tajam, pembersih benang lungsin menjaga agar
lantai) pakan tetap di tempatnya.
- Anjurkan memasang - Luka adalah terputusnya
penghalang pada sisi tempat kontinuitas suatu jaringan oleh
 tidur karena adanya cedera atau
- Anjurkan menutup sumber pembedahan. Luka ini bisa
listrik yang terjangkau diklasifikasikan berdasarkan
oleh bayi struktur anatomis, sifat, proses
- Anjurkan mengatur penyembuhan dan lama
perabotan rumah tanngga penyembuhan. Adapun
dirumah berdasarkan sifat yaitu : abrasi,
- Anjurkan memberikan kontusio, insisi, laserasi, terbuka,
pembatas pada area penetrasi, puncture, sepsis, dll
beresiko(mis. Daour, kamar - fiksasi adalah berhentinya
mandi, kolam) perkembangan suatu bagian dari
- Anjurkan mengguanakan pribadi seseorang, misalnya
kursi dan sabuk pengaman seksualitas, sehingga bagian itu
khusus bayi saat berkendara tidak mengalami perkembangan
- Anjurkan penggunaan sabuk lagi sejalan dengan bagian-
pengaman pada stroller bagian pribadi lainnya.
(kursi dorong bayi), kursi - Arteri adalah pembuluh darah
khusus bayi dengan aman berotot yang membawa darah
- Anjurkan tidak meletakan dari jantung. Fungsi ini bertolak
bayi pada tempat tidur yang belakang dengan fungsi
tinggi pembuluh balik yang membawa
darah menuju jantung. Sistem
sirkulasi sangat penting dalam
mempertahankan hidup.
Edukasi
- Tujuan adalah gagasan tentang
masa depan atau hasil yang
diinginkan yang diinginkan oleh
seseorang atau sekelompok
orang, direncanakan dan
berkomitmen untuk dicapai.
Orang berusaha untuk mencapai
tujuan dalam waktu yang
terbatas dengan menetapkan
tenggat waktu.
- Cedera atau luka adalah sesuatu
kerusakan pada struktur atau
fungsi tubuh karena suatu
paksaan atau tekanan fisik
maupun kimiawi.
Edukassi keamanan anak (I.
12378)
Observasi
- Kesiapan adalah
kesediaan untuk memberi
respon atau bereaksi.
Menurut Thorndike
(dalam Slameto,
 2010:114) kesiapan adala
h prasyarat untuk belajar
ke tahap berikutnya.
Menurut Hamalik
(2006:41) kesiapan adala
h keadaan kapasitas yang
ada pada diri siswa dalam
hubungan dengan tujuan
pengajaran tertentu.
Terapeutik
- Pendidikan kesehatan adalah
profesi yang mendidik
masyarakat tentang kesehatan.
Wilayah di dalam profesi ini
meliputi kesehatan lingkungan,
kesehatan fisik, kesehatan sosial,
kesehatan emosional, kesehatan
intelektual, dan kesehatan rohani
- Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak
antara satu orang atau lebih
dengan pihak lainnya yang
mengadakan perjanjian. Kata
sepakat dalam suatu perjanjian
dapat diperoleh melalui suatu
proses penawaran (offerte) dan
penerimaan (acceptatie)
- Bertanya adalah meminta
keterangan (penjelasan dan
sebagainya). Arti lainnya
dari bertanya adalah meminta
supaya diberi tahu (tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak
tahu, anda sebaiknya bertanya.
Edukasi
- Risiko adalah bahaya, akibat
atau konsekuensi yang dapat
terjadi akibat sebuah proses yang
sedang berlangsung atau kejadian
yang akan datang. Dalam bidang
asuransi, risiko dapat diartikan
sebagai suatu keadaan
ketidakpastian, di mana jika
terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan
suatu kerugian.
- Listrik adalah rangkaian
fenomena fisika yang
berhubungan dengan kehadiran
dan aliran muatan listrik.
- Adapun makna dari kata
'Kerapian' adalah
perihal rapi atau keapikan.
Sedangkan makna dari kata
'Rapi' adalah teratur, baik, apik,
bersih, tertib dan
sebagainya. Rapi juga diartikan
serba beres serta menyenangkan
(apabila meyangkut pekerjaan)
dan tidak asal asalan,
sebagaimana mestinya
- Bahaya adalah agen yang
berpotensi menyebabkan
kerusakan pada target yang
rentan. Bahaya dapat disebabkan
oleh alam atau manusia.
Terkadang bahaya alam seperti
banjir dan kekeringan dapat
disebabkan oleh aktivitas
manusia
- Bahaya adalah agen yang
berpotensi menyebabkan
kerusakan pada target yang
rentan. Bahaya dapat disebabkan
oleh alam atau manusia.
Terkadang bahaya alam seperti
banjir dan kekeringan dapat
disebabkan oleh aktivitas
manusia. Olehnya itu permainan
berbahya harus di jauhi dari
jangkauan anak kecil
- agar adanya batas yang menjadi
batas; yang dijadikan batas pada
ruang tertentu
- Lalu lintas di dalam Undang-
undang No 22 tahun 2009
didefinisikan sebagai gerak
Kendaraan dan orang di Ruang
Lalu Lintas Jalan, sedang yang
dimaksud dengan Ruang Lalu
Lintas Jalan adalah prasarana
yang diperuntukkan bagi gerak
pindah Kendaraan, orang,
dan/atau barang yang berupa
Jalan dan fasilitas pendukung.
- untuk memproteksika diri dari
bahaya lalu lintas
- Agar keamanan anak senantiasa
terjaga dan menghindari bahaya
- Aagar keamanan anak
senantiasa terjaga
- Aagar anak tidak mudah
terjatuh dari atas tempat tidur
- Agar anak mengetahui apa
yang di lakukannya ketika
sedang dalam bahaya
Edukasi keamanan bayi
(I.12379)
Observasi
- Informasi adalah pesan
atau kumpulan pesan
yang terdiri dari order
sekuens dari simbol, atau
makna yang dapat
ditafsirkan dari pesan
atau kumpulan pesan.
Informasi dapat direkam
atau ditransmisikan. Hal
ini dapat dicatat sebagai
tanda-tanda, atau sebagai
 sinyal berdasarkan
gelombang.
Terapeutik
- Pendidikan kesehatan adalah
profesi yang mendidik
masyarakat tentang kesehatan.
Wilayah di dalam profesi ini
meliputi kesehatan lingkungan,
kesehatan fisik, kesehatan sosial,
kesehatan emosional, kesehatan
intelektual, dan kesehatan rohani.
- Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak
antara satu orang atau lebih
dengan pihak lainnya yang
mengadakan perjanjian. Kata
sepakat dalam suatu perjanjian
dapat diperoleh melalui suatu
proses penawaran (offerte) dan
penerimaan (acceptatie)
- Bertanya adalah meminta
keterangan (penjelasan dan
sebagainya). Arti lainnya
dari bertanya adalah meminta
supaya diberi tahu (tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak
tahu, anda sebaiknya bertanya.
Edukasi
- Agar bayi selalu dalam
pantauan atau penglihatan.
Melihat dan memperhatikan bayi
agar tetap baik-baik saja
terhindar dari bahaya.
- Bayi adalah anak dari manusia
atau hewan yang masih berusia
sangat muda. Ketika bayi sudah
mulai berjalan, disebut dengan
balita. Umumnya istilah bayi
diberikan kepada anak manusia
yang berusia di bawah 12 bulan,
namun definisi di berbagai
tempat bisa bervariasi, bahkan
ada yang hingga 2 tahun
- Risiko adalah bahaya, akibat
atau konsekuensi yang dapat
terjadi akibat sebuah proses yang
sedang berlangsung atau
kejadian yang akan datang.
Dalam bidang asuransi, risiko
dapat diartikan sebagai suatu
keadaan ketidakpastian, di mana
jika terjadi suatu keadaan yang
tidak dikehendaki dapat
menimbulkan suatu kerugian.
- Agar bayi tidak mudah terjatuh
dari tempat tidurnya
- Agar bayi tidak mudah terkena
strom karena lalai akan bahaya
listrik
- Adapun makna dari kata
'Kerapian' adalah
perihal rapi atau keapikan.
Sedangkan makna dari kata
'Rapi' adalah teratur, baik, apik,
bersih, tertib dan
sebagainya. Rapi juga diartikan
serba beres serta menyenangkan
(apabila meyangkut pekerjaan)
dan tidak asal asalan,
sebagaimana mestinya.
236. Risiko adalah bahaya,
akibat atau konsekuensi yang
 dapat terjadi akibat sebuah
proses yang sedang berlangsung
atau kejadian yang akan datang.
Dalam bidang asuransi, risiko
dapat diartikan sebagai suatu
keadaan ketidakpastian, di mana
jika terjadi suatu keadaan yang
tidak dikehendaki dapat
menimbulkan suatu kerugian.
- Agar keamanan bayi senantiasa
terjaga ketika sedang di bawa
berkendara
- Agar keamanan bayi selalu
erjaga dengan adanya kursi
dorong bayi dengan tetap
memeperhatikan bahaya yang
datang pada si bayi
- Agar bayi tidak mudah terjatuh
dari tempat tidur sehingga bayi
terhindar dari bahaya
13.
14. Perfusi Miokard (L.02011) Perawatan Jantung (I.02075) Pemantauan Respirasi :
Resiko Perfusi Miokard Tidak Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi
Efektif (D.0014)
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 3 jam maka Mengidentifikasi, merawat dan 1. Untuk melihat adanya
Sub Kategori : Sirkulasi masalah Resiko Perfusi miokard membatasi komplikasi akibat abnormal tekanan darah
Definisi : tidak efektif dapat teratasi dengan ketidakseimbangan antara supali pada pasien dan
Beresiko mengalami penurunan Indikator : dan konsumsi oksigen miokard mencegah sebelum
sirkulasi arteri koroner yang 1. Tekanan darah membaik Observasi terjadi keabnormalan
dapat mengganggu metabolisme 1. Monitor tekanan darah tersebut
miokard (termasuk tekanan darah 2. Cairan yang mengandung
Faktor Resiko ortostatik, jika perlu) mineral, baik untuk
1. Hipertensi 2. Monitor intake dan output kesehatan jantung dan
2. Hiperlipidemia cairan saturasi oksigen menjaga tekanan darah
3. Hiperglikemia 3. Periksa tekanan darah dan tetap normal
4. Hipoksemia frekuensi nadi sebelum dan 3. Untuk melihat
5. Hipoksia sesudah aktivitas keabnormalan status
6. Kekurangan volume Terapeutik oksigen pada pasien dan
cairan 1. Posisikan pasien semi-fowler mencegah kejadian
7. Pembedahan jantung atau fowler dengan kaki akibat keabnormalan
8. Penyalahgunaan zat kebawah atau posisi nyaman tersebut
9. Spasme arteri koroner 2. Berikan diet jantung yang sesuai 4. Tekanan darah yang
10. Peningkatan protein C- 3. Berikan oksigen untuk selalu terkontrol di setiap
reaktif mempertahankan saturasi aktivitas dapat mencegah
11. Tamponade Jantung oksigen >94% keabnormalan organ yang
12. Efek agen Farmakologis Edukasi berkaitan dengan tekanan
13. Riwayat penyakit Anjurkan beraktivitas fisik sesuai darah
kardiovaskuler pada toleransi Terapeutik
keluarga 1. Posisi semi fowler atau
 14. Kurang terpapar informasi fowler merupakan posisi
tentang faktor resiko yang yang dianjurkan untuk
dapat diubah (mis. kenyamanan pasien
Merokok, gaya hidup 2. Diet jantung yang sesuai
kurang gerak, obesitas) dapat mencegah jantung
Kondisi klinis terkait dari keabnormalan
1. Bedah jantung 3. Pemberian oksigen dilaku
2. Tamponade jantung kan apabila tubuh tidak
3. Sindrom koroner akut dapat
4. Diabetes mellitus memenuhi kebutuhan
5. Hipertensi oksigennya sendiri
Edukasi
1. Untuk menjaga kesehatan
tubuh dan terhindar dari
masalah kesehatan

15.
16.
17.
18. Berat badan (L.03018) Manajemen berat badan
Berat Badan Lebih (D.0018) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Kategori : Fisiologis keperawatan 3x24 jam, masalah - Identifikasi kondisi kesehatan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan resiko infeksi diharapkan dapat pasien yang dapat
Definisi : Akumulasi lemak teratasi dengan indicator : mempengaruhi berat badan
berlebih atau abnormal yang 1. Indeks massa tubuh membaik Terapeutik
tidak sesuai dengan usia dan jenis dari skala 1 (memburuk) - Hitung berat badan ideal pasien
kelamin menjadi skala 5 (membaik) - Hitung presentase lemak dan
Penyebab :
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alcohol
6. Penggunaan energi kurang
dari asipan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan
berminyak/berlemak
9. Factor keturunan
10. Penggunaan makanan
formula atau makanan
campuran pada bayi
11. Asupan kalsium rendah
12. Berat badan bertambah cepat
13. Makanan padat sebagai
sumber makanan utama pada
usia <5 bulan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1. IMT >25 kg/m2 (pada
dewasa) atau berat dan
Panjang badan lebih dari
presentil 95 (pada anak
>2tahun) atau IMT pada
presentil ke 85-95 (pada anak
2-18 tahun)
Gejala dan Tanda Minor :
Status nutrisi (L.03030)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, masalah
resiko infeksi diharapkan dapat
teratasi dengan indicator :
1. Pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat membaik
dari skala 1 (menurun)
menjadi skala 5 (meningkat)
2. Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat membaik
dari skala 1 (menurun)
menjadi skala 5 (meningkat)
3. Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
membaik dari skala
(menurun) menjadi skala 5
(meningkat)
4. Perasaan cepat kenyang
menurun dari skala
(meningkat) menjadi skala 5
(menurun)
Perilaku menurunkan berat badan
(L.03027)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, masalah
resiko infeksi diharapkan dapat
teratasi dengan indicator
1. Menentukan target berat
badan dalam rentang normal
meningkat dari skala
otot pasien
- Fasilitasi menentukan target
berat badan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan hubungan antara
asupan makanan, aktivitas fisik,
penambahan berat badan dan
penurunan berat badan
- Jelaskan factor risiko berat
badan lebih dan berat badan
kurang
- Anjurkan mencatat berat badan
setiap minggu, jika perlu
- Anjurkan melakukan pencatatan
asupan makan, aktivitas fisik
1 dan perubahan berat badan
Konseling nutrisi
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makan
1
dan perilaku makan yang akan
diubah
- Identifikasi kemajuan
modifikasi diet secara reguler
- Monitor intake dan output
cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan membeli
makanan
Terapeutik
- Bina hubungan terapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian
Subjektif : (tidak tersedia) 1(menurun) menjadi skala 5 konseling
Objektif : (meningkat) - Tetapkan tujuan jangka pendek
1. Tebal lipatan kulit trisep 2. Menghindari makanan dan dan jangka panjang yang
>25mm minuan tinggi kalori realistis
meningkat dari skala - Gunakan standar nutrisi sesuai
1(menurun) menjadi skala 5 program diet dalam
(meningkat) mengevaluasi kecukupan
3. Mengontrol porsi makan asupan makanan
meningkat dari skala - Pertimbangkan faktor-faktor
1(menurun) menjadi skala 5 yang mempengaruhi
(meningkat) pemenuhan kebutuhan gizi
(mis. usia, tahap pertumbuhan
dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
- Informasikan perlunya
modifikasi diet (mis. penurunan
atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan
persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
- Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Manajemen perilaku
Observasi
- Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik
- Diskusikan tanggung jawab
terhadap perilaku
- Jadwalkan kegiatan terstruktur
- Ciptakan dan pertahankan
lingkungan dan kegiatan
perawatan konsisten setiap
dinas
- Tingkatkan aktifitas fisik sesuai
kemampuan
- Batasi jumlah pengunjung
- Bicara dengan nada rendah dan
tenang
- Lakukan kegiatan pengalihan
terhadap sumber agitasi
- Cegah perilaku pasif dan agresif
- Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan
perilaku
- Lakukan pengekangan fisik
sesuai indikasi
- Hindari sikap menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
- Hindari sikap mengancam dan
berdebat
- Hindari berdebat atau menawar
batas perilaku yang telah
ditetapkan
Edukasi
- Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif

Promosi Latihan fisik

Observasi
- Identifikasi keyakinan
kesehatan tentang latihan fisik
- Identifikasi pengalaman
olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi individu
untuk memulai atau
melanjutkan program olahraga
- Identifikasi hambatan untuk
berolahraga
- Monitor kepatuhan
menjalankan program latihan
- Monitor respons terhadap
program latihan
Terapeutik
- Motivasi mengungkapkan
perasaan tetnang
olahraga/kebutuhan berolahraga
- Motivasi memulai atau
melanjutkann olahraga
- Fasilitasi dalam
mengidentifikasi model peran
positif untuk mempertahankan
program latihan
- Fasilitasi dalam
mengembangkan program
latihan yang sesuai untuk
memnuhi kebutuhan
- Fasilitasi dalam menetapkan
tujuan jangka pendek dan
panjang program latihan
- Fasilitasi dalam menjadwalkan
periode reguler latihan rutin
mingguan
- Fasilitaasi dalam
mempertahankan kemajuan
program latihan
- Lakukan aktivitas olahraga
bersama pasien, jika perlu.
- Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan memelihara
program latihan
- Berikan umpan balik positif
terhadap setiap upaya yang
dijalankan pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan
efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang
sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan
intensitas program latihan yang
diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan
pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari
cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang
tepat untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen selama
latihan fisik
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan rehabilitasi
medis atau ahli fisiologi
olahraga, jika perlu
19. Status Nutrisi Menejemen nutrisi Observasi
Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah melakukan tindakan Definisi : Mengidentifikasi dan 1. Dapat menghindari alergi
Kategori : Fisiologis
keperawatan selama 3 x 24 jam mengelolah asupann nutrisi yang yang disebabkan oleh
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
maka status nutrisi pasien seimbang makanan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
membaik dengan kriteria hasil Tindakan 2. Meningkatkan naafsu
cukup untuk memenuhi
1. porsi makanan yang di Observasi : makan klien
kebutuhan metabolisme.
habiskan meningkat - identifikasi status nutrisi 3. Meningkatkan dan
Penyebab :
2. kekuatan otot - identifikasi alergi dan mempertahankan
1. kurangnya asupan
pengunyah meningkat intoleransi makanan 4. Jumlah kalori dan niutrisi
makanan
3. verbalisasi keinginan - identifikasi makanan yang yang di butuhkan
2. Ketidakmampuan
untuk meningkatkan di sukai Terapeutik
menelan makanan
nutrisi meningkat - Identifikasi kebutuhan 1. Untuk mempertahaankan
3. Ketidakmampuan
4. pengetahuan tentang kalori dan jenis nutrient pola makan yang benar
mencerna makanan
pilihan makana yang - identifikasi perlunya untuk klien
4. Ketidakmampuan
sehat meningkat pengguanaan selang 2. Memberikan makan
mengabsorbsi nutrient
5. pengetahuan tentang nasogastric tinggi serat bagi klien
5. Peningkatan kebutuhan
pilihan minuman yang - monitor asupan makanan untuk menghidari
metabolisme
sehat meningkat - monitor berat badan konstipasi
6. faktor ekonomi (mis,
6. pengetahuan tentang - monitor hasil pemeriksaan Kolaborasi
financial tidak
standar asupan nutrisi laboratorium 1. Untuk meminimalisir
mencukupi)
yang tepat meningkat rasaa nyeri yang terjadi
7. Factor psikologis (mis. Terapeutik :
7. pada saat klien akan
 Stress, keengganan 8. sikap terhadap - melakukan oral hygiene makan
untuk makan) makanan/minumam sebelum makan, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor : sesuai dengan tujuan - fasilitasi menentukan
- Subjektif kesehatan meningkat pedoman diet (mis,
(tidak tersedia) 9. sariawan menurun piramida makanan)
- Objektif 16. Berat badan membaik - sajikan makanan secara
1. Berat badan menurun menarik dan suhu yang
17. indeks masa tubuh membaik
minimal 10% di bawah sesuai
rentang ideal 18. frekuensi makanan membaik - berikan makana tinggi serat
Gejala dan Tanda Minor : utuk mencegah konstipasi
19. nafsu makan membaik
- Subjektif - berikan makanan tinggi
1. cepat kenyang setelah kalori dan tinggi protein
makan - berikan suplemen makanan ,
2. kram/nyeri abdomen jika perlu
3. Nafsu makan menurun - hentikan pe,berian makan
- Objektif melalui selang nasogatrik,
1. bising usus hiperaktif jika asupan oral dapat di
2. Otot pengunya lemah toleransi
3. Otot menelan lemah
4. membrane mukosa Edukasi :

pucat - anjurkan posisi duduk , jika

5. sariawan mampu

6. serum albumin turun - ajarkan diet yang

7. rambut rontok
 berlebihan diprogramkan
8. diare
Kolaborasi :
Kondisi klinik terkait :
- kolaborasi pemberian
1. stoke
medikasi sebelum makan
2. parkinsom
( mis,pereda nyeri,
3. mobius syndrome
antiemetic), jika perlu
4. cerebral palsy
- kolaborasi dengan ahli giji
5. cleft lip
untuk menentukan jumlah
6. cleft palate
kalori dan jenis nutrient
7. amyotropic
yang di butuhkan, jika perlu
8. Infeksi
9. AIDS
20.
21. Tingkat Nyeri (l.03033) Manajemen Nutrisi (l.03119) 1. Untuk mengetahui status
Disfungsi Motilitas nutrisi sebagaimana
Definisi :Aktivitas peristaltic Definisi
Gastrointestinal (D.0021) Status gizi adalah suatu
Kategori : Fisiologis gstrointestinal Mengidentifikasi dan mengelola ukuran mengenai kondisi
tubuh seseorang yang
Subkategori : Nutrisi dan KriteriaHasil : asupan nutrisi yang seimbang
dapat dilihat dari
Definisi: Setelah dilakukan Tindakan makanan yang
dikonsumsi dan
Peningkatan, penurunan, tidak tindakan keperawatanselama 3x2 Observasi
penggunaan zat-
efektif atau krangnya aktivitas 4 jam masalah Disfungsi 1. Identifikasi status nutrisi zat gizi di dalam tubuh
2. Untuk mengetahui alergi
peristaltic gastrointestinal Motilitas Gastrointestinal 2. Identifikasi alergi dan
da intoleransi makanan
Penyebab : diharapakan menurun intoleransi makanan 3. Untuk mengetahui
makanan yang disukai
1. Asupan enteral dan teratasi dengan indikator: 3. Identifikasi makanan
4. Untuk mngidentifikasi
2. Intoleransi makanan 1. Nyeri menurun dari skala yang disukai kebutuhan kalori.
Sebagaimana Kalori
 3. Imobilisasi 5 (meningkat) menjadi 4. Identifikasi kebutuhan adalah takaran energi
dalam makanan. Kunci
4. Makanan kontaminan skala 1 (menurun) kalori dan jenis nutrient
berat badan sehat adalah
5. Malnutrisi 2. Kram abdomen menurun 5. Identifikasi perlunya mengetahui berapa
6. Pembedahan penggunaan selang kandungan kalori dalam
dari skala 5 (meningkat)
makanan yang Anda
7. Efek agen farmakologis menjadi skala 1 nasogastric konsumsi sehingga dapat
( mis. Narkotik/opiate, 6. Monitor asupan disesuaikan dengan
(menurun).
jumlah energi yang
antibiotic, laksatif, 3. Mual menurun dari skala makanan dibakar oleh tubuh.
anastesia) 7. Monitor berat badan 5. Untuk mengetahui
5 (meningkat) menjadi
manfaat dari pemasangan
8. Proses penuaan skala 1 (menurun) 8. Monitor hasil NGT
9. Kecemasan pemeriksaan 6. Untuk mengetahui
4. Muntah menurun dari
asupan makanan
skala 5 (meningkat) laboratorium 7. Untuk memonitor BB
Gejala dan Tanda Mayor agar tetap realistis dan
menjadi skala 1 Terapeutik
ideal
DS :
(menurun) 1. Lakukan oral hygiene 8. Untuk memonitor hasil
1. Mengungkapkan flatus pemeriksaan Lab
5. Regurgitasi menurun dari sebelum makan, jika
9. Untuk pemebersihan
tidak ada
skala 5 (meningkat) perlu daerah oral
2. Nyeri/kram abdomen 10. Untuk memfasilitasi
menjadi skala 1 2. Fasilitasi mementukan
DO : pedoman diet pasien
(menurun) pedoman diet ( mis. 11. Untuk mengontrol
1. Suara peristaltic berubah makanan tetap pada suhu
6. Distensi abdomen piramida makanan)
(tidak ad, hipoaktif, atau normal
menurun dari skala 5 3. Sajikan makanan secara 12. Umtuk mencegah
hiperaktif) konstipasi pasien
(meningkat) menjadi skala menarik dan suhu yang
Gejala dan Tanda Minor 13. Untuk memberikan
1 (menurun) sesuai makanan tinggi protein
DS : 14. Untuk memberikan
7. Diare menurun dari skala 4. Berikan makanan tinggi
1. Merasa mual suplemen makanan sesuai
5 (meningkat) menjadi serat untuk mencegah kebutuhan pasien
DO : 15. Untuk menghentikan
skala 1 (menurun)
 1.Residu lambung
meningkat/menurun
2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung 9. Pengosongan
cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit 10. Flatus dari skala 2 (cukup
keluar
8. Feses keras
Kondisi Klinis Terkait
1. Pembedahan abdomen
atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal reflux
disease (GERD)
8. Dialisis Paritoneal
9. Terapi Radiasi
8. Suara peristaltic menurun konstipasi
dari skala 2 (cukup 5. Berikan makanan tinggi
meningkat ) menjadi skala kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
5 (menurun)
lambung makana jika perlu
7. Hntikan pemberian
dari skala 2 (cukup
meningkat) menjadi skala makan melalui selang
nasogastric jika asupan
5 (menurun)
oral dapat di toleransi
meningkat) menjadi skala Edukasi :
5 (menurun)
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Anjurkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan mis.
Pereda nyeri,
antimetik jika perlu
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
pemberian NGT
16. Untuk memberikan
kenyaman posisi pasien
17. Untuk menganjurkan diet
yang di programkan
18. Untuk pemberian
medikasi sebelum makan
19. Untuk berkolaborasi
dengan ahli gizi dalam
pemenuhan kalori yang
baik pada pasien
20. Untuk mengetahui pasien
dengan penyakit infeksi
menular
21. Untuk menerapkan
kewaspadaan universl
terhdap infeksi
22. Untuk menempatkan
pada ruang isolasi yang
sesuai
23. Agar alat-alat Kesehatan
yang digunakan terjaga
kesterilisasiannya
24. Agar di ketahui tanda
khussu pada pasien
dengan infeksi menular
25. Untuk menjaga agar tidak
torkontaminasi dengan
kuman infeksius
26. Untuk mengajarkan etika
batuk dan bersin yang
sesuai
10. Multiple organ kalori dan jenis
disfunction syndrome nutrient yang di
butuhkan jika perlu

Pengontrolan Infeksi ( I. 14551)

Definisi : mengendalikan
penyebaran infeksi dan perburukan
komplikasi akibat infeksi

Tindakan

Observasi :

1. Identifikasi pasien-pasien
yang mengalami penyakit
infeksi menular
Terapeutik :
1. Terapikan kewaspadaan
universal misalnya cuci
tangan aseptic, gunakan alat
pelindung diri seperti
masker, sarung tangan,
pelindung wajah, pelindung
mata, aspron, sepatu bot
sesuai model transmisi
mikroorganisme
 2. Tempatkan pada ruang
isolasi bertekanan
positif untuk pasien
yang mengalami
penurunan imunitas
3. Tempatkan pada ruang
isolasi bertekan negative
untuk pasien dengan resiko
penyebaran inveksi via
droplet atau udara
4. Streriliasai dan desinfeksi
alat-alat, furniture, lantai,
sesuai kebutuhan
5. Gunakan hepafilter pada
area khusus misalnya kamar
operasi
6. Berika tanda khusus untuk
pasien dengan penyakit
menular
Edukasi :
1. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
2. Ajarkan etika batuk/bersin
22. Keseimbangan Ciran (l.03020) Manajemen Hipervolemia 27. Untuk mengetahui tanda
Hipervolemia ( D. 0022) dan gejala hipervolemi
Definisi :Ekuilibrium antara l.03114)
Kategori : Fisiologis 28. Untuk mengidentifikais
volume cairan diruang Definisi penyebab hipervolemi
Subkategori : Nutrisi dan 29. Untuk memonitor status
intraseluler dan ekstraseluler Mengidentifikasidan mengelola
Cairan hemodinamik pasien.
tubuh kelebihan volume cairan Sebagaimana
Definisi: Peningkatan volume Hemodinamik adalah
KriteriaHasil : intravaskuler dan ekstraseluler serta
cairan intravaskuler, interstisiel, pemeriksaan aspek fisik
Setelah dilakukan mecegah terjadinya komplikasi sirkulasi darah, fungsi
dan atau intraseluler jantung dan karakterisitik
tindakan keperawatanselama 3x2 Tindakan
Penyebab : fisiologis vaskular perifer
4 jam masalah Keseimbangan Observasi 30. Untuk memonitor intake
- Gangguan mekanisme dan output cairan.
cairan diharapakan menurun 1. Periksa tanda dan gejala
regulasi 31. Untuk emmonitor tanda
dan teratasi dengan indikator: hypervolemia mis. hemokonsentarasi.
- Kelebihan asupan cairan 32. Untuk memonitor tanda
1. Asupan cairan ortopnea, dispnea,
- Kelebihan asupan natrium peningkatan tekanan
menurun dari skala 5 edema, JVP/CVP onkotik
- Gangguan aliran balik 33. Untuk mengetahu
(meningkat) menjadi meningkat, reflex
vena kecepatan aliran infus
skala 1 (menurun). hepatojugular positif, yang ketat
- Efek agen farmakologis 34. Untuk memonitor efek
2. Output urine menurun suara nafas tambahan
( mis. kortikosteroid, samping diuretic.
dari skala 5 2. Identifikasi penyebab 35. Umtuk mengetahi BB
chlorpropamide, pasien setiap harinya
(meningkat) menjadi hipervolemia
tolbutamide, vincristine, 36. Untuk membatasi asupan
skala 1 (menurun) 3. Monitor status cairan dan garam yang
tryptilinescarbamazepine) dapat berpengaruh pada
3. Membrane mukosa hemodinamik mialnya
kondisi hepervolemi
lembab menurun dari frekuensi jantung, 37. Untuk memfasilitasi
Gejala dan Tanda Mayor posisi yang baik bagi
skala 5 (meningkat) tekanan darah, MAP,
DS : pasien
menjadi skala 1 CVP, PAP, PCWP, CO, 38. Untuk memonitor
 1. Ortophnea (menurun). CI, Jika tersedia haluaran urine pasien
39. Untuk memonitor BB
2. Dispnea 4. Asupan makanan 4. Monitor intake dan
pasien
3. Paroxysmal nocturnal menurun dari skala 5 ouput cairan 40. Untuk membatasi cairan
dyspnea (PND) 5. Monitor tanda hemo 41. Untuk melakukan
(meningkat) menjadi
kolaborasi pemberian
DO : skala 1 (menurun) konsentrasi misalnya diuretic
1. Edema anasarca dan/atau kadar natrium, BUN, 42. Untuk
5. Edema menurun dari
mengkolaborasikan
edema perifer skala 2 (cukup Hematokrit, berat jenis penggantian kehilangan
2. Berat badan meningkat urine kalium
meningkat) menjadi
43. Untuk mngkolaborasikan
dalam waktu singkat skala 5 (menurun) 6. Monitor tanda pemberian CRRT
3. Jugular venous pressure peningkatan tekanan 44. Untuk memonitor
6. Dehidrasi menurun
frekuensi dan kekuatan
(JVP) dan/atau central dari skala 2 (cukup onkotik plasma nadi
venous pressure (CPV) misalnya kadar protein 45. Untuk memonitor
meningkat) menjadi
frekuensi napas
meningkat dan albumin meningkat
skala 5 (menurun) 46. Untuk memonitor
4. Refleks hepatojugular 7. Monitor kecepatan infus tekanan darah
7. Asites menurun dari
47. Untuk memonitor BB
positif secara ketat
skala 2 (cukup 48. Untuk memonitor waktu
8. Monitor efek samping pengisian kapiler
meningkat) menjadi
Gejala dan Tanda Minor diuretic misalnya 49. Untuk memonitor
skala 5 (menurun) elastisitas atau turgor
DS : hipotensi ortortostatik, kulit
8. Konfusi menurun dari
(tidak tersedia) hypovolemia, 50. Untuk memonitor jumlah,
skala 2 (cukup warna, dan berat jenis
DO : hipokalemia, urine
meningkat) menjadi
1. Distensi vena jugularis hyponatremia 51. Untuk memonitor kadar
skala 5 (menurun) albimun dan protein pada
2. Terdengar suara napas pasien
9. TTV (Tekanan darah, Terapeutik :
tembahan 52. Untuk memonitor hasil
frekuensi nadi, 1. Timbang berat badan setiap pemeriksaan serum
3. Hepatomegaly 53. Untuk memonitor intake
kekuatan nadi, tekanan
 4. Kadar Hp/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan
positif)
7. Kongesti paru
Kondisi Klinis Terkait :
1. Penyakit ginjal : gagal
ginjak akut/kronis,
sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestive
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis serosis,
asites, kanker hati)
6. Pnyakit vena perifer
(varises vena, thrombus
vena, flebitis
7. Imobilitas
arteri rata-rata) hari pada waktu yang sama dan ouput cairan
54. Untuk mengidentifikasi
membaik dari skala 2 2. Baatsi asupan cairan dan
tanda hipovolemi,
(cukup memburuk) garam hipervolemi, dan factor
resiko ketidakseimbangan
menjadi skala 5 3. Tinggikan kepala
cairan
(membaik) tempatbtidur 30-40 derajat 55. Untuk mengatur interval
pemantauan pasien
10. Mata cekung membaik
Edukasi : 56. Untuk mendokuntasikan
dari skala 2 (cukup hasil pemantauan
1. Anjurkan melapor jika 57. Untuk menjelaskan
memburuk) menjadi
haluaraan urine <0,5 tujuan dan prosedur
skala 5 (membaik) pemantauan
ml/kg/ jam dalam 6 jam 58. Untuk menginformasikan
11. Turgor kulit membaik
2. Anjurkan mlaporkan BB hasil pemantauan
dari skala 2 (cukup
bertambah >1 kg dalam
memburuk) menjadi
sehari
skala 5 (membaik)
3. Ajarkan cara mengukur
12. Berat badan membaik
dan mencatat asupan
dari skala 2 (cukup
dan haluaran cairan
memburuk) menjadi
4. Ajarkan cara mengatasi
skala 5 (membaik)
cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretic
2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
 3. Kolabortasi pemberian
continuous renal
replacement therapy jika
perlu

Pemantauan Cairan (I. 03121)

Definisi : mengumpulkan dan

menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cauran

Tindakan

Observasi :

1. Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisistas
atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan
 protein total
9. Monitor hasil periksaan
serum mis osmolaritas
serum, hemtokrit, natrium,
kalium, BUN
10. Monitor intake dan output
cairan
11. Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi etraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
mrnurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrtit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, BB menurun
dalam waktu singkat
12. Identifikais tanda-tanda
hypervolemia mis. dispnea,
edema perifer, edema
anasarca, JPV CPV
 meningkat, reflex
hepatojugular positif, BB
menurun dalam aktu singkat
13. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma pendarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal

Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
23. 1. Status cairan Manejemen Hipovolemia Manejemen Hipovolemia
Hipovolomia ( D.0023) (I.003116) Tindakan
Setelah dilakukan tindakan
Kategiori : Fisiologis Definisi : Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Nutrisi dan penurunan volume cairan perubahan TTV dan
maka status cairan pasien
cairan intravaskuler tanda gejala dari
membaik. Dengan kriteria Tindakan hipovolemia
Definisi Observasi : 2. Unuk dapat mengetahui
hasil :
Penurunan volume cairan 1. Periksa tanda dan gejala pasien tidak mengalami
1. Kekuatan nadi meningkat hipovolemia (mis. dehidrasi dan lain
intravascular, interstisial, dan atau Frekuensi nadi meningkat, sebagainya.
2. Berat badan cukup
intraselular. nadi teraba lemah, tekanan Terapeutik :
meningkat darah menurun, tekanan 1. Untuk mengontrol cairan
nadi menyempit, turgor yang dibutuhkan
3. Perasaan lemah menurun
Penyebab kulit menurun, membran 2. Untuk mrlancarkan
4. Frekuensi nadi normal mukosa kering, volume urin peredaran darah ke otak.
Kehilangan cairan aktif menurun, hematokrit Edukasi :
5. Tekanan darah normal
meningkatkan, haus, lemah) 1. Agar pasien dapat
2. Monitor intake dan ouput memenuhi dengan baik
Gejala dan tanda mayor cairan nutrisi
Subjektif : - Terapeutik : 2. Agar asupan cairan yang
3. Hitung kebutuhan cairan diberikan tidak kembali
Objektif : 4. Berikan posisi modified keluar
1. Nadi teraba lemah trendelenbung Kolaborasi :
Edukasi : 1. Agar dapat memenuhi
2. Tekanan darah menurun 5. Anjurkan memperbanyak kebutuhan cairan
Gejala dan tanda minor asupan cairan oral sehingga pasien tidak
6. Anjurkan menghindari mengalami dehidrasi.
Subjektif : klien merasa lemah perubahan posisi mendadak 2. Memastikan pasien tetap
Objektif : Kolaborasi : mendapatkan pasokan
7. Kolaborasi pemberian darah yang cukup
1. Berat badan turun tiba- cairan IV isotonis (mis. sehingga oksigen
tiba NaCl, RL) terpenuhi dan proses
8. Kolaborasi pemberian metabolisme tidak
produk darah terganggu.
Manejemen Syok Hipovolemia Manajemen Syok Hipovolemia
(I.02050) Observasi :
Definisi : 1. Agar mengetahui status
Mengidentifikasi dan mengelola cairan dalam tubuh
ketidakmampuan tubuh Terapeutik :
menyediakan oksigen dan nutrien 1. Tujuannya yaitu untuk
untuk mencukupi kebutuhan menghentikan
jaringan akibat kehilangan pendarahan
cairan/darah berlebih 2. Agar klien berada pada
Tindakan posisi yang nyaman
Observasi : 3. Pengambilan Sampel
1. Moditor status cairan darah bertujuan untuk
(masukan dan mengecek berapa banyak
haluaran,turgor kulit, CRT) darah yang ada dalam
Terapeutik : tubuh klien
2. Lakukan penekanan Kolaborasi :
langsung pada pendarahan 1. Apabila perdarahan tidak
eksternal berhenti maka harus
3. Berikan posisi syok diberikan transfusi darah.
4. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
Manajemen Perdarahan
Manejemen pendarahan pervaginam pascapersalinan
pervaginam pascapersalinan Observasi :
(I.02045) 1. Agar mengetahui
Definisi : penyebab dari kehilangan
Mengidentifikasi dan mengelola darah
kehilangan jumlah darah 2. Agar mengetahui klien
pervaginam lebih dari 500 cc, dapat mengeluh sakit apa
terjadi pada proses persalinan (24 3. Untuk memantau resiko
jam) dan lebih dari (24 jam) setelah terjadinya perdarahan
persalinan. 4. Untuk memantau jumlah
Tindakan darah yang hilang
Observasi : Terapeutik :
1. identifikasi penyebab 1. Tujuannya yaitu untuk
kehilangan darah (mis. menghentikan
Atonima uteri atau robekan pendarahan
jalan lahir) Kolaborasi :
2. identifikasi keluhan ibu 1. Apabila perdarahan tidak
(mis. Keluar banyak darah, berhenti maka harus
pusing, pandangan kabur) diberikan transfusi darah.
3. monitor resiko terjadinya
perdarahan
4. monitor jumlah kehilangan
darah
Terapeutik :
5. lakukan penekana pada area
perdarahan, jika perlu
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu

Manejemen pendarahan
antepartum dipertahankan
(I.02042)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
pendarahan pada kehamilan yang
dapat dipertahankan
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi riwayat
kehilangan darah (mis. Manajemen Perdarahan
Jumlah, nyeri, dan adanya antepartum dipertahankan
bekuan darah) Observasi :
 2. Identifikasi penyebab 1. Agar mengetahui riwayat
perdarahan kehilangan darah
3. Identifikasi riwayat yang 2. Tujuannya yaitu untuk
berhubungan dengan mengetahui penyebab
perdarahan kehamilan awal dari perdarahan
4. Periksa vagina untuk 3. Untuk mengetahui
menilai jumlah, konsisten, perdarahan awa;
dan bau perdarahan kehamilan
5. Periksa kontraksi uterus 4. Untuk melihat atau
atau peningkatan kekuatan menilai cairan yang ada
tonus otot uterus dalam vagina
6. Monitor tanda vital ibu 5. Kontraksi uterus dalam
berdasarkan kehilangan melahirkan sangatlah
darah penting karena dengan
7. Monitor intake dan output adanya kontraksi tersebut
cairan bayi bisa lahir
Terapeutik : 6. Untuk memantau tanda
8. Posisikan ekstremitas vital klien
bawah lebih tinggi 7. Untuk memantau cairan
Edukasi : yang masuk dan keluar
9. Anjurkan tirah baring Terapeutik :
hingga perdarahan berhenti 1. Tujuannya yaitu untuk
10. Anjurkan menurunkan menghentikan
resiko perdarahan pendarahan
(mis.pembatasan merokok, Edukasi :
tidak berhubungan seksual, 1. Agar perdarahan bisa
tirah baring, manajemen cepat berhenti
konstipasi) 2. Agar resiko perdarahan
11. Ajarkan cara mengendali pada saat melahirkan
pendarahan lama dan baru sedikit
Kolaborasi : 3. Agar klien bisa secara
12. Kolaborasi pemberian mandiri mengendalikan
cairan, jika perlu pendarahan
13. Kolaborasi pemberian Kolaborasi :
transfusi darah, jika perlu 1. Apabila perdarahan tidak
 berhenti maka harus
Pemantauan Cairan (I.03121) diberikan cairan dalam
Definisi : tubuh.
Mengumpulkan dan menganalisis 2. Apabila perdarahan tidak
data terkait pengaturan berhenti maka harus
keseimbangan cairan diberikan transfusi darah.
Tindakan
Observasi :
1. Monitor tekanan darah
2. Identifikasi tanda tanda
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine Pemantauan Cairan
meningkat, berat badan Observasi :
menurun dalam waktu 1. Untuk memantau tekanan
singkat) darah klien
3. Identifikasi faktor resiko 2. Untuk mengetahui tanda
ketidakseimbangan cairan tanda tanda hipovolemia
(mis. Prosedur pembedahan 3. Mengetahui faktor resiko
mayor, trauma/perdarahan, ketidakseimbangan cairan
luka bakar, aferasis, Terapeutik :
obstruksi intestinal, 1. Agar klien merasa
peradangan pankreas, nyaman, dan tidak
penyakit ginjal dan kelenjar, terganggu
disfungsi intestinal) Edukasi :
Terapeutik : 1. Agar perdarahan bisa
4. Atur interval waktu cepat berhenti
pemantauan sesuai dengan 2. Agar resiko perdarahan

24.
Ikterik Neonatus ( D. 0024)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan
Cairan
Definisi: Kulit dan membrane
mukosa neonatus menguning
setelah 24 jam kelahiran akibat
bilirubin tidak terkonjugasi
masuk kedalam sirkulasi
Penyebab :
1. Penurunan berat badan
abnormal (>7,8 %
Pada bayi yang baru
kondisi pasien
Edukasi :
5. Anjurkan tirah baring
hingga perdarahan berhenti
6. Anjurkan menurunkan
resiko perdarahan Kolaborasi :
(mis.pembatasan merokok,
tidak berhubungan seksual,
tirah baring, manajemen
konstipasi)
7. Ajarkan cara mengendali
pendarahan lama dan baru
Kolaborasi :
8. Informasi hasil pemantauan,
jika perlu.
Integritas Kulit dan Jaringan Fototerapi Neonatus (I.03091)
(l.14125)
Definisi : memberikan terapi sinar
Definisi : Keutuhan kulit (dermis fluorescent yang ditujukan kepada
kulit neonates ntuk menurunkan
dan atau epidermis) atau jaringan
kadar bilirubin
(membrane mukosa, kornea,
Tindakan
fasia, otot, tendon, tulamg,
Observasi :
kartilago, kapsul sendi dan atau 1. Monitor ikteri pada sklera
dan kulit bayi
ligament)
2. Identifikasi kebutuhan
KriteriaHasil : cairan sesuai dengan
usia gestasi dan berat
Setelah dilakukan
badan
tindakan keperawatan 3. Monitor suhu dan tanda
vital setiap 4 jam sekali
selama 3x24 jam masalah Ikterik
4. Monitor efek samping
neonates diharapakan menurun
fototerapi mis.
pada saat melahirkan
sedikit
3. Agar klien bisa secara
mandiri mengendalikan
pendarahan
1. Untuk menginformasikan
hasil pemantauan dari
klien
2. Untuk memonitor ikteri
pada skelra dan kulit bayi
3. Untuk mengidentifikasi
kebbutuhan cairan sesuai
usia dan BB
4. Untuk memonitor suhu
dan TTV
5. Untuk memonitor efek
samping fototerapi
6. Untuk menyiapkan lampu
dan incubator bagi bayi
7. Untuk memudahkan di
dalam fototerapi
8. Untuk menghindari mata
bayi dari sinar fototerapi
9. Untuk menghindari sinar
fototeapi terkontak
langsung dengan kulit
bayi
hipertermi,
 lahir yang menyusu dan teratasi dengan indikator: diare, rush pada kulit, 10. Untuk memberikan
kenyamanan pada bayi
ASI, >15 % Pada bayi 1. Elastisitas menurun penurunan BB 8-10%
11. Untuk mengefektifkan
cukup bulan) dariskala 5 Terapeutik : waktu ibu di dalam
meberikan ASI
2. Pola makan tidak di (meningkat) menjadi 1. Siapkan lampu fototerapi
12. Untuk
tetapkan dengan baik skala 1 (menurun). dan incubator atau kotak mengkolaborasikan
pemeriksaan darah vena
3. Usia krang dari 7 hari 2. Hidrasi menurun dari bayi
bilirubin direk dan
4. Keterlambatan skala 5 (meningkat) 2. Lepaskan pakaian bayi indirek
13. Untuk memantau TTV
pngeluaran feses menjadi skala 1 kecuali popok
bayi
(meconium) (menurun) 3. Berikan penutup mata pada 14. Untuk mengefektifkan
suhu pada saat
3. Perfusi jaringan bayi
memandikan bayi
Gejala dan Tanda Mayor menurun dari skala 5 4. Ukur jarak antara lampu dan 15. Untuk mengefektifkan
durasi dn frekuensi dalam
DS : (meningkat) menjadi permukaan kulit bayi 30 cm
memandikan bayi
(tidak tesedia) skala 1 (menurun). atau tergantung spesifikais 16. Untuk perawatan tali
pusar bayi
DO : 4. Kerusakan jaringan lampu fototerapi
17. Untuk memberikan
1. Profil darah abnormal menurun dari skala 2 5. Berikan tubuh bayi terpapar relaksasi pada bayi
dengan Teknik pemijatan
(hemolisis, bilirubin (cukup meningkat) sinar fototrapi secara
pada bayi
serum total pada rentang menjadi skala 5 berkelanjutan 18. Untuk memberikan
kenyamanan bayi melalui
resiko tinggi menurut (menurun) 6. Ganti segra alas dan popok
bahan pakaian yang
usia) 5. Kerusakan lapisan bayi setelah BAK/BAB dikenakan
19. Untuk memenuhi kebutan
2. Membrane mukosa kulit menurun dari 7. Gunakan linen berwarna
ASI bayi
kuning skala 2 (cukup putih agar memantulakan 20. Untuk memberikan
edukasi agar ibu dapat
3. Kulit kuning meningkat) menjadi cahaya sebanyak mungkin
merawat bayi dengan
4. Sklera kuning skala 5 (menurun) Edukasi : baik dirumah
6. Nyeri menurun dari 1. Ajarkan ibu menyusui 21. Untuk mengedukasi pada
Gejala dan Tanda Minor skala 2 (cukup sekitar 20-30 menit ibu pemberian makanan
pendamping ASI setelah
DS : meningkat) menjadi 2. Ajarkan ibu menyusui
anak berusia lebih dari 6
(tidak tersedia) skala 5 (menurun) seseiring mungkin bulan
DO : 7. Pendarahan menurun Kolaborasi :
(tidak tersedia) dari skala 2 (cukup 1. Kolaborasi pemeriksaan
Kondisi Klinis Terkait : meningkat) menjadi darah vena bilirubin direk
1. Neonatus skala 5 (menurun) dan indirek
2. Bayi prematur 8. Kemerahan menurun
dari skala 2 (cukup Perawatan Bayi (I. 10338)
meningkat) menjadi
skala 5 (menurun) Definisi : mengidentifikasi dan
9. Hematoma menurun merawat Kesehatan bayi
dari skala 2 (cukup
meningkat) menjadi Tindakan
skala 5 (menurun) Observasi :
10. Pigmentasi abnormal 1. Monitor TTV bayi
menurun dari skala 2 (terutama suhu 36,5 – 37,5
(cukup meningkat) derajat Celcius
menjadi skala 5
(menurun) Terapeutik :
11. Jaringan parut 1. Mandikan bayi denga suhu
menurun dari skala 2 ruangan 21-24 derajat
(cukup meningkat) celcius
menjadi skala 5 2. Mandikan bayi dalam waktu
 (menurun) 5-10 menit dan 2 kali
12. Nekrosis menurun dari dalam sehari
skala 2 (cukup 3. Rawat tali pusat secara
meningkat) menjadi terbuka tali pusat tidak
skala 5 (menurun) dibungkus apapun
13. Abrasi kornea 4. Bersihkan pangkal tali pusat
menurun dari skala 2 lidi kapas yang telah diberi
(cukup meningkat) air matang
menjadi skala 5 5. Kenakan popok bayi di
(menurun) bawah umbilicus jika tali
14. Suhu kulit membaik pusat belum terlepas
dari skala 2 (cukup 6. Lakukan pemijatan bayi
memburuk) menjadi 7. Ganti popok bayi jika basah
skala 5 (membaik) 8. Kenakan pakaian bayi dari
15. Sensasi membaik dari bahan katun
skala 2 (cukup Edukasi :
memburuk) menjadi 1. Anjurkan ibu menyusui
skala 5 (membaik) sesuai kebutuhan bayi
16. Tekstur membaik dari 2. Ajarkan ibu cara merawat
skala 2 (cukup bayi dirumah
memburuk) menjadi 3. Ajarkan cara pemberian
skala 5 (membaik) makanana pendamping ASI
17. Pertumbuhan rambut pada bayi >6 bulan
membaik dari skala 2
 (cukup memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
25.
26.
27. 1.Ketidakstabilan kadar 1.Manajemen hiperglikemia 1. Manajemen hiperglikemia
Ketidakstabilan Kadar Glukosa glukosa darah (L.03022) (I.03115) (I.03115)
Darah (D.0027)
Kategori : Fisiologi Definisi: Definisi: Observasi :

Subkategori : Nutrisi dan Kadar glukosa darah berada pada Mengidentifikasi dan mengelola - Hiperglikemia adalah

Cairan rentang normal kadar glukosa darah diatas normal tinggi kadar gula dalam

Definisi : Kriteria hasil : Tindakan: darah, kita peru

Variasi kadar glukosa naik/turun Setelah dilakukan tindakan Observasi : mengidentifikasi

dari rentang normal. keperawatan selamak masalah - Identifikasi kemungkinan penyebab glikemia untuk

Penyebab : risiko ketidakstabilan kadar penyebab hiperglikemia mngetahui tindakan apa

Hiperglikemia glukosa darah dapat teratasi - Monitor tanda dan gejala yang akan dilakukan

1. Disfungsi pangkreas dengan indikator : hiperglikemia berdasarkan tipe DM

2. Resistensi insulin 1. Mengantuk cukup Terapeutik: yang di derita pasien.

3. Gangguan toleransi menurun - Berikan asupan cairan oral - Kenaikan gula darah

glukosa darah 2. Pusing menurun Edukasi : yang tidak terkontrol

4. Gangguan glukosa darah 3. Lelah/ lesu cukup - Anjurkan menghindari dapat mencapai tingkat

puasa menurun olahraga saat kadar glukosa sangat berbahaya jika

Hipoglikemia 4. Rasa lapar sedang darah lebih dari 250 mg/dL tidak ditangani oleh

1. Penggunaan insulin atau 5. Gemetar cukup menurun - Anjurkan monitor kadar sebab itu kita perlu tahu

obat glikemik oral 6. Berkeringat cukup glukosa darah secara tanda dan gejala

2. Hiperinsulinemia (mis. menurun mandiri hiperglikemia.

 Insulinoma) 7. Rasa haus menurun - Anjurkan kepatuhan Terapeutik :
3. Endokrinopati (mis. 8. Perilaku aneh menurun terhadap diet dan olahraga - Diabetes dan dehidrasi
Kerusakan adrenal atau 9. Kesulitan bicara menurun sangat berkaitan erat dan
Kolaborasi :
pituitari) 10. Kadar glukosa dalam bisa memperburuk
4. Disfungsi hati darah sedang - kolaborasi pemberian penyakit diabetes melitus
5. Disfungsi ginjal kronis 11. Kadar glukosa dalam insulin, jika perlu yang di miliki seseorang
6. Efek agen farmakologis urine sedang. Kolaborasi pemberian kalium, jika asupan cairan oral bisa
7. Tindakan pembedahan Palpitasi sedang perlu menurunkan dehidrasi
neoplasma sehingga tidak
8. Gangguan metabolik memperburuk diabetes
bawaan (mis. Gangguan Edukasi :
penyimpanan lisosomal, - Olahraga yang kurang
galaktosemia, gangguan dari 250 mg/mL
penyimpanan glikogen) membuat sensitivitas
Gejala dan tanda mayor: insulin meningkat dan
Subjektif : organ kardiovaskuler
Hipoglikemia semakin sehat
1. Mengantuk - Pemantuan kadar gula
2. Pusing darah yang dilakukan
Hiperglikemia : sendiri atau secara
1. Lelah atau lesu mandiri oleh penderita
Objektif : diabetes, sehingga
Hipoglikemia : penderita diabetes bisa
1. Gangguan koordinasi melakukan pengecekan
 2. Kadar glukosa dalam gula darah di rumah.
darah atau urine rendah - Beberapa olahraga tidak
Hiperglikemia : cocok untuk penderita
1. Kadar gluosa dalam darah Diabetes Melitus karena
atau urin tinggi dapat menyebabkan luka
Gejala dan tanda minor atau lelah yang
Subjektif: berlebihan sehingga
Hipoglikemia olahraga tersebut perlu di
1. Palpitasi hindari
2. Mengeluh lapar - Pemberian insulin dapat
Hiperglikemia mengubah gula menjadi
1. Mulut kering energi sehingga kadar
2. Haus meningkat insulin bisa digunakan
Objektif: kembali.
Hipoglikemia Kalium adalah zat mineral yang
1. Gemetar penting agar organ jantung atau
2. Kesadaran menurun ginjal dapat berfungsi secara
3. Perilaku aneh normal untuk itu kalium harus di
4. Sulit bicara gunakan dengan benar agar tidak
5. Berkeringat menimbulkan interaksi obat dan
Hiperglikemia efek samping lainnya.
1. Jumlah urine meningkat
Kondisi klinis terkait :
1. Diabetes melitus
 2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan
kortikostiroid Nutrisi parenteral
total (TPN)
28.
29. Status Menyusui (L.03029) Edukasi Menyusui (I.12393) Edukasi Menyusui
Menyusui Tidak Efektif Setelah dilakukan kunjungan Tindakan Observasi :
(D.0029) selama 4x masalah status Observasi : 1. Untuk mengetahui kesiapan
Kategori : Fisiologis menyusui Ny.T membaik dengan 1. Identifikasi kesiapan dan dan kemampuan ibu dalam
Subkategori : Nutrisi dan Cairan kriteria hasil : kemampuan menerima
1. Perlekatan bayi pada informasi menerima informasi
Definisi :
payudara ibu meningkat 2. Identifikasi tujuan atau 2. Untuk mengetahui tujuan
Kondisi dimana ibu dan bayi
mengalami ketidakpuasan atau 2. Kemampuan ibu keinginan menyusui dan keinginan ibu dlam
kesukaran pada proses menyusui memposisikan bayi dengan Terapeutik : menyusui
Penyebab : benar meningkat 1. Sediakan materi dan media Terapeutik :
Fisiologis 3. Tetesan/pancaran ASI pendidikan kesehatan 1. Untuk membantu proses
1. Ketidakadekuatan suplai ASI meningkat 2. Jadwalkan pendidikan
penyuluhan yang diberikan
2. Payudara bengkak 4. Supai ASI adekuat kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat 3. Berikan kesempatan untuk 2. Kontrak waktu sebelum
Gejala dan Tanda Mayor 5. Kepercayaan diri ibu bertanya melakukan pendidikan
Subjektif : meningkat 4. Dukung ibu meningkatkan kesehatan
(tidak tersedia) 6. Intake bayi meningkat kepercayaan diri dalam 3. Agar ibu bisa lebih mengerti
Objektif : 7. Hisapan bayi meningkat menyusui edukasi yang diberikan
1. Bayi tidak mampu melekat 5. Libatkan sistem pendukung : 4. Agar ibu merasa percaya
pada payudara ibu suami, keluarga, tenaga
diri saat menyusui
2. ASI tidak menetas/ kesehatan dan masyarakat
memancar Edukasi : 5. Dukungan suami dan
1. Berikan konseling menyusui keluarga sangat
Gejala dan Tanda Minor 2. Jelaskan manfaat menyusui mempengarui emosional ibu
Subjektif : bagi ibu dan bayi Edukasi :
(tidak tersedia) 3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan 1. Agar ibu mengetahui semua
Objektif : perlekatan dengan benar yang berkaitan dengan
1. Intake bayi tidak adekuat 4. Ajarkan perawatan payudara menyusui
2. Bayi menangis saat disusui postpartum (mis. memerah 2. Agar ibu mengetahui
3. Menolak untuk mengisap ASI, pijat payudara, pijat
manfaat menyusui
oksitosin)
3. Agar ibu mengetahui posisi
Konseling Laktasi yang baik saat menyusui
(I.03093) Tindakan 4. Agar ibu mengetahui cara
Observasi : merawat payudara
1. Identifikasi keadaan emosional
ibu saat akan dilakukan Konseling Laktasi
konseling menyusui Observasi :
2. Identifikasi keinginan dan
1. Untuk mengetahui keadaan
tujuan menyusui
3. Identifikasi permasalahan yang emosional ibu saat akan
ibu alami selama proses dilakukan konseling
menyusui 2. Untuk mengetahui
Terapeutik : keinginan dan tujuan
1. Gunakan teknik mendengar menyusui
aktif (mis. duduk sama tinggi, 3. Untuk mengetahui
dengarkan permasalahan ibu)
permasalahan yang ibu
2. Berikan pujian terhadap
perilaku ibu yang benar alami selama proses
Edukasi : menyusui
1. Ajarkan teknik menyusui yang Terapeutik :
tepat dan sesuai kebutuhan ibu 1. Untuk memperlancar
komunikasi antara ibu dan
Pendampingan Proses Menyusui
(I.03130) perawat
Tindakan 2. Untuk meningkatkan
Observasi : kepercayaan diri ibu saat
1. Monitor kemampuan ibu dilakukan pengkajian
menyusui Edukasi :
2. Monitor kemampuan bayi 1. Agar ibu mengetahu
menyusu
bagaimana teknik menyusui
Terapeutik : yang tepat dan sesuai
1. Damping ibu selama kegiatan kebutuhan
menyusui berlangsung
2. Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri untuk
menyusui dengan Pendampingan Proses
menggunakan boneka saat Menyusui
membantu ibu memposisikan
Observasi :
bayinya
3. Berikan ibu pujian, informasi 1. Untuk mengetahui
dan saran terhadap perilaku kemampuan ibu menyusui
positif dalam menyusui 2. Untuk mengetahui
4. Diskusikan masalah selama kemampuan bayi saat
menyusui (mis. nyeri, bengkak menyusu
payudara, lecet pada putting Terapeutik :
dan mencari solusinya) 1. Untuk mengetahui
Edukasi : bagaimana cara ibu selama
1. Ajarkan ibu mengenali tanda-
menyusui
tanda bayi siap menyusu (mis.
bayi mencari putting, keluar 2. Agar ibu lebih percaya diri
saliva, memasukan jari ke selama menyusui
dalam mulutnya dan bayi 3. Agar ibu merasa berhasil
menangis) dalam melakuakn kegiatan
2. Ajarkan ibu mengeluarkan ASI menyusui
untuk diolesi pada putting 4. Untuk mengetahui masalah
sebelum dan sesudah yang dialami ibu selama
menyusui, agar kelenturan menyusui
putting tetap terjaga
Edukasi :
3. Ajarkan ibu mengarahkan
mulut bayi dari arah bawah 1. Agar ibu mengetahui tanda-
kearah putting ibu tanda bayi siap menyusui
4. Ajarkan posisi menyusui (mis. 2. Agar putting susu ibu tidak
cross cradle, cradle, foot ball kering saat diisap oleh bayi
dan posisi berbaring yang 3. Agar ibu mampu
diikuti dengan perlekatan yang
 benar mengarahkan bayi ke
5. Ajarkan perlekatan yang benar putting saat akan menyusu
: perut ibu dan bayi 4. Posisi yang baik dapat
berhadapan, tangan-kaki bayi
membuat bayi memperoleh
satu garis lurus, mulut bayi
terbuka lebar dan dagu bayi ASI dengan efektif
menempel pada payudara ibu 5. Perlekatan bayi saat
untuk menghindari lecet pada menyusu sangat efektif
putting bayudara untuk menghindari cedera
6. Ajarkan memerah ASI dengan pada ibu dan bayi
posisi jari jam 12-6 dan jam 9- 6. Agar ibu bisa memerah ASI
3
secara mandiri
7. Informasikan ibu untuk
menyusui pada saat payudara 7. agar ibu bisa mengetahui
sampai bayi melepas sendiri cara menyusi yang baik
putting ibu 8. Pengosongan payudara
8. Informasikan ibu untuk selalu dengan baik akan mencegah
mengosongkan payudara pada pembengkakan payudara
payudara yang belum disusui dan meningkatkan produksi
dengan memerah ASI
ASI
Edukasi Nutrisi Bayi
(I.12397) Tindakan Edukasi Nutrisi Bayi
Observasi : Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk mengetahui kesiapan
kemampuan ibu atau pengasuh ibu dalam mengasuh
menerima informasi bayinya
2. Identifikasi kemampuan ibu 2. Untuk mengetahui
atau pengasuh menyediakan
kemampuan ibu dalam
nutrisi
Terapeutik : menyediakan nutrisi bayi
1. Sediakan materi dan media Terapeutik :
pendidikan kesehatan 1. Untuk membantu proses
2. Jadwalkan pendidikan penyuluhan yang diberikan
kesehatan sesuai kesepakatan 2. Kontrak waktu sebelum
3. Berikan kesempatan kepada
 ibu atau pengasuh untuk melakukan pendidikan
bertanya kesehatan
Edukasi : 3. Agar ibu bisa lebih mengerti
1. Jelaskan tanda-tanda awal rasa
edukasi yang diberikan
lapar (mis. bayi gelisah,
membuka mulut dan Edukasi :
menggeleng-gelengkan kepala, 1. Agar ibu mengetahu tanda-
menjulur-julur lidah, mengisap tanda saat bayi lapar
jari atau tangan) 2. Pemberian pemanis buatan
2. Anjurkan menghindari pada makanan bayi bisa
pemberian pemanis buatan mempengaruhi saraf pada
3. Ajarkan perilaku hidup bersih
otak dan bisa menimbulkan
dan sehat (PHBS) (mis. cuci
tangan sebelum dan sesudah kanker
makan, cuci tangan dengan 3. Perilaku hidup bersih dan
sabun setelah ke toilet) sehat bisa meningkatkan
4. Ajarkan cara memilih kesehatan pada bayi
makanan sesuai dengan usia 4. Agar ibu tidak salah dalam
bayi memberikan makanan pada
5. Ajarkan cara mengatur
bayi
frekuensi makan sesuai usia
bayi 5. Agar ibu bisa memberikan
6. Anjurkan tetap memberikan makanan kepada bayi sesuai
ASI saat bayi sakit usia. Untuk bayi 0-6 bulan
hanya bisa mengkonsumsi
ASI saja
6. Pemberian ASI saat bayi
sakit bisa menghindari bayi
dari risiko infeksi.
30.
31.
32. Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi
Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan tindakan Definisi 1. Status gizi adalah ukuran
Kategori : Fisiologis
keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola keberhasilan dalam
 Subkategori : Nutrisi masalah resiko defisit nutrisi asupan nutrisi pemenuhan nutrisi untuk
dan Cairan tertasi dengan kriteria hasil : Tindakan klien yang diindikasikan
Definisi 1. Porsi makan yang Observasi dengan berat badan dan
Beresiko mengalami aupan nutrisi dihabiskan dari skala 1 1. Identifikasi status nutrisi tinggi badan anak.
tidak cukup untuk memenuhi menurun menjadi skala 3 2. Identifikasi alergi dan 2. Alergi adalah ketika
kebutuhan metabolisme sedang intoleransi makanan system kekebalan tubuh
Faktor Risiko 2. Berat badan dari skala 2 3. Identifikasi kebutuhan bereaksi secara tidak
1. Ketidakmampuan cukup memburuk menjadi kalori dan nutrien normal terhadap zat
menelan makanan skala 4 cukup membaik 4. Monitor asupan makanan asing. Dan Intoleran
2. Ketidakmampuan 5. Monitor berat badan makanan adalah
mencerna makanan 1. Terapeutik disebabkan oleh
3. Ketidakmampuan 2. 1. Lakukan oral hygiene kurangnya laktase,
mengbsorbsi nutrien sebelum makan, jika perlu protein yang di butuhkan.
4. Peningkatan 2. Berikan makanan tinggi 3. Kalori adalah suatu unti
kebutuhan metbolisme serat untuk mencegah pengukuran untuk
5. Faktor ekonomi konstipasi menyatakan jumlah
(mis. finansial tiak 3. Berikan makanan tinggi energy dalam makanan.
mencukupi) kalori dan tinggi protein 4. Asupan makanan adalah
6. Faktor psikologis Edukasi susunan, jenis, dan
(mis. stress, keengganan 1. Anjurkan posisi duduk, jika jumlah pangan yang di
untuk makan) mampu konsumsi seseorang pada
Kondisi Klinis Terkait 2. Ajarkan diet yang waktu tertentu.
1. Stroke diprogram 5. Berat badan adalah cara
2. Parkinson Kolaborasi untuk mempertahankan
3. Mobius 1. Kolaborasi dengan ahli gizi, dan menjaga berat badan
syndrome untuk menentukan jumlah agar sesuai atau ideal
4. Cerebral kalori dan jeni nutrien yang Terapeutik
palsy dibutuhkan, jika perlu 1. Oral hygiene adalah
5. Cleft lip tindakan untuk
6. Cleft membersihkan dan
palate menyegarkan mulut, gigi,
7. Amyotropi dan gusi
c lateral sclerosis 2. Serat berguna untuk
8. Kerusakan melancarkan pencernaan
neuromuskular karena dapat mengikat air
9. Luka bakar sehingga feses lebih
10. Kanker muda untuk di keluarkan.
11. Infeksi 3. Makanan tinggi protein
12. AIDS yaitu untuk memelihara
13. Penyakit jaringantubuh dan
Crohn’s meningkatkan kekebalan
14. Enterokolit tubuh
is Edukasi
15. Fibrosis 1. Posisi duduk memiliki
kistik manfaat yaitu
mengurangi beban pada
lutut sehingga
mengurangi
 kemungkinan cedera.
2. Diet adalah aturan
makanan khusus untuk
kesehatan dan biasanya di
lakukan. Atau sebuah
usaha untuk menurunkan
berat badan dengan
mengatur pola makan dan
mengatur asupan nutrisi
tertentu.
33.
34.
35.
36.
37. Keseimbangan Elektrolit Pemantauan Elektrolit (L.03122) Observasi
Resiko Ketidakseimbangan (L.03021) 1. Gangguan elektrolit
Definisi
Elektrolit (D.0037) umumnya disebabkan
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan Mengumpulkan dan menganalisis
karena kehilangan
Subkategori : Nutrisi keperawatan selama 3x24 jam data terkait regulasi keseimbangan
cairan tubuh melalui
dan Cairan masalah resiko elektrolit.
keringat berlebih, diare
Definisi ketidakseimbangan elektrolit Tindakan
atau muntah yang
Beresiko mengalami perubahan tertasi dengan kriteria hasil : Obsevasi
berlangsung lama.
kadar serum elektrolit 1. Serum natrium dari skala 1. Identifikasi
2. Ketidak seimbangan
Faktor Resiko 1 memburuk menjadi kemungkinan penyebab
kadar elektrolit bisa
1. Ketidakseimbangan cairan skala 5 membaik ketidakseimbangan
menimbulkan berbagai
(mis. dehidrasi dan 2. Serum kalium dari skala 1 elektrolit
gangguan pada fungsi
 intoksikasi air) memburuk menjadi skala 2. Monitor organ dalam tubuh.
2. Kelebihan volume cairan 5 membaik kadar elektrolit erum 3. Mual, muntah, dan diare
3. Gangguan mekanisme 3. Serum klorida dari skala 1 3. Monitor umumnya disebabkan
regulasi (mis. diabetes) memburuk menjadi skala mual, muntah dan diare oleh infeksi virus atau
4. Efek samping prosedur 5 membaik 4. Monitor bakteri disaluran
(mis. pembedahan) kehilangan cairan, pencernaan, mungkin
5. Diare jika perlu sebagian kecil dapat
6. Muntah Terapeutik terjadi akibat zat racun,
7. Disfungsi ginjal 1. Atur interval waktu bahan kimia, maupun
8. Disfungsi regulasi pemantauan sesuai dengan reaksi terhadap obat-
endokrin kondisi pasien obatan
Kondisi Klinis Terkait 2. Dokumentasi hasil 4. Cairan adalah fluida tak
1. Gagal ginjal pemntauan termampatkan yang
2. Anoreksia nervosa Edukasi menyesuaikan dengan
3. Diabetes melitus 1. Jelaskan tujuan dan bentuk wadahnya tetapi
4. Penyakit Chron prosedur pemantauan mempertahankan
5. Gastrointeritis 2. Informasikan hasil volume yang hamper
6. Pankreatiti pemntauan, jika konstan tidak
7. Cedera kepala perlu tergantung pada tekanan
8. Kanker Terapeutik
1. Interval waktu adalah
9. Trauma multipel
jangka waktu antara
10. Luka bakar
awal dan akhir suatu
11. Anemia sel sabit
kejadian tertentu,
3.
 interval waktu
menandakan lamanya
suatu kejadian terjadi.
2. Tujuan dari kegiatan
sebuah dokumentasi
adalah sebagai
memperoleh adanya
informasi, pengetahuan,
keterangan dan bukti
Edukasi
1. Fungsi pemantauan
adalah pemantauan
yang dapat dijelaskan
sebagai kesadaran
tentang apa yang inggin
diketahui, pemantauan
berkadar tingkat tinggi
dilakukan agar dapat
membantu pengukuran
melalui waktu yang
menunjukan pergerakan
kearah tujuan atau
menjauh dari itu
2. Pemantauan berbasis
 hasil adalah proses
berkelanjutan dalam
mengumpulkan dan
menganalisa informasi
untuk membandingkan
bagaimana kinerja
proyek, program atau
kebijakan pada apa
yang direncanakan

38. Kestabilan glukosa darah Manajemen hiperglikemia

Resiko Keidakstabilan Glukosa (L.03022) Observasi
Darah (D.0038) Setelah dilakukan tindakan - identifikasi penyebab
Kategori : Fisiologis keperawatan 3x24 jam, masalah HIPERGLIKEMIA
Subkategori : Nutrisi dan resiko infeksi diharapkan dapat - identifikasi situasi yang
Cairan teratasi dengan indicator : menyebabkan kebutuhan insulin
Definisi : Risiko terhadap variasi 1. Kadar glukosa dalam darah meningkat (mis.penyakit
glukosa darah dari rentang dari skala 1 (memburuk) kambuhan)
normal menjadi skala 5 (membaik) - monitor kadar glukosa bila
Faktor risiko : perlu
1. Kurang terpapar informasi - monitor gejala dan tanda
2. Ketidaktepatan pemantauan hiperglikemia (mis.polliuria,
glukosa darah polipdipsia,
3. Kurang patuh pada rencana polifagia,kelemahan,
manajemen diabetes melaise,pandangan kabur , sakit
4. Manajemen mediakasi tidak kepala
terkontrol - monitor intake dan output
5. Kehamilan cairan
- monitor keton urin , kadar
6. Periode pertumbuhan cepat analisa gas darah elektrolit,
7. Stress berlebihan tekanan darah orstotatik dan
8. Penambahan berat badan frekuensi nadi
9. Kurang dapat menerima Terapeutik
diagnosis - Berikan asupan cairan oral
- konsultasi dengan medis jika
tanda gejala hiperglikemia tetap
ada dan memburuk
- fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga
saat kadar gula darah lebih dari
250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar gula
darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
- ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine,jika perlu
- Ajarakan pengelolaan diabetes
(mis.penggunaan insulin,obat
oral, monitor asupan cairan ,
pengganti karbohidrat,dan
bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin,jika.perlu
- Kolaborasi pemberian Iv,Jika
perlu
- kolaborasi pemberian Kalium ,
 jika perlu

Edukasi Latihan fisik

Observasi
- identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan Kesehatan
- jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan
efek fisiologis olahraga
- jelaskan jenis latihan yang
sesuai dengan kondisi
Kesehatan
- jelaskan frekuensi,durasi,dan
instensitas program latihan yang
diinginkan
- Ajarakan latihan pemanasan
dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari
cedera saat olahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang
tepat untuk memaksimalkan
oksigen selama latihan fisik

Promosi kesadaran diri

Observasi
- Identifikasi keadaan emosional
saat ini
- Identifikasi respon yang
ditunjukan berbagai situasi
Terapeutik
- Diskusikan nilai-nilai yang
berkontribusi terhadap konsep
diri
- Diskusikan tentang fikiran,
perilaku, atau respon terhadap
kondisi
- Diskusikan dampak penyakit
pada konsep diri
- Ungkapkan penyangkalan
tentang kenyataan
- Motivasi dalam meningkatkan
kemampuan belajar
Edukasi
- Anjurkan mengenali fikiran dan
perasaan tentang diri
- Anjurkan menyadari bahwa
setiap orang unik
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan (mis. Marah atau
depresi)
- Anjurkan meminta bantuan
orang lain sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengubah pandangan
diri sebagai korban
- Anjurkan mengidetifikasi
perasaan bersalah
- Anjurkan mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
- Anjurkan mengevaluasi
kembali persepsi negatif tentang
diri
- Anjurkan dalam
mengekspresikan diri dengan
kelompok sebaya
- Ajarkan cara membuat prioritas
hidup
- Latih kemampuan positif diri
yang dimiliki

Promosi dukungan keluarga

Observasi
- identifikasi sumber daya
fisik,emosional,dan pendidikan
keluarga.
- identifikasi kebutuhan dan
harapan anggota keluarga
- identifikasi persepsi tentang
situasi,pemicu
kejadian,perasaan dan perilaku
pasien
- identifikasi stresor situasional
anggota keluarga lainnya.
- identifikasi gejala fisik akibat
stres (mis. mual,muntah,ketidak
mampuan)
 Terapeutik
- sediakan lingkungan yang
nyaman
- Fasilitasi program perawatan
dan pengobatan yang dijalani
anggota keluarga
- diskusikan anggota keluarga
yang akan dilibatkan dalam
perawatan
- diskusikan kemampuan dan
perencanaan anggota keluarga
dalam perawatan
- diskusikan jenis perawatan
dirumah
- diskusikan cara mengatasi
kesulitan dalam perawatan
- dukung anggota keluarga untuk
menjaga atau mempertahankan
hubungan keluarga
- hargai keputusan yang
dibutuhkan keluarga
- hargai mekanisme perawatan
yang digunakan keluarga
kolaborasi
- anjurkan keluarga bersikap
aserti
- anjurkan meningkatkan aspek
positif dan situasi yang dijalani
pasien
39. 1. Tingkat Syok 1. Pencegahan Syok 1. Pencegahan Syok
Resiko Syok (D.0039) Kriteria Hasil Definisi Observasi
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan menurunkan - Dapat mengetahui tingkat
Subkategori : Nutrisi/Cairan keperawatan selama 3x24 jam risiko terjadinya ketidakmampuan syok yang dialami oleh
Definisi : masalah syok teratasi dengan tubuh menyediakan oksigen dan pasien melalui tanda-
Berisiko mengalami indikator: nutrien untuk mencukupi tanda vitalnya.
ketidakcukupan Aliran darah ke 1. Kekuatan nadi menurun kebutuhan jaringan. - Memastikan pasien untuk
jaringan tubuh, yang dapat dimana yang awalnya Tindakan mendapatkan oksigen
mengakibatkan disfungsi seluler skala 4 (meningkat) Observasi yang cukup.
yang mengancam jiwa. menjadi skala 2 (cukup - Monitor status - Agar pasien terpenuhi
Faktor Risiko menurun). kardiopulmonal (Frekuensi kebutuhan cairannya.
1. Hipoksemia 2. Tingkat kesadaran dan kekuatan nadi, - Dapat memastikan pasien
2. Hipoksia Meningkat yang awalnya frekuensi napas, TD, MAP). kembali sadar.
3. 3.Hipotensi skala 1 (menurun) - Monitor status oksigenasi - Membantu pasien untuk
4. Kekurangan volume menjadi skala 3 (sedang). (Oksimetri nadi, AGD). terhindar dari risiko
cairan 3. Saturasi oksigen - Monitor status Cairan mengalami alergi.
5. Sepsis Meningkat dengan skala (Masukan dan haluaran, Terapeutik
6. Sindrom Respons awal 1 (menurun) menjadi turgor kulit, CRT). - Agar saturasi oksigen
inflamasi sistemik skala 4 (cukup meningkat) - Monitor tingkat kesadaran pasien tetap berada pada
(Systemic inflamatory 4. Akral dingin menurun dari dan respon pupil. keadaan normal.
response syndrome skala 1 (meningkat) - Periksa riwayat alergi. - Dapat mengatasi alergi
[SIRS]) menjadi skala 4 (cukup Terapeutik yang dialami pasien
Kondisi Klinis Terkait menurun) - Berikan oksigen untuk dengan menhindari faktor
1. Perdarahan 5. Pucat menurun dengan mempertahankan saturasi yang menjadi alergen.
2. Trauma Multipel skala awal 1 (meningkat) oksigen > 94% Edukasi
3. Pneumothoraks menjadi skala 4 (cukup - Lakukan Skin Test untuk - Menambah pengetahuan
 4. Infark miokard menurun). mecegah reaksi alergi. pasien tentang penyebab
5. Kardiomiopati Edukasi atau faktor risiko syok.
6. Cedera Medula spinalis - Jelaskan penyebab atau - Agar pasien dapat
7. Anafilaksis faktor risiko syok. mencegah penyakit
8. Sepsis - Jelaskan tanda dan gejala dengan mengenali tanda
9. Koagulasi intravaskuler awal syok. dan gejala awal syok.
diseminata - Anjurkan memperbanyak - Agar pasien tidak
10. Sindrom Respons asupan cairan oral. kekurangan cairan.
inflamasi sistemik (Systemic Kolaborasi Kolaborasi
inflamatory response - Kolaborasi pemberian IV, - Agar asupan cairan
syndrome [SIRS]) jika perlu. pasien terkontrol dengan
Keterangan 2. Pemantauan Cairan mudah.
Diagnosis ini ditegakkan pada Definisi 2. Pemantauan Cairan
kondisi gawat darurat yang dapat Mengumpulkan dan menganalisis Observasi
mengancam jiwa dan intervensi data terkait pengaturan - Memastikan frekuensi
diarahkan untuk penyelamatan keseimbangan cairan. dan kekuatan nadi
jiwa. Tindakan kembali ke keadaan
normal.
Observasi - Pola pernapasan pasien
- Monitor frekuensi dan dapat menjadi tolak ukur
kekuatan nadi. kita untuk mengetahui
- Monitor frekuensi napas. syok yang di alami pasien
- Monitor tekanan darah. itu mulai membaik.
Terapeutik - Agar pasien tidak
 - Atur interval waktu kekurangan cairan
pemantauan sesuai dengan terutama cairan darah
kondisi pasien. serta tubuh dapat kembali
- Dokumentasikan hasil melakukan proses
pemantauan. metabolisme sehinnga
Edukasi kondisi tubuh akan
- Jelaskan tujuan dan membaik dengan cepat
prosedur pemantauan. Terapeutik
- Agar perkembangan
kondisi pasien terpantau
dengan baik dan
diketahui sesegera
mungkin.
- Memastikan keamanan
data perkembangan
pasien tetap terjaga.
Edukasi
- Agar pasien mengetahui
dan memahami tindakan
yang akan diterimanya.
40. Eliminasi Urine (L. 04034) Manajemen Eliminasi Urine Manajemen Eliminasi Urine
Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan intervensi ( I.04152) Observasi
(D.0040)
Kategori : Fisiologis keperawatan 3x 24 jam masalah Definisi : 1. Untuk mengetahui tanda

Subkategori : Eliminasi terhadap eliminasi urin dapat Mengidentifikasi dan mengola gejala retensi atau
Definisi : Disfungsi
eliminasi urin
Penyebab : 2. Urin menetes (dribbling)
1. Penurunan kapasitas
kandung kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan
menyadari tanda-tanda Keterangan:
gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan
diagnostic (mis. Operasi
ginjal, operasi saluran
kemih, anestesi, dan obat-
obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan
mengakses toilet (mis.
Imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan
mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih
tidak lengkap (mis.
diatasi dengan indicator :
1. Desakan berkemih (3)
(4)
3. Nokturia (3)
4. Mengompol (4)
5. Enuresis (3)
1. Sedang
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. sedang
gangguan pola eliminasi urine
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tanda gejala
retensi atau
inkontinensia urine
2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
Inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi Urine
Terapeutik
1. Catat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
2. Batasi asupan
cairan,jika perlu
3. Ambil sampel urine tengah
(mid stream) atau kultur
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejal
infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil
spesimen urine mid stream
inkontinensia urine
2. Untuk mengetahui faktor
yang menyebabkan
retensi atau Inkontinensia
urine
3. Untuk mengintrol
eliminasi Urine
Terapeutik
1. Untuk mengetahui
waktu-waktu dan haluaran
berkemih
2. Untuk mengefektifkan
asupan cairan,jika perlu
3. Untuk mengetahui hasil
sampel urine tengah (mid
stream) atau kultur
Edukasi
1. Untuk mengetahui tanda
dan gejal infeksi saluran
kemih
2. Untuk mengetahui
asupan cairan dan
haluaran urine
3. Untuk mengetahui
 Anomaly saluran kemih 4. Ajarkan mengenali tanda spesimen urine mid
kongenital) berkemih dan waktu yang stream
10. Imaturitas (pada anak usia tepat untuk berkemih 4. Untuk mnegetahui tanda
<3 tahun) 5. Ajarkan terapi modalitas berkemih dan waktu yang
Gejala dan Tanda Mayor penguatan otot-otot tepat untuk berkemih
Subjektif : panggul/berkemihan 5. Untuk menerapkan terapi
1. Desakan berkemih 6. Anjurkan minumyang modalitas penguatan otot-
(Urgensi) cukup, jikat tidak ada otot panggul/berkemihan
2. Urin menetes (dribbling) kontraindikasi 6. Untuk mengefektifkan
3. Sering buang air kecil 7. Anjurkan mengurangi minumyang cukup, jikat
4. Nokturia minum menjelang tidur tidak ada kontraindikasi
5. Mengompol Kolaborasi 7. Untuk mengefektifkan
6. Enuresis Pemberian obat supositoria uretra, mengurangi minum
Objektif : jika perlu menjelang tidur
1. Distensi kandung kemih Kolaborasi
2. Berkemih tidak tuntas Untuk penanganan lanjut dengan
(hesitancy) Pemberian obat supositoria
3. Volume residu urin uretra demi memaksimalkan
meningkat eliminasi urine
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
 Kondisi Klinis Terkait
1. Infeksi ginjal dan saluran
kemih
2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi
medulla spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Skeloris multipel
Obat alpha adrenergic
41. 2. Kontinensia Fekal 2. Latihan Eliminasi Fekal 2. Latihan Eliminasi Fekal
Inkontinensia Fekal (D.0041) Definisi : pola normal kebiasaan Definisi : Definisi :
Kategori : Fisiologis buang air Mengajarkan suatu Mengajarkan suatu kemampuan
Sub kategori : Eliminasi Kriteria Hasil kemampuan melatih usus untuk melatih usus untuk di evakuasi
Definisi : Setelah dilakukan tindakan di evakuasi pvda interval pvda interval tertentu
Perubahan kebiasaan buang air keperawatan 2 x 24 jam masalah tertentu Tindakan Tindakan
besar dari pola normal yang risiko konstipasi dapat teratasi Observasi Observasi
ditandai dengan pengeluaran dengan indicator: - Monitor peristaltic usus - Bunyi peristaltic usus
feses secara involunter (tidak - pengontrolan pengeluaran secara teratur dapt menjadi sinyal
disadari) feses membaik dari skala Terapeutik tentang kondisi usus itu
Penyebab 3 (sedang) menjadi skala 5 - Anjurkan waktu yang sendiri normalnya 5-34
1. Kerusakan susunan saraf (meningkat) konsisten untuk buang air kali dalam 1 menit
motorik bawah - defekasi membaik dari besar Terapeutik
2. Penurunan tonus otot skala 1 (memburuk) Edukasi - Tidak BAB lebih dari 3
3. Gangguan kognitif menjadi skala 4 (cukup - Anjurkan mengkonsumsi hari dapat membuat feses
 4. Penyalahgunaan laksatif membaik) makanan tertentu, sesuai menjadi lebih kering dan
5. Kehilangan fungsi - frekuensi buang air besar program vtau hasil keras oleh sebab itu
pengendalian sfingter membaik dari skala 1 konsultasi dianjurkan untuk
rectum (memburuk) menjadi - Anjurkan asupan cairan menbuat jadwal BAB
6. Pascaoperasi pullthrough skala 5 (smembaik) yang adekuat sesuai Edukasi
dan penutupan kolosomi - kondisi kulit perienal kebutuhan - Makanan makanan
7. Ketidakmampuan membaik dari skala 1 - Anjurkan olahraga sesuai tertentu dapat membuat
mencapai kamar kecil (memburuk) menjadi toleransi BAB seperti serat, serat
8. Diare kronis skala 4 (cukup membaik) Kolaborasi dapat membantu
9. Stress berlebihan - Kolaborasi penggunaan merangsang pergerakan
Gejala dan Tanda Mayor supositoria, jika perlu usus secara teratur serta
Subjektif membantu memperlunak
1. Tidak mampu mengontrol buangan atau feses.
pengeluaran feses - Air berperan sebagai
2. Tidak mampu menunda pelumas yang bisa
defekasi memperlancar
Objektif pencernaan dan
1. Feses keluar sedikit- melunkkan feses
sedikit dan sering - Beberapa jenis olahraga
Gejala dan Tanda Minor dapat membantu
Subjektif pergerakan usus oleh
(tidak tersedia) sebab itu beberapa
Objektif olahraga dianjurkan
1. Bau feses Kolaborasi
2. Kulit perianal kemerahan - Obat supositoria dapat
Kondisi klinis terkait membuat feses menjadi
1. Spina bifida lebih lunak dengan cepat
2. Atresia ani
3. Penyakit Hirschsprung
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52. 1. Eliminsi Fekal 1. Pencegahan Konstipasi 1. Pencegahan Konstipasi
Risiko Konstipasi (D.0052) Definisi : Definisi : Definisi :
Kategori : Fisiologi Proses defekaksi normal yang Mengidentifikasi dan menurunkan Mengidentifikasi dan
Sub kategori : Eliminasi disertai pengeluaran feses mudah risiko terjadinya penurunvn menurunkan risiko terjadinya
Definisi : dan konsistensi, frekuensi serta frekuensi normal defekasi yang penurunvn frekuensi normal
Berisiko mengalami penurunan bentuk feses normal disertai kesulitan pengeluaran feses defekasi yang disertai kesulitan
frekuensi normal defekasi disertai Kriteria Hasil yang tidak lengkap. pengeluaran feses yang tidak
kesulitan dan pengeluaran feses Setelah dilakukan tindakan Tindakan lengkap.
tidak lengkap. keperawatan 2 x 24 jam masalah Observasi Tindakan
Faktor Risiko risiko konstipasi dapat teratasi - Identifikasi factor risiko Observasi
Fisiologis dengan indicator: konstipasi (mis. Vsupan - Dengan mengidentifikasi
1. Penurunan motilitas - Kontrol pengeluaran fefse serat tidak adekuat, asupan factor risiko konstipasi
gastrointestinal membaik dari skala 2 cairan tidak adekuat, maka akan lebih mudah
2. Pertumbuhan gigi tidak (cukup menurun) menjadi aganglionik, kelemahan otot merencanakan intervensi
adekuat skala 4 (meningkat) abdomen, aktivitas fisik yang tepat untuk
3. Ketidakcukupan diet - Keluhan defekasi lama kurang) dilakukan
4. Ketidakcukupuan asupan membaik dari skala 4 - Monitor tanda dan gejala - Tanda dan gejala dapat
serat (cukup meningkat) konstipasi (mis. Defekasi menjadi sinyal mengenai
5. Ketidakcukupan asupan menjadi skala 1 kurang 2 kali seminggu, kondisi konstipasi baik
cairan (menurun) defekasi lama/sulit, feses itu membaik atau
6. Aganglionik (mis. - Mengejan saat defekasi keras, perstaltik menurun) memburuk
Penyakit Hircsprung) membaik dari skala 5 - Identifikasi status kognitif - Status kognitif klien
7. Kelemahan otot abdomen (meningkat) menjadi skala untuk mengkomunikasikan dapat membuat
Psikologis 1 (menurun) kebutuhan komunikasi terapeutik
1. Konfusi - Distensi abdomen Terapeutik berjalan dengan baik
2. Depresi membaik dari skala 5 - Batasi minuman yang apabila kondisi kognitif
3. Gangguan emosional (meningkat) menjadi skala mengandung kafein dan klien dalam keadaan baik
Situasional 1 (menurun) alcohol dan begitupun sebaiknya
1. Perubahan kebiasaan - Teraba massa pada rectal - Jadwalkan rutinitas BAB Terapeutik
makan (mis. Jenis membaik dari skala 5 Edukasi - Minuman yang
makanan, jadwal (meningkat) menjadi skala - Jelaskan penyebab dan mengandung kafein dan
 makan) 3 (sedang) factor risiko konstipasi alcohol dapat membuat
2. Ketidakadekuatan - Urgency membaik dari - Anjurkan minum air putih konstipasi apabila
toileting skala 5 (meningkat) sesuai dengan kebutuhan dikomsumsi secara
3. Aktivitas fisik harian menjadi skala 1 (1500-2000 mL/hari) berlebihan
kurang dari yang (menurun) - Anjurkan mengkonsumsi - Tidak BAB lebih dari 3
dianjurkan - Nyeri abdomen membaik makanan berserat (25-30 hari dapat membuat feses
4. Penyalahgunaan dari skala 5 (meningkat) gram/hari) menjadi lebih kering dan
laksatif menjadi skala 3 (sedang) Kolaborasi keras oleh sebab itu
5. Efek agen - Kram abdomen membaik - Kolaborasi dengan ahli gizi, dianjurkan untuk
farmakologis dari skala 5 (meningkat) jika perlu menbuat jadwal BAB
6. Ketidakteraturan menjadi skala 1 Edukasi
kebiasaan defekasi (menurun) - Dengan mengetahui
7. Kebiasaan menahan - Konsistensi feses penyebab dan factor
dorongan defekasi membaik dari skala 1 risiko konstipasi klien
8. Perubahan lingkungan (memburuk) menjadi dapat mengatur apa saja
Kondisi klinis terkait skala 5 (membaik) yang bisa dilakukan dan
1. Lesi/cedera pada medulla - Frekuensi defekasi tidak perlu.
spinalis membaik dari skala 1 - Air berperan sebagai
2. Spina bifida (memburuk) menjadi pelumas yang bisa
3. Stroke skala 4 (cukup membaik) memperlancar
4. Sklerosis multiple - Peristaltic usus membaik pencernaan dan
5. Penyakit Parkinson dari skala 1 (memburuk) melunkkan feses
6. Demensia menjadi skala 4 (cukup - Serat dapat membantu
7. Hiperparatiroidisme membaik) merangsang pergerakan
8. Hipoparatiroidisme usus secara teratur serta
membantu memperlunak
buangan atau feses.
Kolaborasi
- Untuk mendapatkan hasil
yang lebih maksimal
dalam mengatasi
konstipasi maka
sebaiknya
dikolaborasikan dengan
ahliu gizi
53.
54. Mobilitas Fisik (l. 05042) Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Tindakan
Gangguan Mobilitas Fisik (D. Kemampuan untuk gerakan fisik Definisi : Memfasilitasi pasien Observasi :
0054)
Kategori : Fisiologis dari satu atau lebih ekstremitas untuk meningkatkan aktiviats 1. Untuk mengidentifikasi

Subkategori : Aktiviats atau secara mandiri. pergerakan fisik adanya nyeri atau keluhan

Istirahat Setelah dilakukan tindakan Tindakan fisik lainnya

Definisi : keperawatan selama 3x24 jam Observasi : 2. Untuk mengiidentifikasi

Keterbatasan dalam gerak fisik masalah mobilitas fisik anak 1. Identifikasi adanya nyeri atau toleransi fisik melakukan

dari satu atau lebih ekstremitas teratasi dengan indikator : keluhan fisik lainnya pergerakan

secara amndiri 2. Identifikasi toleransi fisik 3. Untuk memonitor frekuensi

Penyebab Kriteria Hasil : melakukan pergerakan jantung dan tekanan darah

1. Kerusakan integritas struktur 1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan sebelum memulai mobilisasi

tulang meningkat (5) tekanan darah sebelum 4. Untuk memonitor kondisi

2. Perubahan metabolisme 2. Kekuatan otot meningkat (5) memulai mobilisasi umum Selma amelkukan

3. Ketidakbugaran fisik 3. Rentang gerak 4. Monitor kondisi umum Selma mobilsiasi

4. Pneurunan kendali otot (ROM) meningkat (5) amelkukan mobilsiasi Terapeutik

5. Penurunan massa otot 4. Kaku sendi menurun (5) Terapeutik 1. Untuk memfasilitasi

6. Penurunan kekuatan otoot 5. Gerakan tidak berkoordinasi 1. Fasilitasi aktivitas aktivitas mobilisasi

7. Keterlambatan menurun (5) mobilisasi dengna alat bantu dengna alat bantu mis.

perkembangan 6. Kelemahan fisik menurun (5) mis. Oagar temoat tidur Oagar temoat tidur

8. Kekkakuan sendi 2. Fasilitasi melakukan 2. Untuk menngetahui

9. Kontraktur pergerakan Fasilitasi melakukan

10. Malnutrisi 3. Libatkan keluarga untik pergerakan

11. Gangguan musculoskeletal membantu pasien dalam 3. Untuk menngetahui

12. Gnagguan neuromuscular meningkatkan pergerakan Libatkan keluarga untik
13. Indeks massa tubuh diatas Edukasi : membantu pasien dalam
persentil ke 75 sesuai usia 1. Jelasan tujuan dan prosedur meningkatkan pergerakan
14. Efek agen farmakologis mobilisasi
15. Program pembatasan 2. Anjurkan melkuakn Edukasi :
16. Nyeri mobilisais dini 1. Untuk menjelaskan
17. Kurang etrapapr 3. Ajarkan mobilisais tujuan dan prosedur
informasitentng aktivitas sederhana yang harus di mobilisasi
fisik lakukan is. Duduk di 2. Untuk menganjurkan
18. Kecemasan tempat tidur, di sisi tempat melkuakn mobilisais dini\
19. Gnagguan kognitif tidur, pindah dari tempat 3. Untuk mengajarkan
20. Keengganana melkuakan tidur mobilisais sederhana
pergerakan yang harus di lakukan is.
21. Gnagguan sensori persepsi\ Edukasi latihan fisik (I.12389) Duduk di tempat tidur, di
Gejala dan Tanda Mayor : Definisi : sisi tempat tidur, pindah
DS mengajarkan aktivitas fisik dari tempat tidur
1. Mengeluh sulit reguler untuk mempertahankan
menggerakan ekstremitas atau meningkatkan kebugaran dan Perawatan Sirkulasi
DO kesehatan Observasi :
1. Kekuatan otot Tindakan 1. Untuk mengetahui faktor
Menurun Observasi : risiko yang mengganggu
2. Rentang gerak (ROM) 1. Identifikasi kesiapan dan sirkulasi pasien
mneurun kemampuan menerima Terapeutik :
Gejalan dan tanda Minor : informasi 1. Agar pasien bisa
DS Terapeutik mengetahui informasi
1. Nyeri saat bergerak 2. Sediakan materi dan media tentang keadaannya
2. Enggan melakukan pendidikan kesehatan Terapeutik :
pergerakan 3. Jadwalkan pendidikan 1. Materi dan pendidikan
3. Merasa cemas saat kesehatan sesuai kesepakatan kesehatan sangat penting
bergerak 4. Berikan kesempatan untuk untuk pengetahuan klien
DO bertanya 2. Agar klien mengetahui
1. Sendi kaku Edukasi : jadwal kegiatan sehari
2. Gerakan tidak 5. Jelaskan jenis latihan yang harinya
terkooordinasi sesuai dengan kondisi 3. Agar klien bisa menambah
3. Gerakan terbatas kesehatan pengetahuannya dengan cara
4. Fisik lemah 6. Ajarkan teknik pernapasan bertanya
Kondisi Klinis terkat : yang tepat untuk Edukasi :
1. Stroke memaksimalkan penyerapan 1. Latihan yang sesuai
2. Cedera Medula spinalis oksigen selama latihan fisik dengan kondisi pasien
3. Trauma bisa meningkatkan
4. Fraktur Perawatan kaki (I.11354) kesehatan klien
5. Osteoartritis Definisi : 2. Teknik pernapasan
6. Ostemalasia Mengidentifikasi dan merawat digunakan untuk
7. Keganasan luka untuk keperluan relaksasi, memaksimalkan
kebersihan, dan kesehatan kaki penyerapan oksigen
Tindakan selama latihan fisik
Observasi :
1. Periksa adanya iritasi, retak, Perawatan kaki
 lesi, kapalan, kelainan bentuk, Observasi :
atau edema 1. Untuk mengetahui
Terapeutik adanya edema di kaki
2. Berikan pelembab kaki, sesuai Terapeutik :
kebutuhan 1. Agar kaki menjadi
3. Bersikan dan/atau potong lembab
kuku, sesuai kebutuhan 2. Agar kaki bisa menjadi
4. Lakukan perawatan luka bersih sehingga tidak
sesuai kebutuhan akan menghambat
Edukasi : mobilitas fisik
5. Anjurkan pentingnya 3. Perawatan luka bertujuan
pemeriksaan kaki, terutama untuk merawat luka pada
saat sensasi berkurang klien
6. Anjurkan menghindari Edukasi :
penekanan pada kaki yang 1. Pemeriksaan kaki
mengalami ulkus dengan bertujuan untuk melihat
menggunakan tongkat atau apakah ada edema di kaki
sepatu khusus atau maslah mobilitas
Kolaborasi : fisik yang lain
7. Rujuk podiatrist untuk 2. Menghindari penekanan
memotor kuku yang menebal, pada kaki yang
jika perlu mengalami edema
tujuannya yaitu untuk
Perawatan Sirkulasi (I.02079) tidak menambah parah
Tindakan edema tersebut
Observasi : Kolaborasi :
1. Identifikasi faktor risiko 1. Apabila kuku sudah
gangguan sirkulasi (mis. menjadi tebal dan tidak
diabetes, perokok, orang tua, bisa ditangani maka rujuk
hipertensi, dan kadar ke tenaga kesehatan
kolesterol tinggi)
Terapeutik :
1. Lakukan pencegahan infeksi Perawatan Sirkulasi
2. Lakukan hidrasi Observasi :
Edukasi : 1. Untuk mengetahui faktor
1. Anjurkan berolahraga rutin risiko yang mengganggu
2. Anjurkan menggunakan obat sirkulasi pasien
penurun tekanan darah, Terapeutik :
antikoagulan, dan penurunan 1. Agar tidak terjadi infeksi
kolesterol, jika perlu pada pasien
3. Anjurkan minum obat 2. Agar pasien tidak
pengontrol tekanan darah mengalami dehidrasi
secara teratur Edukasi :
4. Ajarkan program diet untuk 1. Untuk menstabilakan
memperbaiki sirkulasi (mis. tekanan darah pasien
rendah lemak jenuh, minyak 2. Untuk menhindari hipertensi
ikan omega 3) yang berlebih pada pasien
5. Informasikan tanda dan gejala 3. Agar bias terkontrol tekanan
 darurat yang harus dilaporkan darah pasien
(mis. rasa sakit yang tidak 4. Agar pasien tidak
hilang saat istirahat, luka tidak mengkonsumsi makanan
sembuh, hilangnya rasa yang dapat memperburuk
sirkulasi darahnya
Agar pasien mengetahui
tanda dan gejala darurat
yang terjadi kepadanya
55. Pola tidur ( L.05045) Dukungan Tidur ( I.05174) Dukungan Tidur ( I.05174)
Gangguan pola tidur (D.0055) Setelah melakukan pengkajian Definisi :Memfaslitasi siklus tidur Observasi :
Gangguan pola tidur ( D. 0055) selama 3 × 24 jam tingkat dan terjaga yang teratur. 1. Tidur adalah aktivitas
Kategori: Fisiologis gangguan pola tidur menurun, Observasi : utama otak sepanjang awal
Subkategori : Aktivitas/istirahat dengan criteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas perkembangan. Tidur
Definisi : Gangguan kualitas dan 1. Keluhan sulit tidur dan tidur memegang peranan
kuantitas waktu tidur akibat membaik 2. Identifikasi faktor penting dalam maturasi
faktor eksternal 2. keluhan sering terjaga penggangu tidur (fisik
otak in utero dan ekstra
Penyebab : cukup membaik dan/atau psikologis)
3. keluhan tidak puas tidur Terapeutik : uterin. Fungsi otak
1. Hambatan lingkungan manusia pada masa anak,
(mis. Kelembapan cukup membaik 1. Modifikasi lingkungan (mis.
4. keluhan pola tidur berubah Pencahayaan, kebisingan, dewasa, dan masa tua
lingkungan sekitar, suhu
lingkungan, pencahayaan, sedang suhu, matras dan tempat dipertahankan oleh
kebisingan, bau tidak 5. keluhan istiraht tidak tidur) interaksi kompleks dengan
sedap, jadwal cukup cukup membaik 2. Batasi waktu tidur lingkungan selama periode
pemantauan/pemeriksaan/ (PPNI, 2019). siang,jika perlu terjaga. Tidur berperan
tindakan 3. Fasilitasi menghilangkan dalam konsolidasi
2. Kurangnya control tidur stress sebelum tidur interaksi tersebut dan
3. Kurangnya privasi 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
dalam pembuangan
4. Restraint fisik 5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan pengalaman yang tidak
5. Ketiadaan teman tidur
( mis, pijat, mengatur diinginkan.
6. Mengeluh istirahat tidak
posisi,terapi akupresur) 2. faktor-faktor yang
cukup
Gejala dan tanda mayor 6. Sesuaikan jadwal pemberian mempengaruhi kebutuhan
 DS: obat dan/atau tindakan tidur meliputi aspek fisik,
1. Mengeluh sulit tidur untuk menunjang siklus psikologis, lingkungan, dan
2. Mengeluh sering terjaga tidur-terjaga. gaya hidup pada pasien
3. Mengeluh tidak puas tidur Edukasi : yang mengalami perubahan
4. Mengeluh pola tidur 1. Jelaskan pentingnya tidur fungsi pernafasan. Desain
berubah cukup selama sakit. penelitian adalah deskriptif
5. Mengeluh istirahat tidak 2. anjurkan menepati korelasi
cukup kebiasaan waktu tidur Terapeutik :
DO : ( tidak tersedia) 3. anjurkan mengurangi 1. Tidur dalam kondisi gelap
Gejala dan tanda minor makanan/minuman yang atau mematikan lampu
DS: mengganggu tidur kamar akan
1. Mengeluh kemampuan 4. anjurkan penggunaan obat
membuat kualitas
beraktivitas menurun tidur yang tidak
DO: ( tidak tersedia ) mengandung supresor tidur menjadi lebih baik.
Kondisi klinis terkait terhadap tidur REM. Paparan cahaya adalah
1. Nyeri/kolik 5. ajarkan faktor-faktor yang faktor kunci yang mengatur
2. Hipertiroidisme berkontribusi terhadap tidur dan jam biologis
3. Kecemasan gangguan pola tidur tubuh. Cahaya menjadi
4. Penyakit paru obstruktsi ( mis,psikologis, gaya acuan jam biologis tubuh,
kronik hidup, sering berubah shift karena cahaya yang
5. Kehamilan bekerja) diterima tubuh saat tidur
6. Periode pasca partum 6. ajarkan relaksasi otot dapat memberikan sinyal
7. Kondisi pasca operasi autogenic atau cara yang menunjukkan waktu-
(PPNI, 2017). nonfarmakologi lainnya. waktu tertentu bagi tubuh.
(PPNI, 2018).
2. Tidur di ruangan yang
terang lebih berisiko
mengalami depresi
dibandingkan tidur di
ruangan yang gelap. Selain
itu, gangguan tidur juga
berkaitan erat dengan risiko
depresi.Pencahayaan redup
di malam hari
meningkatkan perubahan
 fisiologis yang
menyebabkan depresi pada
manusia. Hal ini dapat
terjadi melalui ritme
sirkadian yang terganggu
atau penekanan melatonin.

Edukasi :
1. Tidur yang
berkualitas dilakukan
minimal 7-8 jam setiap
malam. Rentang ini akan
memberikan waktu bagi
tubuh untuk merawat dan
menjaga kesehatan Anda.
Tidur 7-8 jam setiap hari
juga dapat memberikan
Anda berbagai manfaat
2. Mengurangi makan atau
minum yang bisa
menggangu waktu tidur
sangatlah baik, tujuannya
yakni untuk memberikan
waktu tidur yang optimal
dan juga baik untuk
kesehatan tubuh.
3. Obat tidur tidak hanya bisa
memicu rasa kantuk, tapi
juga membuat Anda tidur
lebih lama. Jika digunakan
dalam jangka pendek dan
sesuai aturan pakai, obat ini
memang bisa berguna.
Namun apabila digunakan
 berlebihan, beberapa jenis
obat tidur bisa
menyebabkan
ketergantungan
4. latihan relaksasi otot
progresif bermanfaat
menimbulkan respon
tenang, nyaman, dan rileks.
56. Toleransi Aktivitas (L.05047) 1. Manajemen Energi (I.05178) 1. Manajemen energi
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Tindakan:
Definisi : Definisi : respon biologis Defnisi : Observasi :
terhadap aktivitas yang
Ketidakcukupan energi untuk Mengidentifikasi dan mengelola 1. Untuk menjaga pola dan
membutuhkan tenaga.
melakukan aktifitas sehari-hari. Kriteria hasil: jam tidur
penggunaan energi untuk mengatasi 2. Untuk mengethaui lokasi
1. Kemudahan melakukan
Penyebab: aktivitas sehar-hari meningkat atau mencegah kelelahan dan dan ketidaknyamanan
1. Ketidakseimbangan dalam melakukan
mengoptimalkan proses pemulihan.
antara suplai dan aktivitas
kebutuhan oksigen Terpeutik :
Tindakan :
2. Tirah baring 1. Untuk menjaga
3. Kelemahan kenyamanan pasien
Observasi :
4. Mobilitas 2. Untuk dapat menangkan
5. Gaya hidup monoton 1. Monitor pola dan jam tidur
pasien
2. Monitor lokasi dan Edukasi :
Gejala dan Tanda Mayor
ketidaknyamanan selama 1. Untuk menghindari pasien
Subjektif :
agar tidak kelelahan
1. Mengeluh lelah melakukan aktivitas
2. Agar pasien dapat
Objektif : Terapeutik : melakukan aktivitas secara
1. Frekuensi jantung
1. Sediakan lingkungan bertahap
meningkat >20% dari
nyaman dan rendah stimulus 3. Untuk mengurangi kelelahan
kondisi istirahat
Kolaborasi :
(mis. Cahaya, suara,
Gejala dan Tanda Minor Untuk memenuhi kebutuhan
kunjungan) energi bagi tubuh
Subjektif : 2. Berikan aktivitas distraksi
1. Dispnea saat /setelah 2. Dukungan Tidur
yang menenagkan
aktivitas Tindakan
2. Merasa tidak nyaman Edukasi :
Observasi
setelah beraktivitas 1. Anjurkan tirah baring
- Faktor yang dapat
3. Merasa lelah 2. Anjurkan melakukan
Objektif : mengganggu tidur secara
aktivitas secara terhadap
1. Tekanan berubah >20% fisik adalah rasa sakit di
dari kondisi istirahat 3. Ajarkan streategi koping
anggota tubuh atau
2. Gambaran EKG untuk mengurangi kelelahan
gangguan dari luar tubuh,
menunjukkan aritmia
Kolaborasi :
saat/setelah aktivitas sedangkan secara
3. Gambaran EKG - Kolaborasi dengan ahli gizi
psikologis adalah persaan
menunjukkan iskemia tentang cara meningkatkan
tidak nyaman, cemas, dan
Sianosis asupan makanan
ketakutan. Hal ini agar
lebih mudah untuk
2. Dukungan tidur (I.05174)
mengetahui dan
Definisi : memfasilitasi siklus tidur
menghindarinya.
dan terjaga yang teratur
Terapeutik
Tindakan
- Lingkungan yang
Observasi
nyaman dan sesuai
- Identifikasi faktor
kondisi fisik dan
pengganggu tidur (fisik
psikologis pasien dapat
dan/atau psikologis)
mempermudah untuk
Teraputik
tidur atau beristirahat.
- Modifikasi lingkungan (mis.
Ushakan setenang
Pencahayaan, kebisingan,
 suhu, matras, dan tempat mungkin.
tidur) Edukasi
Edukasi - Orang sehat
- Jelaskan pentingnya tidur membutuhkan tidur
cukup selama sakit kurang lebih 8 jam dalam
Kolaborasi sehari agar tubuh dapat
- Tidak tersedia pulih kembali untuk
beraktivitas, orang yang
3. Terapi Aktivitas (I.05186) sakit membutuhkan
Definisi : menggunakan aktivitas durasi yang lebih dari itu
fisik, kognitif, sosial, dan spiritual untuk menunjang
tertentu untuk memulihkan percepatan pemulihan
keterlibatan, frkuensi dan durasi dan memberikan tubuh
aktivitas individu atau kelompok. istrahat yang lebih dari
Tindakan : cukup.
Observasi Kolaborasi
Tidak tersedia.
- Monitor respons emosional,
fisik, sosial dan spiritual
3. Terapi aktivitas
terhadap aktivitas
Tindakan
Terapeutik
Observasi
- Fasilitasi memilih aktivitas
- Untuk memungkinkan
dan tetapkan tujuan
kelancaran dalam
aktivitas yang konsisten
pemilihan aktivitas dan
sesuai kemampuan fisik,
 psikologis dan sosial. memastikan aktivitas
Edukasi yang akan dilakukan
- Jelaskan metode aktivitas menjadi efektif.
fisik sehari-hari, jika perlu Terapeutik
- Ajarkan cara melakukan - Agar pasien lebih mudah
aktivitas yang dipilih. dan cepat dalam
Kolaborasi menentukan aktifitas
- Kolaborasi dengan terapi serta memahami manfaat
okupasi dalam dari aktivitas untuk
merencanakan dan kesehatan tubuh.
memonitor program Edukasi
aktivitas, jika sesuai. - Agar tidak
4. Manajemen Mood membingungkan pasien
Definisi : Mengidentifikasi dan jika pasien sulit untuk
mengelola keselamatan, stabilisasi, menentukan pilihannya.
pemulihan dan perawatan gangguan Kolaborasi
- Terapi okupasi adalah
mood (keadaan emosional yang
bidang yang ahli dan
bersifat sementara). dapat membantu
memastikan dan menilai
Tindakan :
kefektifan dari hasil.
Observasi
4. Manajemen mood
- Identifikasi mood
Tindakan
Terapeutik
Observasi
- Berikan kesempatan untuk
- Mood adalah perasaan
menyampaikan perasaan
 dengan cara yang tepat yang dirasakan oleh
(Mis. Sandsack, terapi seni, seseorang yang bersifat
aktivitas fisik) sementara dan sesuai
Edukasi dengan kondisi.
- Jelaskan tentang gangguan Terapeutik
mood dan penanganannya. - Dengan menyampaikan
Kolaborasi perasaan, pasien akan
- Rujuk untuk psikoterapi merasakan lega serta cara
(mis.perilaku, hubungan yang tepat juga akan
interpersonal, keluarga dan menimbulakan
kelompok), jika perlu kedamaian.
Edukasi
- Gangguan mood adalah
perasaan yang mudah
berubah meskipun
kondisi bertentangan
dengan yang dirasakan
dan hal itu dapat dipicu
oleh pengalaman dimasa
lalu. Penanganannya
dapat berupa menarik
napas dalam-dalam dan
memikirkan hal posistif.
Kolaborasi
 Jika tidak memungkinkan untuk
ditangani secara mandiri, hal ini
agar tidak memperparah kondisi
pasien.
57. Tingkat Keletihan (L.05046) Edukasi Aktivitas/Istirahat Observasi
Keletihan (D.0057) Setelah dilakukan tindakan (I.12362) 1. Tujuan informasi adalah
Kategori : Fisiologis
keperawatan selama 3x24 jam Definisi pemberitahuan atau kabar
Subkategori :
masalah Keletihan dapat teratasi Mengajarkan pengaturan aktivitas berita yang disampaikan
Aktivitas/Istirahat
dengan kriteria hasil : dan istirahat baik secara langsung
Definisi
1. kemampun melakukan Tindakan maupun tidak langsung
Penurunan kapasitas kerja fisik
aktivita rutin dari skala 1 Observasi Terapeutik
dan mental yang tidak pulih
menurun menjadi skala 5 1. identifikasi kesiapan dan 1. Istirahat berarti
dengan istirahat.
meningkat kemampuan menerima suatu keadaan tenang,
Penyebab
2. verbalisasi lelah dari skala informasi relaks, tanpa tekanan
1. Gangguan tidur
5 menurun menjadi skala Terapeutik emosional, dan bebas
2. Gaya hidup monoton
1 meningkat 1. Sediakan materi dan media dari perasaan gelisah.
3. Kondisi fisiologis (mis.
3. lesu dari skala 5 menurun pengaturan aktivitas dan Istirahat merupakan
penyakit kronis, penyakit
menjadi skala 3 sedang istirahat kebutuhan dasar yang
terminal, anemia,
2. Jadwalkan pemberian mutlak harus dipenuhi
malnutrisi, kehamilan)
pendidikan kesehatan sesuai semua oleh semua orang
4. Program
kesepakatan 2. Pendidikan
perawatan/pengobatan
3. Berikan kesempatan pada kesehatan adalah profesi
jangka panjang
pien dan keluarga untuk yang mendidik
5. Peristiwa hidup negatif
bertanya masyarakat tentang
6. Stres berlebihan
 7. Depresi Edukasi kesehatan.
Gejala dan Tanda Mayor 1. Jelaskan pentingnya Edukasi
Subjektif melakukan aktivitas 2. Olahraga merupakan obat
1. Merasa energi tidak pulih fisik/olahraga secara rutin ajaib yang bisa
walaupun terasa tidur 2. Ajarkan cara didapatkan dengan
2. Merasa kurang tenaga mengidentifikasi kebutuhan mudah tanpa biaya
3. Mengeluh lelah istirahat (mis. kelelahan, mahal, namun seringkali
Objektif sesak napas saat aktivitas) terabaikan sehingga
1. Tidak mampu menimbulkan baragam
mempertahankan keluhan kesehatan. Bukti
aktivitas rutin ilmiah membuktikan
2. Tampak lesu bahw aktivitas fisik dapat
Gejala dan Tanda Minor membuat anda tubuh
Subjektif anda lebih sehat dan
1. Merasa bersalah akibat bahagia.
tidak mampu 3. Kebutuhan istirahat dan
menjalankan tanggung tidur merupakan
jawab kebutuhan dasar yang
2. Libido menurun mutlak harus di penuhi
Objektif oleh semua orang dengan
1. Kebutuhan istirahat istirahat yang cukup
meningkat tubuh baru dapat
Kondisi Klinis Terkait berfungsi secara optimal.
1. Anemia
 2. Kanker
3. Hipotiroidisme/Hipertiroi
disme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopause
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68. Tingkat Konfusi (L.06054) Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238)
Resiko Konfusi Akut (D.0068) Setelah dilakukan tindakan Definisi Tindakan
Kategori : Fisiologis Observasi
keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola
Subkategori : 1. Mencari
resiko konfusi akut tertasi dengan pengalaman sensorik atau
Neurosensori lokasi,karakteristik,durasi
kriteria hasil : emosional yang berkaitan dengan ,frekuensi,kualitas,intensi
Definisi tas nyeri pada pasien
1. Fungsi kogitif dari skala 1 kerusakan jaringan atau fungsional
Beresiko mengalami gangguan 2. skala nyeri adalah dimana
menurun menjadi skala dengan onset mendadak atau nyeri adalah aktivitas
kesadaran, perhatian, kognisi dan sensorik dan emosional
sedang lambat dan berintensitas ringan
persepsi yang revensibel dan sebagai dari proses
2. Tingkat kesadaran dari hingga berat dan konstan patologis pada tubuh
terjadi dalam periode waktu yang kemudian
skala 2 cukup menurun Tindakan
singkat. memengaruhi saraf
menjadi skala 4 cukup Observasi sensorik dan merusak
Faktor Risiko jaringan.
5. Usia di atas
 60 tahun meningkat 1. Identifikasi lokasi, 3. non verbal adalah proses
menyampaikan maksud
6. Perubahan 3. Respon terhadap stimulus karakteristik, durasi,
atau tujuan tanpa
fungsi kongnitif dari skala 1 memburuk frekuensi, kualitas, menggunakan kata-kata
baik tertulis atau lisan
7. Perubahan menjadi skala 5 membaik intensitas nyeri
4. faktor yang memperberat
siklus tidur-bangun 2. Identifikasi skala nyeri ialah seperti
alcohol. Nyeri sendiri
8. Dehidrasi nyeri
dapat diartikan sebagai
9. Demensia 3. Identifikasi respon aktivitas sensorik dan
emosional sebagai dari
10. Riwayat nyeri non verbal
proses patologis pada
stroke 4. Identifikasi faktor tubuh yang kemudian
memengaruhi saraf
11. Gangguan yang memerberat dan
sensorik dan merusak
fungsi metabolik (mis. memperingan nyeri jaringan.
Terapeutik
azotemia, penurunan Terapeutik
1. Nonfarmaklogis adalah
hemoglobin, 1. Berikan terapi yang tidak
menggunakan obat-
ketidakseimbangan teknik nonfarmakologis
obatan
elektrolit, peningkatan untuk mengurangi rasa nyeri 2. Suhu adalalahbesaran
yang menyatakan derajat
nitrogen urea darah (mis. TENS, hipnosis,
panas dingin suatu
[BUN]/kreatinin) akupresur, terapi musik, benda,pencahayaan
adalah ukuran dari berapa
12. Gangguan biofeedback, terapi pijat,
banyak flux cahaya
mobilitas aromaterapi, teknik tersebar di daerah tertentu
Edukasi
13. Penggunaa imajinasi terbimbing,
1. Periode adalah waktu
n restraint yang tidak tepat kompres hngat/dingin, terapi yang diperlukan beda
untuk melakukan satu
14. Infeksi bermain)
getaran sempurna
15. Malnutrisi 2. Kontrol 2. Strategi adalah
16. Nyeri lingkungan yang perencanaan (planning)
 17. Efek agen memperberat rasa nyeri dan manajemn untuk
mencapai suatu tujuan
farmkologis (mis. suhu ruangan,
3. Memonitor adalah
18. Deprivasi pencahayaan, kebisingan) memiliki tujuan khusus
yaitu seperti mengecek,
sensori Edukasi
mencermati, memantau.
19. Penyalagun 1. Jelaskan penyebab, periode, 4. Teknik nonfarmakologi
adalah teknik yang tidak
aan zat dan pemicu nyeri
mengunakan obat-obatan
Kondisi Klinis Terkait 2. Jelaskan strategi meredakan Kolaborasi
1. Analgetik adalah
1. Cedera kepala nyeri
senyawa atau obat yang
2. Stroke 3. Anjurkan memonitor nyeri digunakan pasien untuk
mengobati atau
3. Penyakit alzheimer secara mandiri
mengurangi rasa nyeri
4. Penyalagunaan zat 4. Ajarkan teknik serta rasa sakit yang
dialaminya.
5. Demensia nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
69. Fungsi seksual (L.07055) Konseling Seksualitas (I.07214) Konseling Seksuaitas
Disfungsi Seksual (D.0069) Definisi Definisi Observasi
Kategori : Fisiologis
Integrasi aspek fisik dan Memberikan bimbingan seksual 1. Disfungsi seksual adalah
Subkategori : Reproduksi dan
sosioemosinal terkaitpenyaluran pada pasangan sehingga mampu perubahan fungsi seksual
Seksualitas
dan kinerja seksual menjalankan fungsinya secara selama fase respon seksual
Definisi:
Kriteria Hasil optimal berupa hasrat, terangsang,
Perubahan fungsi seksual selama
Setelah dilakukan tindakan Tindakan orgasme, dan/atau
fase respon seksual berupa hasrat,
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi relaksasi yang dirasa tidak
terangsang, orgasme, dan/atau
relaksasi yang dirasa tidak pada masalah hipertermia dapat 1. Identifikasi waktu disfungsi memusakan, tidak
memuaskan, tidak bermakna atau tertasi dengan indikator: seksual dan kemungkinan bermakna atau tidak
tidak adekuat. 1. Kepuasan hubungan seksual penyebab adekuat
Penyebab: dari skala 2 (cukup menurun) 2. Monitor stress, kecemasan, 2. Stress, kecemasan, depresi
1. Perubahan fungsi/sturktur menjadi skala 4 (cukup depresi dan penyebab yang dipengaruhi oleh
tubuh (mis. Kehamilan, baru meningkat) disfungsi seksual faktor lingkungan
melahirkan, obat-obatan, 2. Verbalisasi aktivitas seksual Terapeutik merupakan salah satu
pembedahan, anomali, berubah dari skala 5 3. Berikan kesempatan kepada bagian dari faktor
proses penyakit, trauma, (menurun) menjadi skala 1 pasangan untuk psikologis. Dimana faktor
radiasi) (meningkat) menceritakan permasalahan psikologis merpakan
2. Perubahan biopskisosial 3. Verbalisasi eksitasi peran seksual penyebab dari disfungsi
seksualitas seksual berubah dari skala 5 4. Berikan saran yang sesuai seksual. Gangguan
3. Ketiadaan model peran (menurun) menjadi skala 1 kebutuhan pasangan dengan psikologis ini dapat
4. Model peran tidak dapat (meningkat) menggunakan bahasa yang mempengaruhi cara otak
mempengaruhi 4. Verbalisasi peran seksual mudah diterima, dipahami dan memberikan sinyal kepada
5. Kurang privasi berubah dari skala 5 tidak menghakimi tubuh. Kondisi tersebut
6. Ketiadaan pasangan (menurun) menjadi skala 1 Edukasi dapat menyebabkan
7. Kesalahan informasi (meningkat) 5. Jelaskan efek pengobatan, terganggunya pengeriman
8. Kelainan seksualitas (mis. 5. Verbalisasi fungsi seksual kesehatan dan penyakit sinyal dari otak ke alat
Hubungan penuh kekerasan) berubah dari skala 5 terhadap disfungsi seksual kelamin sehingga aliran
9. Konflik nilai (menurun) menjadi skala 1 Kolaborasi darah terganggu
10. Penganiyaan fisik (mis. (meningkat) 6. Kolaborasi dengan spesialis menyebabkan alat kelamin
Kekerasan dalam rumah Keluhan nyeri saat berhubungan seksologi, jika perlu susah terangsang
tangga) seksual (dispareunia) dari skala 5 Terapeutik
 11. Kurang terpapar informasi (menurun) menjadi skala 1 3. Memberikan kesempatan
Gejala dan Tanda Mayor (meningkat) kepada pasangan untuk
Subjektif: menceritakan
1. Mengungkapkan aktivitas permaslahan seksual agar
seksual berubah terciptanya keterbukaan
2. Mengungkapkan eksitasi dala hubungan sehingga
seksual berubah pasangan juga dapat
3. Merasa hubungan seksual memahami kondisi yang
tidak memusakan dialami pasangannya
4. Mengungkapkan peran serta mencegah
seksual berubah timbulnya keretakan
5. Mengeluhkan hasrat seksual dalam suatu hubungan
menurun 4. Memberikan saran yang
6. Mengungkapkan fungsi sesuai kebutuhan klien
seksual berubah agar klien dan pasangan
7. Mengeluh nyeri saat mengetahui tindakan apa
berhubungan seksual saja yang harus dilakukan
(dispareunia) untuk mengatasi masalah
Objektif: yang dihadapi dengan cara
(tidak tersedia) menyampaikan dengan
Gejala dan Tanda Minor bahasa yang mudah
Subjektif: dipahami klien dan
1. Mengungkapkan pasangan dan diusakan
ketertarikan pasangan tidak menyinggung
 berubah persaan dari klien maupun
2. Mengeluh hubungan seksual pasangannya.
terbatas Edukasi
3. Mencari informasi tentang 5. Pengobatan seksual
kamampuan mencapai bertujuan untuk
kepuasan seksual mengatasi masalah utama
Objektif: yang menyebabkan
(tidak tersedia) disfungsi seksual. Oleh
Kondisi Klinis Terkait karena itu, pengobatan
1. Ganggan endokrin, disfungsi seksual
perkemihan, tergantung dari masing-
neuruomuskuler, masing penyebabnya
muskuloskeletas, Kolaborasi
kardiovaskuler 6. Spesialis seksologi
2. Trauma genital merupakan dokter yang
3. Pembedahan pelvis mempunyai keahlian
4. Kanker khusus seputar hubungan
5. Menopause seksual dan kelainan
6. Ganguan psikiatrik seperti seksual
mania, depresi berat,
demensia, gangguan
kepribadian, penyalahgunaan
atau pengunaan zat,
gangguan kecemasan, dan
 schizophrenia
70.
71. Identitas Seksual (L.07056) Edukasi Seksualitas (I.12447) Edukasi Seksualitas (I.12447)
Pola seksual tidak efektif Kriteria Hasil Definisi Observasi
(D.0071) Memberikan informasi dalam - Kesiapan adalah
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan intervensi
memahami dimensi fisik dan kesediaan untuk memberi
Subkategori : Reproduksi dan keperawatan 3x 24 jam masalah psikososial seksualitas respon atau
Seksualitas terhadap tingkat ansietas dapat Tindakan bereaksi. Informasi
Definisi : Observasi adalah pesan atau
Kekhawatiran individu diatasi dengan indikator:
- Identifikasi kesiapan kumpulan pesan yang
melakukan hubungan seksual 1. Menunjukkan pendirian menerima informasi terdiri dari order sekuens
yang beresiko menyebabkan seksual yang jelas (4) Terapeutik dari simbol, atau makna
perubahan Kesehatan. - Sediakan materi dan media yang dapat ditafsirkan
Penyebab : 2. Integrasi orientasi seksual ke Pendidikan Kesehatan dari pesan atau kumpulan
1. Kurang privasi - Jadwalkan Pendidikan pesan. Informasi dapat
dalam kehidupan sehari-hari(4)
2. Ketiadaan pasangan Kesehatan sesuai direkam atau
3. Konflik orientasi seksual 3. Menyusun batasan-batasan kesepakatan ditransmisikan. Hal ini
4. Ketakutan hamil - Berikan kesempatan untuk dapat dicatat sebagai
sesuai jenis kelamin(4)
5. Ketakutan terinfeksi penyakit bertanya tanda-tanda, atau sebagai
menular seksual Edukasi sinyal berdasarkan
6. Hambatan hubungan dengan - Jelaskan anatomi dan gelombang
pasangan fisiologi system reproduksi Terapeutik
7. Kurang terpapar informasi laki-laki dan perempuan - Pendidikan kesehatan adalah
tentang seksualitas - Jelaskan perkembangan profesi yang mendidik
Gejala dan Tanda Mayor emosi anak dan remaja masyarakat tentang kesehatan.
Subjektif - Jelaskan konsekuensi Wilayah di dalam profesi ini
1. Mengeluh sulit melakukan negative mengasuh anak meliputi kesehatan lingkungan,
aktivitas seksual pada usia dini (mis. kesehatan fisik, kesehatan sosial,
2. Mengungkapkan aktivitas Kemiskinan, kehilangan kesehatan emosional, kesehatan
seksual berubah karir, dan Pendidikan intelektual, dan kesehatan rohani.
3. Mengungkapkan perilaku - Jelaskan resiko tertular - Kesepakatan merupakan
 seksual berubah penyakit menular seksual persesuaian pernyataan kehendak
4. Orientasi seksual berubah dan AIDS akibat seks bebas antara satu orang atau lebih
Objektif - Anjurkan anak/remaja tidak dengan pihak lainnya yang
(tidak tyersedia) melakukan aktivitas seksual mengadakan perjanjian. Kata
Gejala dan Tanda Minor di luar nikah. sepakat dalam suatu perjanjian
Subjektif dapat diperoleh melalui suatu
1. Mengungkapkan hubungan Konseling seksualitas (I.07214) proses penawaran (offerte) dan
dengan pasangan berubah Definisi penerimaan (acceptatie)
Objektif Memberikan bimbingan seksual - Bertanya adalah meminta
2. Konflik nilai pada pasangan sehingga mampu keterangan (penjelasan dan
Kondisi Klinis Terkait menjalankan fungsinya secara sebagainya). Arti lainnya
1. Masteklomi optimal dari bertanya adalah meminta
2. Histerektomi Tindakan supaya diberi tahu (tentang
3. Kanker Observasi sesuatu). Contoh: Kalau tidak
4. Kondisi yang menyebabkan - Identifikasi tingkat tahu, anda sebaiknya bertanya.
paralisis pengetahuan, masalh system Edukasi
5. Penyakit menular seksual reproduksi, masalah - Fisiologi berasal dari kata fisis
(mis. Sisilis, gonore, AIDS) seksualitas dan penyakit (phisis); alam atau cara kerja;
menular seksual logos (logi) ilmu pengetahuan.
- Identifikasi waktu disfungsi Dari kata tersebut di atas dapat
Identitas Seksual (L.07056) seksual dan kemungkinan disimpulkan pengertian Anatomi
Kriteria Hasil penyebab fisiologi adalah ilmu
Setelah dilakukan intervensi - Monitor stress, kecemasan , pengetahuan yang mempelajari
keperawatan 3x 24 jam masalah depresi dan penyebab tentang susunan tubuh atau
terhadap tingkat ansietas dapat disfungsi seksual potongan tubuh dan bagaimana
diatasi dengan indikator: alat tubuh itu bekerja secara
Terapeutik
1. Menunjukkan pendirian normal.
- Fasilitasi komunikasi antara
seksual yang jelas (4) - Emosi adalah perasaan intens
pasien dan pasangan
2. Integrasi orientasi seksual ke yang ditujukan kepada seseorang
- Berikan kesempatan kepada
dalam kehidupan sehari- atau sesuatu. Emosi adalah reaksi
pasangan untuk
hari(4) terhadap seseorang atau kejadian.
3. Menyusun batasan-batasan menceritakan masalah
sesuai jenis kelamin(4) seksual
- Berikan pujian terhadap
perilaku yang benar
- Berikan saran yang sesuai
kebutuhan pasangan dengan
menggunakan bahasaa yang
mudah diterima, dipahami
dan tidak menghakimi
Edukasi
- Jelaskan efek pengobatan,
kesehatan dan penyakit
terhadap disfungsi seksual
- Informasikan pentingnya
modifikasi pada aktivitass
seksual
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan spesialis
seksologi, jika perlu
Edukasi keluarga berencana
(I.12381)
Definisi
Memberikan informasi dan
memfasilitasi ibu dan pasangan
dalam penggunaan alat kontrasepsi
untuk mengatur jarak kelahiran
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
Emosi dapat ditunjukkan ketika
merasa senang mengenai sesuatu,
marah kepada seseorang, ataupun
takut terhadap sesuatu
- Konsekuensi logis, sering
dianggap suatu konsep paling
dasar dalam logika, adalah
hubungan antara suatu kalimat
dan kalimat lain sewaktu kalimat
yang terakhir "mengikuti"
kalimat sebelumnya
- Risiko adalah bahaya, akibat
atau konsekuensi yang dapat
terjadi akibat sebuah proses yang
sedang berlangsung atau kejadian
yang akan datang. Dalam bidang
asuransi, risiko dapat diartikan
sebagai suatu keadaan
ketidakpastian, di mana jika
terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan
suatu kerugian
- Persetubuhan atau Hubungan
Seksual artinya secara prinsip
adalah tindakan sanggama yang
dilakukan oleh manusia, tetapi
dalam arti yang lebih luas juga
merujuk pada tindakan-tindakan
lain yang sehubungan.
Konseling seksualitas
(I.07214)
 kemampuan menerima Observasi
informasi - Seksualitas manusia adalah
- Identifikasi pengetahuan bagaimana manusia
tentang alat kontrasepsi mendapatkan pengalaman erotis
dan mengekspresikan dirinya
Terapeutik
sebagai makhluk seksual;
- Sediakan materi dan media
kesadaran diri pribadi sebagai
pendidikan kesehatan\
laki-laki atau perempuan;
- Jadwalkan pendidikan
kapasitas yang mereka miliki
kesehatan sesuai
atas pengalaman erotis dan
kesepakatan
tangapan atas pengalaman itu
- Berikan kesempatan untuk
- Disfungsi seksual adalah
bertanya
gangguan yang menyebabkan
- Lakukan penapisan pada ibu
adanya penurunan
dan pasangan untuk
hasrat seksual atau adanya
pengguanaan alat
hambatan dalam menikmati
kontrasepsi
aktivitas seksual. Disfungsi
- Lakukan pemeriksaan fisik
seksual dapat terkena, baik pada
- Fasilitasi ibu dan pasangan
laki-laki maupun perempuan
dalam mengambil
- Stres adalah gangguan mental
keputusan menggunakan
yang dihadapi seseorang akibat
alat kontrasepsi
adanya tekanan. Tekanan ini
- Diskusikan pertimbangan
muncul dari kegagalan individu
agama, budaya,
dalam memenuhi kebutuhan atau
perkembangan, social
keinginannya. Tekanan ini bisa
ekonomi terhadap pemilihan
berasal dari dalam diri, atau dari
alat kontrasepsi
luar. Rasa cemas dapat bersifat
Edukasi normal dalam situasi yang
- Jelaskan tentang system menegangkan misalnya berbicara
reproduksi di depan umum atau
- Jelaskan metode-metode mengerjakan ujian. Rasa cemas
 alat kontrasepsi hanya indikator penyakit jika
- Jelaskan aktivitas perasaan menjadi berlebihan,
seksualitas setelah menguras tenaga dan pikiran,
mengikuti program KB serta mengganggu kehidupan
sehari-hari. Sekelompok kondisi
Edukasi penggunaan alat
yang terkait dengan peningkatan
kontrasepsi (I.12411)
atau penurunan suasana hati
Definisi
seseorang, seperti depresi atau
Mengajarkan ibu dan pasangan
gangguan bipolar.
tentang metode atau alat yang
Terapeutik
digunakan untuk mencegah
- Komunikasi adalah "suatu
kehamilan
proses di mana seseorang atau
Tindakan
beberapa orang, kelompok,
Observasi
organisasi, dan masyarakat
- Identifikasi pengetahuan,
menciptakan, dan menggunakan
keadaan umum, penggunaan
informasi agar terhubung dengan
alat kontrasepsi
lingkungan dan orang lain". Pada
sebelumnya, riwayat
umumnya, komunikasi dilakukan
obstertri dan ginekologi ibu
secara lisan atau verbal yang
Terapeutik dapat dimengerti oleh kedua
- Sediakan materi dan media belah pihak.
pendidikan kesehatan - Disfungsi seksual adalah
- Jadwalkan pendidikan gangguan yang menyebabkan
kesehatan sesuai adanya penurunan hasrat
kesepakatan seksual atau adanya
- Fasilitasi ibu memilih hambatan dalam menikmati
kontrasepsi yang tepat aktivitas seksual.
- Berikan kesempatan untuk Disfungsi seksual dapat terkena,
bertanya baik pada laki-laki maupun
Edukasi perempuan. Gangguan ini dapat
- Jelaskan kepada ibu dan terjadi kapan saja, dan risikonya
 pasangan tentang tujuan,
manfaat, dan efek samping
pengguanaan alat
kontrasepsi
- Jelaskan kepada ibu dan
pasangan tentang jenis jenis
alat kontrasepsi
- Jelaskan ibu dan pasangan
tentang factor resiko jika
terlalu sering atau trlalu
dekat jarak persalinan
- Jelaskan ibu dan pasangan
tentang usia prokduktif dan
aman untuk melahirkan dan
jarak ideal melahirkan
- Anjurkan ibu dan pasangan
memantau keluahan yang
timbul selama
mengguanakan alat
kontrasepsi
- Anjurkan ibu
mengidentifikasi tanda-
tanda masalah ginekologi
- Anjurkan ibu dan pasangan
untuk merencanakan jumlah
anak
- Anjurkan ibu berkonsultasi
dengan dokter atau tenaga
medis lainnya sebagai
pertimbangan
meningkat berdasarkan usia.
- Pujian adalah menyatakan
sesuatu yang positif tentang
seseorang, dengan tulus dan
sejujurnya. Pujian itu adalah
sesuatu ucapan yang membuat
orang yang mendengarnya
merasa tersanjung, sehingga
dapat juga memberikan motivasi
kepada orang yang di pujinya.
- Saran adalah sebuah solusi
yang ditujukan untuk
menyelesaikan permasalahan
yang dihadapi. Saran harus
bersifat
membangun,mendidik,dan secara
objrktif dan sesuai dengan topik
yang dibahas
Edukasi
- Terapi, atau pengobatan, adalah
remediasi masalah kesehatan,
biasanya mengikuti diagnosis.
Orang yang melakukan terapi
disebut sebagai terapis. Dalam
bidang medis, kata terapi
sinonim dengan kata pengobatan.
Di antara psikolog, kata ini
mengacu kepada psikoterapi.
Efek atau dalam istilah bahasa
Inggris disebut security adalah
suatu surat berharga yang
- Ajarkan ibu dan pasangan bernilai serta dapat
menghitung masa subur dan diperdagangkan.
siklus menstruasi - Modifikasi adalah cara
merubah bentuk sebuah barang
dari yang kurang menarik
menjadi lebih menarik tanpa
menghilangkan fungsi
aslinya,serta menampilkan
bentuk yang lebih bagus dari
aslinya
Kolaborasi
- Seksologi adalah studi
ilmiah tentang seksualitas
manusia, termasuk
kepentingan seksual
manusia, perilaku, dan
fungsi. Istilah ini
umumnya tidak mengacu
pada penelitian non-
ilmiah tentang seks,
seperti analisis politik
atau kritik sosial
Edukasi keluarga berencana
(I.12381)
Observasi
- Kesiapan adalah kesediaan
untuk memberi respon atau
bereaksi. Menurut Thorndike
(dalam Slameto,
2010:114) kesiapan adalah
prasyarat untuk belajar ke tahap
berikutnya. Menurut Hamalik
(2006:41) kesiapan adalah
keadaan kapasitas yang ada pada
diri siswa dalam hubungan
dengan tujuan pengajaran
tertentu.
- Jadi kontrasepsi dapat diartikan
sebagai suatu cara untuk
mencegah terjadinya kehamilan
sebagai akibat pertemuan antara
sel telur degan sperma.
Kontrasepsi dapat menggunakan
berbagai macam cara, baik
dengan menggunakan hormonal,
alat, ataupun melalui prosedur
oprasi.
Terapeutik
- Pendidikan kesehatan adalah
profesi yang mendidik
masyarakat tentang kesehatan.
Wilayah di dalam profesi ini
meliputi kesehatan lingkungan,
kesehatan fisik, kesehatan sosial,
kesehatan emosional, kesehatan
intelektual, dan kesehatan rohani.
- Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak
antara satu orang atau lebih
dengan pihak lainnya yang
mengadakan perjanjian. Kata
sepakat dalam suatu perjanjian
dapat diperoleh melalui suatu
proses penawaran (offerte) dan
penerimaan (acceptatie).
- Bertanya adalah meminta
keterangan (penjelasan dan
sebagainya). Arti lainnya
dari bertanya adalah meminta
supaya diberi tahu (tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak
tahu, anda sebaiknya bertanya.
166. Strategi yang digunakan
untuk mencari kondisi atau
penanda risiko yang belum
dikenal. Pengujian ini dapat
diterapkan untuk individu atau
seluruh populasi.
- Pemeriksaan fisik atau
pemeriksaan klinis adalah sebuah
proses dari seorang ahli medis
memeriksa tubuh pasien untuk
menemukan tanda klinis
penyakit. Hasil pemeriksaan
akan dicatat dalam rekam medis.
Pemeriksaan fisik dan rekam
medis akan membantu dalam
penegakan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien.
- Pengaturan kelahiran, yang
dikenal pula sebagai kontrasepsi
dan pengaturan fertilitas,
merupakan metode atau alat yang
digunakan untuk mencegah
kehamilan. Perencanaan,
pembekalan, dan penggunaan
kontrasepsi disebut keluarga
berencana.
- Pertimbangan adalah pendapat
(tentang baik dan buruk) alat
kontrasepsi.
Edukasi
- Sistem reproduksi atau sistem
genital adalah sistem organ seks
dalam organisme yang bekerja
sama untuk tujuan reproduksi
seksual. Banyak zat non-hidup
seperti cairan, hormon, dan
feromon juga merupakan
aksesoris penting untuk sistem
reproduksi.
- Pengaturan kelahiran, yang
dikenal pula sebagai kontrasepsi
dan pengaturan fertilitas,
merupakan metode atau alat yang
digunakan untuk mencegah
kehamilan. Perencanaan,
pembekalan, dan penggunaan
kontrasepsi disebut keluarga
berencana
- Perilaku seksual adalah
perilaku yang bertujuan untuk
menarik perhatian lawan jenis.
Aktivitas seksual adalah kegiatan
yang dilakukan untuk memenuhi
dorongan seksual atau kegiatan
mendapatkan kesenangan organ
kelamin melalui berbagai
perilaku.
Edukasi penggunaan alat
kontrasepsi (I.12411)
Observasi
- Pengetahuan adalah
informasi atau maklumat
yang diketahui atau
disadari oleh seseorang.
Pengetahuan termasuk,
tetapi tidak dibatasi pada
deskripsi, hipotesis,
konsep, teori, prinsip dan
prosedur yang secara
Probabilitas Bayesian
adalah benar atau
berguna.Obstetri adalah
ilmu bedah kedokteran
yang khusus mempelajari
cara memperlakukan
wanita dan bayi selama
masa kehamilan, proses
kelahiran dan
puerperium. Kebanyakan
ahli obstetrik juga
merupakan ginekolog.
Terapeutik
- Pendidikan kesehatan adalah
profesi yang mendidik
masyarakat tentang kesehatan.
Wilayah di dalam profesi ini
meliputi kesehatan lingkungan,
kesehatan fisik, kesehatan sosial,
kesehatan emosional, kesehatan
intelektual, dan kesehatan rohani.
- Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak
antara satu orang atau lebih
dengan pihak lainnya yang
mengadakan perjanjian. Kata
sepakat dalam suatu perjanjian
dapat diperoleh melalui suatu
proses penawaran (offerte) dan
penerimaan (acceptatie)
- Pilihan melibatkan
pengambilan keputusan. Ini
dapat mencakup menilai manfaat
dari beberapa opsi dan memilih
satu atau lebih dari itu.
Seseorang dapat membuat
pilihan antara opsi yang
dibayangkan atau antara opsi
nyata diikuti oleh tindakan yang
sesuai
- Bertanya adalah meminta
keterangan (penjelasan dan
sebagainya). Arti lainnya
dari bertanya adalah meminta
supaya diberi tahu (tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak
tahu, anda sebaiknya bertanya.
Edukasi
Tujuan menggunakan kontraseps
i adalah untuk menjarangkan
kelahiran, mengendalikan jumlah
anak, dan untuk kesehatan
reproduksi wanita. Serta
mencapai keluarga yang
sejahtera.
- Agar pasangan suami istri
mengetahui jenis alat kontrasepsi
dan bisa memilihnya
- Risiko adalah bahaya, akibat
atau konsekuensi yang dapat
terjadi akibat sebuah proses yang
sedang berlangsung atau kejadian
yang akan datang. Dalam bidang
asuransi, risiko dapat diartikan
sebagai suatu keadaan
ketidakpastian, di mana jika
terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan
suatu kerugian.
- Usia produktif adalah orang-
orang yang berada pada usia 15 -
64 tahun sesuai dengan kajian
Badan Pusat Statistik. Misalkan
seorang yang lulus SMA
(berkisar usianya 16-17 tahun)
sudah dikategorikan usia
produktif karena sudah
diperbolehkan bekerja
- Keluhan adalah sebuah
informasi yang diberikan oleh
pihak kedua karena rasa
ketidaksesuaian dalam menerima
sebuah produk atau jasa
- Ginekologi adalah cabang ilmu
kedokteran yang khusus
mempelajari penyakit-penyakit
sistem reproduksi wanita. Pada
masa modern ini, hampir semua
ginekolog juga merupakan ahli
obstetrik
- Rencana adalah hasil proses
perencanaan berupa daftar
ketetapan tentang langkah
tindakan pada masa depan
menyangkut kegiatan apa, siapa
pelaksananya, di mana, kapan
jadwalnya dan berapa sumber
daya yang akan digunakan, serta
berbagai keterangan mengenai
tolak ukurnya, dalam rangka
mencapai hasil.
- Pertimbangan adalah pendapat
(tentang baik dan buruk)
- Masa subur, kata ahli
kandungan dan kehamilan,
Ahmad Mediana, adalah saat
indung telur (ovarium)
 melepaskan sel telur (ovum)
yang sudah siap dibuahi ke
dalam saluran indung telur (tuba
falopi). Bila sel telur berhasil
bertemu sperma dan mengalami
pembuahan, maka pasangan
tersebut berkesempatan
memperoleh buah hati
72.
73.
74. Status Kenyamanan (L.08064) Pengaturan Posisi (I.01019)
Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Posisi Terapeutik
(D.0074) keperawatan 3x24 jam, masalah - Efek terapeutik adalah hasil
(I.01019) Definisi
Kategori: Psikologi resiko infeksi diharapkan dapat penanganan medis yang sesuai
teratasi dengan indicator : Menempatkan bagian tubuh untuk
Subkategori: Nyeri 1. Keluhan tidak nyaman dengan apa yang diinginkan,
meningkatkan kesehatan fisiologis setakar dengan tujuan pemberian
Dan menurun dari skala 1
(meningkat) menjadi skala 5 dan/atau psikologis. penanganan, baik yang telah
Kenyamanan (menurun) diperkirakan maupun yang tidak
Tindakan
Definisi diperkirakan
Observasi - Kenyamanan adalah suatu
Perasaan kurang senang, lega dan
- Monitor status oksigenasi kondisi perasaan seseorang yang
sempurna dalam dimensi fisik, merasa nyaman berdasarkan
sebelum dan sesudah
psikospiritual, lingkungan dan persepsi masing-masing
mengubah posisi individu.
social.
- Monitor alat traksi agar Sedangkan nyaman merupakan
Penyebab suatu keadaan telah terpenuhinya
selalu tepat
1. Gejala penyakit kebutuhan dasar manusia yang
Terapeutik
2. Kurang pengendalian bersifat individual akibat
- Tempatkan pada beberapa faktor kondisi
situasional/lingkungan
matras/tempat tidur lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya - Nyeri (Pain) adalah kondisi
terapeutik yang tepat
(mis. dukungan financial,
 sosial,dan pengetahuan) - Tempatkan pada posisi perasaan yang tidak
4. Kurangnya privasi terapeutik menyenangkan. Sifatnya sangat
subjektif karna
5. Gangguan stimulus lingkungan - Tempatkan objek yang
perasaan nyeri berbeda pada
6. Efek samping terapi sering digunakan dalam setiap orang baik dalam hal skala
7. Gangguan adaptasi kehamilan jangkauan ataupun tingkatannya dan hanya
orang tersebutlah yang dapat
Gejala dan Tanda Mayor - Berikan bantal yang tepat
menjelaskan dan mengefakuasi
Subjektif pada leher rasa nyeri yang dialaminya
1. Mengeluh tidak nyaman - Hindari menempatkan pada - Kenyamanan terhadap suatu
posisi adalah suatu kondisi
Objektif posisi yang dapat
perasaan seseorang yang
1. Gelisah meningkatkan nyeri merasa nyaman berdasarkan
Gejala dan Tanda Minor - Ubah posisi pada setiap dua persepsi masing-masing
Subjektif jam individu.
Sedangkan nyaman merupakan
1. Mengeluh sulit tidur Edukasi suatu keadaan telah terpenuhinya
2. Tidak mampu rileks - Informasikan saat akan kebutuhan dasar manusia yang
3. Mengeluh dilakukan perubahan posisi bersifat individual akibat
beberapa faktor kondisi
kedinginan/kepanasan - Ajarkan cara
lingkungan
4. Merasa gatal menggunakan postur yang Edukasi
5. Mengeluh mual baik dan mekanika tubuh - Informasi adalah pesan
atau kumpulan pesan
6. Mengeluh lelah yang baik selama
yang terdiri dari order
Objektif melakukan perubahan sekuens dari simbol, atau
1. Menunjukkan gejala posisi. makna yang dapat
ditafsirkan dari pesan
distress Kolaborasi
atau kumpulan pesan.
2. Tampak - Kolaborasi pemberian Informasi dapat direkam
merintih/menangis premedikasi sebelum atau ditransmisikan. Hal
mengubah posisi, jika
perlu
 3. Pola eliminasi berubah ini dapat dicatat sebagai
4. Postur tubuh berubah Terapi relaksasi (I.09326) tanda-tanda, atau sebagai
sinyal berdasarkan
5. Iritabilitas Definisi
gelombang
Kondisi klinis terkait Menggunakan teknik peregangan Kolaborasi
1. Penyakit Kronis untuk mengurangi tanda dan gejala - Premedikasi adalah
pemberian obat sebelum
2. Keganasan ketidaknyamanan seperti nyeri,
induksi anesthesia
3. Distres psikologis ketegangan otot, atau kecemasan dengan tujuan untuk
4. Kehamilan Tindakan melancarkan induksi,
pemeliharaan dan
Observasi
pemulihan anestesia.
- Identifikasi penurunan Kebanyakan orang yang
tingkat energy, pergi kerumah sakit
ketidakmampuan untuk menjalani operasi
atau pembedahan diberi
berkonsentrasi ataugejala pramedikasi untuk
lain yang mengganggu membuat mereka rileks
kemampuan kognitif sebelum dibawa masuk
ke kamar operasi.
- Identifikasi teknik relaksasi Terapi relaksasi (I.09326)
yang pernah efektif Observasi
digunakan - Dalam fisika, energi adalah
properti fisika dari suatu objek,
- Identifikasi kesediaan,
dapat berpindah melalui interaksi
kemampuan, dan fundamental, yang dapat diubah
penggunaan teknik bentuknya namun tak dapat
diciptakan maupun
sebelumnya
dimusnahkan.
- Periksa ketegangan otot, Konsentrasi adalah pemusatan
frekuensi nadi, tekanan perhatian, pikiran, jiwa dan fisik
 darah, dan suhu sebelum pada sebuah objek. Menurut
dan sesudah latihan. kamus Bahasa Indonesia
pengertian konsentrasi adalah
- Monitor respon terhadap
Pemusatan perhatian
terapi relaksasi atau pikiran pada suatu hal
- Relaksasi dalam psikologi,
Terapeutik adalah keadaan emosional
- Ciptakan lingkungan tenang makhluk hidup, ketegangan
dan tanpa gangguan dengan rendah, di mana tidak ada gairah
yang bisa berasal dari sumber-
pencahayaan dan suhu sumber seperti kemarahan,
ruang nyaman , jika kecemasan, atau ketakutan.
memungkinkan. Menurut kamus Oxford,
relaksasi adalah saat tubuh dan
- Berikan informasi
pikiran bebas dari ketegangan
tertulis tentang persiapan dan kecemasan
dan prosedur teknik - Kesediaan adalah kesanggupan
(kerelaan) untuk berbuat sesuatu.
relaksasi
Arti lainnya
- Gunakan pakaian longgar dari kesediaan adalah kesudian.
- Gunakan nada suara lembut - Otot tegang merupakan kondisi
cedera otot yang terjadi
dengan irama lambat dan
karena otot mengalami
berirama peregangan yang berlebihan
- Gunakan relaksasi sebagai akibat aktivitas fisik. Selain
strategi penunjang dengan peregangan yang
berlebihan, otot tegang juga
analgetik atau tindakan dapat disebabkan adanya
medis lain, jika sesuai kerusakan pada tendon. Secara
umum, hal ini terjadi akibat
Edukasi tekanan dan aktivitas berat yang
- Jelaskan tujuan, manfaat,
 lebih dari biasanya
batasan , dan jenis relaksasi
yang tersedia(mis. Music , - Relaksasi dalam psikologi,
adalah keadaan emosional
meditasi, napas dalam, makhluk hidup, ketegangan
relaksasi otot progresif) rendah, di mana tidak ada gairah
- Jelaskan secara rinci yang bisa berasal dari sumber-
sumber seperti kemarahan,
intervensi relaksasi yang
kecemasan, atau ketakutan.
dipilih Menurut kamus Oxford,
- Anjurkan mengambil posisi relaksasi adalah saat tubuh dan
pikiran bebas dari ketegangan
nyaman
dan kecemasan.
- Anjurkan rileks dan Terapeutik
merasakan sensasi relaksasi - Kenyamanan adalah suatu
kondisi perasaan seseorang yang
- Anjurkan sering mengulangi
merasa nyaman berdasarkan
atau melatih teknik yang persepsi masing-masing
dipilih individu.
- Demonstrasikan dan latih Sedangkan nyaman merupakan
suatu keadaan telah terpenuhinya
teknik relaksassi (mis.
kebutuhan dasar manusia yang
Napas dalam, peregangan bersifat individual akibat
atau imajinasi beberapa faktor kondisi
lingkungan
terbimbing)
- Relaksasi dalam psikologi,
Dukungan pengungkapan adalah keadaan emosional
makhluk hidup, ketegangan
kebutuhan (I.09266) rendah, di mana tidak ada gairah
Definisi yang bisa berasal dari sumber-
Memudahkan mengungkapkan sumber seperti kemarahan,
kecemasan, atau ketakutan.
kebutuhan dan kei ginana secara
efektif Menurut kamus Oxford,
Tindakan relaksasi adalah saat tubuh dan
pikiran bebas dari ketegangan
Observasi
dan kecemasan
- Periksa gangguan - Pakaian adalah bahan tekstil
komunikasi verbal(mis. dan serat yang digunakan
sebagai penutup tubuh. Pakaian
Ketidakmampuan berbicara,
adalah kebutuhan pokok manusia
kesulitan mengekspresikan selain makanan dan tempat
fikiran secara verbal) berteduh/tempat tinggal.
Manusia membutuhkan pakaian
Terapeutik untuk melindungi dan menutup
- Ciptakan lingkungan yang dirinya.
- Agar pasien merasa nyamand
tenang
dengan nada suara lembut
- Hindari berbicara keras dengan irama lambat dan
- Anjurkan pertanyaan berirama
- Relaksasi dalam psikologi,
dengan jawaban singkat,,
adalah keadaan emosional
dengan isyarat anggukan makhluk hidup, ketegangan
kepala jika mengalami rendah, di mana tidak ada gairah
yang bisa berasal dari sumber-
kesulitan berbicara
sumber seperti kemarahan,
- Jadwalkan waktu kecemasan, atau ketakutan.
istirahat seblum waktu Menurut kamus Oxford,
kunjungan dan sesi terapi relaksasi adalah saat tubuh dan
pikiran bebas dari ketegangan
wicara
dan kecemasan
- Fasilitasi komunnikasi Edukasi
dengan media (mis. Pensil - Penjelasan adalah seperangkat
pernyataan yang biasanya
dan kertas, computer, kartu
 kata) dibangun untuk menggambarkan
serangkaian fakta yang
Edukasi menjelaskan penyebab, konteks,
- Informasikan keluarga dan dan konsekuensi dari fakta-fakta
tenaga kesehatan lain teknik tersebut
- Intervensi keperawatan adalah
berkomunikasi dan gunakan
tindakan yang dirancang untuk
secara konsisten membantu klien dalam beralih
- Anjurkan keluarga dan staf dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat yang diinginkan dalam
mengajak bicara meskipun
hasil yang diharapkan. Terdapat
tidak mampu berkomunikasi tiga kategori intervensi
keperawatan yaitu, intervensi ya
Kolaborasi
ng diprakarsai oleh perawat,
- Rujuk pada terapis wicara dokter, dan intervensi kolaboratif
jika perlu - Kenyamanan adalah suatu
kondisi perasaan seseorang yang
merasa nyaman berdasarkan
Edukasi akitivitas/istirahat
persepsi masing-masing
(I.12362) individu.
Definisi Sedangkan nyaman merupakan
suatu keadaan telah terpenuhinya
Mengajarkan pengaturan aktivitas
kebutuhan dasar manusia yang
dan istirahat bersifat individual akibat
Tindakan beberapa faktor kondisi
Observasi lingkungan
- Relaksasi dalam psikologi,
- Identifikasi kesiapan dan
adalah keadaan emosional
kemapuan menerima makhluk hidup, ketegangan
informasi rendah, di mana tidak ada gairah
yang bisa berasal dari sumber-
Terapeutik sumber seperti kemarahan,
- Sediakan materi dan media kecemasan, atau ketakutan.
Menurut kamus Oxford,
pengaturan aktivitas
relaksasi adalah saat tubuh dan
istirahat pikiran bebas dari ketegangan
- Jadwalkan pemberian dan kecemasan.
pendidikan kesehatan sesuai - Praktek adalah tindakan
melatih perilaku berulang-ulang,
kesepakatan atau terlibat dalam suatu kegiatan
- Berikan kesempatan pada berulang-ulang, untuk tujuan
pasien dan keluarga untuk meningkatkan atau
menguasainya, seperti dalam
bertanya
frasa 'latihan membuat
Edukasi sempurna'. Penting untuk dicatat
bahwa latihan adalah kata kerja
- Jelaskan pentingnya
dan tidak harus bingung dengan
melakukan aktifitass fisik/ praktik kata benda
olahraga secara rutin - Imajinasi terbimbing (guided
- Anjurkan terlibat dalam imagery) adalah sebuah teknik
relaksasi yang bertujuan untuk
aktivitas kelompok, aktifitas
mengurangi stres dan
bermain atau aktivitas meningkatkan perasaan tenang
lainnya dan damai serta merupakan obat
penenang untuk situasi yang sulit
- Anjurkan menyusun jadwal
dalam kehidupan.
aktivitas dan istirahat Dukungan pengungkapan
- Ajarkan cara kebutuhan (I.09266)
mengidentifikasi kebutuhan Observasi
- Komunikasi verbal
istirahat(mis. Kelelahan,
adalah komunikasi
dengan menggunakan
 sesak nafas saat aktivitas)
Ajarkan cara mengidentifikasi
target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan
Manajemen stress
Observasi
- identifikasi tingkat stress
- identifikasi stresor
Terapeutik
- lakukan reduksi ansietas
(mis. Anjurkan napas dalam
sebelum prosedur, berikan
informasi tentang prosedur
- lakukan manajemen
pengendalian marah, jika
perlu
- pahami reaksi marah
terhadap stressor
- pahami reaksi marah
terhadap stressor
- bicarakan perasaan marah,
sumber dan makna marah
- berikan kesempatan untung
menenangkan diri
- pastikan keselamatan
pasien, anggota keluarga
dan staff
- berikan waktu istrahat dan
tidur yang cukup untung
simbol-simbol verbal.
Simbol verbal bahasa
merupakan pencapaian
manusia yang paling
impresif. Ada aturan-
aturan yang ada untuk
setiap bahasa yaitu
fonologi, sintaksis,
semantik dan pragmatis.
Terapeutik
- Ketenangan secara etimologi
berarti maantap, tidak gusar,
yaitu: suasana jiwa yang berada
dalam keseimbangan sehingga
menyebabkan seseorang tidak
terburu-burua atau gelisah.
- Keterampilan berbicara atau
retorika adalah seni tentang
berbicara berbicara yang dimiliki
seseorang. Seni berbicara ini
dimiliki seseorang secara alami
ataupun dengan menggunakan
latihan khusus.
- Pertanyaan adalah sebuah
ekspresi keingintahuan seseorang
akan sebuah informasi yang
dituangkan dalam sebuah kalimat
tanya. Pertanyaan biasa akan
diakhiri dengan sebuah tanda
tanya
- Istirahat dan tidur merupakan
 mengembalikan tingkat kebutuhan dasar yangmutlak
energi harus dipenuhi oleh semua
- gunakan metode untung orang. Istirahat dan tidur sendiri
meningkatkan kenyamanan memiliki makna yang berbeda
dan ketenangan spiritual pada setiap individu. Secara
- pastikan asupar nutrisi yang umum,istirahat berartisuatu
adekuat untuk keadaan tenang,relaks,tanpa
meningkatkan resintensi tekanan emosional,dan bebas
tubuh terhadap stress dari perasaan gelisah
- hindari makanan yang - Komunikasi adalah "suatu
mengandung kafein, garam proses di mana seseorang atau
dan lemak beberapa orang, kelompok,
Edukasi organisasi, dan masyarakat
- anjurkan mengatur waktu menciptakan, dan menggunakan
untuk mengurangi kejadian informasi agar terhubung dengan
stress lingkungan dan orang lain". Pada
- anjurkan mengendalikan umumnya, komunikasi dilakukan
tuntutan orang lain dengan secara lisan atau verbal yang
negosiasi atau mengatakan dapat dimengerti oleh kedua
'tidak' belah pihak.
- anjurkan memenuhi Edukasi
kebutuhan yang prioritas - Konsistensi dalam ilmu logika
dan dapat diselesaika adalah teori konsistensi
- anjurkan latihan fisik merupakan sebuah sematik
untung meningkatkan dengan sematik yang lainnya
kesehatan biologis dan tidak mengandung kontradiksi.
emosional 30 menit tiga kali Tidak adanya kontradiksi dapat
seminggu diartikan baik dalam hal
- anjurkan menggunaan semantik atau berhubung dengan
teknik menurunkan stres sintaksis
yang sesuai untuk - Komunikasi adalah "suatu
 diterapkan di rumah sakit proses di mana seseorang atau
maupun pada situasi lainnya beberapa orang, kelompok,
- ajarkan teknik menurunkan organisasi, dan masyarakat
stres (mis. Latihan menciptakan, dan menggunakan
pernapasan, masase, informasi agar terhubung dengan
relaksasi progresif, lingkungan dan orang lain". Pada
imajinasi terbimbjng, umumnya, komunikasi dilakukan
biofeedback, terapi secara lisan atau verbal yang
sentuhan, terapi murattal, dapat dimengerti oleh kedua
tetapi musik, terapi Humor, belah pihak
terapi tertawa, meditasi) Kolaborasi
- Terapi, atau pengobatan,
adalah remediasi masalah
kesehatan, biasanya
mengikuti diagnosis.
Terapi relaksasi
Orang yang melakukan
Observasi
terapi disebut sebagai
- Identifikasi penurunan
terapis. Dalam bidang
tingkat energy,
medis, kata terapi
ketidakmampuan
sinonim dengan kata
berkonsentrasi, atau gejala
pengobatan. Di antara
lain yang mengganggu
psikolog, kata ini
kemampuan kognitif.
mengacu kepada
- Identifikasi teknik relaksasi
psikoterapi.
yang pernah efektif di
Edukasi akitivitas/istirahat
gunakan.
(I.12362)
- Identifikasi kesediaan,
Observasi
kemampuan, dan
- Kemampuan adalah
penggunaan teknik
kapasitas seorang
sebelumnya.
individu untuk
- Periksa ketegangan otot,
melakukan beragam
 frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan.
- Monitor respons terhadap
terapi relaksasi.
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan.
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi .
- Gunakan pakaian longgar.
- Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama.
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai.
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang bersedia (mis, music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif.
- Jelaskan secara rinci
tugas dalam suatu
pekerjaan. Kemampuan
adalah sebuah penilaian
terkini atas apa yang
dapat dilakukan
seseorang.
Terapeutik
- Media komunikasi adalah suatu
alat atau sarana yang digunakan
untuk menyampaikan pesan dari
komunikator kepada khalayak.
- Pendidikan kesehatan adalah
profesi yang mendidik
masyarakat tentang kesehatan.
Wilayah di dalam profesi ini
meliputi kesehatan lingkungan,
kesehatan fisik, kesehatan sosial,
kesehatan emosional, kesehatan
intelektual, dan kesehatan rohani.
- Bertanya adalah meminta
keterangan (penjelasan dan
sebagainya). Arti lainnya
dari bertanya adalah meminta
supaya diberi tahu (tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak
tahu, anda sebaiknya bertanya
Edukasi
- Aktivitas fisik didefinisikan
sebagai setiap gerakan tubuh
yang dihasilkan oleh otot rangka
yang membutuhkan pengeluaran
 intervensi relaksasi yang energi. Aktivitas fisik meliputi
dipilih. semua aktivitas, pada intensitas
- Anjurkan mengambil posisi apa pun, yang dilakukan pada
nyaman. waktu kapan saja, siang atau
- Anjurkan rileks dan malam hari.
merasakan sensasi - Terapy Aktivitas
relaksasi. Kelompok (TAK) merupakan
- Anjurkan sering mengulangi kegiatan yang
atau melatih teknik yang di diberikan kelompok klien dengan
pilih. maksud memberi terapy bagi
- Demonstrasikan dan latih anggotanya. Dimana
teknik relaksasi (mis. napas berkesempatan untuk
dalam, peregangan, atau meningkatkan kualitas hidup dan
imajinasi terbimbing. meningkatkan respon social.
- Jadwal menurut kamus besar
Dukungan hypnosis diri
bahasa Indonesia adalah
Observasi
pembagian waktu berdasarkan
- Identifikasi apakah hipnoses
rencana pengaturan urutan kerja,
diri dapat digunakan
daftar atau tabel kegiatan atau
- Identifikasi masalah yang
rencana kegiatan dengan
akan diatasi dengan
pembagian waktu pelaksanaan
hipnosis diri
yang terperinci
- Identifikasi penerimaan
- Istirahat dan tidur merupakan
terhadap hipnosis diri
kebutuhan dasar yangmutlak
- Identifikasi mitos dan
harus dipenuhi oleh semua
kesalahpahaman terhadap
orangdan tidur sendiri memiliki
pengguna hipnosis diri
makna yang berbeda pada setiap
- Identifikasi kesesuaian
individu. Secara
sugesti hypnosis
umum,istirahat berartisuatu
- Identifikasi teknik induksi
keadaan tenang,relaks,tanpa
yang sesuai (mis. ilusi
tekanan emosional,dan bebas
 pendulum chevreul, dari perasaan gelisah.
relaksasi, relaksasi otat, - Target adalah: sasaran (batas
latihan visualisasi, perhatian ketentuan dan sebagainya) yang
pada pernapasan, telah ditetapkan untuk dicapai.
mengulang kata/frase kunci)
- Identifikasi teknik
pendalaman yang sesuai
(mis. gerakan tangan ke
wajah, teknik eskalasi
imajinasi, fraksinasi)
- Monitor respons terhadap
hipnosis diri
- Monitor kemajuan yang
dicapai terhadap tujuan
terapi
Terapeutik
- Tetapkan tujuan hipnosis
diri
- Buatkan jadwal latihan, jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis hipnosis diri
sebagai penunjang terapi
modalitas (mis. hipnoterapi,
psikoterapi, terapi kelompok,
terapi keluarga)
- Ajarkan prosedur hipnosis diri
sesuai kebutuhan dan tujuan
- Anjurkan memodifikasi
prosedur hipnosis diri
(frekuensi, intensitas, teknik)
 berdasarkan respons dan
kenyamanan.

75. Status Kenyamanan Pasca Manajemen Nyeri (L.08238) Manajemen Nyeri

Ketidaknyamanan Pasca Partum (l.07061) Definisi : Observasi
Partum (D. 0075) Perasaan nyaman yang Mengidentifikasi dan 1. Dengan mengidentifikasi
Kategori : Fisiologis berhubungan dengan kondisi mengelola pengalaman sensori lokasi, karakteristik,
Subkategori : Nyeri dan setelah me atau emosional yang berkaitan durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tindakan dengan kerusakan jaringan atau kualitas, intensitas nyeri,
kenyamana lahirkan selama 2x24 jam fungsional dengan onset perawat dapat
Definisi : masalah status kenyamanan pasca mendadak atau lambat dan menentukan intervensi
Perasaan tidak nyaman partum teratasi dengan indikator : berintensitas ringan hingga berat yang tepat untuk
berhubungan dengan kondisi dan konstan. diberikan sesuai dengan
setelah melahirkan Kriteria Hasil : Observasi : kondisi klien.
Penyebab 1. keluhan tidak nyaman 1. Identifikasi lokasi, 2. Dengan mengetahui skala
menurun (1) karakteristik, nyeri yang dirasakan oleh
1. Trauma perineum selama
2. frekuensi darah meningkat durasi,frekuensi, kualitas, klien, kita dapat
persalinan dan kelahiran (1) intensitas nyeri menentukan intervensi
2. Involusi uterus, proses 2. Identifikasi skala nyeri untuk klien berdasarkan
pengembalian ukuran rahim 3. Identifikasi respons nyeri tingkat keparahan nyeri
keukuran semula non verbal yang ia rasakan
3. Pembengkakan payudara 4. Identifikasi faktor yang 3. Dengan mengetahui
dimana alveoli mulai terisi memperberat dan faktor yang memperberat
memperingan nyeri dan memperingan nyeri
ASI
5. Identifikasi pengetahuan kita dapat mengantisipasi
4. Kekurangan dukungan dari dan keyakinan tentang agar nyeri yang dirasakan
keluarga dan tenaga nyeri oleh klien tidak menjadi
kesehatan Terapeutik : lebih berat sehingga efek
5. Ketidaktepatan posisi duduk 6. Berikan tehnik yang tidak diinginkan
6. Faktor budaya nonfarmakologis untuk dapat diminimalisir
Gejala dan Tanda Mayor : mengurangi rasa nyeri 4. Terapi komplementer
( mis. TENS, hypnosis, adalah bidang imu
DS
akupresur, terapi music, kesehatan yang bertujuan
1. Mengeluh tidak nyaman terapi pijat, dll) untuk menangani
DO 7. Kontrol lingkungan yang berbagai penyakit dengan
1. Tampak meringis memperberat rasa nyeri teknik tradisional. Setiap
2. Terdaoat kontraksi uterus ( mis. Suhu ruangan, tindakan memiliki efek
3. Luka episiotomi pencahayaan, kebisingan) masing-masing sehingga
8. Pertimbangkan jenis das perlu dilakukan
4. Payudara bengkak umber nyeri dalam pemantauan untuk
Gejalan dan tanda Minor : pemilihan strategi mengetahui keefektifan
DS meredam nyeri dari terapi tersebut.
Tidak tersedia Edukasi 5. Dengan memantau efek
DO 9. Jelaskan penyebab, samping yang
1. Tekanan darah periode, dan pemicu nyeri ditimbulkan oleh
10. Jelaskan strategi meredam analgetik, kita dapat
meningkat
nyeri meminimalisir terjadinya
2. Frekuensi nadi 11. Anjurkan memonitor nyeri efek yang tidak di
meningkat secara mandiri inginkan atau merugikan
3. Berkeringat berlebihan 12. Anjurkan menggunakan klien
4. Menangis/merintih analgetik secara tepat Terapeutik
5. Haemorroid 13. Anjurkan tehnik 1. Dengan memberikan
Kondisi Klinis terkat : nonfarmakologis untuk teknik non farmakologis
mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi nyeri
1. kondisi pasca persalinan
Kolaborasi yang dirasakan oleh
14. Kolaborasi pemberian klien, kita dapat
analgetik, jika perlu mengurangi
kemungkinan dari
Pemantauan Nyeri (I.08242) terjadinya efek yang
Tindakan merugikan dari
Observasi : penggunaan analgetik
1. Identifikasi faktor pencetus dan 2. Dengan mengontrol
pereda nyeri lingkungan yang
2. Monitor kualitas nyeri (mis. memperberat rasa nyeri
terasa tajam, tumpul, diremas- klien, kita dapat
remas, ditimpa beban berat) mengantisipasi agar nyeri
3. Monitor lokasi dan penyebaran yang dirasakan oleh klien
nyeri tidak menjadi parah
4. Monitor intensitas nyeri 3. Mempertimbangkan
 dengan menggunakan skala jenis dan sumber nyeri
5. Monitor durasi dan frekuensi terhadap pemilihan
nyeri strategi untuk meredakan
Terapeutik : nyeri dilakukan agar
6. Atur interval pemantauan intervensi yang akan
sesuai dengan kondisi diberikan nantinya akan
pasien lebih efektif.
7. Dokumentasikan hasil Edukasi
pemantauan 1. Menjelaskan penyebab,
Edukasi : periode, dan pemicu
8. Jelaskan tujuan dan nyeri kepada klien
prosedur pemantauan dilakukan agar klien
9. Informasikan hasil dapat mengenali dan
pemantauan, jika perlu menghindari hal-hal yang
nantinya dapat memicu
Perawatan Kenyamanan terjadinya nyeri.
(I.08245) 2. Dengan mengajarkan
Tindakan strategi meredakan nyeri
Observasi : kepada klien, diharapkan
1. Identifikasi gejala yang klien dapat
tidak menyenangkan (mis. melakukannya secara
mual, nyeri, gatal, sesak) mandiri ketika merasakan
2. Identifikasi pemahaman nyeri.
tentang kondisi, situasi dan 3. Dilakukan agar klien
perasaan dapat melakukan tehnik
3. Identifikasi masalah spiritual non farmakologis secara
dan emosional mandiri untuk
Terapeutik : mengurangi rasa nyerinya
4. Berikan posisi yang nyaman Kolaborasi
5. Ciptakan lingkungan yang Pemberian analgetik bisa
nyaman diberikan ketika teknik non
6. Berikan terapi akupresur farmakologis tidak efektif untuk
7. Berikan terapi hypnosis diterapkan kepala klien sehingga
8. Dukung keluarga dan perlu untuk dikombinasikan
pengasuh terlibat dalam dengan pemberian analgetik.
 terapi/pengobatan Pemantauan Nyeri
9. Diskusikan mengenai situasi Observasi :
dan pilihan 1. Untuk mengetahui faktor
terapi/pengobatan yang pencetus nyeri pasien dan
diinginkan cara meredakan nyeri
Edukasi : 2. Untuk mengetahui
10. Jelaskan mengenai kondisi bagaimana kualitas nyeri
dan pilihan yang dirasakan pasien
terapi/pengobatan 3. Untuk mengetahui lokasi
11. Ajarkan terapi relaksasi dan penyebaran nyeri yang
12. Ajarkan teknik distrasi dan dirasakan pasien
imajinasi terbimbing 4. Untuk mengetahui apakah
nyeri yang dirakan pasien
Teknik Imajinasi Terbimbing termasuk dalam kategori
(I.08247) ringan, sedang atau berat
Tindakan 5. Untuk mengetahui berapa
Observasi : lama nyeri yang dirasakan
1. Identifikasi masalah yang pasien
dialami Terapeutik :
2. Monitor respon perubahan 1. Agar perawat bisa
emosional memantau nyeri yang
Terapeutik : dirasakan sesuai dengan
3. Sediakan ruangan yang kondisi pasien pada saat
tenang dan nyaman dilakukan pengkajian
Edukasi : 2. Setiap selesai melakukan
4. Anjurkan membayangkan tindakan perawat wajib
suatu tempat yang sangat mendokumentasikan hasil
menyenangkan yang pernah pemantauan
atau yang ingin dikunjungi Edukasi :
(mis. gunung, pantai) 1. Agar pasien bisa mengetahui
5. Anjurkan membayangkan tujuan perawat melakukan
mengunjungi tempat yang pemantauan
dikunjungi berada dalam 2. Agar pasien bisa
kondisi yang sehat, bersama mengetahui hasil
dengan orang yang dikasihi pemantauan yang dilakukan
atau dicintai dalam suasana kepadanyan
yang nyaman Perawatan Kenyamanan
Observasi :
1. Untuk mengetahui gejala
yang membuat pasien tidak
nyaman
2. Untuk mengetahui
pemahaman pasien tentang
kondisi situasi dan
perasaannya
3. Untuk mengetahui masalah
spiritual dan emosiaonal
yang dialami pasien

Terapeutik :
1. Agar pasien bisa menerima
edukasi dengan nyaman
2. Agar pasien nyaman saat
diberikan edukasi
3. Terapi akupresur adalah
terapi dengan menekan pada
bagian yang nyeri
4. Terapi hypnosis adalah
terapi untuk mencapai
konsentrasi penuh untuk
mnciptakan perubahan pada
pikiran dan perilaku
5. Agar pasien bisa nyaman
dalam mengikuti
pengobatan
6. Agar pasien bisa memahami
tentang terapi yang dipilih
Edukasi :
1. Agar pasien bisa mengetahui
kondisi dan pilihan terapi
 2. Terapi relaksasi adalah
terapi dengan teknik
peregangan untuk
mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan
3. Teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
merupakan teknik yang
digunakan untuk
mengurangi nyeri yang
dirasakan
Teknik Imajinasi Terbimbing
Observasi :
1. Untuk mengetahui masalah
yang dialami pasien
2. Untuk mengetahu respon
emosional pada pasien
Terapeutik :
1. Agar pasien bisa mengikuti
teknik imajinasi terbimbing
dengan baik
Edukasi :
1. Agar pasien bisa
membayang kan tempat
yang disukai untuk
mengurangi nyeri
1. Agar nyeri yang dirasakan
pasien berkurang
76. Tingkat Nausea (L.08065) 1. Menejemen mual 1. Menejemen mual :
Neusea (D.0076) Definisi : perasaan tidak nyaman
Kategori : psikologis pada bagian belakang tenggork Definisi : Mengidentifikasi dan Observasi :
atau lambung yang - Mual psikologis terjadi
mengelola perasaan tidak nyaman
Subkategori : nyeri dan mengakibatkan muntah.
sebelum kemoterapi
Kriteria hasil: pada bagian belakang tenggork atau
kenyaman
1. Perasaan ingin muntah mulai secara umum tidak
Definisi : lambung yang mengakibatkan
 Perasaan tidak nyaman pada menurun. muntah. berespon terhadap anti
bagian belakang tenggorokan atau emetik.
lambung yang dapat Observasi : Terapeutik :
- Identifikasi pengalaman mual - Pasien dapat menerima
mengakibatkan muntah.
Terapeutik : makanan yang diberikan
Penyebab
- Berikan makanan dalam ahli gizi meskipun
1. Ganguan biokimiawi (mis.
jumlah kecil dan menarik makanan sedikit akan
Uremia, ketoasidosis
Edukasi : tetapi bergizi serta
diabetik - Anjurkan istrahat dan tidur
menarik ketika dilihat.
2. Gangguan pada esofagus yang cukup
Edukasi :
3. Distensi lambung Kolaborasi : - Istirahat adalah aktivitas
4. Iritasi lambung - pembrian anti emetik, jika
dan bukan keadaan tidak
5. Gangguan pankreas perlu
melakukan apa-apa.
6. Pereganggan kapsul limpa 2. Menejmen Muntah
Sedangkan tidur proses
7. Tumor terlokalisasi (mis. Definisi : Mengidentifikasi, dimana mengembalikan
Neuroma akustik, tumor mencegah dan mengelola refleks energi yang hilang.
otak primer atau sekunder, pengeluaran isi lambung Kolaborasi :
metastasis tulang di dasar Observasi : - Pemberian anti emetik
tengkorak) - Periksa volume muntah merupakan pemberian
8. Peningkatan tekanan Teraputik obat yang diberikan
intraabdominal (mis. - Kurangi atau hilangkan untuk menghilangkan
Keganasan intraabdomen) keadaan penyebab muntah terjadinya mual.
9. Peningkatan tekanan (mis. Kecemasan dan 2. Menejemen muntah
intrakranial ketakutan)
Observasi :
10. Peningkatan tekanan Edukasi - Untuk mengetahui
 - Anjurkan memperbaiki jumlah, kadar, dari
intraorbital
istirahat muntah
(mis.glaukoma)
Kolaborasi : Terapeutik
11. Mabuk perjalanan kolaborasi pemberian anti emetik
- Keadaan psikologi yang
12. Kehamilan jika perlu
sedang memburuk dapat
13. Aroma tidak sedap
merangsang hipotalamus
14. Rasa makanan/minuman 3. Edukasi teknik napas
Definisi : mengajarkan teknik dan mengganggu
yang tidak enak
pernapasan untuk meningkatkan pekerjaan sistem
15. Stimulus penglihatan
relaksasi, meredakan nyeri dan gastrointestinal dan
tidak menyenangkan
ketidaknyamanan. menghasilkan efek mual.
16. Faktor psikologis (mis.
Tindakan : Edukasi
Kecemasan,ketakutan
Observasi - Dengan menjelaskan
,stres)
- Identifikasi kesiapan dan pentingnya istirahat dapat
17. Efek agen farmakologis
kemampuan menerima membuat pasien lebih
18. Efek toksin
informasi menyadari pentingnya
Gejala dan tanda mayor
Terapeutik kesehatan tubuh.
Subjectif :
- Sediakan materi dan media Kolaborasi :
1. Mengeluh mual - Untuk meminimalisirr
pendidikan kesehatan.
2. Merasa ingin munta terjadinya refluks
Edukasi
3. Tidak berniat makan
- Jelaskan tujuan dan
Objectif :
manfaat teknik napas edukasi teknik napas
(tidak tersedia)
- anjurkan memposisikan
Tindakan
Gejala dan Tanda Minor tubuh senyaman mungkin
Observasi
Kolaborasi
Subjektif : Tidak tersedia - Semakin tinggi
1. Merasa asam di mulut kemampuan pasien untuk
4. Dukungan Hipnosis Diri
2. Sensasi panas/dingin berinteraksi dan
Definisi : memfasilitasi
3. Sering menelan memahami apa yang
penggunaan kondisi hipnosis yang
Objektif : didengarkan maka
dilakukan sendiri untuk manfaat
1. Salifa meningkat semakin baik dan cepat
terapeutik.
2. Pucat pula penerapann dalam
Tindakan :
3. Diaforesis kehidupan sehari-hari dan
Observasi
4. Takikardia perubahan perilaku.
- Identifikasi apakah
5. Pupil dilatasi Terapeutik
hipnosis diri dapat
- Buatlah materi
digunakan.
menggunakan media
Terapeutik
yang mudah dipahami
- Tetapkan tujuan hipnosis
dan menarik untuk
diri
menambah minat dan
- Buatkan jadwal latihan,
pemahaman pasien.
Jika perlu.
Edukasi
Edukasi
- Teknik ini bertujuan
- Jelaskan jenis hipnosis diri
untuk menekan perasaan
sebagai penunjang terapi
yang emosional dan
modalitas (mis.
bermanfaat untuk
Hipnoterapi, psikoterapi,
merilekskan pikiran dan
terapi kelompok, terapi
tubuhh. Sehinnga posisi
keluarga)
yang nyaman dapat
 Kolaborasi menunjang keefekitifan.
- Tidak tersedia Kolaborasi

Tidak tersedia
77. Tingkat nyeri (L.08066) 1. Manajemen nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri Akut (D. 0077) Definisi : pengalman sensori atau
Definisi : Observasi
Kategori : psikologis emosional yang berkaitan dengan
Mengidentifikasi dan mengelola 1. Mengetahui lokasi
Subkategori: nyeri dan kerusakan jaringan aktual atau
pengalaman sensori atau emosional nyeri, karakteristik
kenyamanan fungsional dengan onset
yang berkaitan dengan kerusakan nyeri, berapa lama nyeri
Definisi : pengalaman sensorik mendadak atau lambat dan
jaringan atau fungsional dengan dirasakan serta kualitas dan
atau emosional yang berkaitan berintesitas ringan hingga berat
onset mendadak atau lambat dan intensitas nyeri yang
dengan kerusasakan jaringan dan konstan.
berintensitas ringan hingga berat dirasakan pasien untuk
aktual atau fungsional, dengan Kriteria hasil :
dan konstan mengetahui penanganan apa
onset mendadak atau lambat dan 1. keluhan nyeri menurun
Tindakan yang akan diberikan.
berintensitas ringan hingga berat 2. meringis menurun
Observasi Terapeutik.
yang berlangsung kurang dari 3
1. identifikasi lokasi, 1. Agar pasien tidak akan
bulan.
karakteristik, durasi, ketergantungan pada obat.
Penyebab :
frekuensi, kualitas, 2. Memastikan pasien
1. Agen pencedera
intensitas nyeri. merasakan nyaman sehingga
fisiologis(mis, inflamasi,
Terapeutik nyeri yang pasien rasakan
iskemia,neoplasma)
1. Berikan tehnik non tidak semakin parah.
2. Agen pencedera
farmakologis untuk Edukasi
kimiawi(mis, terbakar, bahan
mengurangi rasa nyeri( mis, 1. Dengan mengetahui
kimia iritan)
TENS, hipnosis, penyebab, periode, dan
3. Agen pencedera fisik(mis.
 Abses, amputasi, terbakar, akupresure, terapi musik, pemicu nyeri maka pasien
terpotong, mengangkat berat, biofeedback, terapi pijat, dapat mengatasi nyerinya
prosedur operasi, trauma, aroma terapi, tehnik sendiri.
latihan fisik berlebihan) imajinasi terbimbing, 2. Agar pasein dapat memilih
Gejala dan tanda mayor kompres hangat/dingin, strategi untuk meredeakan
Subjektif : terapi bermain) nyeri yang ia rasakan sendiri
1. Mengeluh nyeri 2. Kontrol lingkungan yang sesuai keinginan dan
Objektif : memperberat rasa nyeri kenyamanannya.
1. Tampak meringis (mis. Suhu ruangan, 3. Agar pasein dapat
2. Bersikap protektif pencahayaan , kebisingan) mengetahui terapi
(misalnya . waspada, Edukasi farmakologi (obat-obatan)
posisi menghindari nyeri) 1. Jelaskan penyebab, periode, yang dapat digunakan selain
3. Gelisah dan pemicu nyeri non farmakologi jika terapi
4. Frekuensi nadi meningkat 2. Jelaskan strategi meredakan non farmakologi tidak
5. Sulit tidur nyeri berhasil.
Gejala dan tanda minor 3. Ajarkan tehnik non Kolaborasi
Subjektif (tidak tersedia) farmakologis untuk Memastikan Terapi analgetik
yang diberikan efektif dengan
Objektif : mengurangi rasa nyeri
melakukan kolaborasi.
1. Tekanan darah meningkat Kolaborasi
2. Pola nafas berubah Kolaborasi pemberian
Pemberian Analgesik
3. Nafsu makan berubah analgesik,jika perlu
Tindakan
4. Proses berfikir terganggu
Observasi
5. Menarik diri 2. Pemberian Analgesik
- Alergi obat adalah reaksi
6. Berfokus pada diri sendiri
 7. Diaforesis Definisi : menyiapkan dan berlebihan sistem
Kondisi klinis terkait memberikan agen farmakologis kekebalah tubuh terhadap
1. Kondisi pembedahan untuk mengurangi atau obat-obatan tertentu.
2. Cedera traumatis menghilangkan rasa sakit. Terapeutik
3. Infeksi Tindakan - Memastikan analgesik
4. Syndrom koroner akut Observasi yang diberikan dapat
5. glaukoma - Identifikasi riwayat alergi mengatasi
obat masalah/keluhan yang
Terapeutik dirasakan.
- Diskusikan jenis analgesik Edukasi
yang disukai untuk - Efek samping obat
mencapai analgesik yang adalahkondisi yang
optimal. muncul diluar efek dari
Edukasi pengobatn
- Jelaskan efek samping obat yangdiharapkan.
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis - Memperhatikan langkah-
dan jenis analgesik, seusia langkah benar dalam
indikasi pemberian obat dan
keseuaian target.
3. Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi : mengumpulkan dan Pemantauan Nyeri
menganalisa data nyeri Tindakan
Tindakan: Observasi
Observasi - Durasi nyeri adalah
- Monitor durasi dan seberapa lama nyeri yang
frekuensi nyeri dirasakan pasien saat
Terapeutik timbul, sedangkan
- Atur interval waktu frekuensi nyeri adalah
pemantauan sesuai dengan sebebrapa sering nyeri
kondisi pasien dirasakan pasien dalam
Edukasi kurun waktu /jam atau
- Jelaskan tujuan dan /hari. Hal ini
prosedur pemantauan. memudahkan pasein
Kolaborasi untuk mengontrol nyeri
- Tidak tersedia yang dirasakan.
Terapeutik
- Interval waktu adalah
4. Terapi Murattal (I.08249) rentang waktu yang
Definisi: menggunakan media Al- dibutuhkan untuk
Qur`an (baik dengan mendengar memantau nyeri. Hal ini
atau membaca) untuk membantu harus disesuaikan dengan
meningkatkan perubahan yang kondisi pasien agar tidak
speaifik dalam tubuh baik secara mengganggu aktivitas
fisiologis maupun psikologis. dan privasi pasien.
Tindakan : Edukasi
Observasi - Tujuan dari pemantauan
- Identifikasi lama dan durasi nyeri adalah untuk
 pemberian sesuai dengan mempermudah
kondisi pasien mengontrol aktivitas agar
Terapeutik saat nyeri timbul dapat
- Posisikan dalam posisi dideteksi dan mudah
lingkunga yang nyaman dicegah jika berdampak
Edukasi pada aktifitas.
- Jelaskan tujuan dan manfaat Kolaborasi
terapi Tidak tersedia
Kolaborasi
- Tidak tersedia Terapi Murattal
Observasi
Latihan Pernapasan - Agar terapi ini menjadi
Observasi
efektif dan tidak
- Identifikasi indikasi dilakukan
latihan pernapasan mengganggu privasi
- Monitor frekuensi, irama dan
pasien.
kedalaman napas sebelum dan
sesudah latihan Terapeutik
Terapeutik
- Lingkungan yang
1. Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan nyaman dapat menunjang
rileks
kefektifan pemberian
- Tempatkan satu tangan di
dada dan satu tangan di perut terapi dan mempercepat
- Pastikan tangan di dada
pemulihan karena
mundur kebelakang dan
telapak tangan di perut maju berdampak pada
ke depan saat menarik napas
psikologis pasien.
- Ambil napas dalam secara
perlahan melalui hidung dan Edukasi
 tahan selama tujuh hitungan - Tujuan terapi ini yaitu
- Hitungan ke delapan
untuk menekan stressor
hembuskan napas melalui
mulut dengan perlahan atau pemicu nyeri dan
Edukasi
bermanfaat untuk
- Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan pernapasan memberikan efek rileks
- Anjurkan mengulangi latihan 4-
pada pasien.
5 kali
Kolaborasi
Tidak tersedia
78.
79.
80. Tingkat Ansietas (L.09093) 1. Reduksi ansietas (I.09314) Reduksi Ansietas Tindakan
Ansietas (D.0080) Observasi :
Definisi : Definisi : kondisi emosional dan Definisi :
pengalaman subjektif terhadap Meminimalkan kondisi individu 1. Untuk mencegah ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman
objek yang tidak jelas dan dan pengalaman subyektif terhadap
subjektif individu terhadap objek memburuk
spesifik akibat antisispasi bahaya
yang tidak jelas dan spesifik objek yang tidak jelas dan spesifik
yang memungkinkan individu 2. Untuk mengetahui
akibat antisipasi bahaya yang melakukan tindakan untuk akibat antisipasi bahaya yang
memungkingkan individu terjadinya ansietas
memungkinkan individu lakukan menghadai ancaman.
tindakan untuk mengahadapi Kriteria hasil : melakukan tindakan untuk Terapeutik :
ancaman. 1. Verbalisasi kebingungan menghadapi ancaman.
1. Untuk menumbuhkan
menunurun
Penyebab : 2. Verbalisasi khawatir akibat Tindakan : rasa percaya pasien
kondisi yang dihadapi Observasi :
1. Krisis situasional kepada perawat
menurun. 1. Identifikasi sangat singkat
2. Kebutuhan tidak 2. Untuk mengetahui situasi
terpenuhi ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stresor) yang menyebabkan
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap 2. Monitor tanda-tanda ansietas ansietas
konsep diri (verbal dan nonverbal)
Edukasi :
5. Ancaman terhadap Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik 1. Untuk menghindari
 kematian utuk menumbuhkan kecemasan pada pasien
6. Kekhawatiran mengalami kepercayaan 2. Untuk mengurangi beban
kegagalan 2. Pahami situasi yang
7. Disfungsi sistem keluarga yang dirasakan pasien
membuat ansietas
8. Hubungan orang tua-anak Edukasi : 3. Untuk dapat tetap tenang
tidak memuaskan 1. Jelaskan prosedur, termasuk saat terjadi ansietas
9. Faktor keturunan sensasi yang mungkin
(temperamen mudah Kolaborasi :
dialami
teragitasi sejal lahir) 2. Anjurkan mengungkapkan Untuk mengurangi ansietas
10. Penyalahgunaan zat perasaan dan persepsi
11. Terpapar bahaya 3. Latih teknik relaksasi
lingkungan (mis. Kolaborasi :
toksin,volutan, dan lain- - Kolaborasi pemberian obat
lain)
antiansietas, jika perlu Terapi relaksasi
12. Kurang terpapar
informasi Tindakan :
2. Terapi relaksasi (I.09326)
Definisi : menggunakan teknik Observasi
Gejala dan Tanda Mayor peregangan untuk mengurangi
Subjektif : - Relaksasi bertujuan untuk
tanda dan gejala ketidaknyamanan
1. Merasa bingung seperti nyeri, ketegangan otot, atau mengurangi
2. Merasa khawatir dengan kecemasan. ketidaknyamanan yang
akibat dari kondisi yang Tindakan :
dihadapi Observasi dirasakan, sehingga perlu
3. Sulit berkonsentrasi - Monitor respon terhadap diperhatikan apakah
Objektif relaksasi
Teraputik efeknya berhasil atau
1. Tampak gelisah
- Gunakan pakaian longgar
Objektif : tidak.
Edukasi
1. Tampak gelisah - Jelaskan tujuan, manfaat, Terapeutik
2. Tampak tegang batasan, dan jenis relaksasi - Pakaian longgar
3. Sulit tidur yang tersedia (Mis. Musik,
meditasi, napas dalam, mempermudah sirkulasi
relaksasi otot progresif) udara dan mempermudah
Gejala dan Tanda Minor pergerakan tubuh dan
Subjektif : Kolaborasi
otot.
1. Mengeluh pusing Tidak tersedia.
2. Anoreksia Edukasi
3. Biblioterapi
3. Palpitasi - Membuat pasien
4. Merasa tidak berdaya Definisi : Menggunakan literatur
mengerti dan sadar akan
Objektif : untuk mengekspresikan perasaan,
pentingnya tindakan
1. Frekuensi napas
menyelesaikan masalah secara
meningkat relaksasi.
2. Frekuensi nadi meningkat aktif, meningkatkan kemampuan
Kolaborasi
3. Tekanan darah meningkat koping atau pengetahuan.
Tidak tersedia.
4. Diaphoresis Tindakan :
5. Tremor
Observasi
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar - Identifikasi kemampuan
Biblioterapi
8. Kontak mata buruk emosional, kognitif,
9. Sering berkemih Tindakan :
perkembangan dan
10. Berorientasi pada masa Observasi
lalu situasional
- Semakin tinggi
Teraputik
kemampuan pasien untuk
- Pilih literatur (cerita, puisi,
berinteraksi dan
esai, artikel, buku atau
memahami apa yang
novel) berdasarkan
didengarkan maka
kemampuan membaca, atau
semakin baik dan cepat
sesuai situasi/perasaan yang
pula penerapann dalam
dialami.
kehidupan sehari-hari dan
Edukasi
perubahan perilaku.
- Jelaskan tujuan dan
Teraputik
 prosedur biblioterapi - Literatur dapat
- Anjurkan membaca ulang disesuaikan dengan usia
Kolaborasi dan kemampuan pasien
- konsultasikan dengan pustakawan agar tidak berdampak
untuk penelusuran buku/literatur menjadi memperburuk
yang tepat. kesehatan jika literatur
yang digunakan terlalu
berat dan tidak sesuai
4. Dukungan Emosional dengan kondisi pasien.
Definisi : Memfasilitasi
Edukasi
penerimaan kondisi emosional
- Dengan membaca
selama masa stress
perasaan cemas dan
Tindakan :
khawatira atau bahkan
Observasi
takut yang dirasakan
- Identifikasi hal yang
pasien
memicu emosi
Kolaborasi
Teraputik
- Pustakawan adalah orang
- Fasilitasi mengungkapkan
yang lebih paham tentang
perasaan cemas, marah, atau
biblioterapi karena
sedih.
mereka adalah ahli
Edukasi
dibidang tersebut,
- Anjurkan mengungkapkan sehingga memudahkan
perasaan yang dialami (mis. membantu dalam
Ansietas, marah dan sedih) pemilihian literatu yang
 Kolaborasi akan disesuaikan dengan
- Rujuk untuk konseling, jika kondisi pasien.
perlu

81. Tingkat Berduka (L.09094) Dukungan Proses Berduka Dukungan Proses Berduka
Berduka (D.0081) Setelah dilakukan tindakan (I.09274) (I.09274)
Kategori : Psikologis keperawatan selama 1×24 jam, Tindakan : Tindakan :
Subkategori : Integritas Ego maka masalah berduka dapat Observasi : Observasi :
teratasi dengan indicator : 1. Identifikasi proses berduka 1. Proses berduka adalah
Definisi : 1. Verbalisasi menerima yang dialami respons alami tubuh
Respon psikososial yang kehilangan (membaik) 2. Identifikasi keterikatan pada ketika seseorang
ditunjukkan oleh klien akibat 2. Verbalisasi perasaan sedih benda yang hilang atau kehilangan sesuatu yang
kehilangan (orang, objek, fungsi, (membaik) orang yang meninggal penting dalam hidupnya.
status, bagian tubuh atau 3. Verbalisasi perasaan Kondisi ini menimbulkan
hubungan). bersalah atau menyalahkan Terapeutik : berbagai emosi, seperti
orang lain (membaik) 1. Motivasi agar mau sedih dan kesepian
Penyebab : 4. Pola tidur (membaik) mengungkapkan perasaan 2. Untuk mengetahui
1. Kematian keluarga atau kehilangan hubungan dari klien
orang yang berarti 2. Motivasi untuk menguatkan dengan benda atau orang
2. Antisipasi kematian keluarga dukungan keluarga atau yang hilang/meninggal
atau orang yang berarti orang terdekat tersebut apakah sangat
3. Kehilangan (objek, 3. Diskusikan strategi koping berarti atau tidak bagi
pekerjaan, fungsi, status, yang dapat digunakan kelangsungan hidup dari
bagian tubuh, hubungan klien
sosial) Edukasi :
4. Antisipasi kehilangan (objek, 1. Ajarkan melewati proses Terapeutik :
pekerjaan, fungsi, status, berduka secara bertahap 1. Perasaan kehilangan
bagian tubuh, hubungan adalah suatu keadaan
sosial) individu yang berpisah
Gejala dan Tanda Mayor : dengan sesuatu yang
Subjektif : sebelumnya ada,
1. Merasa sedih kemudian menjadi tidak
2. Merasa bersalah atau ada, baik terjadi sebagian
menyalahkan orang lain atau keseluruhan
3. Tidak menerim kehilangan 2. Dukungan keluarga/orang
4. Merasa tidak ada harapan terdekat adalah suatu
Objektif : bentuk hubungan
1. Menangis interpersonal yang
2. Pola tidur berubah melindungi seseorang
3. Tidak mampu berkonsentrasi dari efek stress yang
buruk juga sikap,
Gejala dan Tanda Minor : tindakan penerimaan
Subjektif : keluarga terhadap
1. Mimpi buruk atau pola anggota keluarganya,
mimpi berubah berupa dukungan
2. Merasa tidak berguna informasional, dukungan
3. Fobia penilaian, dukungan
Objektif : instrumental dan
1. Marah dukungan emosional
2. Tampak panic 3. Strategi koping adalah
3. Fungsi imunitas terganggu sikap, tindakan
penerimaan keluarga
Kondisi Klinis Terkait : terhadap anggota
1. Kematian anggota keluarga keluarganya, berupa
atau orang terdekat dukungan informasional,
2. Amputasi dukungan penilaian,
3. Cedera medulla spinalis dukungan instrumental
4. Kondisi kehilangan perinatal dan dukungan emosional
5. Penyakit terminal (mis,
kanker) Edukasi :
6. Putus hubungan kerja 1. Proses berduka yaitu,
 penyangkalan (denial),
marah (anger), menawar
(bargaining), depresi
(depression) dan
penerimaan (acceptance)
82. Status Spiritual (L.09091) Dukungan Spiritual (I.09276) Dukungan Spiritual (I.09276)
Distress Spiritual (D.0082) Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
Kategori : Psikologis keperawatan selama 1×24 jam, Observasi : Observasi :
Subkategori : Integritas Ego maka masalah distress spiritual 1. Identifikasi perasaan 1. Perasaan khawatir adalah
dapat teratasi dengan indicator : khawatir, kesepian, dan sikap berpikir berlebihan
Definisi : 1. Verbalisasi makna dan tujuan ketidakberdayaan atau terlalu cemas tentang
Gangguan pada keyakinan atau hidup (membaik) 2. Identifikasi harapan dan suatu masalah atau
sistem nilai berupa kesulitan 2. Verbalisasi percaya pada kekuatan pasien situasi, kesepian adalah
merasakan makna dan tujuan orang lain (membaik) emosi kompleks dan
hidup melalui hubungan dengan 3. Perilaku marah pada tuhan Terapeutik : biasanya tidak
diri, orang lain, lingkungan atau (membaik) 1. Berikan kesempatan menyenangkan, yang
tuhan. 4. Verbalisasi menyalahkan diri mengekspresikan dan merupakan respon isolasi,
sendiri (membaik) meredakan marah secara dan ketidakberdayaan
Penyabab : 5. Interaksi dengan orang tepat adalah adalah persepsi
1. Menjelang ajal terdekat/tokoh agama 2. Yakinkan bahwa perawat bahwa tindakan yang
2. Kondisi penyakit kronis (membaik) bersedia mendukung selama dilakukan individu tidak
3. Kematian orang terdekat masa ketidakberdayaan akan memberikan hasil
4. Perubahan pola hidup 3. Sediakan privasi dan waktu yang bermakna sehingga
5. Kesepian tenang untuk aktivitas menyebabkan hilangnya
6. Pengasingan diri spiritual kontrol atas situasi saat
7. Pengasingan sosial 4. Fasilitasi melakukan ini maupun yang akan
8. Gangguan sosio-kultural kegiatan ibadah terjadi
9. Peningkatan ketergantungan 2. Harapan dan kekuatan
pada orang lain Edukasi : adalah keseluruhan dari
10. Kejadian hidup yang tidak 1. Ajarkan berinteraksi dengan kemampuan yang
diharapkan keluarga, teman, dan/atau dimiliki individu untuk
 orang lain menghasilkan jalur
Gejala dan Tanda Mayor : 2. Ajarkan metode relaksasi, mencapai tujuan yang
Subjektif : meditasi, dan imajinasi diinginkan, bersamaan
1. Mempertanyakan makna atau terbimbing dengan motivasi yang
tujuan hidupnya dimiliki untuk
2. Menyatakan hidupnya terasa Kolaborasi : menggunakan jalur-jalur
tidak/kurang bermakna 1. Atur kunjungan dengan tersebut
3. Merasa menderita/tidak rohaniawan (mis. Ustadz,
berdaya pendeta, room, biksu) Terapeutik :
Objektif : 1. Marah adalah suatu
1. Tidak mampu beribadah perasaan yang dominan
2. Marah pada tuhan secara perilaku, kognitif,
maupun fisiologi saat
Gejala dan Tanda Minor : seseorang membuat
Subjektif : pilihan sadar untuk
1. Menyatakan hidupnya terasa mengambil tindakan
tidak/kurang tenang untuk menghentikan
2. Mengeluh tidak dapat secara
menerima (kurang pasrah) langsung ancaman dari
3. Merasa bersalah pihak luar
4. Merasa terasing 2. ketidakberdayaan adalah
5. Menyatakan telah diabaikan dalah persepsi bahwa
Objektif : tindakan yang dilakukan
1. Menolak berinteraksi dengan individu tidak akan
orang terdekat/pemimpin memberikan hasil yang
spiritual bermakna sehingga
2. Tidak mampu berkreativitas menyebabkan hilangnya
(mis. Menyanyi, kontrol atas situasi saat
mendengarkan music, ini maupun yang akan
menulis) terjadi
3. Koping tidak efektif 3. Agar klien dapat lebih
4. Tidak berminat pada mendekatkan dirinya
alam/literature spiritual kepada tuhan untuk
mengungkapkan apa
Kondisi Klinis Terkait : yang ia rasakan
1. Penyakit kronis (mis. 4. Kegiatan ibadah adalah
Arthritis rheumatoid, pola dan tataracara
sklerosis multiple) hubungan manusia
2. Penyakit terminal (mis. dengan tuhannya (Allah
Kanker) Subhanahu Wataala)
3. Retardasi mental
Edukasi :
1. Agar klien dapat
mengungkapkan apa
yang dirasakannya, dan
keluarga/orang terdekat
dapat mengdengarkan
dan memberikan solusi
dari apa yang dikeluhkan
oleh klien
2. Metode relaksasi adalah
teknik yang digunakan
untuk meredakan stres
dan emosi negatif
lainnya, meditasi adalah
praktik relaksasi yang
melibatkan pelepasan
pikiran dari semua hal
yang menarik,
membebani, maupun
mencemaskan dalam
hidup kita sehari-hari,
 dan imajinasi terbimbing
adalah
menggunakan imajinasi
seseorang dalam suatu
cara yang dirancang
secarakhusus untuk
mencapai efek positif
tertentu
Kolaborasi :
1. Agar klien dapat
mengungkapkan apa
yang dirasakannya, dan
rohaniawan dapat
mendengarkan dan
memberikan solusi dari
apa yang dikeluhkan oleh
klien yang lebih khusus
ke masalah spiritual
83.
84.
85. Fungsi sensori (L.06048) Manajemen halusinasi (I. 09288) Manajemen halusinasi (I. 09288)
Gangguan persepsi sensori Setelah melakukan pengkajian Definisi : mengidentifikasi dan Observasi :
(Pendengaran) D.0085 selama 3 × 24 jam tingkat Fungsi mengelola peningkatan keamanan, 1. Halusinasi adalah
Kategori: Psikologi sensosi membaik, dengan criteria kenyamanan dan orientasi realita gangguan persepsi yang
Subkategori: integritas Tindakan : menyebabkan seseorang
hasil :
Observasi : melihat, mendengar,
Ego Definisi Keluhan Ketajaman pendengaran
1. Monitor perilaku yang atau mencium sesuatu
Perubahan persepsi terhadap meningkat dari skala 1 (menurun) yang sebenarnya tidak
mengindikasikan halusinasi
stimulasi baik internal maupun menjadi skala 5 (meningkat ) 2. Monitor isi halusinansi (mis. ada. Halusinasi bisa
eksternal yang disertai dengan (PPNI, 2019). Kekerasan atau disebabkan oleh
respon yang berkurang, membahayakan diri’ gangguan mental,
berlebihan atau distorsi. Terapeutik penyakit tertentu, atau
efek samping
obat-
Penyebab 1. Pertahankan lingkungan yang obatan.
1. Gangguan penglihatan aman 2. Halusinasi juga bisa disertai
2. Gangguan pendengaran 2. Diskusikan perasaan dan oleh delusi, yaitu keyakinan
3. Gangguan penghidu respon terhadap halusinasi terhadap sesuatu yang tidak
ada atau tidak sesuai dengan
4. Gangguan perabaan Edukasi
keadaan sebenarnya.
5. Hipoksia serebral 1. Anjurkan memonitor sendiri Misalnya, seseorang merasa
6. Penyalahgunaan zat situasi terjadi halusinasi memiliki kekuasaan dan
7. Usia lanjut 2. Anjurkan melakukan distraksi sangat dekat dengan orang-
8. Pemajanan toksin (mis. Mendengarkan musik, orang terkenal, padahal
lingkungan melakukan aktivitas, dan pada kenyataannya tidak
Gejala dan Tanda Mayor teknik relaksasi) Terapeutik :
Subjektif 1. Lingkungan yang nyaman
3. Ajarkan pasien dan keluarga
bagi penderita halusinasi
1. Mendengar suara bisikan cara mengontrol halusinasi sangatlah penting,
atau melihat bayangan Kolaborasi umumnya penderitan
2. Merasakan sesuatu melalui 1. Kolaborasi pemberian obat halusinasi tidak di
indera perabaan, penciuman antipsikotik dan rekomendasikan untuk
atau pengecapan. antiansietas,jika perlu berada di lingkungan yang
Objektif (PPNI, 2018). ramai karena akan
1. Distorsi sensori memunculkan fikiran
2. Respons tidak sesuai fikiran lain yang bisa
3. Bersikap seolah melihat, membuat penderita tidak
nyaman
mendengar, mengecap,
2. Halusinasi adalah sensasi
meraba atau mencium
yang diciptakan oleh
sesuatu pikiran seseorang tanpa
Gejala dan Tanda Minor adanya sumber yang nyata.
Subjektif Gangguan ini dapat
1. Menyatakan kesal memengaruhi kelima panca
Objektif indera. Seseorang disebut
1. Menyendiri berhalusinasi ketika dia
melihat, mendengar,
2. Melamun
merasa, atau mencium suatu
3. Konsentrasi buruk aroma yang sebenarnya
4. Distorsi waktu, tidak ada. Hal-hal ini hanya
tempat,orang atau situasi ada di dalam pikiran
5. Curiga mereka.
 6. Melihat ke satu arah Edukasi :
7. Mondar mandir 1. Pasien diajarkan memonitor
8. Bicara sendiri diri sendiri saat terjadi
Kondisi klinis terkait halusinasi tujuannya yaitu
agar klien bisa mengontrol
1. Glaukoma dirinya pada saat terjadi
2. Katarak halusinasi dan juga agar
3. Gangguan refraksi (miopia, pasien bisa mengetahui apa
hiperopia, astigmatisma, yang harus diperbuat.
presbiopia) Tujuan lainnya juga untuk
4. Trauma okuler memendirikan pasien
5. Trauma pada saraf kranialis 2. Tehnik distraksi terdiri dari
II, III, IV akibat stroke 3, yaitu: distraksi melawan
aneurima intrakranial, dengan suara keras,
distraksi menghindar
trauma/tumor otak.
melalui bercakap-cakap
6. Infeksi okuler dengan orang lain dan
7. Presbikusis distraksi mengalihkan
8. Malfungsi alat bantu dengar dengan melakukan aktifitas
9. Delirium terjadwal. Fokus penelitian
10. Demensia ini pada tehnik distraksi
11. Gangguan amnestik menghardik yang
12. Penyakit terminal dikombinasikan dengan
13. Gangguan psikotik terapi spiritual.
(PPNI, 2017). 3. Cara mengontrol halusinasi
klien bisa dengan cara
menghardik, mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain, mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan
terjadwal.
Kolaborasi :
1. Apabila halusinasi yang di
rasakan klien tidak
membaik dan sudah
diupayakan, klien bisa
diberikan obat antiasietas
 atau antipsikotik.
8 6.
87.
88.
89.
90. Status koping keluarga Dukungan koping keluarga
Kesiapan Peningkatan Koping (L.09088) Observasi
Keluarga (D.0090) Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi respon emosional
Kategori : Psikologis keperawatan 1x24 jam, masalah terhadap kondisi saat ini.
Subkategori : Integritas Ego resiko infeksi diharapkan dapat - Identifikasi beban prognosis
Definisi : Pola adaptasi anggota teratasi dengan indicator : secara psikologis
keluarga dalam mengatasi situasi 1. Komitmen pada - Identifikasi pemahaman tentang
yang dialami klien secara efektif perawatan/pengobatan keputusan perawatan setelah
dan menunjukkan keinginan serta meningkat dari skala 5 pulang
kesiapan untuk meningkatkan (menurun ) menjadi skala 1 - Identifikasi kesesuaian antara
Kesehatan keluarga dan klien (meningkat) harapan pasien, keluarga, dan
Gejala dan Tanda Mayor tenaga kesehatan
Subjektif : Teurapetik
1. Angoota keluarga menetapkan - Dengarkan masalah, perasaan,
tujuan untuk meningkatkan gaya dan pertanyaan keluarga
hidup sehat - Terima nilai-nilai keluarga
2. Anggota keluarga menetapkan dengan cara yang tidak
sasaran untuk meningkatkan menghakimi
Kesehatan - Diskusikan rencana medis dan
Objektif : (tidak tersedia) perawatan
Gejala dan Tanda Minor - Fasilitasi pengungkapan
Subjektif : perasaan antara pasien dan
1. Anggota keluarga keluarga atau antar anggota
mengidentifikasi pengalaman keluarga
yang mengoptimalkan - Fasilitasi pengambilam
kesejahteraan keputusan dalam merencanakan
2. Anggota keluarga berupaya perawatan jangka panjang, jika
menjelaskan dampak krisis perlu
terhadap perkembangan - Fasilitasi anggota keluarga
3. Anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan
mengungkapkan minat dalam menyelesaikan konflik nilai
membuat kontak dengan orang - Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
lain yang mengalami situasi yang dasar keluarga (mis. Tempat
sama tinggal, makanan, pakaian)
Objektif: (tidak tersedia) - Fasilitasi anggota keluarga
melalui proses kematian dan
berduka, jika perlu.
- Fasilitasi memperoleh
pengetahuan, keterampilan, dan
peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan
perawatan pasien
- Bersikap sebagai pengganti
keluarga untuk menenangkan
pasien dan/atau jika keluarga
tidak dapat memberikan
perawatan
- Hargai dan dukung mekanisme
koping adaptif yang digunakan
- Berikan kesempatan berkunjung
bagi anggota keluarga
Edukasi
- Informasikan kemajuan pasien
secara berkala
- Informasikan fasilitas
perawatan kesehatan yang
tersedia
Kolaborasi
- rujuk untuk terapi keluarga, jika
perlu

Dukungan pengambilan
keputusan
Observasi
- Identifikasi persepsi mengenai
masalah dan informasi yang
memicu konflik
Terapeutik
- Fasilitasi mengklarifikasi nilai
dan harapan yang membantu
membuat pilihan
- Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap solusi
- Fasilitasi melihat situasi
realistic
- Motivasi mengungkapkan
tujuan perawatan yang
diharapkan
- Fasilitasi pengambilan
keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk
menerima atau menolak
informasi
- Fasilitasi menjelaskan
keputusan kepada orang lain,
jika perlu
- Fasilitasi hubungan antara
pasien, keluarga, dan tenaga
 kesehatan lainnya
Edukasi
- Informasi elternatif solusi
secara jelas
- Berikan informasi yang diminta
pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
keputusan
Koordinasi diskusi
keluarga Observasi
- Identifikasi gangguan kesehatan
setiap anggota keluarga
Terapeutik
- Ciptakan suasana rumah yang
sehat dan mendukung
perkembangan kepribadian
anggota keluarga
- Fasilitasi keluarga
mendiskusikan masalah
kesehatan yang sedang dialami
- Pertahankan huhungan timbal
balik antara keluarga dan
fasilitas Kesehatan
- Libatkan keluarga dalam
mengambil keputusan untuk
melakukan tindakan yang tepat
- Berikan perawatan kepada
anggota keluarga yang sakit
Edukasi
- Anjurkan anggota keluarga
dalam memanfaatkan sumber-
sumber yang ada dalam
masyarakat

Manajemen stress
Observasi
- identifikasi tingkat stress
- identifikasi stresor
Terapeutik
- lakukan reduksi ansietas (mis.
Anjurkan napas dalam sebelum
prosedur, berikan informasi
tentang prosedur
- lakukan manajemen
pengendalian marah, jika perlu
- pahami reaksi marah terhadap
stressor
- pahami reaksi marah terhadap
stressor
- bicarakan perasaan marah,
sumber dan makna marah
- berikan kesempatan untung
menenangkan diri
- pastikan keselamatan pasien,
anggota keluarga dan staff
- berikan waktu istrahat dan tidur
yang cukup untung
mengembalikan tingkat energi
- gunakan metode untung
meningkatkan kenyamanan dan
 ketenangan spiritual
- pastikan asupar nutrisi yang
adekuat untuk meningkatkan
resintensi tubuh terhadap stress
- hindari makanan yang
mengandung kafein, garam dan
lemak
Edukasi
- anjurkan mengatur waktu untuk
mengurangi kejadian stress
- anjurkan mengendalikan
tuntutan orang lain dengan
negosiasi atau mengatakan
'tidak'
- anjurkan memenuhi kebutuhan
yang prioritas dan dapat
diselesaikan
- anjurkan latihan fisik untung
meningkatkan kesehatan
biologis dan emosional 30
menit tiga kali seminggu
- anjurkan menggunaan teknik
menurunkan stres yang sesuai
untuk diterapkan di rumah sakit
maupun pada situasi lainnya
- ajarkan teknik menurunkan
stres (mis. Latihan pernapasan,
masase, relaksasi progresif,
imajinasi terbimbjng,
biofeedback, terapi sentuhan,
terapi murattal, tetapi musik,
 terapi Humor, terapi tertawa,
meditasi)
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
1.
10
102. Harga Diri (L.09069) Promosi
Resiko Harga Diri Rendah Setelah dilakukan tindakan Koping
Situasional (D.0102) keperawatan 3x24 jam, masalah Observasi
Kategori : Psikologis - identifikasi kegiatan jangka
resiko infeksi diharapkan dapat
Subkategori : Integritas Ego pendek seusai tujuan
teratasi dengan indicator :
Definisi : Beresiko mengalami - identifikasi kemampuan yang
1. Penilaian diri positif
evaluasi atau perasaan negative dimilik
meningkat dari skala 1
terhadap diri sendiri atau - identifikasi sumber daya yang
(menurun) menjadi skala 5
kemampuan klien sebagai respon tersedia untuk memenuhi tujuah
(meningkat)
terhadap situasi saat ini - identifikasi pemahaman proses
2. Perasaan malu menurun dari
Faktor Resiko : penyakit
skala 1 (meningkat) menjadi
1. Gangguan gambaran diri - identifikasi dampak situasi
skala 5 (menurun)
2. Gangguan fungsi terhadap peran dan hubungan
Citra Tubuh (L.09067)
3. Gangguan peran social Setelah dilakukan tindakan - identifikasi metode
4. Haparan tidak realistis keperawatan 3x24 jam, masalah penyelesaian masalah
5. Kurang pemahaman terhadap resiko infeksi diharapkan dapat - identifikasi kebutuhan dan
situasi teratasi dengan indicator : keinginan terhadap dukungan
6. Penurunan control terhadap 1. Verbalisiasi perasaan negative sosial
lingkungan tentang perubahan tubuh Terapeutik
- diskusikan perubahan peran
7. Penyakit fisik menurun dari skala 1 yang dialami
8. Perilaku tidak sesuai dengan (meningkat) menjadi skala 5 - gunakan pendekatan yang
nilai setempat (menurun) tenang dan meyakinkan
9. Kegagalan - diskusikan alasan mengkritik
10. Perasaan tidak berdaya diri sendiri
11. Riwayat Kehilangan - diskusikan untuk
12. Riwayat pengabaian mengklarifikasi
13. Riwayat penolakan kesalahpahaman dan
14. Riwayat penganiayaan (mis. mengevaluasi perilaku sendiri
Fisik, psikologis, seksual) - diskusikan konsekuensi tidak
15. Transisi perkembangan menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
- diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
- fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
- berikan pilihan realistis
mengenai aspek aspek tertentu
dalam perawatan
- motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
- tinjau kembali kemampuan
dalam pengambilan keputusan
- hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan
- motivasi terlibat kegiatan social
- motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang tersedia
- dampingi saat berduka (mis.
 Penyakit kronis, kecacatan)
- perkenalkan dengan orang atau
kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
- dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
- kurangi rangsangan lingkungan
yang mengancam
Edukasi
- anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
- anjurkan pengguunaan sumber
spiritual, jika perlu
- anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- anjurkan keluarga terlibat
- anjurkan keluarga terlibat
- anjurkan membuat tujuan yang
lebih spesifik
- ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
- latih penggunaan teknik
relaksasi
- latih keterampilan sosial, sesuai
kebutuhan
- latih mengembangkan penilaian
obyektif

Promosi citra tubuh

Observasi
- identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap
perkembangan
- identifikasi budaya, agama,
jenis kelamin, dan umur terkait
citra tubuh
- identifikasi perubahan citra
tubuh yang mengakibatkan
isolasi social
- monitor frekuensi pernyataan
kritik terhadap diri sendiri
Terapeutik
- diskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya
- diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap harga
diri
- diskusikan perubahan akibat
pubertas, kehamilan dan
penuaan
- diskusikan kondisi stres yang
memengaruhi citra tubuh (mis.
Luka, penyakit, pembedahan)
- diskusikan cara
mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
- diskusikan persepsi pasien dan
keluarga tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
- jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan
citra tubuh
- anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
- anjurkan menggunakan alat
bantu (mis. Pakaian, wig,
kosmetik)
- anjurkan mengikuti kelompok
pendukung (mis. Kelompok
sebaya)
- latih fungsi tubuh yang dimiliki
- latih peningkatan penampilan
diri (mis. Berdandan)
- latih pengungkapan
kemampuan diri kepada orang
lain maupun kelompok

Manajemen mood
Observasi
- identifikasi mood (mis. Tanda,
gejala, riwayat penyakit)
- identifikasi resiko keselamatan
diri atau orang lain
- monitor fungsi kognitif (mis.
Konsentrasi, memori,
kemampuan membuat
keputusan)
- monitor aktivitas dan tingkat
 stimulasi lingkungan
Terapeutik
- fasilitasi pengisian kuesioner
self-report (mis. Beck
depression inventory, skala
status fungsional), jika perlu
- berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat (mis.
Sandsack, terapi senit, aktivitas
fisik)
Edukasi
- jelaskan tentang gangguan
mood dan penanganannya
- anjurkan berperan aktif dalam
pengobatan dan rehabilitasi,
jika perlu
- anjurkan rawat inap seusai
indikasi (mis. Risiko
keselamatan, defisit perawatan
diri, social
- ajarkan mengenali pemicu
gangguan mood (mis. Situasi
stres, masalah fisik)
- ajarkan memonitor mood secara
mandiri (mis. Skala tingkat 1-10
membuat jurnal)
- ajarkan keterampilan koping
dan penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat, jika
 perlu
- rujuk untuk psikoterali (mis.
Perilaku, hubungan
interpersonal, keluarga,
kelompok), jika perlu

Terapi kelompok
Observasi
- identifikasi topik, tujuan dan
proses kelompok
- monitor keterlibatan aktif setiap
anggota kelompok
Terapeutik
- bentuk 5 kelompok sampai 12
anggota
- tentukan waktu dan tempat
yang sesuai untuk pertemuan
kelompok
- ciptakan suasana nyaman
- gunakan kontrak tertulis, jika
perlu
- ciptakan iklim motivasi untuk
proses kelompok
- mulai dan akhiri kegiatan tepat
waktu
- atur tempat duduk sesuai
metode yang digunakan
- sepakat norma kelompo
- berikan arahan dan Informasi
yang sesuai
- hindari interaksi kelompok
 tidak produktif
- arahkan kelompok melalui
tahapan pengembangan
kelompok
- arahkan anggota kelompok
untuk terlibat aktif
Edukasi
- anjurkan berbagai perasaan,
pengetahuan, dan pengalaman
- anjurkan saling membantu
dalam kelompok
- latih tanggung jawab dan
mengendalikan diri dalam
kelompok
Kolaborasi
- rujuk ke perawat spesialis lain,
jika perlu
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109. Perawatan Diri (L. 11103) 1.Dukungan Perawatan Diri (I. Tindakan
Defisit Perawatan Diri Definisi 11348)
(spesifikan) (D.0109) Kemampuan melakukn atau Definisi
Kategori : perilaku Obsevasi
menyelesaikan aktivitas Memfasilitasi pemenuhan
Subkategori : kebersihan diri perawatan diri kebutuhan perawatan diri - Untuk memantau
Definisi Ekspetasi : Meningkat Tindakan kebiasaan pasien
Tidak mampu melakukan atau Kriteria Hasil Observasi
menyelesaikan aktivitas Setelah melakukan perawatan
dilakukan tindakan - identifikasi kebiasaan
perawatan diri keperawatan selama 3 X 24 jam aktivitas perawatan diri diri
Penyebab masalah defisit perawatan diri sesuai usia - Membantu klien untuk
1. Gangguan teratasi dengan krirteria hasil : - identifikasi kebutuhan alat mempersiapkan alat
muskuloskeletal 1. minat melakukan bantu kebersihan diri,
2. Gangguan neuromuskuler berpakaian, berhias dan kebeersihan
perawatan diri meningkat
3. Kelemahan dari skala 2 (cukup makan
4. Gangguan psikologis menurun) menjadi skala 4 Terapeutik Terapeutik
dan/atau psikotik (cukup meningkat) - sediakan lingkungan yang
- Menyiapkan suasanan
5. Penurunan terapeutik (mis. Suasana
motivasi/minat Gejala dan hangat, rileks, privasi) yang hangat dan rileks
Tanda Mayor Subjektif - siapkan keperluan pribadi agar klien mampu
1. Menolak melakukan (mis. Parfum, sikat gigi, dan
melakukan perawatan
perawatan diri sabun mandi)
Objektif - dampingi dalam melakukan diri
1. Tidak mampu mandi/ perawatan diri sampai Edeukasi
mengenakan mandiri - Agar pasien mampu
pakaian/makan/ke Edukasi
toilet/berhias secara - anjurkan melakukan melakukan perawatn
mandiri perawatan diri secara diri secara mandiri
2. Minat melakukan konsisten sesuai tampa bantuan dari
perawatan diri kurang kemampuan
orang lain
Gejala dan Tanda Minor 2.Dukungan Perawatan Diri :
Subjektif (tidak tersedia) BAB/BAK (I.11349)
Objektif (tidak tersedia) Definisi
Kondisi Klinis Terkait Memfasilitasi pemenuhan
1. Stroke kebutuhan buang air kecil (BAK)
2. Cedera medula spinalis dan buang air besar (BAB)
3. Depresi Tindakan
4. Arthritis reumatoid Observasi
5. Retardasi mental - identifikasi kebiasaan
6. Delirium BAK/BAB sesuai usia
7. Demensia - monitor integritas kulit
 8. Gangguan amnestik pasien
9. Skozofrenia dan gangguan Terapeutik
psikotik lain - bersihkan alat bantu
10. Fungsi penilaian BAK/BAB setelah
terganggu digunakan
Keterangan Edukasi
Diagnosis ini dispesifikkan - Anjurkan BAK/BAB secara
menjadi salah satu atau lebih rutin
dari : 3.Dukungan Emosional (I.
1. Mandi 09256) Definisi
2. Berpakaian Memfasilitasi penerimaan kondisi
3. Makan emosional selama masa stres
4. Toileting Tindakan
Berhias Observasi
- Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
- Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah atau
sedih
- Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
- Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
 sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
4.Manajemen Lingkungan (I.
14514)
Definisi
Memfasilitasi dan mengelola
lingkungan untuk mendapatkan
manfaat terapeutik, stimulasi
sensorik, dan kesejahteraan
psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
Terapeutik
- atur suhu lingkungan yang
sesuai
- Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
- Fasilitasi penggunaan
barang-barang pribadi (mis.
Piyama, jubah,
perlengkapan mandi)
Edukasi
- Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
aman
Ajarkan pasien dan keluarga
pengunjung tentang upaya
pencegahan infeksi
110.
111. Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan Edukasi kesehatan
Dfisit Pengetahuan (D. 0111) (L.12111) Defiisi Definisi: Observasi
Kategori: perilaku
Kecukupan informasi kognitif Mengajarkan pengelolaan faktor 1. Faktor-faktor yang dapat
Subkategori : penyuluhan dan
yang berkaitan dengan topic resiko penyakit dan perilaku hidup mempengaruhi hidup
pembelajaran
tertentu. bersih serta sehat bersih dan sehat antara
Definisi : ketiadaan atau
Kriteria Hasil Tindakan lain umur; tingkat
kurangnya informasi kognitif
1. Perilaku sesuai anjuran Observasi pengetahuan masyarakat;
yang berkaitan dengan topik meningkat
1. Identifikasi kesiapan dan tingkat pendidikan;
tertentu 2. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat kemampuan menerima fasilitas dan sarana; serta
Penyebab :
informasi perilaku petusa
1. Keteratasan kognitif
2. Identifikasi faktor faktor kesehatan. Jika hal ini
2. Gangguan fungsi kognitif
yang dapat meningkatkan berjalan dan berfunsi
3. Kekeliruan mengikuti
dan menurunkan motivasi sebagaimana mestinya
anjuran
perilaku hidup bersih dan maka perilaku hidup
4. Kurang terpapar informasi
sehat bersih dan sehat akan
5. Kurang minat dalam
Terapeutik terlaksanakan.
belajar
1. Sediakan materi dan media Terapeutik
6. Kurang mampu
pendidikan kesehatan 1. Pendidikan kesehatan adalah
mengingat
2. Berikan kesempatan untuk proses meningkatkan control dan
7. Ketidaktahuan
bertanya memperbaiki kesehatan individu.
menemukan sumber
Edukasi Hal ini perlu dilakukan oleh
informasi
1. Jelaskan faktor resiko yang perawat dan atau tenaga
Gejala dan tanda mayor\ dapat mempengaruhi kesehatan lainnya agar pasien
Subjektif kesehatan dan atau masyarakat tahu dan
1. Menanyakan masalah 2. Ajarkan perilaku hidup paham tentang hal-hal yang
yang dihadapi bersih dan sehat dapan menjadi sumber penyakit
Objektif Kolaborasi 2. Edukasi
1. Menunjukan perilaku - Tidak tersedia 1. Menjelaskan faktor
tidak sesuai anjuran resiko yang dapat
2. Menun jukan presepsi 2. Bimbingan Sistem Kesehatan mempengaruhi kesehatan
yang keliru terhadap Definisi : Mengidentifikasi dan pada pasien bertujuan
masalah mengembangkan kemampuan untuk memberikan
Gejala dan tanda minor utnuk mengatasi masalah pengetahuan lebih agar
Subektif : tidak tersedia kesehatan. pasien dapat menghindari
Objektif: Tindakan : faktor-faktor tersebut dan
1. Menjalani pemeriksaan Observasi mampu menjaga
yang tidak tepat - Identifikasi masalah kesehatan.
2. Menu jukan perilaku kesehatan individu,
berlebihan (mis. Apatis, keluarga dan masyarakat. Bimbingan Sistem Kesehatan
bermusughan, adikasi dan Terapeutik Tindakan
histerria) - Fasilitasi pemenuhan Observasi
Kondisi klinis terkait kebutuhan kesehatan. - Masalah kesehatan dapat
1. Kondisi klinis yang baru Edukasi berupa secara fisik dan
dihadapi oleh klien - Bimbing untuk bertanggung psikologis.
2. Penyakit akut jawab mengidentifikasi dan Pengidentifikasian
3. Penyakit kronis mengembangkan bertujuan untuk
 kemampuan memecahkan mempermudah mengatasi
masalah kesehatan secara masalah sesuai dengan
mandiri. tingkat kegawatdaruratan
Kolaborasi dan yang paling
Tidak tersedia mengganggu aktifitas
fisik pasien dan atau
3. Edukasi Manajemen Stress keluarga.
Definisi : Mengajarkan pasien Terapeutik
untuk mengidentifikasi dan - Membantu pasien agar
mengelola stres akibat perubahan mudah dan lebih
pola hidup sehari-hari. mengefisiensikan waktu
Tindakan : dan mempercepat
Observasi perubahan untuk kearah
- Identifikasi kesiapan dan yang lebih sehat.
kemampuan menerima Edukasi
informasi - Rasa tanggung jawab
Terapeutik terhadap pemecahan
- Sediakan materi dan media masalah dapat membuat
pendidikan kesehatan individu atau keluarga
Edukasi cepat dan tanggap dalam
- Jelaskan teknik relaksasi memecahkjan masalah
- Ajarkan latihan asertif serta mengurasi sterssor
Kolaborasi yang menggangu pikiran
Tidak tersedia yang berdampak pada
 sistem kesehatan.
4. Edukasi Latihan Fisik Kolaborasi
Definisi : Mengajarkan aktivitas Tidak tersedia.
fisik reguler untuk
mempertahankan dan Edukasi Latihan Fisik
meningkatkan kebugaran dan Tindakan
kesehatan. Observasi
Tindakan : - Semakin tinggi
Observasi kemampuan pasien untuk
- Identifkasi kesiapan dan berinteraksi dan
kemampuan menerima memahami apa yang
informasi. didengarkan maka
Terapeutik semakin baik dan cepat
- Sediakan materi dan media pula penerapann dalam
pendidikan kesehatan kehidupan sehari-hari dan
Edukasi perubahan perilaku.
- Jelaskan manfaat kesehatan Terapeutik
dan efek fisiologis olahraga. - Buatlah materi
Kolaborasi menggunakan media
Tidak tersedia. yang mudah dipahami
dan menarik untuk
menambah minat dan
pemahaman pasien.
Edukasi
 - Olahraga memilik banyak
manfaat baik secara fisik
yaitu utnuk memberikan
kebugaran dan daya tahan
tubuh yang baik, maupun
secara psikologis yaitu
untuk memulihkan
kembali perasaan dari
banyaknya beban pikiran
yang dapat memicu
stressor yang berdampak
negatif bagi kesehatan.
Kolaborasi
Tidak tersedia
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119. Komunikasi Verbal ( L.13118) Perawatan Telinga (I.06206) Perawatan Telinga (I.06206)
Gangguan komunikasi verbal Setelah melakukan pengkajian Definisi : mengidentifikasi, Observasi :
(D.0119) selama 3 × 24 jam tingkat merawat dan mencegah gangguan
1. Tes pendengaran adalah
Kategori: Relasional komunikasi verbal membaik, pada teliga dan pendegaran
prosedur pemeriksaan
Subkategori : Interaksi Sosial dengan criteria hasil : Tindakan
1. Kemampuan berbicara Observasi untuk mengetahui
Definisi : Penurunan, kemampuan mendengar
meningkat 1. Pemeriksaan fungsi
pelambatan, atau ketiadaan seseorang. Pemeriksaan
2. Kemampuan mendengar pendengaran
kemampuan untuk menerima, meningkat 2. Monitor tanda dan gejala
3. Kesesuaian ekspresi dilakukan dengan
memproses, mengirim, dan/atau infeksi telinga (mis.
wajah/tubuh meningkat mengukur seberapa baik
menggunakan sistem simbol. Inflamasi dan pengeluaran
4. Kontak mata meningkat suara terhantar ke otak.
Penyebab : cairan)
5. Respon perilaku membaik
1. Penurunn sirkulasi 3. Monitor tanda dan gejala 2. Suara yang didengar berasal
6. Pemahaman komunikasi
serebral membaik
disfungsi telinga (mis. dari getaran pada udara di
2. Gangguan neuromuskuler (PPNI, 2019). Nyeri, nyeri tekan, gatal, sekeliling kita, yang
3. Gangguan pendengaran perubahan pendegaran, kemudian membentuk
4. Gangguan tinitus, vertigo) gelombang suara yang
muskuloskeletal Terapeutik merambat dalam frekuensi
5. Kelainan palatum 1. Bersihkan telinga luar
tertentu. Proses mendengar
6. Hambatan fisik (mis. 2. Bersihkan seruman telinga
terjadi saat gelombang suara
Terpasang trakheostomi, dengan kapas yang lembut
masuk melalui telinga dan
intubasi, 3. Lakukan irigasi telinga,jika
dihantarkan oleh saraf ke
krikotiroidektomi) perlu
7. Hambatan individu (mis. 4. Hindari paparan suara keras otak. Proses mendengar ini
Ketakutan, kecemasan, Edukasi akan terganggu jika ada
merasa malu, emosional, 1. Jelaskan tanda dan gejala bagian telinga yang rusak,
kurang privasi) disfungsi pendengaran sehingga terjadi gangguan
8. Hambatan psikologis 2. Anjurkan menggunakan pendengaran.
(mis. Gangguan psikotik, sumbat telinga saat 3. Paparan suara kencang bisa
gangguan konsep diri, berenang atau dalam
merusak sel-sel di telinga
harga diri rendah, pesawat, jika perlu
bagian dalam Anda.
gangguan emosi) 3. Ajarkan membersihkan
Kerusakan bisa terjadi
9. Hambatan limngkungan telinga luar
dengan paparan jangka
(mis. Ketidakcukupan (PPNI,2018).
informasi, ketiadaan orang panjang dari suara kencang,
terdekat, ketidaksesuaian atau dari suara ledakan
budaya, bahasa asing) singkat, seperti suara
Gejala dan tanda mayor tembakan.
DS: ( tidak tersedia )
DO : Terapeutik :
1. Tidak mampu berbicara 1. Kotoran telinga berlebih
atau mendengar dapat menghambat saluran
2. Menunjukan respon tidak telinga dan pergerakan
 sesuai gelombang suara.
Gejala dan tanda minor Membersihkan kotoran
DS: ( tidak tersedia ) telinga dapat memperbaiki
DO: pendengaran
1. Afasia 2. Kotoran telinga atau
2. Disfasia serumen umumnya berupa
3. Apraksia gumpalan lunak, yang
merupakan produksi alami
4. Disleksia
dari kelenjar minyak di
5. Disartria liang telinga. Gumpalan ini
6. Afonia justru berfungsi untuk
7. Dislalia melindungi telinga,
8. Pelo berperan memerangkap
9. Gagap debu, menghambat
10. Tidak ada kontak mata pertumbuhan kuman, dan
11. Sulit memahami menjaga agar air tidak
komunikasi masuk ke dalam telinga.
12. Sulit mempertahankan Kotoran telinga sebenarnya
komunikasi tidak akan menyebabkan
gangguan, jika jumlahnya
13. Sulit menggunakan
tidak berlebihan.
ekspresi wajah atau tubuh 3. Gelombang suara lewat
14. Tidak mampu melalui telinga bagian luar
menggunakan ekspresi dan menyebabkan getaran
wajah atau tubuh pada gendang telinga.
15. Sulit menyusun kalimat Gendang telinga dan tiga
16. Verbalisasi tidak tepat tulang kecil dari telinga
17. Sulit menggungkapkan bagian tengah memperkuat
kata kata getaran saat gelombang
18. Disorientasi orang, ruang, tersebut berjalan ke telinga
waktu bagian dalam. Getaran
melewati cairan di rumah
19. Defisit penglihatan
siput di bagian dalam
20. Delusi
telinga (koklea).
(PPNI, 2017).
Edukasi :
1. Ada 3 tipe gangguan
pendengaran yang dapat
terjadi, yaitu gangguan
 pendengaran konduktif,
gangguan pendengaran
sensorineural, dan
gangguan pendengaran
campuran.
2. Menggunakan sumbat
telinga saat berenang dapat
mencegah terjadinya infeksi
pada telinga, karena
masuknya air seperti otitis
externa. Otitis externa
adalah infeksi yang terjadi
pada saluran yang
menyalurkan suara dari luar
menuju gendang telinga
(saluran telinga). Infeksi ini
bisa disebabkan banyak hal,
telinga yang lembap seusai
bermain air sehingga kulit
saluran telinga rentan
mengalami iritasi serta
membentuk media yang
sesuai untuk bakteri dan
jamur hidup, bisa jadi
penyebabnya
3. Kotoran atau serumen yang
dihasilkan oleh kelenjar
dalam saluran telinga
umumnya dapat keluar
dengan sendirinya. Akan
tetapi, untuk jenis kotoran
yang sudah membandel atau
membeku, perlu proses
pengeluaran yang harus
 dilakukan secara manual.
Namun, yang perlu
diperhatikan,
membersihkan telinga dari
kotoran harus dilakukan
dengan aman agar tidak
menimbulkan gangguan
lain. Kesalahan dalam
membersihkan telinga bisa
menimbulkan dampak
serius terhadap kesehatan
telinga

120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129. Gangguan Integritas Integritas Kulit / Jaringan Perawatan Integritas Kulit Observasi
Kulit/Jaringan (D.0129)
(L.14125) (I.11353) - Untuk mengetahui apa
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Definisi yang menyebabkan
dan proteksi Setelah melakukan pengkajian
Mengidentifikasi dan merawat kulit gangguan pada integritas
Definisi selama 3 × 24 jam integritas
untuk menjaga keutuhan, kulit
Kerusakan kulit (dermis dan/atau kulit / jaringan meningkat, dengan
epidermis) atau jaringan kelembaban dan mencegah Terapeutik
(membran mukosa, kornea, fasia, kriteria hasil :
otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/atau ligamen).
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau 3. Perfusi jaringan cukup
kekurangan
3. Kekurangan/kelebihan
volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang
ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau
faktor elektris
(elektrodiatermi, energi 8. Kemerahan cukup
listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi 9. Hematoma cukup
radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindu
ngi integritas jaringan
perkembangan mikroorganisme - Untuk menghindari
Tindakan terjadinya luka dekubitus
1. Elastisitas cukup
Observasi Edukasi
meningkat
- Identifikasi penyebab - Untuk dapat
2. Hidrasi cukup meningkat
gangguan integritas kulit mempertahankan
(mis. perubahan sirkulasi, kelembapan kulit
meningkat
perubahan status nutrisi,
4. Kerusakan jaringan cukup
penurunan kelembaban,
menurun
suhu lingkungan ekstrem,
5. Kerusakan lapisan kulit
penurunan mobilitas)
cukup menurun
Terapeutik
6. Nyeri cukup menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
7. Perdarahan cukup
tirah baring
menurun
- Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang,
menurun
jika perlu
- Bersihkan perineal dengan
menurun
air hangat, terutama
10. Pigmentasi abnormal
selama periode diare
cukup menurun
- Gunakan produk berbahan
11. Jaringan parut cukup
petroleum dan minyak pada
menurun
kulit kering
12. Nekrosis cukup menurun
- Gunakan produk berbahan
13. Abrasi kornea cukup
ringan/alami dan
Gejala dan Tanda Mayor menurun hipoalergik pada kulit
Subjektif 14. Suhu kulit cukup membaik sensitif
(tidak tersedia)
15. Sensasi cukup membaik - Hindari produk berbahan
Objektif
1. Kerusakan jaringan 16. Tekstur cukup membaik dasar alkohol pada kulit
dan/atau lapisan kulit 17. Pertumbuhan rambut kering
Gejala dan Tanda Minor
cukup membaik Edukasi
Subjektif
(tidak tersedia) - Anjurkan menggunakan
Objektif pelembab (mis. lotion,
1. Nyeri
serum)
2. Perdarahan
3. Kemerahan - Anjurkan minum air yang
4. Hematoma cukup
Kondisi Klinis Terkait - Anjurkan
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif meningkatkan asupan
3. Gagal Ginjal nutrisi
4. Diabetes Melitus - Anjurkan
5. Imunodefisiensi (mis.
meningkatkan asupan
AIDS)
buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Dukungan Perawatan Diri
(I.11348)
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
- Monitor tingkat
kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan abadi
(mis. parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
- Damping dalam melakukan
 perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

Edukasi Program Pengobatan

(I.12441)
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat
secara aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
 direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
- Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola
efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan,
pengisian
kembali/pembelian kembali,
 dan pemantauan sisa obat,
- Jelaskan keuntungan dan
kerugian program
pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat
digunakan selama
pengobatan
- Anjurkan memonitor
perkembangan
keefektifan pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada
sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
- Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri (self-
medication)
Konsultasi (I.12461)
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk
memecahkan masalah keperawatan
dan/atau kesehatan yang dialami
pasien, keluarga, kelompok atau
komunitas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan
konsultasi
- Identifikasi masalah yang
menjadi focus konsultasi
- Identifikasi harapan semua
pihak yang terlibat
- Identifikasi model
konsultasi yang sesuai
- Identifikasi ekspektasi
biaya, jika perlu
Terapeutik
- Fasilitasi kontrak
tertulis untuk
menentukan
kesepakatan jadwal
konsultasi
- Berikan tanggapan secara
profesional terhadap
penerimaan atau penolakan
 ide
- Fasilitasi memutuskan
pilihan alternatif solusi
Edukasi
- Jelaskan masalah yang
sedang dihadapi pasien
- Jelaskan alternatif solusi
yang dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga
- Jelaskan keuntungan dan
kerugian masing-masing
solusi
- Anjurkan meningkatkan
kemandirian
menyelesaikan masalah
130.
131. Termoregulasi ( L.14134 Manajemen Hipotermia Manajemen Hipotermia
Hipotermia ( D.0131 ) ) Kriteria Hasil : ( I.14507 )
Kategori: Lingkungan Setelah di lakukan tindakan Definisi Observasi
Subkategori: Keamanan dan keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola 1. Monitor suhu tubuh
Proteksi masalah Hipotermia dapat teratasi suhu tubuh di bawah rentang bertujuan untuk
Definisi dengan indikator : normal. mengetahui perubahan
Suhu tubuh berada dibawah 1. Menggigil menurun dari suhu tubuh pasien. Suhu
rentang normal tubuh. skala 1 (meningkat) Tindakan tubuh normal berada
Penyebab menjadi skala 4 (cukup Observasi diantara 36,50C- 37,50C.
1. Kerusakan hipotalamus menurun) 1. Monitor suhu tubuh 2. Dapat mengetahui apa
2. Konsumsi alcohol 2. Kukit merah menurun dari 2. Identifikasi penyebab saja yang menjadi
3. Berat badan ekstrem skala 1 (meningkat) hipotermia (mis. terpapar penyebab dari hipotermia
 4. Kekurangan lemak menjadi skala 4 (cukup suhu lingkungan rendah, agar bisa dilakukan
subkutan menurun) pakaian tipis, kerusakan rencana tindakan
5. Terpapar suhu lingkungan 3. Kejang menurun dari skala hipotalamus, penurunan laju selanjutnya.
rendah 1 (meningkat) menjadi metabolism, kekurangan 3. Untuk mengetahui tanda
6. Malnutrisi skala 4 (cukup menurun) lemak subkutan) dan gejala hipotermia
7. Pemakaian pakaian tipis 4. Akrosianosis menurun dari 3. Monitor tanda dan gejala agar bisa dilakukan
8. Penurunan laju skala 1 (meningkat) akibat hipotermia tindakan keperawatan.
metabolisme menjadi skala 4 (cukup (hipotermia ringan: Terapeutik
9. Tidak beraktivitas menurun) takipnea, disatria, 4. Suhu ruangan yang
10. Transfer panas (mis. 5. Konsumsi oksigen menggigil,hipertensi, hangat dapat
konduksi, konvesi, menurun dari skala 1 dieresis; Hipotermia sedang: memberikan sensasi
evaporasi, radiasi) (meningkat) menjadi skala aritmia, hipotensi, apatis, nyaman.
11. Trauma 4 (cukup menurun) koagulopati, reflex 5. Penghangatan aktif
12. Proses penuaan 6. Piloereksi menurun dari menurun; Hipoteermia eksternal seperti,
13. Efek agen farmakologis skala 1 (meningkat) berat; oliguria, refleks kompres hangat, botol
14. Kurang terpapar informasi menjadi skala 4 (cukup menghilang, edema paru, hangat, selimut hangat,
tentang pencegahan menurun) asam-basa abnormal) dan perawatan metode
hipotermia 7. Vasokonstriksi perifer Terapeutik kangguru dapat
Gejala dan Tanda Mayor menurun dari skala 1 4. Sediakan lingkungan yang membantu dalam
Subjektif (meningkat) menjadi skala hangat (mis. atur suhu menghangatkan tubuh
(tidak tersedia) 4 (cukup menurun) ruangan, inkubator) pasien.
Objektif 8. Kutis memorata menurun 5. Lakukan penghangatan aktif Edukasi
1. Kulit teraba dingin dari skala 1 (meningkat) eksternal (mis. kompres 6. Mengkonsumsi makanan
2. Menggigil menjadi skala 4 (cukup hangat, botol hangat, dan minuman hangat
3. Suhu tubuh di bawah nilai menurun) selimut hangat, perawatan dapat memberikan
normal 9. Pucat menurun dari skala metode kangguru) kehangatan bagi tubuh.
Gejala dan tanda Minor 1 (meningkat) menjadi Edukasi
Subjektif skala 4 (cukup menurun) 6. Anjurkan makan/minum
(tidak tersedia) 10. Takikardi menurun dari hangat
Objektif skala 1 (meningkat)
1. Akrosianosis menjadi skala 4 (cukup
2. Bradikardi menurun)
3. Dasar kuku sianotik 11. Takipnea menurun dari
4. Hipoglikemia skala 1 (meningkat)
5. Hipoksia menjadi skala 4 (cukup
 6. Pengisiaan kapiler >3 menurun)
detik 12. Bradikardi menurun dari
7. Konsumsi oksigen skala 1 (meningkat)
meningkat menjadi skala 4 (cukup
8. Ventilasi menurun menurun)
9. Piloereksi 13. Dasar kuku sianotik
10. Takikardia menurun dari skala 1
11. Vasokontriksi perifer (meningkat) menjadi skala
12. Kutis memorata (pada 4 (cukup menurun)
neonatus) 14. Hipoksia menurun dari
Kondisi Klinis Terkait skala 1 (meningkat)
1. Hipotiroidisme menjadi skala 4 (cukup
2. Anoreksia nervosa menurun)
3. Cedera batang otak 15. Suhu tubuh dari skala 1
4. Prematuritas (Memburuk) menjadi
5. Berat badan lahir rendah skala 4 (Cukup membaik)
(BBLR) 16. Suhu kulit dari skala 1
6. Tenggelam (Memburuk) menjadi
skala 4 (Cukup membaik)
17. Kadar Glukosa darah dari
skala 1 (Memburuk)
menjadi skala 4 (Cukup
membaik)
18. Pengisian Kapiler dari
skala 1 (Memburuk)
menjadi skala 4 (Cukup
membaik)
19. Ventilasi dari skala 1
(Memburuk) menjadi
skala 4 (Cukup membaik)
20. Tekanan darah dari skala 1
(Memburuk) menjadi
skala 4 (Cukup membaik)
132.
133.
134. Respon Alergi local (L.14131) Edukasi reaksi alergi
Resiko Alergi (D.0134) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Kategori : Lingkungan keperawatan 3x24 jam, masalah - identifikasi kemampuan pasien
Subkategori : Keamanan dan resiko infeksi diharapkan dapat dan keluarga menerima
Proteksi teratasi dengan indicator : informasi
Definisi : Beresiko mengalami 1. Gatal local menurun dari skala - monitor penahaman pasien dan
stimulasi respon imunitas yang 1(meningkat) menjadi skal 5 keluarga tentang alergi
berlebihan akibat terpapar (menurun) Terapeutik
allergen - sediakan materi dan media
Faktor risiko : pendidikan Kesehatan
1. Makanan - jadwalkan pendidikan
2. Terpapar zat allergen kesehatan sesuai kesepakatan
3. Terpapar allergen lingkungan - fasilitasi mengenali penyebab
4. Sengatan serangga alergi
- berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
Edukasi
- jelaskan definisi, penyebab,
gejala dan tanda alergi
- jelaskan cara menghindaei
alergen (mis. tidak
menggunakan karpet)
- anjurkan pasien dan keluarga
menyediakan obat alergi
Pencegahan alergi
Observasi
- Identifikasi riwayat alergi
(obat, makanan, debu, udara)
- Monitor terhadap reaksi obat,
makanan, lateks, transfusi
darah atau produk darah atau
alergen lainnya
 Terapeutik
- Berikan tanda alergi pada
rekam medis
- Pasang gelang tanda alergi
pada lengan
- Hentikan paparan allergen
- Lakukan tes alergi sebelum
pemberian obat
Edukasi
- Ajarkan menghindari dan
mencegah paparan alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam pencegahan
alergi (mis. dokter, ahli gizi)

Pemberian obat
Observasi
- identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
- verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
- periksa tanggal kadaluwarsa
obat
- monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
- monitor efek terapeutik obat
- monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi obat
Terapeutik
- perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
- hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola
obat
- lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat , dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
- perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik, narkoba
dan antibiotic
- hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan benar
- buang obat yang tidak terpakai
atau kadaluwarsa
- fasilitasi minum obat
- tandatangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
- dokumentasikan pemberian
obat dan respons terhadap obat
Edukasi
- jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
- jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

Edukasi pengurangan resiko

 Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
- Berikan pendidikan kesehatan
sebelum melakukan prosedur
- Sediakan materi dan media
pendidikan Kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Anjurkan memperhatikan
akurasi dosis dan waktu
pemberian obat
- Anjurkan memeriksa tanggal
kadaluarsa obat - Anjurkan
menggunakan alat pelindung
diri (APD) dengan benar
- Anjurkan cara menyimpan
obat dengan tepat
- Anjurkan cara melakukan
kebersihan tangan
- Anjurkan pencegahan infeksi
nosocomial
- Anjurkam pencegahan cedera
melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
135.
136.
137.
138. Tingkat cedera (l.14136.) Perawatan Pesalinan Risiko Observasi :
Resiko cedera pada janin Tinggi(L.07228) 1. Ukuran dari
Kriteria Hasil:
(D.0138) Definisi : fungsi- fungsivital tubuh
Kategori:lingkungan Setelah dilakukan tindakan yang paling
Memberikan asuhan persalianan
dasar bertujuan
Subkategori:keamanan dan keperawatan 3x24 jam pada janin multipel atau malposisi. untuk menilai kesehatan
masalahtingkat cedera dapat Tindakan: fisik
proteksi
Observasi: umum,mengidentifikasi
Definisi : beresiko mengalami diatasi dengan indikator: 1. Monitor tanda-tanda vital adanya gangguan medis
bahaya atau atau kerusakan fisik 1. Kejadian cedera dari skala 2. Identifikasi posisi janin akut.serta mendeteksi
dengan USG apabila ada kemungkinan
pada janin selama proses cukup meningkat (2)
penyakit kronis.
3. Identifikasi perdarahan
kehamilan dan persalinan. menjadi skala cukup 2. USG adalah teknik
pasca persalian menampilkan gambaran
Penyebab :- menurun (4) Terapeutik: atau citra dari kondisi
Gejala dan tanda mayor 2. Luka/lecet dari skala 1. Siapkan peralatan yang bagian dalam tubuh. Dalam
sesuai,termasuk monitor mengambil gambar, alat ini
Subjektif :- cukup meningkat (2)
janin,utrasound,mesin memanfaatkan gelombang
Objektif :- menjadi cukup menurun anestesi,persedian resusitasi suara dengan frekuensi
tinggi yang digunakan
Gejala dan tanda minor (4) neonatal,forceps,dan
untuk mempermudah
3. Ketegangan otot dari skala penghangat bayi ekstra melihat kondisi dan
Subjektif :-
2. Lakukan perineal scrub keberadaan janin sebagai
Objektif :- sedang (3) menjadi 3. Lakukan amniotomi selaput deteksi dini agar tidak
Faktor risiko: menurun (5) ketuban terjadi kelainan pada proses
Edukasi: persalinan.
1. besarnya ukuran janin 4. Tekanan darah dari skala
1. Jelaskan karakteristik bayi Terapeutik :
2. malposisi janin cukup memburuk (2)
baru lahir yang terkait 1. Monitor
3. induksi persalinan menjadi cukup membaik dengan kelahiran beresiko janin,ultrasound,mesin
tinggi (mis.memar dan tanda anestesi,persediaaan
4. persalinan lama kala I,II, (4) resusitasi
forceps)
dan III. 5. Frekuensi nadi dari skala neonatal,forceps,dan
Kolaborasi: penghangat bayi ekstra
5. Disfungsi uterus cukup memburuk (2) 1. Koordinasi dengan tim merupakan alat yang
digunakan untuk memeriksa
 6. Kecemasan yang menjadi cukup membaik untuk kondisi janin baik
standbye(mis.neonatalogis,p sebelum,selama dan sesudah
berlebihan tentang (4)
erawat intensif persalinan yang bertujuan
persalinan 6. Nafsu makan dari skala neonatal,anestesiologi) untuk melihat ada tidaknya
gangguan pada bayi sebelum
7. Riwayat persalianan cukup memburuk (2)
atau selama persalinan,serta
sebelumnya menjadi cukup membaik Pencegahan Cedera (L.14537) untuk mempercepat kala
Definisi : pengeluaran janin .
8. Usia ibu (<15 tahun atau> (4) Mengidentifikasi dan menurunkan 2. Perineal scrub atau pijat
35 tahun) resiko mengalami bahaya atau perineum adalah teknik atau
kerusakan proses yang bertujuan untuk
9. Paritas banyak
Tindakan: memberikan kenyamanan
10. Efek metode/intervensi Observasi: dan kelancaran pada proses
1. Identifikasi area lingkungan persalinan.
bedah selama persalinan
3. Amniotomi
yang berpotensi menyebabkan
11. Nyeri pada abdomen selaput ketuban adalah
cedera ketuban pecah
12. Nyeri pada jalan lahir Terapeutik : buatan yang
13. Penggunaan alat bantu 2. Sediakan pispot atau urinal merupakan tindakan untuk
untuk elimnasi di tempat membuka selaput amnion
persalinan
timpat tidur, jika perlu dengan jalan membuat
14. Kelelahan 3. Diskusikan mengenai dan robekan kecil yang kemudian
terapi fisik yang diperlukan akan melebar secara spontan
15. Merokok
Edukasi : akibat gaya berat cairan dan
16. Efek agen farmakologis adanya tekanan di dalam
4. Anjurkan berganti posisi
rongga amnion
17. Pengaryh budaya secara perlahan dan duduk
18. Pola makan yang tidak selama beberapa menit Pencegahan Cedera
sebelum berdiri. Observasi :
sehat Perawatan kenyamanan 1. Untuk mengetahui area
19. Faktor ekonomi (L.08245) lingkungan mana saja yang
Definisi : bisa menyebabkan bahaya
20. Konsumsi alkohol
Mengidentifikasi dan merawat pada pasien
21. Terpapar agen teratogen pasien untuk meningkatkan rasa Terapeutik :
1. Agar pasien lebih dekat
Kondisi klinis terkait :
menjangkau pispot ketika
1. Ketuban pecah sebelum nyaman pasien buang air
Tindakan: 2. Agar pasien mengetahui
waktunya
Observasi: terapi apa saja yang
2. Penyakit 1. Identifikasi gejala yang diperlukan selama
mengalami cedera
penyerta:asma,hipertensi, tidak menyenangkan (mis.
Edukasi :
Mual,nyeri, gatal, sesak)
penyakit menular 1. Agar pasien lebih berhati
2. Identifikasi pemahaman hati lagi apabila berganti
seksual,AIDS. tenteng kondisi, situasi dan posisi
3. Masalah kontraksi perasaan
Terapeutik :
4. Efek pengobatan pada ibu Perawatan Kenyamanan
3. Berikan posisi yang nyaman Observasi :
4. Cipytakan lingkungan yang 1. Untuk mengetahui gejala
nyaman yang dirasakan pasien
5. Dukungan keluarga dan 2. Agar pasien memahami
pengasuh terlibat dalam kondisi, situasi dan
terapi/pengobatan perasaanya
Edukasi : Terapeutik :
1. Posisi yang nyaman bagi
6. Jelaskan mengenai kondisi
pasien bisa mengurangi rasa
dan pilihan
nyeri yang dirasakan pasien
terapi/pengobatan 2. Lingkungan yang aman bisa
7. Ajarkan terapi relaksasi membuat pasien rilex dan
8. Ajarkan latihan pernpasan perasaan senang
Kolaborasi : 3. Untuk melakugakan terapi
9. Kolaborasi pemberian atau pengobatan hendaklah
analgesik, antipruritas, pasien ditemani oleh
antihistamin, jika perlu. keluarga agar pasien
merasa dicintai oleh
keluarga
Perawatan kehamilan trimester Edukasi :
kedua dan ketiga (L.14561) 1. Agar pasien mengetahui
Definisi : terapi dan pengobatan
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang akan dilakukan
2. Agar pasien bisa
hamil pada minggu ke-14 sampai melakukan terapi
dengan kehamilan cukup bulan (38- relaksasi mandiri
40 minggu) Kolaborasi :
1. apabila pasien masih
Tindakan:
merasakan sakit pada alat
Observasi: reproduksinya maka harus
1. Monitor tanda tanda vital diberikan analgesik dll
2. Timbang berat badan
3. Ukur tinggi fundus Perawatan Khamilan
4. Periksa gerakan janin trimester kedua dan ketiga
5. Periksa denyut jantung janin Observasi :
Terapeutik : 1. untuk mengetahuirat
6. Jaga kebersihan vulva dan TTV pasien
vagina 2. untuk mengetahui berat
badan pasien
7. Tinggikan kaki pada saat
3. untuk mengetahui tinggi
istirahat FU
Edukasi : 4. untuk mengetahui adanya
8. Anjurkan menghindari gerakan janin
kelelahan 5. untuk mengetahui denyut
9. Anjurkan menggunakan jantung janin
pakaian dalam berbahan Terapeutik :
1. vulva dan vagina harus
katun dan tidak ketat
selalu bersih agar tidak ada
10. Anjurkan posisi duduk atau bekteri yang berkembang
berdiri terlalu lama dan biak
menyilangkan kaki pada 2. untuk mengurangi resiko
lutut cedera pada janin
11. Anjurkan latihan fisik Edukasi :
secara teratur 1. pasien tidak boleh
melakukan aktivitas
Kolaborasi :
berlebihan
12. Kolaborasi pemeriksaan 2. tujuannya agar pasien
laboratorium (mis. Hb, merasa nyaman
protein, glukosa) 3. agar membantut pasien
 untuk berdiri
4. agar pasien terbiasa
Kolaborasi :
1. untuk mengetahui Hb
dari pasien

139.
140.
141.
142. Tingkat Infeksi (L.14137) 1. Pencegahan infeksi Pencegahan Infeksi
Risiko Infeksi (D.0142) Definisi Definisi : mengidentifikasi dan Observasi
Kategori : lingkungan
Derajat infeksi berdasarkan menurunkan resiko terserang 1. Infeksi local hanya pada
Subkategori : keamanan dan
observasi atau sumber informasi. organisme patogenik bagian tertentu Infeksi lokal yang
proteksi
Kriteria Hasil Tindakan dapat menjadi sistemik bilamikro-
Definisi:
1. Kebersihan badan Observasi organisme mencapai sistem
Beresiko mengalami peningkatan
meningkat 1. Monitor tanda dan gejala limfatikatau vascular
terserang organisme patogenik
infeksi lokal dan sistemik Terapeutik
Faktor resiko
Terapeutik 1. Untuk mengantisipasi
1. Penyakit kronis( mis.
1. Cuci tangan sebelum dan apabila ada kuman atau
Diabetes militus)
sesudah kontak dengan bakteri yang dapat
2. Efek prosedur infasif
pasien dan lingkungan menyebabkan penyakit
3. Malnutrisi
pasien yang menular
4. Peningkatan paparan
2. Pertahankan tehnik aseptik 2. Agar bebas dari infeksi
organisme patogen
pada pasien beresiko tinggi dan juga mikroorganisme
lingkungan
Edukasi Edukasi
5. Ketidak adekuatan
1. Jelaskan tanda dan gejala 1. Agar pasien dapat
pertahanan tubuh primer :
infeksi mengetahui secara dini
 a. Gangguan 2. Ajarkan cara mencuci tanda tanda terjadinya
peristaltik tangan dengan benar infeksi
b. Kerusakan Kolaborasi 2. Agar pasien dapat
integritas kulit Kolaborasi pemberian imunisasi , mengetahui cara mencuci
c. Perubahan sekresi jika perlu tangan dengan 6 langkah
pH cuci tangan
d. Penurunan kerja 2. Dukungan perawatan diri : Kolaborasi
siliaris Mandi Tidak tersedia
e. Ketuban pecah Definisi : Memfasilitasi
lama pemenuhan kebutuhan kebersihan Perawatan Diri : Mandi
f. Ketuban pecah diri. Tindakan
sebelum Tindakan : Obseravasi
waktunnya Observasi - Kebersihan tubuh sangat
g. Merokok - Monitor kebersihan tubuh penting dan berpengaruh
h. Statis cairan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit pada tingkat kesehatan
6. ketidak adekuatan dan kuku) seseorang, dengan
pertahanan tubuh Terapeutik memantau kebersihan,
sekunder: - Pertahankan kebiasaan kita dapat menjaga
a. Penurunan Hb kebersihan diri kesehatan kita. Tubuh
b. Imununosupresi Edukasi yang kotor akan menjadi
c. Leukopenia - Jelaskan manfaat mandi dan penyebab mudahnya
d. Supresi respon dampak tidak mandi kuman dan bakteri
inflamasi terhadap kesehatan. masuk kedalam tubuh
e. Vaksinisasi tidak Kolaborasi dan mengganggu
 adekuat Tidak tersedia. kesehatan kita.
Kondisi klinis terkait Terapeutik
1. AIDS - Jika pasien mampu
2. Luka bakar 3. Manajemen Lingkungan melakukan mandi secara
3. Penyakit paru obstruktif Definisi : Memfasilitasi dan mandiri maka perlu
kronik mengelola lingkungan untuk unutk mempertahankan
4. Diabetes mielitus mendapatkan manfaat terapeutik, kebiasaan tersebut dan
5. Tindakan infasif stimus sensorik, dan kesejahteraan tetap menjaga kesehatan
6. Kondisi penggunaan psikologis. agar terhindar dari
terapi steroid Tindakan : penyakit.
7. Penyalah gunaan obat Observasi Edukasi
8. Ketuban pecah sebelum - Indetifiksi keamanan dan - Mandi bermanfaat utnuk
waktunya kenyaman lingkungan membersihkan diri
9. Kanker Terapeutik terutama permukaan kulit
10. Leukimia - Atur posisi furniture dengan dari segala jenis kuman
11. Imunosupresi rapi dan terjangkau. dan bakteri. Kita ketahui
12. Lymphedema Edukasi bersama bahwa
13. Leukositopenia - Ajarkan pasien dan dipermukaan kulit
14. Gangguan fungsi hati keluarga/pengunjung terdapat pori-pori yang
tentang upaya pencegahan dapat menjadi port
Kolaborasi d’entery kuman kedalam
Tidak tersedia tubuh dan mengganggu
kesehatan kita.
4. Manajemen Nutrisi Sehingganya sangat
Definisi : Mengidentifikasi dan penting untuk mandi dan
mengelola asupan nutrisi yang menjaga kebersihan diri
seimbang. kita.
Tindakan : Kolaborasi
Observasi Tidak tersedia
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan Manajemen lingkungan
Terapeutik Tindakan
- Lakukan Oral hygiene Obseravasi
sebelum makan, Jika perlu - Keamanan dan
Edukasi kenyamanan lingkungan
- Ajarkan diet yang disini maksudnya adalah
diprogramkan orang disekitar kita yang
Kolaborasi dapat berpotensi menjadi
- Kolaborasi pemberian penularan penyakit. Oleh
medikasi sebelum makan sebab itu kita harus
( mis. Pereda nyeri, menerapkan perilaku
antiemetik, jika perlu. hidup bersih dan sehat
dan menjaganya agar
Manajemen medikasi tidak mudah tertular
Observasi
penyakit.
- Identifikasi penggunaan obat
sesuai resep Terapeutik
- Identifikasi masa kadaluarsa - Kerapian dan keteraturan
obat
juga dapat membantu
- Identifikasi pengetahuan dan mencegah infeksi. Selalu
kemampuan menjalani membersihkan furniture
program pengobatan
merupakan tindakan
- Monitor keefektifan dan efek
samping pemberian obat kebersihan dan dapat
- Monitor tanda dan gejala mencegah
keracunan obat
perkembangbiakkan
- Monitor darah serum
( mis.elektrolit, protombin ) kuman dan bakterri serta
jika perlu jamur.
- Monitor kepatuhan menjalani
Edukasi
program pengobatan
Terapeutik - Dengan mengajarkan
- Fasilitasi perubahan program upaya pencegahan
pengobatan, jika perlu
kepada orang terdekat
- Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara kita, maka kita dapat
visual dan tertulis mencegah penularan
- Fasilitasi pasien dan keluarga
penyakit dan dapat
melakukan penyesuaian pola
hidup akibat program mempertahankan
pengobatan kesehatan kita bersama.
Edukasi Kolaborasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara mengelola obat ( dosis, Tidak tersedia
penyimpanan, rute dan waktu
pemberian ) Manajemen nutrisi
- Ajarkan cara menangani atau
mengurangi efek samping , Tindakan
jika terjadi Obseravasi
- Anjurkan menghubungi - alergi adalah reaksi
 petugas kesehatan jika terjadi tubuh terhadap benda
efek samping obat yang masuk kedalamnya.
Terapeutik
- oral hygiene adalah
tindakan membersihkan
mulut seperti menyikat
gigi dan berkumur.
Mulut adalah tempat
masuknya kuman yang
paling memungkinkan
melalui makanan.
Edukasi
- program diet dapat
mengotrol pola makan
dan nutri yang masuk
kedalam tubuh kita
Kolaborasi
Apabila diperlukan maka
sebaiknya berkonsultasi dengan
ahlinya agar sumber informasi
tentang nutrisi kita lebih
terpercaya.
143. Tingkat Jatuh ( L.14138 ) Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
Risiko Jatuh ( D.0143 ) Kriteria Hasil : ( I.14540 )
Kategori: Lingkungan Setelah di lakukan tindakan Definisi Observasi
Subkategori: Keamanan dan keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan menurunkan 1. Identifikasi pasien
Proteksi masalah Risiko jatuh dapat risiko terjatuh akibat perubahan risiko jatuh
Definisi teratasi dengan indikator : kondisi fisik atau psikologis. merupakan salah satu
Berisiko mengalami kerusakan 1. Jatuh dari tempat tidur dari poin dalam sasaran
fisik dan gangguan kesehatan skala 1 (meningkat) Tindakan keselamatan pasien
akibat terjatuh. menjadi skala 4 (cukup Observas atau yang sering
Faktor Risiko menurun) i disebut Patient Safety
1. Usia >65 tahun (pada 2. Jatuh saat berdiri dari 1. Identifikasi Faktor risiko 2. Identifikasi faktor
dewasa) atau < 2 tahun skala 1 (meningkat) jatuh (mis. usia >65 tahun, lingkungan yang
(pada anak) menjadi skala 4 (cukup penurunan tingkat meningkatkan risiko
2. Riwayat jatuh menurun) kesadaran, defisit kognitif, jatuh bertujuan untuk
3. Anggota gerak bawah 3. Jatuh saat duduk dari skala hipotensi ortostatik, mengurangi tanda
prostetis (buatan) 1 (meningkat) menjadi gangguan keseimbangan, risiko jatuh pasien
4. Penggunaan alat bantu skala 4 (cukup menurun) gangguan penglihatan, 3. Untuk mengetahui
berjalan 4. Jatuh saat berjalan dari neuropati) kemampuan pasien
5. Penurunan tingkat skala 1 (meningkat) 2. Identifikasi faktor dalam berpindah
kesadaran menjadi skala 4 (cukup lingkungan yang tempat seperti dari
6. Perubahan fungsi kognitif menurun) meningkatkan risiko jatuh tempat tidur ke kursi
7. Lingkungan tidak aman 5. Jatuh saat dipindahkan (mis. lantai licin, roda dan sebaliknya
(mis.licin,gelap,lingkunga dari skala 1 (meningkat) penerangan kurang) menjaga pasien agar
n asing) menjadi skala 4 (cukup 3. Monitor kemampuan tidak mengalami
8. Kondisi pasca operasi menurun) berpindah dari tempat tidur cedera.
9. Hipotensi ortostatik 6. Jatuh saat naik tangga dari ke kursi roda dan sebaliknya
10. Perubahan kadar glukosa skala 1 (meningkat) Terapeutik Terapeutik
darah menjadi skala 4 (cukup 4. Orientasikan Ruangan pada 4. Menempatkan pasien
11. Anemia menurun) pasien dan keluarga di ruangan sesuai
12. Kekuatan otot menurun 7. Jatuh saat di kamar mandi 5. Pastikan roda tempat tidur dengan keadaan
13. Gangguan Pendengaran dari skala 1 (meningkat) dan kursi roda selalu dalam pasien yaitu pasien
14. Gangguan keseimbangan menjadi skala 4 (cukup kondisi terkunci berisiko jatuh
15. Gangguan penglihatan menurun) 6. Pasang handrall tempat 5. Dengan memastikan
(mis.glaukoma,katarak,abl 8. Jatuh saat membungkuk tidur roda tempat tidur dan
asio retina,neuritis dari skala 1 (meningkat) 7. Tempatkan pasien berisiko kursi roda dalam
optikus) menjadi skala 4 (cukup tinggi jatuh dekat dengan kondisi terkunci
16. Neuropati menurun) pantauan perawat dari nurse dapat mencegah
17. Efek agen farmakologis station pasien untuk jatuh
8. Gunakan alat bantu berjalan
 (mis.sedasi,alcohol,anaste (mis.kursi roda,walker) dan mencegah pasien
si umum) Edukasi mengalami cidera.
Kondisi Klinis Terkait 9. Anjurkan memanggil 6. Handrall tempat tidur
1. Osteoporosis perawat jika membutuhkan berfungsi untuk
2. Kejang bantuan untuk berpindah melindungi pasien
3. Penyakit sebrovaskuler 10. Anjurkan menggunakan alas agar tidak jatuh dari
4. Katarak kaki yang tidak licin tempat tidur
5. Glaukoma 11. Ajarkan cara menggunakan 7. Agar perawat dapat
6. Demensia bel pemanggil untuk selalu memantau
7. Hipotensi memanggil perawat pasien yang berisiko
8. Amputasi jatuh
9. Intoksikasi 8. Dengan
10. Preeklampsi menggunakan alat
bantu berjalan seperti
kursi roda dapat
mencegah pasien
untuk jatuh saat
berjalan.
Edukasi
9. Membantu pasien
dalam berpindah
tempat bertujuan
untuk mencegah
pasien agar tidak
jatuh saat berpindah
tempat
10. Menganjurkan pasien
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
agar pasien tidak
terpeleset dan jatuh.
11. Membantu pasien
yang memerlukan
bantuan perawat
144.
145.
146.
147.
148. Termoregulasi (L.14134) Edukasi Pengukuran Suhu Edukasi Pengukuran Suhu
Resiko Termoregulasi Tidak Definisi : pengaturan suhu tubuh Tubuh (I.12414) Tubuh (I.12414)
Efektif (D.0148)
Kategori : Lingkungan agar tetap berada pada rentang Definisi : mengajarkan cara 1. Sejauh mana Kesiapan dan

Subkategori : normal. pengukuran suhu tubuh kemampuan pasien untuk

Keamanan dan Ekpektasi : membaik Tindakan menerima iformasi yang

proteksi Kriteria Hasil : Observasi diberikan perawat

Definisi : beresiko 1. Menggigil - Identifikasi kesiapan dan 2. Materi dan media yang akan

mengalami kegagalan 2. Kulit merah kemampuan menerima informasi diberikan oleh perawat kepada

mempertahankan suhu 3. Kejang Terapeutik pasien sudah siap

tubuh dalam rentang 4. Akrosianosis - Sediakan materi dan media 3. Beritahukan jadwal kepada

normal. 5. Konsumsi oksigen Pendidikan Kesehatan pasien yang sudah perawat

Faktor Resiko 6. Piloereksi - Jadwalkan Pendidikan Kesehatan siapkan

1. Cedera otak akut 7. Vasokontriksi perifer sesuai kesepakatan 4. Setelah pemberiaan materi

2. Dehidrasi 8. Kutis memorata - Berikan kesempatan untuk tentang Pendidikan Kesehatan

3. Pakaian yang tidak 9. Pucat bertanya kepada pasien berikan waktu

sesuai untuk suhu 10. Takikardi - Dokumentasikan hasil atau kesempatan untuk

lingkungan 11. Takipnea pengukuran suhu bertanya kepada mereka

4. Peningkatan area 12. Bradikardi Edukasi 5. Setelah didapatkan hasil

permukaan tubuh 13. Dasar kuku sianotik - Jelaskan prosedur pengukuran pengukuran suhu tubuh misl

terhadap rasio berat 14. Hipoksia suhu tubuh 37,5C, hasilnya ditulis.

badan 15. Suhu tubuh - Anjurkan terus memegang bahu 6. Termometer air raksa adalah
5. Kebutuhan oksigen dan menahan dada saat yang paling umum dan paling
 meningkat 16. Suhu kulit pengukuran aksila banyak digunakan
6. Perubahan laju 17. Kadar glukosa darah - Ajarkan memilih lokasi untuk mengukur suhu
metabolisme 18. Pengisian kapiler pengukuran suhu oral dan aksila tubuh. Cara pakai
7. Proses penyakit 19. Ventilasi - Ajarkan cara meletakkan ujung termometer ini adalah dengan
(mis. Infeksi) 20. Tekanan darah thermometer di bawah lidah atau diselipkan ke ketiak atau ke
8. Suhu lingkungan di bagian tengah aksila dalam mulut. Butiran air
ektrem - Ajarkan cara membaca hasil raksanya akan bergerak naik
9. Suplai lemak thermometer raksa dan/atau ke ruang kosong dalam
subkutan tidak elektornik. tabung dan berhenti pada
memadai angka yang
10. Proses penuaan Edukasi Termoregulasi (I.12457) menunjukkan suhu tubuh,
11. Berat badan Definisi : mengajarkan pasien 7. Pengukuran suhu di ketiak
ektrem untuk mendukung keseimbangan biasanya lebih rendah
12. Efek agen antara produksi panas, daripada area tubuh lain,
farmakologis (mis. mendapatkan panas, dan kehilangan dengan suhu normal
Sedasi) panas. menunjukkan 36,5 derajat
Kondisi Klinis Tindakan Celsius. Sebelum
Terkait Observasi menggunakan termometer ini,
1. Cedera otak akut - Identifikasi kesiapan dan pastikan ketiak dalam keadaan
2. Dehidrasi kemampuan menerima informasi kering. Lalu, tempatkan ujung
3. Trauma Terapeutik termometer ke tengah ketiak
- Sediakan materi dan media (tepatnya menunjuk ke atas ke
Pendidikan Kesehatan arah kepala) dan pastikan
- Jadwalkan Pendidikan Kesehatan lengan mendekap di dekat
 sesuai kesepakatan tubuh, sehingga panas tubuh
- Berikan kesempatan untuk terperangkap. Tunggu
bertanya beberapa saat atau hingga
Edukasi termometer berbunyi dan
- Ajarkan kompres hangat jika menampilkan hasil
demam pengukuran.
- Ajarkan cara pengukuran suhu 8. Termometer oral
- Anjurkan tetap memandikan (dimasukkan ke
pasien, jika memungkinkan mulut)Mulut dianggap dapat
- Anjurkan pemebrian antipiretik, merepresentasikan suhu tubuh
sesuai indikasi dengan akurat. Namun,
- Anjurkan menciptakan penggunaan termometer oral
lingkungan yang nyaman perlu memperhatikan
- Anjurkan membanyak minum kebersihan yang
- Anjurkan penggunaan pakaian baik.Beberapa termometer
yang longgar oral menyediakan penutup
- Anjurkan minum analgesic jika plastik sekali pakai. Jika
merasa pusing, sesuai indikasi tidak, sebelum pakai. cuci
- Anjurkan pemeriksaan darah jika termometer terlebih dahulu
demam >3 hari. dengan air dan
keringkan. Letakkan ujung
termometer di bawah lidah
dan tutup mulut hingga alat
mengeluarkan bunyi yang
 menandakan suhu tubuh telah
tercatat. Bernapas lah melalui
hidung karena mulut harus
tertutup. Termometer ketiak
Pengukuran suhu tubuh dinilai
tak seakurat seperti pada
mulut, rektum (anus), atau
telinga.
Sebelum memakainya,
pastikan ketiak dalam keadaan
kering. Tempatkan ujung
termometer ke tengah ketiak
(menunjuk ke atas ke arah
kepala) dan kemudian
pastikan lengan mendekap di
dekat tubuh sehingga panas
tubuh terperangkap. Tunggu
setidaknya beberapa saat atau
hingga termometer berbunyi
dan menampilkan hasilnya.
9. Termometer air raksa ialah
termometer yang
menggunakan air raksa atau
merkuri sebagai pengisinya.
Nilai suhunya ditampilkan
dengan cara naiknya air raksa
dan kita mengetahui nilainya
dengan melihat angka yang
dicapai oleh air raksa pada
pipa kapiler . Jika suhu panas,
air raksa akan memuai
sehingga kita akan melihat air
raksa pada tabung kaca naik
dan pada suhu turun, air raksa
akan tetap berada pada posisi
ketika suhu panas. Hal itu
disebabkan adanya konstraksi
yang menghambat air raksa
untuk kembali ke keadaan
semula. OIeh karena itu,
untuk mengembalikan air
raksa ke posisi dasar, kita
harus mengibas-ibaskan
termometer ini. Waktu yang
diperlukan untuk
pengukurannya sekitar 3-5
menit. Termometer digital
Pada termometer digital
pembacaan nilai suhu
ditampilkan langsung dalam
bentuk angka yang tertera
pada layar kecil termometer.
Pada termometer digital
menggunakan logam sebagai
sensor suhunya yang
kemudian memuai dan
pemuaiannya ini
diterjemahkan oleh rangkaian
elektronik dan ditampilkan
dalam bentuk angka yang
langsung bisa dibaca.
Termometer digital prinsip
kerjanya digital dan tidak
manual, lebih canggih
dibanding termometer air
raksa. Selain itu termometer
digital juga dilengkapi dengan
memori, kita juga bisa
membandingkan suhu tubuh
sebelum dan setelah minum
obat tanpa perlu mencatatnya.
Karena kelebihan-kelebihan
 inilah yang membuat harga
termometer digital terbilang
mahal dibandingkan
termometer air raksa. Waktu
yang diperlukan untuk
pengukurannya hanya
hitungan detik saja, ada yang
1 detik, 10 detik, ada juga
yang 60 detik.
149. Termoregulasi (L.14134) Regulasi Temperatur (I.14578) 1. Suhu tubuh normal bayi:
Termoregulasi Tidak Efektif Definisi : pengaturan suhu tubuh Definisi : mempertahankan suhu 36,3-37,7 derajat Celsius.
(D.0149)
Kategori : Lingkungan agar tetap berada pada rentang tubuh dalam rentang normal Suhu tubuh normal anak:
Subkategori : normal. Tindakan 36,1-37,7 derajat
Keamanan dan Ekpektasi : membaik Observasi Celsius. Suhu tubuh normal
proteksi Kriteria Hasil : - Monitor suhu bayi sampai stabil orang dewasa: 36,5-37,5
Definisi : kegagalan 1. Menggigil (36,5C-37,5C) derajat Celsius.
mempertahakan suhu tubuh 2. Kulit merah - Monitor suhu tubuh anak tiap 2 2. Tekanan darah
dalam rentang normal 3. Kejang jam, jika perlu merupakan kekuatan
Penyebab : 4. Akrosianosis - Monitor tekanan darah, frekuensi pemompaan darah yang
1. Stimulasi pusat termoregulasi 5. Konsumsi oksigen pernapasan dan nadi dilakukan oleh jantung untuk
hipotalamus 6. Piloereksi - Monitor warna dan suhu kulit mengalirkan darah di dalam
2. Fluktuasi suhu lingkungan 7. Vasokontriksi perifer - Monitor dan catat tanda dan arteri (pembuluh darah)
3. Proses penyakit (mis. Infeksi) 8. Kutis memorata gejala hipotermia atau hipertermi hingga ke seluruh tubuh.
4. Proses penuaan Terapeutik
5. Dehidrasi 9. Pucat - Pasang alat pemantau suhu Pengukuran tekanan darah
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk 10. Takikardi kontinu, jika perlu dilakukan dengan
suhu lingkungan 11. Takipnea - Tingkatkan asupan cairan dan menggunakan tensimeter dan
7. Peningkatan kebutuhan 12. Bradikardi nutrisi yang adekuat stetoskop. Tekanan darah
oksigen 13. Dasar kuku sianotik - Bedong bayi segera setelah lahir dibagi menjadi dua bagian,
8. Perubahan laju metabolisme 14. Hipoksia untuk mencegah kehilangan yaitu sistolik dan diastolik.
9. Suhu lingkungan ekstrem 15. Suhu tubuh panas Tekanan sistolik merupakan
10. Ketidakadekuatan suplai 16. Suhu kulit - Masukan bayi BBLR kedalam bagian atas
lemak subkutan 17. Kadar glukosa darah plastic segera setelah lahir (mis. yang menunjukkan tekanan
11. Berat badab ekstrem 18. Pengisian kapiler Bahan polyethylene, darah di dalam arteri pada
12. Efek agub farmakologis (mis. 19. Ventilasi polyurethane) saat jantung berkontraksi
Sedasi) 20. Tekanan darah - Gunakan topi bayi untuk untuk memompa darah ke
Gejala dan Tanda Mayor mencegah kehilangan panas pada seluruh bagian tubuh.
Subjektif bayi baru lahir Sedangkan tekanan diastolik
(tidak tersedia) - Tempatkan bayi baru lahir menunjukkan tekanan darah
Objektif dibawah radiant warmer di dalam arteri pada saat
1. Kulit dingin/hangat - Pertahankan kelembaban jantung beristirahat untuk
2. Menggigil incubator 50% atau lebih untuk mengisi darah dari seluruh
3. Suhu tubuh fluaktif mengurangi kehilangan panas bagian tubuh. Tekanan darah
Gejala dan Tanda Minor karena proses evorasi normal untuk orang dewasa
Subjektif - Atur suhu incubator sesuai adalah 120/80 mmHg.
(tidak tersedia) kebutuhan Sementara pada bayi dan
Objektif - Hangatkan terlebih dahulu anak-anak, tekanan darah
1. Piloereksi bahan-bahan yang akan kontak normal lebih rendah daripada
2. Pengisian kapiler >3 detik dengan bayi (mis. Selimut, kain dewasa. Denyut nadi
3. Tekanan darah meningkat bedongan, stetoskop) merupakan frekuensi
4. Pucat - Hindari meletakkan bayi di dekat pemompaan jantung pada
5. Frekuensi napas meningkat jendela terbuka atau di area aliran arteri.Pengukuran denyut nadi
6. Takikardi pendingin ruangan atau kipas bermanfaat untuk
7. Kejang angin menentukan irama dan
8. Kulit kemerahan - Gunakan matras penghangat, kekuatan nadi. Pengukuran
9. Dasar kuku sianotik selimut hangat, dan penghangat denyut nadi dilakukan dengan
Kondisi Klinis ruangan untuk menaikkan suhu menggunakan stetoskop atau
Terkait tubuh, jika perlu menggunakan jari yang
1. Cedera medula spinalis - Gunakan Kasur pendingin, water ditekankan pada nadi
2. Infeksi/sepsis circulating blankets, ice pack penderita selama 60 detik.
3. Pembedahan atau gel pad dan intravascular Pengukuran denyut nandi
4. Cedera otak akut cooling catherization untuk dapat dilakukan pada 5 jenis
5. Trauma menurunkan suhu tubuh arteri, yaitu:
- Sesuaikan suhu lingkungan
 Arteri radialis
dengan kebutuhan pasien
(pergelangan tangan)
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan heat  Arteri brakialis (siku)
exhaustion dan heat stroke  Arteri karotis (leher)
- Jelaskan cara pencegahan
 Arteri poplitea (belakang
hipotermi karena terpapar udara
lutut)
dingin
 Arteri dorsalis pedis
- Demontrasikan Teknik perawatan
 metode kanguru (PMK) untuk (kaki)
bayi BBLR Denyut nadi normal untuk
Kolaborasi orang dewasa adalah 60-100
- Kolaborasi pemberian antipiretik, kali per menit, dapat disebut
jika perlu. juga dengan detak jantung
normal. Pada bayi dan anak-
anak, denyut nadi normal
cenderung lebih tinggi
daripada orang dewasa. Laju
pernapasan sama dengan
frekuensi pernapasan.
Pengukuran laju pernapasan
dilakukan dengan menghitung
jumlah pengembangan dada
seseorang untuk menarik
napas dalam waktu satu
menit. Pengukuran laju
pernapasan
umumnya dilakukan pada saat
istirahat. Metode ini bertujuan
untuk menilai sulit atau
tidaknya seseorang bernapas.
Respirasi normal atau
pernapasan normal untuk
 orang dewasa adalah 12-
20 kali per menit. Sementara
pada bayi dan anak-anak, laju
perapasan normal lebih tinggi
daripada orang dewasa.
3. Mengetahui perubahan
suhu, suhu 38,9-41,1C
menunjukkan proses
inflamasi.
4. Gejala Hipotermia

 Kulit pucat dan terasa

dingin ketika disentuh
 Mati rasa
 Menggigil
 Respons menurun
 Gangguan bicara
 Kaku dan sulit bergerak
 Penurunan kesadaran
 Sesak napas hingga
napas melambat
 Jantung berdebar hingga
denyut jantung melambat
Gejala Hipertermia
Terjadinya hipertermia ditandai
oleh suhu tubuh yang tinggi,
biasanya melampaui 40
derajat Celcius, disertai
dengan gejala, seperti
gangguan koordinasi tubuh,
sulit berkeringat, denyut
jantung yang lemah dan
cepat, kram otot, kejang-
kejang, kulit memerah,
mudah marah, merasa
bingung, atau bahkan koma.

5. Pemantauan kondisi
pasien merupakan hal yang
sangat penting, karena dapat
membantu kita memperoleh
informasi tentang kondisi
fisik pasien. Jika terjadi
kegagalan dalam memantau
kondisi pasien dalam
beberapa menit akan
berakibat fatal bagi nyawa
seseorang.
6. Nutrisi adalah proses
dimana tubuh manusia
menggunakan makanan untuk
membentuk energi,
mempertahankan kesehatan,
pertumbuhan dan untuk
berlangsungnya fungsi
normal setiap organ baik
antara asupan nutrisi dengan
kebutuhan nutrisi.
7. Mekanisme kehilangan
panas bayi baru lahir. Bbl
dapat kehilangan panas tubuh
melalui cara-cara berikut :
1. Evaporasi 2. Konduksi 3.
Konveksi 4. Radiasi
Salah satu cara untuk
menghilangkan pans pada
bayi BBL yaitu dgn melaukan
bedong.

8. Polietilen adalah resin

termoplastik, yang berarti
 barang yang dibuat dengan
bahan tersebut dapat didaur
ulang, dilebur, dan dibentuk
kembali menjadi bentuk lain.
Poliuretan, di sisi lain, adalah
resin termoset, artinya ia
memiliki dua bagian yang
dicampur bersama untuk
membentuk rantai kimia.
9. Pasang topi di kepala
bayi. Bagian kepala bayi
memiliki luas permukaan
yang relatif luas dan bayi
akan dengan cepat kehilangan
panas jika bagian tersebut
tidak tertutup.
10. Radiant warmer
merupakan alat elektromedis
yang berfungsi untuk
memberikan kehangatan pada
bayi yang baru lahir, dimana
bayi membutuhkan suhu yang
sesuai dengan suhu di
dalam
 rahim ibu antara 34 ° C - 37 °
C.

11.
utama bayi kehilangan panas.
jika saat lahir tubuh bayi tidak
segera dikeringkan dapat
terjadi kehilangan panas
tubuh bayi sendiri.
Kehilangan panas juag terjadi
pada bayi yang terlalu cepat
dimandikan dan tubuhnya
tidak segera dikeringkan dan
diselimuti.

12.
ini akan secara otomatis
menyalakan atau mematikan
kipas dan atau pemanas sesuai
dengan batas normal dari
suhu dan kelembaban udara di
dalam inkubator bayi. Batas
normal untuk suhu inkubator
bayi yang digunakan adalah
33°C
 sampai 35°C

13.
diletakkan di dekat jendela
atau aliran pendingian atau
kipas angin, bayi akan merasa
kedinginan karena angin yg
bertiup atau terkena kipas
angin. Dan hal ini justru tidak
akan membuat bayi merasa
hangat

14.
Pada dasarnya, heatstroke adala
h kondisi yang bisa diprediksi
dan dapat dicegah. Ikutilah
langkah-langkah berikut ini
untuk
mencegah heatstroke ketika
beraktivitas di cuaca yang
sedang panas terik:

 Gunakan pakaian yang

longgar, berwarna terang,
dan berbahan ringan saat
 ingin keluar rumah.
 Kenakan juga topi
dengan tepian yang lebar.
 Oleskan tabir surya ke
kulit. Pilih tabir surya
dengan SPF minimal 30.
 Cukupi asupan cairan.
Hal ini untuk mencegah
dehidrasi.
 Bijaklah dalam memilih
waktu untuk beraktivitas
di luar ruangan. Jika
memungkinkan, tunda
aktivitas berat di luar
ruangan saat cuaca
sedang panas terik. Ganti
jadwal aktivitas tersebut
ke pagi atau sore hari.

15. Pencegahan Hipotermia

Ada beberapa langkah

sederhana yang dapat
dilakukan untuk mencegah
hipotermia, yaitu:
 Jagalah tubuh agar tetap
kering. Hindari
mengenakan pakaian
basah dalam jangka
waktu lama karena dapat
menyerap panas tubuh.
 Gunakan pakaian sesuai
dengan kondisi cuaca
dan kegiatan yang akan
dilakukan, terutama
ketika akan mendaki
gunung atau berkemah di
tempat yang dingin.
Kenakan jaket atau
pakaian tebal agar suhu
tubuh tetap terjaga.
 Gunakan topi, syal,
sarung tangan, kaus kaki,
dan sepatu bot ketika
akan beraktivitas di luar
rumah.
 Lakukan gerakan
sederhana untuk
menghangatkan tubuh.
  Hindari minuman yang
mengandung alkohol
atau kafein. Konsumsilah
minuman dan makanan
hangat.
Sedangkan untuk mencegah
hipotermia pada bayi dan
anak-anak, cara yang dapat
dilakukan adalah:
 Jaga suhu kamar agar
selalu hangat.
 Pakaikan jaket atau
pakaian yang tebal,
ketika anak akan
beraktivitas di luar
rumah saat suhu udara
dingin.
 Segera bawa ke ruangan
yang hangat, jika mereka
tampak mulai menggigil.

16.
(KMC) atau Perawatan
Metode Kanguru (PMK)
 merupakan perawatan untuk
bayi berat lahir rendah atau
lahiran prematur dengan
melakukan kontak langsung
antara kulit bayi dengan kulit
ibu atau skin-to-skin contact,
dimana ibu menggunakan
suhu tubuhnya untuk
menghangatkan bayi.

17.Obat antipiretik
adalah obat untuk meredakan
beberapa gejala demam.